Brandenburgische Ingenieurkammer Körperschaft des öffentlichen Rechts Geschäftsstelle Schlaatzweg 1

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1 Brandenburgische Ingenieurkammer Körperschaft des öffentlichen Rechts Geschäftsstelle Schlaatzweg Potsdam Antrag an die Brandenburgische Ingenieurkammer auf Eintragung als... Bitte genaue Eintragungsart 1. Antragsteller... Familienname... geboren am / in... Wohnanschrift... Vorname... Staatsangehörigkeit... Telefon... Fax.. / Internet 1.1. berufliche Angaben Ausbildungsabschluss als (beglaubigte Kopie Ing.-Urkunde, Zeugnis beifügen) Bezeichnung der beruflichen Tätigkeit / bzw. Niederlassung/ bzw. Arbeitgeber Anschrift der beruflichen Tätigkeit / bzw. Niederlassung/ bzw. Arbeitgeber... am... Fachrichtung Telefon... Fax / Internet

2 1.2 Veröffentlichung der Daten Mit welcher Anschrift möchten Sie in den Publikationen und im Rahmen der Internetpräsentation der Brandenburgischen Ingenieurkammer veröffentlicht werden? Privatanschrift Firmenanschrift keine Sind Sie mit der Weitergabe Ihrer Adressdaten (z.b. an Seminaranbieter) einverstanden? ja nein 2. Ich bin tätig in der Rechtsform als: - freischaffende oder sonst selbständige Einzelperson (auf eigene Rechnung und Haftung) - Gesellschafter einer GmbH (Auszug aus dem Handelsregister beifügen) - geschäftsführender Gesellschafter einer GmbH (Auszug aus dem Handelsregister beifügen) - Geschäftsführer einer GmbH - geschäftsführender Gesellschafter einer GmbH & Co KG (Auszug aus dem Handelsregister beifügen) - geschäftsführender Gesellschafter einer BGB-Gesellschaft (GbR) (Ablichtung des Gesellschaftsvertrages beifügen) - Gesellschafter einer BGB-Gesellschaft (GbR) (Ablichtung des Gesellschaftsvertrages beifügen) - geschäftsführender Gesellschafter einer Partnerschaft, OHG, KG (Auszug aus dem Partnerschafts-/ Handelsregister beifügen) - Gesellschafter einer Partnerschaft, OHG, KG (Auszug aus dem Partnerschafts-/ Handelsregister beifügen)

3 - Vorstandsmitglied (einer Aktiengesellschaft, eingetragenen Vereins, Genossenschaft, Stiftung ) - Genossenschaftsmitglied - Inhaber eines Gewerbe - oder Handwerksunternehmens (sonstige Nachweise) - Angestellter (in einem Ingenieurbüro, gewerblichen Unternehmen, Öffentlichen Dienst) - Beamter (in einer Gemeinde, Kreis, Landes- oder Bundesbehörde) - im Vorruhestand / Rentner - z. Zeit arbeitslos - sonstiges (bitte benennen) 2.1. Hauptarbeitsgebiete - bauaufsichtlich anerkannter Prüfsachverständiger - Bauleitung, Objektüberwachung - Beratung - Freie Gutachtertätigkeit - Kalkulation, Bauausschreibung - Öffentlich bestellter und vereidigter Sachverständiger - Planung und Konstruktion - Prüfung - Vermessung - Verwaltungs- und Managertätigkeit - Sonstiges Bitte benennen!...

4 3. Eine ausreichende Berufshaftpflichtversicherung ja nein - habe ich abgeschlossen ( nur für selbständig Tätige, Kopie des Versicherungsscheins bitte beifügen) - ist für mich über meinen Arbeitgeber abgeschlossen ( nur für nichtselbständig Tätige, Bestätigung des Arbeitgebers oder Kopie des Versicherungsscheins beifügen) 4. Ich habe Interesse in einem Ausschuss bzw. Organ der Kammer mitzuarbeiten ja nein Ausschuss... Kammerorgan Ich bin öffentlich bestellter und vereidigter Sachverständiger - für das Sachgebiet:... -bestellt von..am... (bitte Kopie der Bestellungsurkunde beifügen) 5.1. Ich bin freier Sachverständiger - für das Sachgebiet Aufgrund meiner derzeitigen Tätigkeit gehöre ich der FACHRICHTUNG an: max. 3 -Hauptfachrichtungen angeben (fett gedruckt) und max. 3- zugeordnete Fachrichtungen angeben (durch Anstrich erkennbar) Bitte ankreuzen 6.1. allgem. Bauwesen - Baubetrieb, Bauwirtschaft - Bewertung, Wertermittlung im Grundstücksverkehr - Gutachter für Gewerke des Bauwesens - Baustoffe, Baustofftechnologie

5 6.2. Hauptgebiete des Bauwesen Hochbau - Entwurfsplanung - Baugenehmigungsplanung (BVL) für Wohnungsbau, Gesellschaftsbau und denkmalgeschützte Bauten Kommunaler Tiefbau - Straßenbau - Straßenverkehrsanlagen Konstr. Ingenieurbau - Brückenbau - Industriebau - Stahlbau - Türme - Lager Baustatik/Tragwerksplanung Bauphysik - Akustik, Lärmschutz, Schallschutz - Feuchteschutz - Wärmeschutz Erd-, Grundbau - Geotechnik - Baugrunduntersuchungen - Bodenmechanik - Bergbau, Tunnelbau Wasserwesen, Versorgungstechnik - Wasserwirtschaft - Wasserbau - Hydrologie - Wasserversorgung - Abwasserentsorgung Umwelttechnik - Umweltschutz Emissionsschutz/Immissionsschutz

6 Verkehrswesen - Verkehrsentwicklungsplanung - Verkehrsanlagen für Straßen, Schienen, Luft und Wasser Stadtplanung, Landschaftsplanung, Gartenbau - Stadtplanung, Regionalplanung - Landschaftsplanung, Freiraumplanung - Land-, Garten- und Kulturbau Landwirtschaft, Forstwirtschaft 6.3. Vermessungstechnik - Liegenschaftswesen 6.4. Gebäudetechnik, Elektrotechnik Techn. Gebäudeausrüstung - Heiztechnik - Lufttechnik - Sanitärtechnik - Energieberatung - Solartechnik 6.5. Informatik, EDV, Nachrichten - und Funktechnik - Informations- u. Kommunikationsanlagen - Automatisierung - Datentechnik - Signaltechnik 6.6. Verfahrenstechnik, Anlagenbau, Maschinenbau, Kraftfahrzeugtechnik, Agrartechnik - Produktionstechnik - Gerätetechnik - Fördertechnik - Werkzeugmaschinen - Fertigungsverfahren, Schweißtechnik - Werkstofftechnik 6.7. Chemische Technik, Biotechnik, Textiltechnik, Umwelttechnik - Chemieingenieurwesen - Lebensmittelverfahren

7 6.8. Arbeitsschutz, Brandschutz 6.9. Sonstiges Bitte benennen! Ich beantrage die Eintragung als: 7.1. als: - Beratender Ingenieur (BbgIngG gemäß 13 Abs. 1 Nr. 1) in die Liste der Pflichtmitglieder. Ich bin unabhängig und eigenverantwortlich im Sinne des 14 Abs. 2 und 3 des Brandenburgischen Ingenieurkammergesetzes tätig. Als Ingenieur bin ich mindestens zwei Jahre innerhalb der letzten10 Jahre vor Antragstellung tätig. und /oder 7.2. als: - bauvorlageberechtigter Ingenieur (BbgIngG gemäß 13 Abs. 1 Nr. 2) in die Liste der Pflichtmitglieder. Bitte Nachweis(e) beifügen, dass ein berufsqualifizierender Hochschulabschluss vorliegt und Hochbauerfahrung auf dem Gebiet der Objektplanung von Gebäuden von mind. zwei Jahren innerhalb der letzten 5 Jahren vorhanden sind. BITTE BEACHTEN: Pflichtmitglieder werden auch Pflichtmitglieder im Versorgungswerk der Brandenburgischen Ingenieurkammer. Es besteht der Grundsatz, dass alle Pflichtmitglieder, die jünger als 45 Jahre sind und nach dem in die Brandenburgische Ingenieurkammer eingetreten sind, auch Pflichtmitglieder des Versorgungswerkes sind als: - Freiwilliges Mitglied (BbgIngG gemäß 13 Abs. 1 Nr. 3) in die Liste der Mitglieder der Kammer. Als Ingenieur bin ich seit mind. zwei Jahren tätig. BITTE BEACHTEN: Freiwillige Mitglieder in der BBIK sind grundsätzlich auch Mitglieder des Versorgungswerkes. Jedoch werden sie auf schriftlichen Antrag befreit. Freiwillige Mitglieder können über das Versorgungswerk nur eine Zusatzversicherung zur gesetzlichen Rentenversorgung aufbauen als: - Anwärter ( BbgIngG gemäß 13 Abs.1 Nr. 4) in die Liste der Anwärter, ohne Mitgliedschaft in der Kammer Bitte Nachweise beifügen, dass Sie im Land Brandenburg Studierender einer techn. oder naturwissenschaftlichen Fachrichtung der Ingenieurwissenschaften sind, das Vordiplom oder eine gleichwertige Prüfung bestanden haben und an einer Hochschule oder Fachhochschule des Landes Brandenburg studiert haben oder im Land Brandenburg einen Wohnsitz haben

8 Ich erkläre, dass mir die Ausübung des Ingenieurberufes nicht untersagt worden ist, ich innerhalb der letzten 10 Jahre nicht wegen einer Straftat rechtskräftig zu einer Strafe verurteilt worden bin. Ich bin einverstanden, dass die Brandenburgische Ingenieurkammer meine personenbezogenen Daten speichert und diese im Mitgliederverzeichnis veröffentlicht werden. Die Beitrags -und Gebührenordnung der Brandenburgischen Ingenieurkammer ist mir bekannt. Mit der Abgabe des Antrages auf Eintragung in die Brandenburgische Ingenieurkammer ist die Eintragungsgebühr zu überweisen: Commerzbank Potsdam Bankleitzahl Konto - Nr Brandenburgische Ingenieurkammer - Eintragungsgebühr - Die Kopie der Überweisung der Eintragungsgebühr habe ich beigefügt. Ich versichere hiermit, dass die o.g. Angaben nach bestem Wissen und Gewissen der Wahrheit entsprechen. Ort, Datum Unterschrift