RAI-ePDok Die elektronische Pflegedokumentation für das RAI-NH-System

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1 RAI-ePDok Die elektronische Pflegedokumentation für das RAI-NH-System April 2011 Q-Sys Schulungssekretariat St. Leonhard-Strasse St. Gallen Telefon FAX Internet

2 RAI-ePDok Seite 2 Hauptelemente der Pflegedokumentation Standardplan Stehende Probleme Pflegebericht = Informationssammlung und -verarbeitung Individualplan Pflegerelevante Gewohnheiten Verordnungsblatt Medikamente und Therapien Reserve- Medikamente Zusatzprotokolle Miktionsprotokoll *** Sturzprotokoll *** Wundprotokoll Hautprotokoll Schmerzprotokoll und andere... *** *** *** Leistungserfassung *** nur in Papierform, elektronisch in Vorbereitung, Update wird 2011 umgesetzt

3 RAI-ePDok Seite 3 1. Beschreibung der Pflegedokumentation 1.1. Allgemeiner Grundsatz: Rationelle Information Grundsatz Mit wenigen Blicken sind alle aktuellen Informationen inklusive der jüngsten Änderungen sichtbar. Die Vernetzung von Pflegebericht und -planung ist eindeutig, jede Information wird nur einmal festgehalten. Die Planung selber gibt über die handlungsleitenden Informationen hinaus ein Bild der Bewohnerin wieder. Umsetzung Dauer-Informationen sind von rascher wechselnden abgesetzt und ausführliche Beschreibungen von Standard-Anweisungen getrennt. Die Verbindung zum Pflegebericht wird erreicht durch den Zwang, Planungsänderungen dort zu argumentieren. Die Verbindung zu den Plänen wird hergestellt, indem im Pflegebericht der zugehörige Planungsschritt automatisch eingetragen wird. Die Übersichtlichkeit sowohl der Planung als auch des Berichtes bleibt erhalten, indem inaktive Eintragungen ausgeblendet werden können Prozessorientierte Dokumentation Der Pflegeprozess wird im Pflegebericht sichtbar gemacht durch die übersichtlich angeordneten Verweise auf die Pflegeplanung und umgekehrt, indem jedes eingetragene Datum in den Planungsteilen notwendig auf den Pflegebericht Bezug nimmt. Damit bleiben alle Schritte jederzeit nachvollziehbar. Entscheidend für jeden Prozess ist jeweils die Informationssammlung im Pflegebericht. Mit Beginn der Aufzeichnungen ist daher auch der Anfangsstatus zu dokumentieren. Auch Selbständigkeit wird in den zentralen Punkten beschrieben und dokumentiert. Erst so werden auch pflegerelevante Änderungen erfassbar gemacht. Umsetzung in der Planung Mit einer sorgfältigen operationalen Problemformulierung ist der inhaltliche Teil eines Ziels bereits erfasst, so dass sich eine explizite Ausformulierung erübrigt. Hingegen gibt es gerade im Langzeitbereich typischerweise Probleme, die zwar nicht mehr beseitigt werden können, für die aber Verbesserungen, Erhaltung oder Linderungen möglich sind, sowie auch solche, bei denen die Pflege unterstützen oder helfen kann, sie nur erträglich zu machen. Solche Zielkategorien werden im individuellen Pflegeplan festgehalten. So wie jede Massnahme auf das Problem ausgerichtet ist, sind die Ressourcen der Bewohnerin gezielt den Massnahmen zuzuordnen. Dementsprechend ist bei den Massnahmen immer auch zu formulieren, wie die spezifischen Ressourcen genutzt werden. Für andere Pflegeprobleme werden die Massnahmen festgelegt, ohne dass es einer Zielformulierung bedarf, weil sie sich aus dem Problem selber ergeben und laufend im Rahmen der Beobachtung, nicht aber systematisch evaluiert werden müssen (Stehende Probleme). Hier haben auch solche Pflegeprobleme ihren Platz, die aus welchen Gründen auch immer zurzeit nicht sinnvoll angegangen werden können, aber zur bewohnergerechten Pflege allen Pflegenden bekannt und daher auch ohne Massnahmen dokumentiert sein müssen. Schliesslich erfordern andere Probleme die Unterstützung oder Ersatzhandlungen für die Bewohnerin. Für solche Massnahmen bedarf es weder einer ausführlichen Problembeschreibung noch einer Zielformulierung (Standardplan). Gewohnheiten, die den Alltag der Bewohnerin betreffen bzw. betreffen könnten, werden in den pflegerelevanten Gewohnheiten festgehalten, um einen gleichen Informationsstand der Pflegenden sicherzustellen und die Bewohnerinnen vor unnötigen Rückfragen und vor Nichtbeachten ihrer Gewohnheiten zu schützen.

4 RAI-ePDok Seite Verbindung zum RAI Das RAI ist ein Bedarfs-Erhebungsinstrument, das sich auf wesentliche Bereiche des aktuellen Zustands der Bewohnerin konzentriert, aber nicht flächendeckend alles Erfassbare auch aufnimmt. Da es sich um ein Beobachtungsinstrument handelt, ist Voraussetzung, dass die dabei gewonnen Informationen in der Dokumentation wiederzufinden sind. Alle Einträge im Bericht und in den Planungen können deshalb mit dem zugehörigen MDS-Punkt gekennzeichnet werden. Auf diese Weise wird nicht nur der Rückgriff auf vorhandene Informationen erleichtert, sondern es ist gleichzeitig ein Instrument, allfällig fehlende Beobachtungen zu identifizieren und gezielt nachzuholen bzw. die Informationen bei den Pflegenden zu erfragen und zu dokumentieren. 2. Elektronische Pflegedokumentation (RAI-ePdok) 2.1. Voraussetzungen Technische Voraussetzungen Auf den Abteilungen müssen Arbeitsplätze vorhanden sein, auf denen die Mitarbeitenden mit einem individuellen Passwort auf die Dokumentation zugreifen können. Für die praktische Nutzung können alle Dokumente ausgedruckt werden, so dass keine Warteschlangen am Bildschirm entstehen, bis alle Pflegenden ihre Informationen abrufen können Persönliche Voraussetzungen Kenntnisse und Fertigkeiten sind nur so weit erforderlich, als die Pflegeperson mit Tastatur und Maus umgehen können muss. Die Führung durch das Programm geschieht über Eingabeaufforderungen, die in Form von Masken erscheinen Inhaltliche Bedingungen Inhaltlich sind die Anforderungen dieselben wie bei der Papier-Dokumentation: Beobachtungen und fachliche Aussagen werden wie auf dem Papier von den Pflegenden formuliert es gibt keine Auswahl-Listen dafür. Wo möglich, sind Felder zum Anklicken vorgesehen, das entspricht dem Ankreuzen auf einem vorgegebenen Formular. Die richtige Platzierung der Einträge und die Dokumentation von Datum und Zeit sowie der Eintrag des Visums (dem Passwort zugeordnet) erfolgen automatisch. 3. Kurzbeschreibung 3.1. Bewohnerinnen Sobald die Personalien einer Bewohnerin im RAIsoft erfasst worden sind, kann die Pflegedokumentation begonnen werden. Soweit erforderlich werden die persönlichen Daten übernommen. Wenn ein abgeschlossenes MDS vorliegt, wird die Pflegeaufwandgruppe eingeblendet Pflegedokumentation Die eigentliche Pflegedokumentation besteht aus dem Pflegebericht und den Planungsformularen Standardplan, Stehende Probleme, Pflegerelevante Gewohnheiten, Individualplan und Kernproblem. Nach der Auswahl der Bewohnerin wird immer der Pflegebericht dargestellt, die anderen Teile können über Tabellenreiter aufgerufen werden. Weiter gibt es routinemässig ein Blatt für Medizinische Daten / Medikamente sowie weitere Dokumente, die nur bei Bedarf aufgerufen werden, wie z.b. Wundprotokoll usw. Die Medikamente werden von einer hausintern zu erstellenden Liste ausgewählt und es ist

5 RAI-ePDok Seite 5 möglich, über dieses Element auch die Medikamentenverwaltung für die Bewohnerin abzuwickeln. Einige der Dokumente sind mit dem Pflegebericht fest verbunden, andere sind unabhängig zu führen. Wurden Änderungen in diesen Dokumenten vorgenommen, wird dies drei Tage lang durch farbliche Markierung deutlich gemacht Masken Sämtliche Eintragungen werden über Masken vorgenommen, die spezifisch jeweils alles Notwendige abfragen und entsprechend in die Dokumentation übernehmen. 3.4.Auswertungen Die Eintragungen in den Dokumenten lassen sich über eine Abfrage- und Druckfunktion gezielt sammeln, was insbesondere für das Ausfüllen des MDS sinnvoll ist: So kann man alle Eintragungen für einen frei zu definierenden Zeitraum zu einzelnen MDS-Punkten abrufen. Ähnliche Auswertungen sind möglich z.b. für Reserve-Medikamente und andere Merkmale, die z.t. vom Administrator einzurichten sind, teils auch nur von ihm abgerufen werden können, wenn sie für die Verwaltung, nicht aber für die praktische Pflegearbeit gebraucht werden Leistungsnachweis Für spezielle Fragestellungen kann, eventuell vorübergehend, eine Leistungserfassung erforderlich sein. Dazu gibt es ein Leistungsblatt, auf dem pro Bewohner zu erbringende Leistungen aus einem heimindividuell gestaltbaren Leistungskatalog ausgewählt und die effektiv erbrachten Leistungen unabhängig von der Pflegedokumentation aufgezeichnet werden können Datenschutz Sämtliche Daten der Pflegedokumentation werden in einer Datenbank verschlüsselt eingetragen. Zugriffe auf das System und alle Änderungen werden aufgezeichnet und dauerhaft gespeichert. Für die Benutzer gibt es eine gestaffelte Zugriffsberechtigung, die an das Passwort gebunden ist. Nach Verlassen des Programms oder bei längerer Inaktivität wird das System gesperrt und kann nur über erneutes Einloggen aktiviert werden. 4. Einführungspaket 4.1. EDV-Installation Die Installation des Programms erfolgt durch unsere Partnerfirma, die auch das RAIsoft betreut Schulung Diese Pflegedokumentation erfordert an entscheidenden Stellen mehr professionelle Überlegungen und ist daher geeignet, die Pflegequalität verbessern zu helfen. Damit dieser Qualitätsaspekt und die Verbindung mit der RAI-Philosophie zum Tragen kommen, bietet die Q-Sys AG die Dokumentation nur mit einer Schulung an. Dazu muss in der Institution eine Projektverantwortliche bestimmt sein, die während der Einführung und Schulung die Begleitung der Mitarbeitenden sicherstellt und auch danach die Umsetzung im Alltag unterstützt. Generell ist davon auszugehen, dass etwa die gleiche Anzahl Mitarbeiterinnen direkt geschult werden müssen, wie das für die MDS-Koordinatorinnen vorgesehen ist.

6 RAI-ePDok Seite 6 Die Schulung findet in Gruppen zu 8 Personen in einem PC-Labor anhand von Musterfällen statt. Sie kann gegebenenfalls auch im Hause selber mit konkreten Bewohnerdaten durchgeführt werden, wenn genügend Arbeitsplätze verfügbar sind. Voraussetzung ist, dass jede Schulungsteilnehmerin dazu einen eigenen Arbeitsplatz hat. Im Einführungspaket enthalten sind: telefonische Beratung und Klärung der Bedingungen (Projektverantwortliche, Schulung usw.) 3 h Einführungs-Schulung im PC-Labor (bis 8 Personen) oder im Haus 3 h Vertiefungs-Schulung im PC-Labor (bis 8 Personen) oder im Haus schriftliche Wegleitung spezielle Hotline während der Einführung Preise Software RAI-ePDok Preise (ohne MWSt) Bettenzahl Einmalgebühr (Fr.) Jahresgebühr (Fr.) Bis 20 3' ' ' ' ' ' ' ' ' ' ' ' (abzüglich Fr bei der Einmalgebühr für Heime, die schon mit RAI-NH-PDok arbeiten) Installation Installation Netzwerk bis 5 Arbeitsplätze Fr Installation Netzwerk 6-10 Arbeitsplätze Fr Installation Netzwerk mehr als 10 Arbeitsplätze oder Citrix- / Terminalserverumgebung Mehraufwand bei sehr komplexen Umgebungen, kundenseitig bedingten Wartezeiten etc. wird nach Aufwand in Rechnung gestellt Fr Fr /h

7 RAI-ePDok Seite 7 Schulungen Empfohlene Anzahl zu Schulende: Schulung: Einführungs- und Vertiefungsschulung, je 3 Std. (max. 8 Personen) 12 % der Bettenzahl pro Person: Fr inkl. Manual Rechnungsbeispiel RAI-ePDok für ein Heim mit 60 Betten Anzahl Einmalgebühr (Fr.) Jahresgebühr (Fr.) Basisprogramm, inkl. Basisformulare ' Installation Arbeitsplätze Einführungs- und Vertiefungsschulung 1 8 Pers. 3' Total 8' Mehrwertsteuer 8.0 % Total (inkl. MwSt) 9' Gerne machen wir Ihnen eine individuell auf Ihre Situation zugeschnittene Offerte für die Einführung der RAI-ePDok in Ihrem Hause. Bitte rufen Sie uns an, damit wir die Grundlagen klären können (Sekretariat St. Gallen, ). 1 Ausserdem können nach einer gewissen Laufzeit (Empfehlung 6 Monate) weitere Coachings (=Besprechung der Dokumentation mit Anwendungsberatung) bezogen werden, unabhängig davon, ob weitere Schulungen von der Q-Sys AG oder durch hauseigene Kräfte durchgeführt worden sind.

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