Psychische Comorbidität bei chronischen Schmerzen. Claudia Böwering-Möllenkamp FÄ für Psychiatrie und Psychotherapie, Sozialmedizin

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1 Die andere Seite der Medaille Psychische Comorbidität bei chronischen Schmerzen Claudia Böwering-Möllenkamp FÄ für Psychiatrie und Psychotherapie, Sozialmedizin Düsseldorf, 13. Juni 2012

2 Chronifizierung von Schmerzen eine volkswirtschaftliche Bombe? - 2 -

3 Risikofaktor Chronifizierung Neben physiologischen Faktoren sind psychosoziale Prozesse und Übersehen einer psychischen Comorbidität entscheidende Faktoren für Chronifizierung - 3 -

4 Im Focus: Affektive Störungen F32 / F33 / F % aller depressiven Patienten klagen über Schmerzsymptome % aller Schmerzpatienten entwickeln eine depressive Störung Cave: Übersehen psychischer Comorbidität - 4 -

5 Im Focus: Affektive Störungen F32 / F33 / F34 Depressive Symptomatik tritt häufig im Rahmen eines Chronifizierungsprozesses hinzu und überlappt sich auch mit Symptomen des chronischen Schmerzes: Schlafstörungen Konzentrationsstörungen Freudlosigkeit Antriebsdefizite Früherwachen Morgentief mit Anlaufschwierigkeiten Gefahr der Comorbidität von depressiver Störung + Schmerzstörung Dekonditionierungssyndrom - 5 -

6 Primäre und sekundäre psychische Comorbidität Schmerz als Leitsymptom einer psychischen Erkrankung (Angststörungen, depressive Störungen, somatoforme Störungen) Schmerz bei Gewebeschädigung mit psychischer Comorbidität (Nervenwurzelkompression mit Schmerzen und Hinzutreten inadäquater Krankheitsbewältigung bei Comorbidität mit Angststörung, depressiver Störung u.ä.) - 6 -

7 Vielfältiges diagnostisches Spektrum Rentenbegehren Persönlichkeitsstörungen Persönlichkeitsänderung Angststörungen Dissoz. Störungen und PTBS "Schmerz" Somatoforme Störungen Affektive Störungen - 7 -

8 Stichwort Verordnungssicherheit Frau Doktor, es hilft nichts Untersuchung von Walk et al.* an 103 Patienten mit chronischen Schmerzen: Nachweis aller verordneten Medikamente nur bei 13,9 bzw. 22,4 % Nachweis eines Teils nur bei 40,4 bzw. 47,2 % Kein Nachweis bei 38,4 bzw. 37,3 % * in MedSach 101/2005: nur Nachweiskontrolle, nicht therapeutischer Spiegel, keine Tumorpatienten - 8 -

9 Chronischer Schmerz und Medikalisierung (I) Zu jung für die Rente zu alt für den Arbeitsmarkt... "... Aufgrund von internen Umstrukturierungsmaßnahmen in unserem Unternehmen sind keine älteren Mitarbeiter mehr bei uns beschäftigt. Wir haben diesen Fragebogen zur Beurteilung unseres ehemaligen Mitarbeiters Herrn Michael J. aber nach bestem Wissen ausgefüllt...." - 9 -

10 Chronischer Schmerz und Medikalisierung (II) Der ältere Arbeitnehmer NMR - Befunde unterschiedlicher Altersgruppen nach Boden et. al Altersgruppe Vorfall 21 % 22 % 36 % Protrusio 26 % 50 % % Degen. Ver. 34 % 59 % 93 %

11 Chronischer Schmerz und Medikalisierung (III) Migrantenspezifische Problemlagen Vor allem türkischstämmige Migranten kennen keine kartesianische Trennung von Leib und Seele Folgen: 1. Organisches Krankheitsverständnis und organischer Ausdruck für seelische Problemlagen ( Fibromyalgie ) 2. Einladung zur organischen Behandlung/ Setzen eines Traumas 3. Chronifizierung beim Übersehen des eigentlichen Problems (familiäre Konflikte, Neuordnung familiärer Strukturen, sozialmedizinische Probleme) 4. Ambivalente bis keine Veränderungsmotivation wegen Zielkonflikt

12 Checkliste für psychische Comorbidität und/oder Medikalisierung Entkopplung von Schmerz und organischer Ursache? Individueller Coping Stil (Passivität, Fear-avoidance Verhalten, Doctor-Hopping) Unbeeinflussbarer Schmerz mit Generalisierung trotz formal adäquater Medikation

13 Konsequenzen für die tägliche Praxis (I) Frage nach... Critical life events? Verlusterlebnisse wie Trennung, Scheidung, Tod naher Angehöriger, Verlust des Arbeitsplatzes Medikalisierung? Laufende oder geplante sozialrechtl. Streitigkeiten/Kampf um soziale Absicherung/Unterhaltsstreitigkeiten Adherence/Compliance? Medikamentenspiegelkontrolle Missbrauch/Abhängigkeit? Schmerz als Eintrittskarte zur legalen Versorgung

14 Konsequenzen für die tägliche Praxis (II) Detaillierte Erfassung der Gesamtsituation Klärung der Behandlungsmotivation/Zielkonflikt? Erarbeitung von Krankheitsmodell und Therapiekonzept ( Mündiger Patient ) Einleitung der interdisziplinären Behandlung Therapiekontrolle, ggf. kollegiale Rücksprache Reflektion regressionsfördernden ärztlichen Verhaltens

15 Verordnungssicherheit nur durch Interdisziplinäres Case- Management gewährleistet Internist Orthopäde Schmerztherapeut Hausarzt Psychiater/ Psychotherapeut Organische Abklärung und Behandlung Psychische Comorbidität Primäre psychische Störung Verselbständigung Aktuelle Forderung des EFIC: Einrichtung interdisziplinärer Schmerzzentren

16 Die Interaktion zwischen chronischem Schmerzpatient und seinen Helfern ein Behandlungsrisiko? Pain-Games nach Sternbach* Der Schmerzgequälte : Sehen Sie, wie schlecht es mir geht, ich brauche sofort Hilfe Der Märtyrer : Sehen Sie, wie geduldig ich bin. Ich habe schon alles versucht. Der Ankläger : Man hat mir gesagt, es wird besser, nichts, alles ist noch schlechter geworden. Der Bagatellisierer : Mir geht es trotzdem gut, ich brauche nichts Der Tapfere : Ist mir ganz egal was Sie machen, ich halte das schon aus Der Koryphäenkiller : Ich war schon überall, ich bin ein komplizierter Fall. Ich wende ich mich jetzt an Sie * zitiert nach Kröner-Herwig et al

17 Herausforderung Fibromyalgie (I)

18 Herausforderung Fibromyalgie (II) Probabel Fibromyalgie M 79.0 Funktionelles somatisches Syndrom, ohne erklärende strukturelle Organschädigungen oder biochemische Abweichungen. Auf der Symptomebene liegen chronische Schmerzen in mehreren Körperregionen (chronic widespread pain) vor, meist mit Steifigkeits- und Schwellungsgefühlen der Hände, Füße, des Gesichts und Druckempfindlichkeiten und seelische Beschwerden wie Ängsten und Depressivität. Tenderpoints werden in der neuen Leitlinie als fakultativ angesehen und der Nachweis von mindestens 11 von 18 Points ist für die klinische Diagnose der Fibromyalgie nicht mehr erforderlich. (Neue S 3 Leitlinie der wissenschaftlichen Fachgesellschaften; Der Schmerz, Springer Verlag Band 22, Heft 3, 6/08) Ein somato - psychisches Krankheitsverständnis ist leitlinienkonform und sollte vermittelt werden

19 Die andere Seite der Medaille Psychische Comorbidität bei chronischen Schmerzen Claudia Böwering-Möllenkamp FÄ für Psychiatrie und Psychotherapie, Sozialmedizin Düsseldorf, 13. Juni