Wenn nichts mehr hilft, hilft das Messer?

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1 Wenn nichts mehr hilft, hilft das Messer? Der schwere Weg zum leichteren Leben Ernährungssymposium 5. März 2015 Dr.med. Thomas Gürtler. Leitender Arzt Klinik für Viszeral-, Gefäss-& Thoraxchirugie

2 WHO fact sheet on obesity 2014 Facts about overweight and obesity Some recent WHO global estimates follow. In 2014, more than 1.9 billion adults, 18 years and older, were overweight. Of these over 600 million were obese. Overall, about 13% of the world s adult population (11% of men and 15% of women) were obese in In 2014, 39% of adults aged 18 years and over (38% of men and 40% of women) were overweight. The worldwide prevalence of obesity more than doubled between 1980 and 2014

3 Begleiterkrankungen und BMI Patienten mit BMI 27 Keine Komorbidität 35% Komorbidität 65% Type 2 Diabetes arterielle Hypertension Nicht-alkoholische Lebersteatose Dyslipidämie Schlafapnoe-Syndrom Depression, Diskrimination

4 Prävalenz des Diabetes mellitus Typ 2 Arch Intern Med 2000;160:898 Arch Intern Med 2000; 160: 898

5 Relatives Sterberisiko nach BMI Hu et al. NEJM 2004

6 Relatives Sterberisiko nach BMI 3. Hu et al. NEJM 2004

7 Bariatrische Chirurgie -seit anfangs 1990er Jahre (Laparoskopie) stetige Zunahme der bariatrischen Chirurgie CH USA/CAN -Magenbypass: ca ca Schlauchmagen: ca. 250 ca Buchwald H Obes Surg 2013

8 Anforderungen an die Chirurgie -das Gewicht substanziell reduzieren -die adipoitas-assoziierten Komorbiditäten minimieren oder beseitigen -anhaltender Effekt -vertretbare peri- und postoperative Risiken -Verbesserung der Lebensqualität

9 =SMOB Swiss Society for the Study of Morbid Obesity and Metabolic Disorders SMOB BMI > 35 kg/m2 2 Jahre erfolglose Therapie BMI > 50 1 Jahr erfolglose Therapie Keine akute Psychose Keine akute Suchtproblematik Bereitschaft zur Nachsorge Keine IBD im Akutstadium Ausschluss: Niereninsuffizienz, KHK, Leberzirrhose B/C Alter(?) Anerkanntes Zentrum Interdisziplinäres Team

10 Prinzipien der bariatrischen Chirurgie -restriktiv -gemischt / malabsortiv

11 Roux-en-Y-Gastric-Bypass (proximaler Magenbypass) p=magenpouch, ca. 30ml a=alimentärer Schenkel 150cm b=biliopankreatischer Schenkel 50-60cm c=common channel Common Channel von 100cm = Distaler Bypass häufigster Eingriff

12 Sleevegastrektomie (Schlauchmagen) Schlauchdurchmesser ca. 3cm a=magenteilresektat 2. häufigster Eingriff

13 Biliopankreatische Diversion mit Duodenalswitch a=alimentärer Schenkel b=biliopankreatischer Schenkel c=common channel ca. 100cm Seltener durchgeführt

14 Das Magenband Wird bei uns praktisch nicht mehr durchgeführt

15 Langzeitgewichtsverlauf SOS-Studie Sjostrom L, NEJM 2007

16 Sleeve vs RYGB (SM-BOSS) R. Peterli Ann Surg 2013

17 Sleeve vs RYGB (SM-BOSS) R.Peterli Ann Surg 2013

18 D.M.T2 Veränderungen nach 3 Jahren Schauer et al. NEJM 2014

19 Konservativ vs. Chirurgie Schauer et al. NEJM 2014

20 Langzeitsterblichkeit nach bariatrischem Eingriff Adams et al. NEJM 2007

21 Wirksamkeit der metabolischen Chirurgie J.D. Senft et al. Chirurg :952-56

22 Veränderungen nach RYGB C.Corteville, M.Fassnacht, M. Bueter Chirurg :93-968

23 Risiken für postoperative Gewichtszunahme -5 20% ungenügende Gewichtsreduktion Scozzari et al. Ann Surg nichtbefolgen der Ernährungsempfehlung -psychopathologische Zustände: -Depression -Alkoholabusus -Drogenkonsum - poor responders (GLP-1/PYY) Inadäquate ernährungsmedizinische Betreuung=Risiko- Faktor für die postoperative erneute Gewichtszunahme* *Karmali et al. Obes Surg2013.

24 Risiken für postoperative Gewichtszunahme Scozzari et al. Ann Surg 2012

25 Rekonstruktive Chirurgie nach bariatrischer Chirurgie -Verbesserung der Lebensqualität -Positiver Einfluss auf den Gewichtsverlauf* *A.Moderrassi: qualité de vie sans et avec la chirurgie réparative SMOB Tagung 2014.

26 Komplikationen nach RYGB Normalbefund

27 RYGB: Insuffizienz Gastroenterostomie -Naht -Drainage allein (80%) -ev. Stent

28 RYGB: Stenose der Gastroenterostomie Oedem: -Konservativ -Ev. gastroskopische Einlage einer MS

29 RYGB: Striktur der Gastroenterostomie Striktur: Endoskop. Bougierung

30 RYGB: innere Hernien A: Mesokolontransversumdefekt B: Petersen Hernie C: Jejunomesenterischer Defekt Higa D., Obesity Surg 2003, 13:

31 RYGB: innere Hernie -Anamnese -akuter Schmerz -Whirlsign! -Op-Indikation!

32 RYGB: Obstruktion des biliopankreatischen Schenkels -Pouch/alimentärer Schenkel,common channel (KM gefüllt): schlank -Restmagen/BP-Schenkel dilatiert -OP Indikation -Ballongastrostomie in den Restmagen -Ev. Neuanlage Fusspunkt

33 Komplikationen nach Sleevegastrektomie Normalbefund

34 SG: Nahtinsuffizienz -Uebernähung -Drainage -Stent -Ev. endoskopisch

35 Komplikationen nach bariatrischer Chirurgie Finks et al. Ann Surg 2011

36 Komplikationen bei grossen chirurgischen Eingriffen Vonlanthen et al, Ann Surg 2011

37 Zusammenfassung -Gewichtsreduktion mind. 30% im ersten Jahr (RYGB oder SG als Standardverfahren) - Bei BMI > 50 verstärkte Malabsorption nötig (distaler Bypass/ kurzer common channel) -sehr hohe Rate an Remission der adipositasassoziierten Begleiterkrankungen und Mortalität -deutliche Verbesserung der Lebensqualität -Patientenselektion als Schlüssel zum Erfolg, Richtlinien des BAG: -Diätberatung und Bewegungstherapie unerlässlich -Komplikationen und Folgen sind vielfältig. Interdisziplinärer Approach

38 Das Messer kann helfen! Vielen Dank!

39 Vorgehen bei Super-Adipositas -Bridging zur OP : z.b. Endobarrier, intragastric balloon -2-Step Procedure: Sleeve, gefolgt von malabsorptivem Verfahren -Ketogene (KH-freie) Diät, ggfs. unter stationärer Behandlung

40 Quality of Life - Polar Chart Schauer et al NEJM 2014