Rettungsdienst. Management im Gesundheitswesen. Natalie Baier

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1 Management im Gesundheitswesen Krankenversicherung und Leistungsanbieter Rettungsdienst Natalie Baier FG Management im Gesundheitswesen, Technische Universität Berlin (WHO Collaborating Centre for Health Systems Research and Management) & European Observatory on Health Systems and Policies 29. Oktober Krankenversicherung und Leistungsanbieter

2 Allgemeine Struktur Notfallversorgung Patient Haus-/Facharzt Kassenärztlicher Bereitschaftsdienst Selbsteinweisung Rettungsdienst Notfallaufnahme Stationäre Versorgung 29. Oktober 2014 Krankenversicherung und Leistungsanbieter 2

3 Gesetzliche Regelung auf Ebene der Bundesländer Bundesebene: Anspruch auf Leistungen durch den Rettungsdienst in 60 und 133 SGB V Die Krankenkasse übernimmt nach den Absätzen 2 und 3 die Kosten für Fahrten einschließlich der Transporte nach 133 (Fahrkosten), wenn sie im Zusammenhang mit einer Leistung der Krankenkasse aus zwingenden medizinischen Gründen notwendig sind. ( 60 Absatz 1 SGB V) Rettungsdienst beinhaltet Leistungen des Krankentransport und der Notfallrettung Aufgabe der Notfallrettung: Durchführung lebensrettender Maßnahmen bei lebensbedrohlich Verletzten oder Erkrankten am Einsatzort, der Herstellung der Transportfähigkeit, fachgerechten Betreuung, Beförderung in eine für die weitere Versorgung geeignete Behandlungseinrichtung. (Quelle: GBE Bund, SGB V) 29. Oktober 2014 Rettungsdienst in Deutschland Krankenversicherung und Leistungsanbieter 3

4 Bundesland Gesetz Stand / aktualisiert Baden-Württemberg (BW) Gesetz über den Rettungsdienst Rettungsdienstplan 2014 Baden-Württemberg Bayern (BY) Bayerisches Rettungsdienstgesetz Verordnung zur Ausführung des Bayerischen Rettungsdienstgesetzes Berlin (BE) Gesetz über den Rettungsdienst für das Land Berlin Brandenburg (BB) Gesetz über den Rettungsdienst im Land Brandenburg Verordnung über den Landesrettungsdienstplan Bremen (HB) Bremisches Hilfeleistungsgesetz Rettungsmittelbedarfsplan für den bodengebundenen Rettungsdienst in der Stadtgemeine Bremen Hamburg (HH) Hamburgisches Rettungsdienstgesetz Hessen (HE) Hessisches Rettungsdienstgesetz Rettungsdienstplan des Landes Hessen Mecklenburg-Vorpommern Gesetz über den Rettungsdienst für das Land Mecklenburg-Vorpommern (MV) 1 Rettungsdienst-Plan Niedersachsen (NI) Niedersächsisches Rettungsdienstgesetz Verordnung über die Bemessung des Bedarfs an Einrichtungen des Rettungsdienstes Gesetz über den Rettungsdienst sowie die Notfallrettung und den Krankentransport durch Unternehmer Nordrhein-Westfalen (NW) StGB NRW-Mitteilung 533/ Bedarfsplanung zum Rettungsdienst Rheinland-Pfalz (RP) Landesgesetz über den Rettungsdienst sowie den Notfall- und Krankentransport Landesrettungsdienstplan Rheinland-Pfalz Saarland (SL) Saarländisches Rettungsdienstgesetz Sachsen (SN) Sächsisches Gesetz über den Brandschutz, Rettungsdienst und Katastrophenschutz Verordnung des Sächsischen Staatsministeriums des Innern über die Rettungsdienstplanung im Freistaat Sachsen Sachsen-Anhalt (ST) Rettungsdienstgesetz des Landes Sachsen-Anhalt Schleswig-Holstein (SH) Gesetz über die Notfallrettung und den Krankentransport Landesverordnung zur Durchführung des Rettungsdienstgesetzes Thüringen (TH) 2 Thüringer Rettungsdienstgesetz Landesrettungsdienstplan für den Freistaat Thüringen Aktuell in der Gesetzesnovellierung 2 Neues Rettungsdienstgesetz tritt zum in Kraft Rettungsdienstgesetze 29. Oktober 2014 Krankenversicherung und Leistungsanbieter 4

5 Rettungsmittel Rettungswagen (RTW) Krankentransportwagen (KTW) Mehrzweckfahrzeug (MZF) Notarztwagen (NAW) Notarzteinsatzfahrzeug (NEF) Spezial-/Sonderfahrzeuge Intensivtransportwagen (ITW) Baby-Notarztwagen Infektionsrettungswagen 29. Oktober 2014 Krankenversicherung und Leistungsanbieter 5

6 Struktur Rettungsdienst (I) Rettungsdienstbereich: Bereich, für den eine rettungsdienstliche Versorgung planerisch und organisatorisch unter Berücksichtigung der Bevölkerungsdichte und Struktur erfolgt ist Leitstelle Integrierte Leitstelle: ständig besetzte Einrichtung zur Annahme von Notrufen und Meldungen sowie zum Alarmieren, Koordinieren und Lenken des Rettungsdienstes, des Brandschutzes, der technischen Hilfe und des Katastrophenschutzes Aktuelle Entwicklungen: Aufnahme Kassenärztlicher Bereitschaftsdienst Leitstelle 29. Oktober 2014 Krankenversicherung und Leistungsanbieter 6

7 Struktur Rettungsdienst (II) Rettungswache: Einrichtung des Rettungsdienstes zur Vorhaltung von Einsatzkräften und Rettungsmitteln Notarztstandort Stationssystem: NAW (Notarztwagen), der in der Regel an einem Krankenhaus stationiert ist, rückt mit dem Notarzt zum Notfallort aus Rendezvous-System: Notarzt fährt von seinem Tätigkeitsort (Krankenhaus, Praxis) mit dem Notarzteinsatzfahrzeug zum Einsatzort. RTW (Rettungswagen) startet gleichzeitig von der nächsten Rettungswache mit dem Rettungsteam zum Einsatzort. 29. Oktober 2014 Krankenversicherung und Leistungsanbieter 7

8 Struktur Rettungsdienst (III) Rettungswachen insgesamt ständig besetzt zeitabhängig besetzt saisonal besetzt 77 2 Reine Krankentransportwachen Rettungsleitstellen Notarztstandorte Rettungshubschrauber Quelle : GBE Bund 29. Oktober 2014 Krankenversicherung und Leistungsanbieter 8

9 Luftrettung Ergänzend zum bodengebundene Rettungsdienst bei Primär-, Sekundär und Tertiäreinsätzen Primäreinsätze: Durchführung lebensrettender Maßnahmen und Herstellung der Transportfähigkeit Sekundäreinsatz: Weiterverlegung von intensivpflichtigen Patienten Tertiäreinsatz: Transport von Blut, Medikamenten, u.ä. Besetzung: 3-4 Personen (Luftfahrzeugführer/_in, Rettungsassistent, Notarzt) Rettungsmittel: Rettungshubschrauber und Intensivtransporthubschrauber Betreiber von Luftrettungsstationen: ADAC, Ministerium des Inneren, DRF Luftrettung, Johanniter 29. Oktober 2014 Krankenversicherung und Leistungsanbieter 9

10 Luftrettung (II) BL Anzahl Standorte Einsätze BW BY BE BB HB HH HE MV NI NRW RP SL SN ST SH TH Quelle: ADAC, DLR, Internetseiten der Rettungshubschrauber 29. Oktober 2014 Krankenversicherung und Leistungsanbieter 10

11 Einsatzzahlen Notarzteinsatzfahrzeug 1994/ / / / / /2009 Einsatzanlässe insgesamt 11,7 12,4 13,7 13,5 16,7 17,8 Verkehrsunfall 24,4 25,9 22,2 22,2 18,8 16,6 Arbeitsunfall 21,2 22,8 19,8 16,8 19,5 16,5 sonstiger Unfall 9,4 10,9 10,2 10,4 10,0 14,1 internistischer Notfall 28,7 30,2 32,1 29,8 31,5 33,1 sonstiger Notfall 17,5 19,3 25,1 25,6 28,9 29,0 Quelle: GBE Bund Quelle: Behrendt und Schmiedel Oktober 2014 Krankenversicherung und Leistungsanbieter 11

12 Notfallindikationen Zur Unterscheidung zwischen ärztlichem und nichtärztlichem Notfall u.a. NACA Score Unterschiedliche Regelungen in den Bundesländern Vor allem in städtischen Gebieten standardisierte Notrufabfrage (SNAP/SMAP) Entscheidungskriterium für die Leitstelle Hilfreich bei der Aus- und Fortbildung Ermöglicht Qualitätsmanagement Allerdings: keine Berücksichtigung regionaler Besonderheiten, individuelle Entscheidungsfreiheit des Disponenten darf nicht eingeschränkt werden 29. Oktober 2014 Krankenversicherung und Leistungsanbieter Quelle: Gauger

13 Hilfsfrist (I) Zeit zwischen Beginn und Ende der Notfallrettung, wobei der Beginn und das Ende unterschiedlich von den Bundesländern definiert werden Hilfsfrist - maßgeblichste Planungsgröße zur Entwicklung der rettungsdienstlichen Infrastruktur Zahl, Standorte und Ausstattung der Rettungswachen sind so zu bemessen, dass Hilfsfrist eingehalten werden kann Festgelegte Hilfsfrist liegt in den Bundesländern zwischen 8 (NRW) und 20 Minuten (Sachsen-Anhalt) Erreichungsgrad Maßstab ob Hilfsfrist als erreicht gilt Vor allem bei Traumapatienten Erweiterung zur Golden Hour medizinische Versorgung 60 Minuten nach Unfall 29. Oktober 2014 Krankenversicherung und Leistungsanbieter 13

14 Hilfsfrist (II) BY BE BB NW ST TH Paragraph Vorgabe Erreichungsgrad Beginn Ende Art. 1 Satz 2 BayRDG Flächendeckende Versorgung k.a. k.a. k.a. 2 Abs. 1 AVBayRDG 12 Minuten i.d.r. Ausrücken des Rettungsmittels Erreichen der Notfälle 2 Abs. 1 RDG Bedarfs- und fachgerechte Versorgung 1 k.a. k.a. k.a. 8 Abs. 2 BbgRettG 15 Minuten 3 Abs. 1 LRDPV k.a. k.a. 6 Abs. 1 RettG NRW Gesetzesentwurf der Landesregierung - Drucksache 11/3181 (Kommentar zu 13 Abs. 3 RettG NRW) StGB NRW-Mitteilung 533/ Abs. 17 und 7 Abs. 4 RettDG LSA 12 Abs. 1 Nr. 1 ThürRettG Kap. 3.2 LRDP Flächendeckende und bedarfsgerechte Versorgung 8 Minuten im städtischen Gebiet 3 12 Minuten im ländlichen Raum 12 Minuten (RTW, NAW) 20 Minuten (Notärzte) 12 Minuten / 15 Minuten (Fahrzeit) 12 Minuten / 15 Minuten (Fahrzeit) 14 Minuten / 17 Minuten (Hilfsfrist) 95% aller Fälle an einer öffentlichen Straße gelegenen Einsatzort Eingang der Notfallmeldung in der integrierten Leitstelle Nach Eingang einer Notfallmeldung und nach der Einsatzentscheidung k.a. k.a. k.a. k.a. 90% der auswertbaren hilfsfristrelevanten Notfallanfahrten 95% aller Notfälle i.d.r. / dünn besiedelten Gebieten 95% in dicht / dünn 4 besiedelten Gebieten Eingang der Notfallmeldung in der zuständigen Leitstelle Anfang der Disposition des Leitstellendisponenten (Einsatzeröffnung) Eingang der Notfallmeldung bei der zuständigen Rettungsleitstelle Beginn der Fahrt des Rettungsmittels von der Rettungswache Beginn des Eingangs der Notfallmeldung Erreichen des Einsatzortes durch das ersteintreffende Rettungsmittel Eintreffen des ersten geeigneten Rettungsfahrzeuges am Einsatzort an der Straße Eintreffen des ersten Rettungsmittels am Notfallort Eintreffen des ersten geeigneten Rettungsmittels an der dem Notfallort nächstgelegenen öffentlichen Straße Eintreffen eines Rettungsmittels an der dem Ziel nächst gelegenen Stelle an einer öffentlichen Straße Erreichen eines jeden Ortes an einer öffentlichen Straße Eintreffen am Einsatzort an einer öffentlichen Straße 29. Oktober 2014 Krankenversicherung und Leistungsanbieter 14

15 Berufsbilder Notarzt - Notarztqualifikationen und/oder gleichwertige Qualifikationen werden von den zuständigen Ärztekammern definiert Notfallsanitäter neuer Ausbildungsberuf seit 2014, 3 jährige schulische Ausbildung, mehr fachliche Verantwortung Leitstellendisponent keine spezifische Ausbildung Rettungshelfer Rettungssanitäter Rettungsassistent 160 Std. theoretische Grundlagen 80 Std. klinisches Praktikum 80 Std. Praktikum Rettungswache 160 Std. theoretische Grundlagen 160 Std. klinisches Praktikum 160 Std. Praktikum Rettungswache 2 jährige schulische Ausbildung (1200 Stunden) 1 jähriges Praktikum 29. Oktober 2014 Krankenversicherung und Leistungsanbieter 15

16 Besetzung der Rettungsmittel BW Paragraph Rettungswagen Notarzteinsatzfahrzeug Transportführer Fahrer Beifahrer Fahrer 9 RDG RA Geeignete Person Notarzt RA Kap. VI. 1.1 RDP RA RS (Soll-Vorgabe) Notarzt RA BY Art. 43 BayRDG RA Geeignete Person Arzt mit Notarztqualifikation RS BE 9 RDG RA RS Notarzt 3 ( 7 Abs.1 und 3 RDG) BB 6 LRDPV NS RS HB Notarzt mit Zusatzweiterbildung Notfallmedizin (vgl. 14 Abs. 1 Satz 3 BbgRettG) 30 BremHilfeG RA RS RA Notarzt mit Fachkundenachweis Rettungsdienst RMBPlan 5 RA RS RA HH 21 HmbRDG RA RS Arzt mit Bezeichnung Rettungsmedizin oder Notfallmedizin k.a. HE 25 RettDGV RA RS Notarzt mit Nachweis Notfallmedizin und jährlichen Fortbildungen MV 4 RDG M-V RA RS Arzt mit Fachkundenachweis Rettungsdienst RA Fachlich geeignete Person NS / RA RA od. RS NI 10 NRettDG RA Gesundheitlich & fachlich geeignete Person k.a. Gesundheitlich & fachlich geeignete Person NW 4 RettG NRW RA RS/RAiP Arzt mit Fachkundenachweis Rettungsdienst RA RP 22 RettDG RA RS/RAiP Arzt mit Zusatzbezeichnung Notfallmedizin oder Fachkundenachweis Rettungsdienst SL 4 SRettG RA Sanitätsausbildung Arzt mit Zusatzbezeichnung Notfallmedizin RA SN 7 SächsLRettDPVO RA RS Notarzt RA ST 18 RettDG LSA RA RS Notarzt RA SH 3 RDG RA RS Arzt mit Fachkundenachweis Rettungsdienst RA TH 16 ThürRettG NS oder RA Geeignete Person Arzt mit Zusatzbezeichnung Notfallmedizin ( 7 Abs.2 ) RA Kap. 6.5 LRDP RA RS Notarzt RA RS/RAiP 29. Oktober 2014 Krankenversicherung und Leistungsanbieter 16

17 Kosten/Finanzierung Gesundheitsausgaben nach Einrichtungen Einrichtung Gesundheitsausgaben Arztpraxen Krankenhäuser Rettungsdienst Anteil an den Gesundheitsausgaben 1.15% 86% durch GKV, ca.4% durch PKV, ca. 5% durch Unfallversicherung Quelle: GBE Bund Hoher Anteil an Fixkosten (bis zu 90%), ausschlaggebend hierfür Personalkosten (70-80% der Gesamtkosten) 29. Oktober 2014 Krankenversicherung und Leistungsanbieter 17

18 Finanzierungsstruktur Regelung in den Rettungsdienstgesetzten der Ländern Polygenes Finanzierungssystem mehr als zwei Finanzierungsträger 1. Externe Finanzierung (Kostenübernahme öffentliche Haushalte) 2. Tariffinanzierung (Gebühren/Benutzungsentgelte) 3. Interne Finanzierung (Eigenleistungen, Spenden) 4. Finanzierungsbeiträge Dritter (Zuschüsse Stiftungen) Anteile in Abhängigkeit der länderspezifischen Regelungen Heterogene Rahmenbedingungen hinsichtlich der Kosten sowie Finanzierung erschweren eine Überprüfung der Wirtschaftlichkeit des Rettungsdienst Quelle: Schmiedel, Oktober 2014 Krankenversicherung und Leistungsanbieter 18

19 Träger/Durchführung Rettungsdienst Originäre Aufgabenträger des Rettungsdienstes: Landkreise, kreisfreien Städte, spezielle Rettungszweckverbände, in Stadtstaaten Länder selbst Übertragung der Aufgaben an Dritte ( z.b. Hilfsorganisationen) Ausnahme: Baden Württemberg Innenministerium schließt auf Landesebene Verträge mit Dritten Bevorzugung von in der Gefahrenabwehr oder dem Katastrophenschutz beteiligten Organisationen (Bremen, Hessen, Niedersachsen, Thüringen) Bevorzugung von freiwilligen Hilfsorganisationen gegenüber sonstigen Privaten Anbietern (Nordrhein Westphalen) 29. Oktober 2014 Krankenversicherung und Leistungsanbieter 19

20 Leistungserbringer Hilfsorganisationen: Deutsches Rotes Kreuz Malteser-Hilfsdienst Arbeiter-Samariter-Bund Johanniter-Unfall-Hilfe Berufsfeuerwehren Privatunternehmen: Falk 29. Oktober 2014 Krankenversicherung und Leistungsanbieter 20

21 Konzessionsmodell Vergabemodelle Rettungsdienst Träger Rettungsdienst Vergabe der Dienstleistungskonzession Krankenkassen Leistungserbinger Verhandeln über Budget Submissionsmodell Träger Rettungsdienst Zahlt anteilig Gebühren Leistungserbinger Träger refinanziert sich bei den Krankenkassen Krankenkassen 29. Oktober 2014 Krankenversicherung und Leistungsanbieter 21

22 Rettungsdienstgebühren Brandenburg Bemessungsgrundlage (alle Angaben in Euro Rettungsdienstbereich Landkreis/RZV/Stadt Jahr RTW (Notfallrettung) Notarztwagen NEF RDB Brandenburg an der Havel Stadt Brandenburg an der Havel RDB Cottbus Stadt Cottbus RDB Dahme-Spreewald Landkreis Dahme-Spreewald RDB Elbe-Elster Landkreis Elbe-Elster RDB Frankfurt/Oder Stadt Frankfurt (Oder) RDB Havelland Landkreis Havelland RDB Märkisch-Oderland Landkreis Märkisch-Oderland RDB Oberhavel Landkreis Oberhavel RDB Oberspreewald-Lausitz Landkreis Oberspreewald-Lausitz RDB Oder-Spree Landkreis Oder-Spree RDB Ostprignitz-Ruppin Landkreis Ostprignitz-Ruppin RDB Potsdam-Stadt Landeshauptstadt Potsdam RDB Potsdam-Mittelmark Landkreis Potsdam-Mittelmark RDB Prignitz Landkreis Prignitz RDB Spree-Neiße Landkreis Spree-Neiße RDB Teltow-Fläming Landkreis Teltow-Fläming RDB Uckermark Landkreis Uckermark Oktober 2014 Krankenversicherung und Leistungsanbieter 22

23 Gesundheitsökonomisches Zentrum Berlin Vier Gesundheitsökonomische Zentren in Deutschland Gefördert durch das Bundesministerium für Bildung und Forschung 1. Förderphase bis 2016 Ziel: gesundheitsökonomische Forschung in Deutschland stärken Ausrichtung des Zentrums in Berlin: Leistungsbewertung Verschiedene Teilprojekte: Ungleichheiten, Patientenzufriedenheit, Qualität im stationären Sektor, Aber auch eine Projekt zur rettungsdienstlichen Versorgung in Deutschland 29. Oktober 2014 Krankenversicherung und Leistungsanbieter 23

24 Rettungsdienstprojekt Gründe für ein Projekt im Rettungsdienst: Steigende Inanspruchnahme des Rettungsdienstes Versorgungsengpässe im ländliche Raum Notarztmangel Herausforderungen eines solchen Projektes: Rettungsdienst auf Ebene der Bundesländer geregelt unterschiedliche gesetzliche Grundlagen Daten Blackbox Rettungsdienst 29. Oktober 2014 Krankenversicherung und Leistungsanbieter 24

25 Das Projekt EMSiG (preclinical Emergency Medical Services in Germany) Ziel des Projektes: eine systematische und umfassende Analyse des deutschen Rettungsdienstes/Notfallversorgung 1. Analyse der rechtlichen Rahmenbedingungen 2. Erhebung von Strukturdaten 3. Analyse der Finanzierung 4. Präferenzen der Bevölkerung hinsichtlich des Rettungsdienstes 29. Oktober 2014 Krankenversicherung und Leistungsanbieter 25

26 Strukturerfassung (I) Ziel: Darstellung der Struktur des Rettungsdienstes, z.b. in Form von Deutschlandkarten Methode: Online-Fragebogen auf Ebene der ärztlichen Leiter Rettungsdienst (Rettungsbezirksebene), aber auch für Mitarbeiter vor Ort Verteilung der Rettungswachen und Leitstellen Materielle Struktur: Anzahl Rettungswagen Notarzteinsatzfahrzeug, etc. und Dienstzeiten Einsätze Personelle Struktur: Anzahl hauptamtliches Personal und Ausbildung, Tarifverträge und Besetzungsvarianten 14. November Rettungsdienstsymposium 26

27 Finanzierung Ziel: Vergleich der finanziellen Regularien Methode: Vergleich der gesetzlichen Vorgaben und Gebührensatzungen Finanzstruktur: externe Finanzierung, Tariffinanzierung, interne Finanzierung, Finanzierungsbeiträge Dritter Informationen aus den Rettungsdienstgesetzen Übernahme Investitionskosten durch die Bundesländern Gebührensatzungen der Rettungsdienstbezirke Vergleich der veranschlagten Gebühren Reichen Gebühren aus um Kosten zu decken? 14. November Rettungsdienstsymposium 27

28 Präferenzen der Bevölkerung (I) Ziel: Ermittlung der Präferenzen der Bevölkerung hinsichtlich der Versorgung durch den Rettungsdienst Vorgehen: Fokusgruppen und Befragung Fokusgruppen moderierte Diskussion mehrerer Teilnehmer, Orientierung an einem Leitfaden Erwartungen hinsichtlich des Rettungsdienstes herausstellen 14. November Rettungsdienstsymposium 28

29 Präferenzen der Bevölkerung Ziel: Ermittlung der Präferenzen der Bevölkerung hinsichtlich der Versorgung durch den Rettungsdienst Vorgehen: Fokusgruppen und Befragung Fokusgruppen moderierte Diskussion mehrerer Teilnehmer, Orientierung an einem Leitfaden Erwartungen hinsichtlich des Rettungsdienstes herausstellen Befragung Ziel: Abwägung der in den Fokusgruppen ermittelten Erwartungen/Eigenschaften (bspw. Zeit oder Personal) Methode: Discrete Choice Experiment 14. November Rettungsdienstsymposium 29

30 Präferenzen der Bevölkerung Ziel: Ermittlung der Präferenzen der Bevölkerung hinsichtlich der Versorgung durch den Rettungsdienst Vorgehen: Fokusgruppen und Befragung Fokusgruppen moderierte Diskussion mehrerer Teilnehmer, Orientierung an einem Leitfaden Erwartungen hinsichtlich des Rettungsdienstes herausstellen Befragung Ziel: Abwägung der in den Fokusgruppen ermittelten Erwartungen/Eigenschaften (bspw. Zeit oder Personal) Methode: Discrete Choice Experiment 14. November Rettungsdienstsymposium 30