Herzinsuffizienz ESC-Leitlinien 2016

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1 Herzinsuffizienz ESC-Leitlinien 2016 Gregor Simonis Name der Veranstaltung Ort, Datum

2 Muster heller HG

3 Was ist neu: HFmrEF neu definierte Gruppe zwischen HFpEF und HFrEF Klare diagnostische Kriterien für HFpEF, HFmrEF und HFrEF Neuer Diagnosealgorithmus für chronische Herzinsuffizienz Handlungsempfehlungen zur Prävention von Herzinsuffizienz und für noch nicht symptomatische Patienten Definition der Indikation für LCZ696 Aktualisierung der Indikationen für eine CRT Klare Zeitachsen für akute Herzinsuffizienz: Wie schnell soll Herzinsuffizienztherapie erfolgen Neue Algorithmen für Diagnose/Behandlung der akuten Herzinsuffizienz

4 V. a. Herzinsuffizienz Wahrscheinlichkeit für Herzinsuffizienz abschätzen: 1. Anamnese (Hinweise auf KHK, Hypertonie, kardiotox. Med., Bestrahlung) (Ödeme, Diuretikabehandlung ex juvantibus ) 2. Untersuchung (Ödeme, Jugularvenenstau, RGs, lateralis. Spitzenstoß) 3. EKG 1 von 3 auffällig NT-proBNP 125 pg/ml BNP 35 pg/ml ja Echokardiographie auffällig nein unauffällig 0 von 3 auffällig Herzinsuffizienz unwahrscheinlich! Andere Beschwerdeursachen abklären Herzinsuffizienz: Ursachenklärung und Behandlung

5 Muster heller HG

6 Neue Terminologie HFrEF HFmrEF HFpEF Anamnese (+ Klinik) Anamnese (+ Klinik) EF <40% EF 40-49% EF 50% - BNP>35 ng/l oder NTproBNP>125 ng/l + Strukturelle Veränderungen (mindestens 1 von 3): - LA-Vergrößerung (LA-Volumenindex > 37 ml/m²) - LV-Hypertrophie (LV-Masseindex > 115/95 g/m²) - Diastolische Dysfunktion E:e 13; e < 9 cm/sec. Anamnese (+ Klinik) BNP>35 ng/l oder NTproBNP>125 ng/l + Strukturelle Veränderungen (mindestens 1 von 3): - LA-Vergrößerung (LA-Volumenindex > 37 ml/m²) - LV-Hypertrophie (LV-Masseindex > 115/95 g/m²) - Diastolische Dysfunktion E:e 13; e < 9 cm/sec. Bei Unklarheiten: diastolischer Stresstest oder LVEDP-Messung + evtl. Volumenprovokation

7 Wie kann ich Symptome oder den plötzlichen Herztod schon im Vorfeld verhindern/verzögern? Gute Blutdruckeinstellung auf die SPRINT-Ziele ( 120 mmhg bei älteren Hypertonikern oder bei jüngeren Hypertonikern mit Risikofaktoren Diabeteseinstellung mit Substanzen, die Herzinsuffizienz verhindern (Empaglifozin!) Rauchentwöhnung, höchstens moderater Alkoholkonsum Körperliche Aktivität Statine bei Risikopatienten ACE-Hemmer bei koronarer Herzkrankheit Revaskularisation bei akutem Koronarsyndrom

8 Behandlung bei HFrEF

9 Symptomorientierte Diuretikatherapie ICD bei EF 35% oder symtomatischen VF/VT Therapiealgorithmus symptomatische HFrEF ACE-Hemmer und Betablocker auf maximal tolerierte, evidenzbasierte Dosis titrieren AT1-Blocker nur bei ACE-Hemmerunverträglichkeit Empfehlung Kl. I Empfehlung Kl. IIa Weiter Symptome und EF 35%? ja Mineralocorticoid-Antagonist AT1-Blocker, falls MRA nicht möglich Weiter Symptome und EF 35%? ja ja ja nein nein NT-proBNP 600/400 ng/l? ACEI in mittlerer Dosis toleriert? Sinusrhythmus QRS 130 ms? Sinusrhythmus HF 70/min? ARNI statt ACEI CRT Ivabradin Eventuell Ggf. ARNI, CRT, Ivabradin kombinieren Refraktäre Symptome? ja Hydralazin/ISDN (IIb), Digitalis (IIb), Assist/HTx nein Keine weitere Maßnahme Evtl. Diuretika reduzieren

10 Evidenzbasierte Zieldosen erreichen! 3164 Patienten, NYHA II-IV, EF 30% Randomisiert in Lisinopril 2,5-5 mg vs mg 1 : Tod/Hospitalisationen Hohe Dosis Niedrige Dosis Der Benefit zumindest der Startdosis reicht nicht Unterschied mittlere hohe Dosis marginal

11 ICD

12 Wann Resynchronisationstherapie?

13 Behandlung bei HFpEF (und HFmrEF)

14 Unverändert: Keine Behandlung hat einen nachgewiesenen Effekt auf Morbidität und Mortalität bei HFpEF Hinweise auf Reduktion der Hospitalisationen wegen Herzinsuffizienz für Nebivolol, Candesartan, Digoxin, Spironolacton Die Empfehlung der letzten Leitlinien, dass Verapamil bei der Frequenzkontrolle des Vorhofflimmerns zu bevorzugen ist, besteht nicht weiter

15 HFpEF und Begleiterkrankungen: Potentieller Weg zur Therapiewahl? HFrEF Plus primäre Komorbiditäten Hypertonie Flüssigkeits retention LVEDP Diabetes Adipositas Oxid. Stress Pulmonale Hypertonie Kardiale Fibrose Ischämie Niere ACEI/ARB MRA ARNI Autonome Modulation ARNI Diabeteskontrolle Metformin Empaglifozin Diät/Gewicht Bariatr. Chirurgie PDE5-Inh. sgc-stimulatoren MRA Betablocker Nitrate Ranolazin? Na-Restriktion ACEI/ARB Bisher rein hypothetisches, aber von den Leitlinienautoren favorisiertes Konzept! mod. nach Senni EHJ 2014

16 Komorbiditäten

17 Behandlung von Begleiterkrankungen Hypertonie, Angina pectoris, COPD: nichts Neues Diabetes Kachexie: Wichtig, aber keine sinnvolle Therapie Depression: Trainingsprogramme gut, Medikamentöse Behandlung fraglich Eisenmangel: Klasse IIa-A Empfehlung für intravenöse Gabe von Eisencarboxymaltose bei symptomatischer HFrEF mit Eisenmangel

18 HFREF: Eisencarboxymaltose symptomatisch hilfreich! FAIR-HF, NEJM 2010 Manifeste Anämie oder Eisenmangel Hb 5,9-8,4 mmol, Ferritin < 100 µg/l (oder <300 µg/l, wenn Tf-Sat <20%) NYHA II-III, EF <45%, Randomisiert in Eisen-Carboxymaltose /Placebo Subjektiv jeweils Besserung, Letalität bei kleinen Gruppen ohne Differenz

19 Was sollte man lieber weglassen? Kein Nutzen, Outcome neutral: Statine bei eingeschränkter LV-Funktion Schaden: Glitazone NSAIDs/Cox-2-Inhibitoren Verapamil/Diltiazem Dreifachkombinationen von ACEI/ARB/MRA Aliskiren Moxonidin und Alpha-Blocker bei HFrEF Adaptative Servoventilation für zentrale Schlafapnoe

20 Akute Herzinsuffizienz

21 (+) Hypoperfusion (-) Klinische Einteilung: Einfach Trocken und warm 11% Feucht und warm 22% Kalte Extremitäten Verwirrtheit Schwindel Oligurie Trocken und kalt 17% Feucht und kalt 40% Hypoperfusion ist nicht immer gleich Hypotonie! (-) Stauung (+) Lungenstauung, Dyspnoe Leberstauung, Ödeme, Ascites Prozentzahlen: 6-Monats-Sterblichkeit. Abb. modifiziert nach Nohria, JACC 41: , 2003

22 Diagnostik Notfallechokardiographie Routinelabor inkl. Troponin EKG, Rö-Thorax Bei Unklarheiten natriur. Peptide

23 Therapie Vasodilatatoren immer wenn RR>90 mmhg (IIa) Intropika + Vasopressoren Nur wenn unbedingt nötig (IIb-III)

24 Dekompensation und orale Medikation

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