Agenda. Abrechnungsergebnisse III/2008 Erstanalyse der Honorarreform Gesundheitsfonds und Co. Basis-Rollout der egk

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1 Agenda Abrechnungsergebnisse III/2008 Erstanalyse der Honorarreform Gesundheitsfonds und Co. Basis-Rollout der egk Seite 1

2 1. Das gesundheitsökonomische Fundamentalproblem aller Industriestaaten u. die spezifisch dt. Problemlage Ausgaben- und Einnahmefaktoren Kapazitäten Demographie Lebensstil Med. Innovation Beitragssatzstabilität Bedarf der Bevölkerung +2-3% p.a. Mittelknappheit Finanzielle Ressourcen GKV 2008: 0,64% BIP 1,7 / 4% Einkommens- u. Beschäftigungslage Sozialversicherungspflichtige Einkommen Versicherungspflicht, Einbeziehung der PKV Reduktion des Leistungskataloges? Zeit Seite 2

3 Risikostrukturausgleich: Bedeutung Beitragssätze ausgewählter Kassenarten 2007* und Beitragssätze bereinigt um RSA *2007 Gesamtschätzung des Umverteilungsvolumens zwischen den Kassenarten Quelle: KV45, eigene Berechnungen Seite 3

4 Der Gesundheitsfonds ein Kompromiss? Ja! Kopfpauschale oder Bürgerversicherung Begrenzung auf Krankheiten Gutachten zur Krankheitsauswahl Konvergenzklausel Seite 4

5 *) Beitragssatz für Versicherte - mit Krankengeldanspruch: 15,5 % - ohne Krankengeldanspruch: 14,9%; das betrifft insb. freiwillig Versicherte Gesundheitsfonds ab Rückerstattung möglich, wenn Überschüsse erzielt werden 2009: 4 Mrd. Versicherte ca. 70 Mio. GKV-Mitglieder Gesetzliche Krankenkassen (ca. 240) (ca. 20 % der Kassen versichern ca. 80 % der GKV-Mitglieder) Pauschale je Versicherten nach Alter und Geschlecht, Zuschlag je nach Morbidität Gesundheitsfonds rd. 156 Mrd. soll min. 95 % der GKV-Ausgaben decken 2009: 8,2 % vom Bruttolohn* Zusatzbeitrag - bis 8 /Monat ohne Einkommensprüfung möglich - mehr als 8 /Monat mit Prüfung des beitragspflichtigen Einkommens (max.1 % davon) 2009: 7,3 % vom Bruttolohn* Staat Arbeitnehmer Arbeitgeber Seite 5

6 Verteilung der GKV Mitglieder nach Gewinnern und Verlierern Beitragssatz* [%] > 15, Mitglieder Gewinner 15,5 ]15,0 ; 15,5[ Mitglieder Neutral Mitglieder Bei 15,5 % ]14,0 ; 15,0] ]13,0 ; 14,0] Mitglieder Mitglieder Verlierer Mitglieder >13,0 ; 13,0] *allgemeiner Beitragssatz inkl. Zusatzbeitrag, Stand , durchschnittl. BS 14,8% Seite 6 Mitglieder

7 Kassenindividueller Zusatzbeitrag / Prämienausschüttung Problematik der 1%-Überforderungsregelung In echten Gesundheitsprämienmodellen kommt der Zuschuss für die Geringverdiener von außen Im Modell des GKV-WSG sind die fehlenden Einnahmen von den Mitgliedern der jeweiligen Krankenkassen zu erheben -> Spiraleffekt Einkommen wird mit Blick auf die Höhe des Zusatzbeitrages wieder eine zentrale Größe Einzelne Kassen werden möglicherweise rasch einen höheren Zusatzbeitrag benötigen als zulässig Seite 7

8 Relevanz der Morbiditätsklassifikation im RSA Bei einem Beitragssatz von 15,5% soll der Gesundheitsfonds 2009 laut Protokoll des Schätzerkreises vom rund 156 Mrd. Euro enthalten Insgesamt würden auf Basis der vom BVA vorab veröffentlichten HMG-Zuschlagswerte und HMG-Häufigkeiten rund 68 Mrd. Euro (44%) nach Morbiditätskriterien verteilt. Seite 8

9 Risikostrukturausgleich ab 2009 Prospektives Modell: Diagnosen im Basisjahr führen erst im Folgejahr zu krankheitsbedingten Zuweisungen: Zuschläge berechnet für 2006/07 Zuschläge ergeben sich als Gewichtungsfaktoren multipliziert mit der Grundpauschale (entspricht standardisierten Leistungsausgaben, sla) Kosten für nicht ausgewählte Krankheiten werden über Alter, Geschlecht und EM-Rente verteilt, dabei wird die Grundpauschale um die alters- und geschlechtsbezogenen Zu- bzw. Abschläge erhöht/abgesenkt Berücksichtigung von Multimorbidität: Ein Versicherter kann gleichzeitig mehrere Morbiditätsgruppen aufweisen. Risikomenge einer Kasse = Gewichtungsfaktoren x Gruppenbesetzung Seite 9

10 Monatliche Rechengrößen: Vorab-Info des BVA für den Gesundheitsfonds Quelle: BVA Seite 10

11 M-RSA: Basiszu- oder abschläge werden durch Morbiditätszuschläge ergänzt Quelle: BVA Seite 11

12 Risikostrukturausgleich ab 2009 (II): Zuordnungsfilter Kriterien für die Zuordnung der Versicherten zu Morbiditätsgruppen Stationäre Diagnosen: Ein Versicherter mit einer bestimmten stationären Diagnose wird immer einer HMG zugeordnet. Ambulante Diagnosen: m2q-kriterium : Ein Versicherter muss mindestens zwei Diagnosen einer Krankheit in mindestens zwei verschiedenen Quartalen aufweisen. Arzneimittel: Zusätzlich muss für bestimmte Krankheiten eine Mindestmenge definierter Tagesdosen (DDD) vorliegen: Akutes Krankheitsgeschehen: 10 DDD Chronisches Krankheitsgeschehen: 183 DDD aber: Keine DDD-Grenze für Kinder unter 12 Jahren Seite 12

13 Risikostrukturausgleich ab 2009 (I): Übersicht Quelle: BVA Seite 13

14 Klassifikationsmodell berücksichtigt neben Morbidität auch alte RSA-Merkmale 152 Risikogruppen, für die Risikozuschläge ermittelt werden 40 Alters- Geschlechts- Gruppen (AGG) 5-Jahres- Abstände getrennt nach Männer und Frauen Neugeborene separat 6 Erwerbs- minderungs- Gruppen (EMG) differenziert nach Alter und Geschlecht Bezug einer EMR-Rente im Vorjahr für mehr als 183 Tage Datenmeldungen der Krankenkassen Hierarchisierte Morbiditäts- Gruppen (HMG) Zuordnung nach Diagnose, ggf. validiert durch Arzneimittel Verteilung in 25 Hierarchien Seite 14 DMPs Gesonderte Berücksichtig ung entfällt Risikozuschlä ge für alle DMP- Krankheiten Gesonderte Förderung durch DMP- Pauschale

15 Zu- und Abschläge für die Alters- und Geschlechtsgruppen Frauen Männer Seite 15

16 Monatliche Zuschläge für Morbiditätsgruppen Hämophilie Dialysestatus Leukämie Lungenmetastasen Mukoviszidose Transplantation Stoffwechselstörungen Quadriplegie HMG001 HMG006 HMG011 HMG016 HMG021 HMG026 HMG033 HMG040 HMG045 HMG052 HMG058 HMG070 HMG075 HMG083 HMG089 HMG096 HMG104 HMG109 HMG131 HMG149 HMG161 HMG175 Seite 16

17 Zuschlagshöhe und Häufigkeit nach HMG Koma, Hirnödem Muskeldystrophie Akutes Lungenödem Leberversagen Komplikationen des Organersatzes Aphasie Nicht virale Infektionen des Zentral- Nervensystems Hautulkus (ohne Dekubitalulzera) Sonstige ernste bösartige Neubildungen Chronische Hepatitis Nierenversagen Diabetes mit akuten Komplikationen Neurogene Blase Diabetes mit ophtalmologischen Manifestationen Hypertensive Herz- und Nierenerkrankung Chronisch entzündliche Darmerkrankungen Spinalkanalstenose Akuter Myokardinfarkt Sonstige Gerinnungsstörungen Sonstige virale Hepatitis (ohne HAV ), akut oder nicht näher be... Nicht postmenopausale Osteoporose (z.b. durch Inaktivität, id... Ösophagitis, Reflux und andere Erkrankungen der Speiseröhr... Polyneuropathie Gefäßerkrankungen Diabetes ohne oder mit nicht näher bezeichneten Komplikationen Femur- und Beckenfraktur, andere pathologische Frakturen Koronare Herzkrankheit / andere chronisch -ischämische Erkr... Andere iatrogene Komplikationen Atherosklerose Nierenfunktionsstörung Seite 17 0 Hämophilie Myeloische Leukämie Transplantation Quadriplegie Bösartige Neubildungen des Dünndarms Myelodysplastisches Syndrom Häufigkeit Zuschlag in Euro Zuschlag in Euro / Jahr Häufigkeit Quelle: BVA, HMG-Bericht für GKV

18 Morbiditätsorientierung Die 10 Morbiditätsgruppen mit den höchsten monatlichen Zuschlägen Risikogruppe Krankheit Zuschlag ( ) HMG043 Hämophilie 5.064,71 HMG130 Dialysestatus 4.080,55 HMG107 Mukoviszidose 1.840,20 HMG004 Myeloische Leukämie 1.491,34 HMG008 Lungenmetastasen und Metastasen der Verdauungsorgane 1.430,56 HMG009 Metastasen sonstiger Lokalisation, Kaposi-Sarkom 1.042,20 HMG174 Transplantation eines wichtigen Organs, Status des Empfängers 923,23 HMG001 HIV/AIDS 879,07 HMG021 Sehr schwere Stoffwechselstörungen (Hypopituitaritismus, alpha-1-antitrypsinmangel, näher bezeichnete Sphingolipidosen) 814,67 HMG067 Quadriplegie, andere ausgeprägte Lähmungen 778,62 Seite 18

19 Top 14 HMGs nach Anteil am Zuschlagsvolumen HMG HMG Bezeichnung Anteil am HMG- Zuschlagsvolumen HMG091 Hypertonie 6,26% HMG058 Depressionen und wahnhafte Störungen 5,97% HMG019 Diabetes ohne oder mit nicht näher bezeichneten Komplikationen 4,47% HMG109 Chonisch obstruktive Bronchitis / Emphysem (Alter > 17 Jahre), Asthma bronchiale, Status asthmaticus (Alter < 18 Jahre) 4,44% HMG013 Sonstige ernste bösartige Neubildungen 4,10% HMG080 Herzinsuffizienz 3,95% HMG130 Dialysestatus 3,53% HMG131 Nierenversagen 2,88% HMG040 Osteoarthritis der Hüfte oder des Knies 2,69% HMG054 Schizophrenie 2,23% HMG084 Koronare Herzkrankheit / andere chronisch-ischämische Erkrankungen des Herzens 2,21% HMG038 Rheumatoide Arthritis und entzündliche Bindegewebserkrankungen 2,20% HMG020 Typ I Diabetes mellitus Seite 19 2,05% HMG016 Diabetes mit neurologischen / peripheren zirkulatorischen Manifestationen 1,69%

20 Relevanz der Kodiergenauigkeit für RSA-Zuschlag Typ II Diabetes ICD HMG 15 HMG 16 HMG 17 HMG 18 HMG 19 Diabetes mit renalen Manifestationen Diabetes mit neurolog., peripheren zirkulator. Manifestationen Diabetes mit akuten Komplikationen Diabetes mit ophtalmologischen Manifestationen Diabetes ohne / mit nicht näher bez. Komplikationen E mit diabetischem Koma / entgleist E mit Ketoazidose / entgleist E mit Nierenkomplikation E Nierenkomplikation / entgleist E mit Augenkomplikation E entgleist E mit neurologischen Komplikationen E entgleist E mit periph. vaskul. Komplikationen E sonst.näher bez. Komplikationen E entgleist E multiple Komplikationen E entgleist E nicht näher bez. Komplikationen E entgleist E ohne Komplikationen E als entgleist bezeichnet rund 7% der Patienten in HMG 19 könnten durch Umkodierung höhere Zuschläge erreichen (Arzneiverordnung nicht berücksichtigt) KV Nordrhein Seite 20 Quelle: Daten KV Bremen 2006

21 M-RSA: Anreize zur Optimierung der Zuschläge Beispiel Beispiel: statt F53.0 Postpartale Depression (keine M-RSA berücksichtigte Krankheit) F32.9 Depressive Episode, nicht näher bezeichnet M-RSA optimiert 2 x im Jahr: Zuschlag: 84 Seite 21

22 Auswirkung von Gesundheitsfonds und GKV-OrgWG auf vertragsärztliche Vergütung Knappe Zuweisung an Krankenkassen: - Gesundheitsfonds muss nur in der Startphase 100% der Ausgaben decken; - 15,5% Beitragssatz: Einnahmen ~ 3 Mrd. Euro geringer als erwartete Ausgaben; - Politik kündigt an, Beitragssatz mindestens 2 Jahre stabil zu halten Insolvenzdrohung: Der GKV-Spitzenverband prüft die dauerhafte Leistungsfähigkeit der Krankenkassen quartalsweise ( 172 Abs. 2 SGB V); Meldung an Aufsichtsbehörde wenn Ausgaben einer Krankenkasse deren durchschnittliche monatliche Zuweisung aus dem Gesundheitsfonds um mehr als 0,5% überschreiten Konfliktherde vorprogrammiert: - Zuweisung aus Gesundheitsfonds ist bundeseinheitlich standardisiert; - Umsetzung der Vergütungsreform lässt KV-spezifische Unterschiede in der Gesamtvergütung je Versicherten zu Seite 22

23 Umverteilung der Kassen durch den Fonds -0,55-0, ,6 + 2,4 voraussichtliche Zuweisung 2009 und Veränderung zu 2008 (Mrd. EUR) -1,1 28,8 gesamt: 166,8 Mrd. EUR 64,8 AOK Ersatzkassen BKK -0,55 51,6 IKK andere Seite 23

24 Der Gesundheitsfonds: Im Prinzip nicht schlecht...?! Der Diagnosebezug der Fonds-Zuweisungen an die Kassen realisiert die seit Jahren geforderte Morbiditätsorientierung. Der bestehende Fehlanreiz, hauptsächlich die Gesunden zu versichern, wird korrigiert. Die zum Teil irreführende Etikettierung von Zahler- bzw. Empfängerkassen im alten System des Risikostrukturausgleichs entfällt. Einheitlicher Beitragssatz stoppt Entsolidarisierung. Keine Dumping-Beiträge der virtuellen Billigkassen! Seite 24

25 Der Gesundheitsfonds: Methodenwechsel kein Politikwechsel Keine echte Reform der GKV-Finanzierung Generationengerechtigkeit wird vertagt. Sozialpolitische Verschiebebahnhöfe zwischen Staats- Sozialhaushalten bleiben bestehen Prof. Fritz Beske: Fehlbetrag zu Lasten der GKV: 45,5 Mrd. EUR pro Jahr (= 4,55 Beitragspunkte) Seite 25

26 Der Gesundheitsfonds: Neue Fehlanreize Der Anreiz zur Risikoselektion entfällt nicht, er wird verlagert: Anreiz im alten Risikostrukturausgleich: Werben um den gesunden Alten Anreiz im neuen Morbi-RSA: Werben um den gesunden Kranken Nicht-RSA-Patienten sind Verlierer (nur 39% der Patienten sind im Morbi-RSA abgebildet.) Gefahr: Risikomanipulation statt Risikoselektion! Seite 26

27 Der Gesundheitsfonds: Geiz bleibt geil Den morbiditätsorientierten Zuweisungen aus dem Gesundheitsfonds steht keine Verpflichtung der Kassen gegenüber, in die morbiditätsgerechte Versorgung ihrer Versicherten zu investieren. Rückschritt im Vergleich zur DMP-RSA-Verknüpfung: Geld nur gegen Nachweis von Behandlungsprogramm! Gefahr: Die Zweiteilung der GKV in Versorgerkassen vs. Billigkassen bleibt bestehen. Die neuen Discounter werben mit der Prämie statt wie bisher mit dem Beitragssatz. Seite 27

28 Der Gesundheitsfonds: Die Perspektive... 15,5 Prozent als politischer Beitragssatz im Super- Wahljahr 2009 (Unterdeckung: mind. 0,3 Prozentpunkte). Der einheitliche Beitragssatz ersetzt das gesetzliche Honorarbudget als Instrument der Kostendämpfung Der Einheitsbeitrag wird dazu führen, dass jede Kasse so lange wie möglich versucht, den Gürtel enger zu schnallen. (Josef Hecken, BVA-Präsident) Die Fonds-Starre des Jahres 2008 hält weiter an. Seite 28

29 Kaskade der Kostendämpfung Gesundheitsfonds einheitlicher, nicht kostendeckender Beitragssatz Honorarreform Honorar-Nivellierung nach unten durch Standardisierung von Punktwerten (bundeseinheitlicher OPW: 3,5001 Ct. ) und Behandlungsbedarfen Regelleistungsvolumen als letztes Glied der Unterfinanzierung Patienten in der Regelversorgung als Reformverlierer Seite 29