Das Problem der Antibiotikaresistenzen. Dr. G. Schwarzkopf-Steinhauser Ltd. Arzt, Stabsstelle Klinikhygiene

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1 Das Problem der Antibiotikaresistenzen Dr. G. Schwarzkopf-Steinhauser Ltd. Arzt, Stabsstelle Klinikhygiene

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7 Betrachtungen zum Antibiotikaverbrauch 85 % der Antibiotika werden im ambulanten Bereich verordnet 15 % im Krankenhaus, davon 85 % auf den Intensivstationen Im ambulanten Bereich nimmt der Verbrauch seit 29 leicht ab, es werden aber mehr problematische Antibiotika eingesetzt im Hinblick auf die Gefahr der Resistenzentwicklung (Cephalosporine, Gyrasehemmer) Antibiotika werden zur Therapie verordnet, im Krankenhaus auch zur Prophylaxe (perioperativ) Positiv: keine over the counter Abgabe (ohne Rezept), wie in anderen Ländern Negativ: 3 % sind inadäquat (nicht notwendig, zu lange, nicht wirksam) Im ambulanten Bereich große regionale Unterschiede (Nordosten und Bayern) Große geographische Unterschiede (Skandinavien, Niederland, Deutschland deutlich weniger als Süd- und Südosteuropa) Preise entscheiden, welche Substanzen verordnet werden.

8 Antibiotika in der Veterenärmedizin Im Jahr 213 wurden in Deutschland 1452 Tonnen Antibiotika eingesetzt, 15 % weniger als 211 Zeitgleich aber ein problematischer Anstieg von Gyrasehemmer (von 8 auf 12 t) Im europäischen Vergleich nimmt Deutschland damit eine Spitzenposition ein, nur Zypern, Italien, Spanien und Ungarn verabreichen noch mehr Antibiotika in der Tiermast Deutschland verbraucht relativ viel in der Tiermast, vergleichsweise weniger in der Humanmedizin Antibiotakeinsatz in der Tiermast ist gängige Praxis; Einzelbehandlungen sind z.b. bei einer durchschnittlichen Stallgröße mit 4 Hühner die Ausnahme es werden ganze Herden behandelt (Metaphylaxe) Neun von 1 Masthähnchen werden antibiotisch behandelt Rückstände von antibiotisch wirksamer Substanz sind bis 185 Tage im Tränkwasser nachweisbar Neun von 1 Puten werden mit Antibiotika behandelt In Deutschland verdienen Tierärzte mit der Abgabe von Medikamenten, da keine Apoteke dazwischen geschaltet ist

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41 Ärzte Zeitung, Medizintouristen verbreiten multiresistente Keime Der "Superkeim" aus Indien zeigt: Multiresistente Keime wurden durch Medizintouristen importiert. Von Privatdozent Tomas Jelinek

42 NDR Fernsehen :15 Uhr Bedrohliche Krankheitskeime in Hähnchenfleisch von Ulrike Heimes Hähnchenfleisch, das in Supermärkten und Discountern verkauft wird, ist offenbar häufig mit Keimen belastet, die resistent gegen Antibiotika sind. Das hat der Bund für Umwelt und Naturschutz Deutschland (BUND) im Rahmen einer nicht repräsentativen Stichprobe herausgefunden. In 1 von 2 in Hamburg, Berlin, Köln, Nürnberg und in der Region um Stuttgart gekauften Hähnchenfleischproben hat der BUND Darmkeime (Escherichia Coli) gefunden, die ESBL produzieren (EBSL = Extended Spectrum Beta-Lactamase). Zwei Proben waren mit multiresistenten Keimen (MRSA-Keimen) belastet. Beide mit MRSA-Erregern belastete Proben stammten aus Hamburg.

43 Babysterben in Bremen Tödlicher Keim im Krankenhaus Drei Frühchen gestorben, sieben infiziert: Das Klinikum Bremen-Mitte sucht seit August vergeblich nach der Quelle der Darmkeim-Infektionen. von Klaus Wolschner Nimmt keine neuen Patienten mehr auf: die Intensivstation für Frühchen und Neugeborene im Klinikum Bremen-Mitte. Bild: dapd

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46 Hygienerelevante multiresistente Erreger MRSA VRE Enterobakterien (2MRGN, 3MRGN, 4MRGN) E.Coli Klebsiella spp. Nonfermenter (3MRGN, 4MRGN) Pseudomonas aeruginosa Acinetobacter baumanii

47 Klassifizierung multiresistenter gramnegativer Stäbchenbakterien (RKI-Vorgabe) Leit-AB Enterobakterien Pseudomonas Acinetobacter 3MRGN 4MRGN 3MRGN 4MRGN 3MRGN 4MRGN Pip R R Nur 1 AB wirksam R R R Cefotax R R R R R Imi/Mero S R R S R Cipro R R R R R

48 Epidemiologie

49 Escherichia coli % resistente Stämme, KH Erwachsen (239) 28 (2532) 29 (262) 21 (265) 211 (2829) 212 (282) 213 (2734) 214 (2728)

50 Genus Klebsiella % resistente Stämme, KH Erwachsen (888) 28 (91) 29 (91) 21 (863) 211 (862) 212 (897) 213 (846) 214 (877)

51 Genus Enterobacter % resistente Stämme, KH Erwachsen (327) 28 (334) 29 (39) 21 (45) 211 (434) 212 (428) 213 (374) 214 (374)

52 Genus Pseudomonas % resistente Stämme, KH Erwachsen (48) 28 (444) 29 (417) 21 (515) 211 (483) 212 (467) 213 (494) 214 (448)

53 Acinetobacter sp. % resistente Stämme, KH Erwachsen (42) 28 (32) 29 (41) 21 (4) 211 (47) 212 (42) 213 (52) 214 (49)

54 Stenotrophomonas maltophilia % resistente Stämme, KH Erwachsen (59) 28 (49) 29 (85) 21 (57) 211 (66) 212 (61) 213 (52) 214 (64)

55 Streptococcus pneumoniae % resistente Stämme, KH Erwachsen (59) 28 (52) 29 (51) 21 (5) 211 (56) 212 (75) 213 (54) 214 (65)

56 Enterococcus spp. % resistente Stämme, KH Erwachsen Ampicillin Vancomycin (1975) 28 (1959) 29 (2138) 21 (264) 211 (289) 212 (233) 213 (1973) 214 (25)

57 Staphylococcus aureus % resistente Stämme, KH Erwachsen (846) 28 (918) 29 (928) 21 (953) 211 (955) 212 (954) 213 (877) 214 (935)

58 MRSA KH Anzahl (gesamt) mitgebracht

59 2,5 2 1, MRSA-Inzidenzdichten KH MRSA-Fälle/1 Patiententage 2,24 2,14 2,4 1,99 1,71 1,51 1,49 1,28 1,34 1,8 1,1,96 Gesamt Erworben,5,25,2 Ref 211 Q3,37,26,3,33,28,25, ,14,8,15

60 MRSA-Prävalenz KH Fälle/1 aufgenommener Patienten 1,6 1,4 1,2 1,8,6,4,2 1,12 Ref 211 Q3,41,54,53,75,98,85 1,27 1,37 1,29 1, ,32 Prävalenz

61 Anzahl Nosokomiale und mitgebrachte MRSA-Fälle KH 214 Nosokomiale Fälle Mitgebrachte Fälle Stationen

62 Anzahl der Fälle Nosokomiale und mitgebrachte 3MRGN-Fälle KH Nosokomiale Fälle 6 Mitgebrachte Fälle Stationen

63 3MRGN-Fälle je 1 Patiententage Nosokomiale 3MRGN-Inzidenzrate KH 214 5, 4,5 3MRGN-Rate Nosokomiale 3MRGN-Rate 4, 3,5 4,3 4,3 3,62 3, 2,5 2,82 2,37 2, 1,5 1,42 1,56 1,22 1,15 1,,5, Ges Int Med Chir Achir Abteilung

64 Anzahl der Fälle Nosokomiale und mitgebrachte 4MRGN-Fälle KH 214 4,5 4 3,5 Nosokomiale Fälle Mitgebrachte Fälle 3 2,5 2 1,5 1,5 Stationen

65 4MRGN-Fälle je 1 Patiententage Nosokomiale 4MRGN-Inzidenzrate KH 214 5, 4,5 4, 3,5 3, 2,5 2, 1,5 1,,5, 4MRGN-Rate Nosokomiale 4MRGN-Rate,21,1,3,23,23,1,5,5,3 Ges Int Med Chir Achir Abteilung

66 Anzahl der Fälle Nosokomiale und mitgebrachte VRE-Fälle KH Nosokomiale Fälle Mitgebrachte Fälle Stationen

67 VRE-Fälle je 1 Patiententage Nosokomiale VRE-Inzidenzrate KH 214 5, 4,5 4, 3,5 3, 2,5 2, 1,5 1,,5, VRE-Rate Nosokomiale VRE-Rate,65,36,8,44,42,37,27,19,21 Ges Int Med Chir Achir Abteilung

68 Screening von hygienerelevanten multiresistenten Erreger

69 Indikationen für MRSA-Screening Patienten mit bekannter MRSA-Anamnese bei stationärer Wiederaufnahme, auch wenn aufgrund von Vorbefunden als MRSA-negativ deklariert. Patienten mit chronischen Wunden (z.b. Hautulcus, Dekubitus, tiefe Weichgewebeinfektionen, Gangrän, diabetischer Fuß) Patienten mit liegenden Devices (z.b. Blasenkatheter, PEG- Sonde, Tracheostoma) Dialyse-Patienten Patienten in hämatologisch-onkologischer Behandlung bei stationärer Wiederaufnahme > 4 Wochen nach dem letzten negativen MRSA-Befund

70 Indikationen für MRSA-Screening Patienten mit direkter Verlegung aus einer Klinik oder einem Klinikaufenthalt in den letzten 6 Monaten Patienten aus MRSA-Hochprävalenz-Ländern in Europa und anderen Erdteilen (z.b. Arabische Staaten, Südostasien, Japan, USA) Patienten mit beruflich direktem Kontakt zu Tieren in Mastbetrieben Enge Kontaktpersonen von MRSA-Trägern (z.b. Unterbringung im selben Zimmer, pflegende Angehörige) Medizinisches Personal der stationären und ambulanten Versorgung mit engem Kontakt zu MRSA-Trägern,bei Aufnahme als Patient ins Krankenhaus

71 Durchführung des MRSA-Screenings Abstriche (Tupfer bei Bedarf anfeuchten) Nase (linker und rechter Nasenvorhof zusammen) Rachen Trachealsekret bei intubierten Patienten Wunden (einschließlich ekzematöse Hautareale, Ulcera) Devices (PEG-Sonden-Eintrittsstelle, Tracheostoma, Blasenkatheter-Urin) Bei MRSA-Anamnese alle ehemaligen Nachweisstellen

72 Indikationen für VRE-Screening VRE in der Anamnese Dialysepatienten Onkologische Patienten vor Immunsuppression Vor Organtransplantationen Zuweisung aus anderen Kliniken mit bekannter VRE-Prävalenz Klinikaufenthalt > 3Tage in VRE- Endemieländern (Griechenland, Irland, Luxemburg, Schweiz, Japan etc.)

73 Durchführung des VRE-Screenings Tiefer Analabstrich Urin bei liegendem Blasenkatheter Stellen wo früher VRE-Nachweis war

74 Indikation Screening auf hygienerelevante gramnegative Erreger Bekannte Anamnese auf diese Erreger Übernahme aus Kliniken folgender Länder Ost- und Südosteuropa, Naher Osten, Asien und Südostasien, Afrika, Südamerika Übernahme aus Kliniken mit bekannt hoher Prävalenz mit diesen Erregern

75 Screening auf hygienerelevante gramnegative Erreger: Wo? Analabstrich Tachealsekret bei beatmeten Patienten Wunden Rachenabstrich Leiste (Haut)

76 Hygienemaßnahmen

77 Standardhygiene Händedesinfektion vor und nach direktem Patientenkontakt Nach Kontamination (Kontakt mit Blut, Sekreten oder Exkreten) Nach Kontakt mit der Patientenumgebung Vor aseptischen Tätigkeiten Nach dem Ablegen der Schutzhandschuhe

78 Standardhygiene Handschuhe bei Kontakt mit Blut, Sekreten, Exkreten oder sichtbar kontaminierter Flächen Mund-Nasenschutz-Schutz und Schutzbrille, wenn Verspritzen von, oder Tröpfchenbildung aus Blut, Sekreten oder Exkreten möglich ist Schürze/Schutzkittel bei engem direkten Patientenkontakt, z.b. Umlagern

79 Einzelzimmer, Isolierung Standardhygiene Statt Schürze Schutzkittel Zusätzlich Einzelzimmer Deklarierter OP

80 Hygienemaßnahmen 2MRGN Alle Bereiche Standardhygienemaßnahmen Ausnahme Neonatologie Einzelzimmerunterbringung, Isolation

81 Hygienemaßnahmen (3MRGN) Standardhygiene Ambulanzen Normalstation OP Aufwachraum Funktionsabteilungen Einzelzimmerunterbringung Risikobereichen ITS, Onkologie, IMC, Frühreha

82 Hygienemaßnahmen (MRSA, VRE, 4MRGN) Einzelzimmerunterbringung alle stationären Bereichen Deklarierter OP (septischer oder am Schluß) Aufwachraum, deklarierter Bereich Ambulanzen und Funktionsabteilungen Zeitliche Trennung mit Desinfektionsmaßnahmen zwischen den Patienten

83 Wiederaufnahme von Patienten mit multiresistenten Erregern MRSA, VRE, 4MRGN positiv entlassen Screening und wie positiver Patient MRSA, VRE, 4MRGN negativ entlassen Screening und wie negativer Patient 3MRGN Screening nur in Risikobereichen Isolation in Risikobereichen und Risikopatienten Konsequente Standardhygiene

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85 Gegenstrategien Verschreibung verbessern Humanmedizin Veterinärmedizin Hygienemaßnahmen Gesundheitseinrichtungen Häuslicher Bereich Trinkwasserversorgung und Abwasser Landwirtschaft Artgerechte Tierhaltung Antibiotika als Mastförderer verbieten Resistenzmonitoring weltweit

86 Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit Diskussion Ergänzungen Kritik

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