Bulletin. Unfälle und Störungen beim Betrieb ziviler Luftfahrzeuge. Dezember Bundesstelle für Flugunfalluntersuchung

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1 Bundesstelle für Flugunfalluntersuchung Bulletin Unfälle und Störungen beim Betrieb ziviler Luftfahrzeuge Dezember 2015 Bundesstelle für Flugunfalluntersuchung Hermann-Blenk-Str. 16 Telefon Braunschweig Telefax

2 Inhaltsverzeichnis Seite Allgemeine Hinweise... 3 Aufbau des Dokumentes... 4 Begriffsbestimmungen... 5 Unfall... 5 Schwere Störung... 6 Tödliche Verletzung... 6 Schwere Verletzung... 6 Teil 1 : Übersicht der Ereignisse im Dezember Teil 2 : Zwischenberichte Teil 3 : Neu veröffentlichte Untersuchungsberichte

3 Allgemeine Hinweise Das Bulletin der Flugunfälle und Störungen hat zum Ziel, den interessierten Personenkreis über Ereignisse zu informieren, die der Bundesstelle für Flugunfalluntersuchung (BFU) gemäß 7 LuftVO im Berichtszeitraum gemeldet worden sind. Es handelt sich um Ereignisse mit in Deutschland zugelassenen Luftfahrzeugen im In- und Ausland sowie um Ereignisse ausländischer Luftfahrzeuge in Deutschland. Sie basieren auf Angaben, die der BFU im Rahmen der ersten Meldung übermittelt wurden. Darüber hinaus werden Ereignisse dargestellt, bei denen die BFU aufgrund der Verpflichtung nach ICAO Annex 13 tätig werden musste. Darin enthaltene Angaben können unvollständig und/oder fehlerhaft sein. Ergänzungen und Änderungen sind im Rahmen dieser Information nicht vorgesehen. Analysen und Ursachen der Unfälle werden im Untersuchungsbericht nach Abschluss der Untersuchung veröffentlicht. Untersuchungen werden in Übereinstimmung mit der Verordnung (EU) Nr. 996/2010 des Europäischen Parlaments und des Rates vom 20. Oktober 2010 über die Untersuchung und Verhütung von Unfällen und Störungen in der Zivilluftfahrt und dem Gesetz über die Untersuchung von Unfällen und Störungen beim Betrieb ziviler Luftfahrzeuge (Flugunfall-Untersuchungs-Gesetz - FlUUG) vom 26. August 1998 durchgeführt. Danach ist das alleinige Ziel der Untersuchung die Verhütung künftiger Unfälle und Störungen. Die Untersuchung dient nicht der Feststellung des Verschuldens, der Haftung oder von Ansprüchen. Untersuchungsberichte im Internet:

4 Aufbau des Dokumentes Das Bulletin ist in drei Abschnitte unterteilt. Teil 1 enthält die Übersicht aller der BFU im Berichtszeitraum angezeigten Unfälle und Schweren Störungen. Angaben können unvollständig und/oder fehlerhaft sein. Teil 2 beinhaltet Zwischenberichte von Ereignissen, bei denen eine Untersuchung vor Ort eingeleitet wurde. Im Teil 3 sind die neuesten veröffentlichten Untersuchungsberichte aufgelistet. Diese sind über die BFU erhältlich oder können im Internet unter abgerufen werden

5 Begriffsbestimmungen Unfall Ein Ereignis beim Betrieb eines Luftfahrzeugs vom Beginn des Anbordgehens von Personen mit Flugabsicht bis zu dem Zeitpunkt, zu dem diese Personen das Luftfahrzeug wieder verlassen haben, wenn hierbei: 1. eine Person tödlich oder schwer verletzt worden ist - an Bord eines Luftfahrzeugs oder - durch unmittelbare Berührung mit dem Luftfahrzeug oder einem seiner Teile, auch wenn sich dieser Teil vom Luftfahrzeug gelöst hat, oder - durch unmittelbare Einwirkung des Turbinen- oder Propellerstrahls eines Luftfahrzeugs, es sei denn, dass der Geschädigte sich diese Verletzungen selbst zugefügt hat oder diese ihm von einer anderen Person zugefügt worden sind oder eine andere von dem Unfall unabhängige Ursache haben, oder dass es sich um Verletzungen von unbefugt mitfliegenden Personen handelt, die sich außerhalb der den Fluggästen und Besatzungsmitgliedern normalerweise zugänglichen Räume verborgen hatten, oder 2. das Luftfahrzeug oder die Luftfahrzeugzelle einen Schaden erlitten hat und - dadurch der Festigkeitsverband der Luftfahrzeugzelle, die Flugleistungen oder die Flugeigenschaften beeinträchtigt sind und - die Behebung dieses Schadens in aller Regel eine große Reparatur oder einen Austausch des beschädigten Luftfahrzeugbauteils erfordern würde; es sei denn, dass nach einem Triebwerkschaden oder Triebwerkausfall die Beschädigung des Luftfahrzeugs begrenzt ist auf das betroffene Triebwerk, seine Verkleidung oder sein Zubehör, oder dass der Schaden an einem Luftfahrzeug begrenzt ist auf Schäden an Propellern, Flügelspitzen, Funkantennen, Bereifung, Bremsen, Beplankung oder auf kleinere Einbeulungen oder Löcher in der Außenhaut, oder 3. das Luftfahrzeug vermisst wird oder nicht zugänglich ist

6 Schwere Störung Ein Ereignis beim Betrieb eines Luftfahrzeugs, dessen Umstände darauf hindeuten, dass sich beinahe ein Unfall ereignet hätte. Tödliche Verletzung Eine Verletzung, die eine Person bei einem Unfall erlitten hat und die unmittelbar bei dem Unfall oder innerhalb von 30 Tagen nach dem Unfall ihren Tod zur Folge hat. Schwere Verletzung Eine Verletzung, die eine Person bei einem Unfall erlitten hat und die 1. einen Krankenhausaufenthalt von mehr als 48 Stunden innerhalb von 7 Tagen nach der Verletzung erfordert oder 2. Knochenbrüche zur Folge hat (mit Ausnahme einfacher Brüche von Fingern, Zehen oder der Nase) oder 3. Risswunden mit schweren Blutungen oder Verletzungen von Nerven, Muskeln- oder Sehnensträngen zur Folge hat oder 4. Schäden an inneren Organen verursacht hat oder 5. Verbrennungen zweiten oder dritten Grades oder von mehr als fünf Prozent der Körperoberfläche zur Folge hat oder 6. Folge einer nachgewiesenen Aussetzung gegenüber infektiösen Stoffen oder schädlicher Strahlung ist

7 Teil 1 : Übersicht der Ereignisse im Dezember 2015 Bulletin Flugzeuge MTOM über 5,7 t : Schwere Störung ohne Verletzte mit DORNIER in Bern, Switzerland AZ: BFU FX : Schwere Störung ohne Verletzte mit CANADAIR - CL-600 in Genf, Switzerland AZ: BFU X : Schwere Störung ohne Verletzte mit AIRBUS - A319 in Rasin-Kopry, Croatia AZ: BFU X : Schwere Störung ohne Verletzte mit BOEING in Rasin-Kopry, Croatia AZ: BFU X Flugzeuge MTOM zwischen 2,0 und 5,7 t : Unfall mit schwer Verletzten mit CESSNA in Augsburg AZ: BFU X Flugzeuge MTOM unter 2,0 t Ultraleichtflugzeuge und Tragschrauber : Unfall mit tödlich Verletzten mit Dynamic / WT 9 in Wetzlar AZ: BFU X : Unfall mit schwer Verletzten mit AutoGyro MTO in Dubai, United Arab Emirates AZ: BFU DX Hubschrauber Segelflugzeuge und Motorsegler : Unfall mit tödlich Verletzten mit SPORTAVIA-PUTZER - AVION-PLANEUR RF5 in Koblenz-Winningen AZ: BFU X : Unfall mit tödlich Verletzten mit SCHEMPP-HIRTH - VENTUS CM in Stryfontein Farm, Namibia AZ: BFU X Freiballone

8 Ereignisse chronologisch Ereignis: Schwere Störung ohne Verletzte Datum, Uhrzeit: , 18:20:00 Uhr (lokal) Ort, Staat: Bern, Switzerland Schaden am LFZ: Unbekannt Quelle: Untersuchung durch ausländische Behörde Aktenzeichen: BFU FX Während des Back Track zum Start überrollte das Luftfahrzeug die Schwelle und blieb im Grass stecken. Für den Herstellerstaat des Flugzeuges unterstützt die BFU entsprechend ICAO Annex 13 die untersuchende Behörde. Luftfahrzeug: Flugzeug bis kg Verletzte tödlich schwer leicht Muster: DORNIER Besatzung Betriebsart: Kommerzielle Luftfahrt - Linienflug - International - Passagierflug Passagiere Andere Ereignis: Unfall mit schwer Verletzten Datum, Uhrzeit: , 09:42:00 Uhr (lokal) Ort, Staat: Augsburg Schaden am LFZ: Zerstört Quelle: Untersuchung durch Mitarbeiter der BFU Aktenzeichen: BFU X Das Luftfahrzeug geriet in der Ausschwebephase in eine unkontrollierte Fluglage, prallte auf die Piste und geriet in Brand. Luftfahrzeug: Flugzeug bis kg Verletzte tödlich schwer leicht Muster: CESSNA Besatzung Betriebsart: Allgemeine Luftfahrt - Geschäftlicher Flug Passagiere Andere Ereignis: Unfall mit schwer Verletzten Datum, Uhrzeit: , 14:24:00 Uhr (lokal) Ort, Staat: Dubai, United Arab Emirates Schaden am LFZ: Schwer beschädigt Quelle: Untersuchung durch ausländische Behörde. Aktenzeichen: BFU DX Bei einem Wettbewerbsflug verlor der Gyrocopter an Höhe und stürzte ins Meer. Für den Herstellerstaat des Luftfahrzeugs unterstützt die BFU entsprechend ICAO Annex 13 die untersuchende Behörde. Luftfahrzeug: Tragschrauber Verletzte tödlich schwer leicht Muster: AutoGyro MTO Besatzung Betriebsart: Allgemeine Luftfahrt - Sonstiger Flug - Flug auf Veranstaltung Passagiere Andere

9 Ereignis: Schwere Störung ohne Verletzte Datum, Uhrzeit: , 20:50:00 Uhr (lokal) Ort, Staat: Genf, Switzerland Schaden am LFZ: Ohne Beschädigung Quelle: Untersuchung durch ausländische Behörde Aktenzeichen: BFU X Während des Rollens wurde ein muffiger Geruch auf der Copilotenseite festgestellt. Nach dem Start kehrte man nach Genf zurück. Für den Halterstaat des Luftfahrzeuges unterstützt die BFU entsprechend ICAO Annex 13 die untersuchende Behörde Luftfahrzeug: Flugzeug bis kg Verletzte tödlich schwer leicht Muster: CANADAIR - CL-600 Besatzung Betriebsart: Kommerzielle Luftfahrt - Linienflug - International - Passagierflug Passagiere Andere Ereignis: Unfall mit tödlich Verletzten Datum, Uhrzeit: , 16:11:00 Uhr (lokal) Ort, Staat: Koblenz-Winningen Schaden am LFZ: Zerstört Quelle: Untersuchung durch Beauftragte der BFU Aktenzeichen: BFU X Der Motorsegler kollidierte im Nebel mit dem Abspannseil einer Sendeanlage Luftfahrzeug: Reisemotorsegler Verletzte tödlich schwer leicht Muster: Betriebsart: SPORTAVIA-PUTZER - AVION-PLANEUR RF5 Allgemeine Luftfahrt - Privater Rundflug - Lokaler Rundflug Besatzung Passagiere Andere Ereignis: Schwere Störung ohne Verletzte Datum, Uhrzeit: , 09:57:00 Uhr (lokal) Ort, Staat: Rasin-Kopry, Croatia Schaden am LFZ: Ohne Beschädigung Quelle: Untersuchung durch ausländische Behörde Aktenzeichen: BFU X Im Kroatischen Luftraum nahe der Grenze zu Ungarn kam es zu einer Annäherung zweier Verkehrsflugzeuge. Der geringste Abstand betrug 2,3 NM horizontal und 400 ft vertikal. Für den Halterstaat eines der beiden Luftfahrzeuge unterstützt die BFU gemäß ICAO Annex 13 die untersuchende Behörde. Luftfahrzeug: Flugzeug bis kg Verletzte tödlich schwer leicht Muster: AIRBUS - A319 Besatzung Betriebsart: Kommerzielle Luftfahrt Passagiere Andere Luftfahrzeug: Flugzeug bis kg Verletzte tödlich schwer leicht Muster: BOEING Besatzung Betriebsart: Kommerzielle Luftfahrt - Linienflug - International - Passagierflug Passagiere Andere

10 Ereignis: Unfall mit tödlich Verletzten Datum, Uhrzeit: , 14:00:00 Uhr (lokal) Ort, Staat: Stryfontein Farm, Namibia Schaden am LFZ: Schwer beschädigt Quelle: Untersuchung durch ausländische Behörde Aktenzeichen: BFU X Das Segelflugzeug mit Hilfsmotor wurde als vermisst gemeldet und am folgenden Tag gefunden. Für den Herstellerstaat des Luftfahrzeugs unterstützt die BFU gemäß ICAO Annex 13 die untersuchende Behörde. Luftfahrzeug: Segelflugzeug mit Hilfsantrieb Verletzte tödlich schwer leicht Muster: SCHEMPP-HIRTH - VENTUS CM Besatzung Betriebsart: Allgemeine Luftfahrt - Privater Rundflug - Lokaler Rundflug Passagiere Andere Ereignis: Unfall mit tödlich Verletzten Datum, Uhrzeit: , 16:00:00 Uhr (lokal) Ort, Staat: Wetzlar Schaden am LFZ: Zerstört Quelle: Untersuchung durch Beauftragte der BFU Aktenzeichen: BFU X Das Ultraleichtflugzeug hatte eine Baumberührung und stürzte auf ein Feld. Luftfahrzeug: Ultraleichtflugzeug Verletzte tödlich schwer leicht Muster: Dynamic / WT 9 Besatzung Betriebsart: Allgemeine Luftfahrt - Privater Rundflug - Überlandflug Passagiere Andere

11 Teil 2 : Zwischenberichte Zwischenbericht Identifikation Art des Ereignisses: Unfall Datum: 8. Dezember 2015 Ort: Luftfahrzeug: Hersteller / Muster: Personenschaden: Sachschaden: Drittschaden: Informationsquelle: Aktenzeichen: Augsburg Flugzeug Cessna Aircraft Company / Cessna 340A Vier Personen schwer, eine Person leicht verletzt Luftfahrzeug zerstört keiner Untersuchung durch Mitarbeiter der BFU BFU X Veröffentlicht: April 2016 Sachverhalt Auf einem privaten Flug nach Instrumentenflugregeln (IFR) von Mönchengladbach (EDLN) nach Augsburg (EDMA) prallte das Flugzeug bei der Landung auf die Piste 25 und geriet in Brand

12 Ereignisse und Flugverlauf An Bord der Cessna 340 A befanden sich neben dem Piloten vier weitere Personen, bei denen es sich um drei Angestellte und den Inhaber eines Unternehmens handelte. Der Start erfolgte in Mönchengladbach um 08:06 Uhr 1. Laut Radaraufzeichnung hatte das Flugzeug um 08:25 Uhr die Reiseflughöhe in Flugfläche (FL) 150 erreicht. Um 09:00 Uhr erhielt der Pilot die Freigabe für den Sinkflug und um 09:07 Uhr für den Direktanflug des Initial Approach Fix (IAF) WALDA (WLD). Laut Funkaufzeichnung teilte der Lotse dem Piloten um 09:25 Uhr mit, dass die Instrumentenwetterbedingungen (IMC) am Flugplatz Augsburg unter Minimum liegen würden. Der Pilot antwortete, dass er bereits mit Augsburg gesprochen habe und führte weiter aus: [ ] we will try one approach and in case of go around we would like to deviate to Oberpfaffenhofen when possible the only field which [ ] more than minimum. Dem Piloten wurde daraufhin mitgeteilt, dass die Sicht in Augsburg 150 Meter und die Landebahnsicht (Runway Visual Range, RVR) für die Piste Meter betrage. Um 09:27 Uhr wurde dem Piloten die Freigabe für den Sinkflug auf Fuß AMSL sowie für den Anflug Piste 25 über WLD erteilt. Des Weiteren teilte der Lotse mit, dass Oberpfaffenhofen (EDMO) als Ausweichflugplatz zur Verfügung stehe. Im zweiten Teilstück des Initial Approach Segments (zwischen 4.0 DME WLD und Final Approach Fix (FAF)) sank das Flugzeug bis auf ca Fuß. Nach Aufforderung durch den Lotsen wurde dies auf Fuß korrigiert. Um 09:37 Uhr sagte der Lotse ein zweites Mal: [ ] Minimum is feet until established our radar shows feet confirm altitude otherwise I have to turn you out. Um 09:38 Uhr meldete der Pilot: [ ] established localizer [ ] nine miles out und wechselte auf die Towerfrequenz. Um 09:39 Uhr erteilte der Towerlotse die Landefreigabe, die der Pilot zurück las und außerdem mitteilte: [ ] one approach, den probier n wir mal. Um 09:40 Uhr teilte der Towerlotse dem Piloten mit, dass die Sicht im Bereich der Aufsetzzone 300 Meter und am Bahnende 350 Meter betrage. 1 Alle angegebenen Zeiten, soweit nicht anders bezeichnet, entsprechen Ortszeit

13 Radaraufzeichnung Endanflug ILS Piste 25 Quelle: Flugsicherungsunternehmen, Bearbeitung BFU Der Pilot gab an, dass er die Landung mithilfe des Autopiloten durchgeführt und diesen ausgeschaltet habe, als er die Landebahn sehen konnte. Die Anflugbefeuerung habe er ca. 200 Fuß oberhalb der Entscheidungshöhe gesehen, danach auch die Bahnbefeuerung. Über der Piste habe er die Gashebel auf Leerlauf gestellt und alles sei zunächst normal gewesen, als er plötzlich einen starken Schlag in der Steuerung verspürt habe. Das Flugzeug sei abrupt nach rechts oben weggegangen und er habe versucht, mit beiden Händen das Steuer nach vorn zu drücken, was ihm nicht gelungen sei. Die Person auf dem rechten Cockpitsitz gab an, dass der Pilot ihn während der Anflugvorbereitungen um Unterstützung gebeten habe, woraufhin er nach Alternativen suchte und vorschlug, nach Oberpfaffenhofen zu fliegen. Dort seien Sichtflugwetterbedingungen gegeben und der Wechsel nach Oberpfaffenhofen würde von der Flugverkehrskontrolle unterstützt werden. Der Pilot habe aber darauf beharrt, in Augsburg

14 zu landen, mit dem Argument, dass man einen Anflug versuchen könne. Er habe daraufhin erwidert, dass wegen der bestellten Mietfahrzeuge nichts riskiert werden müsse und Oberpfaffenhofen bezüglich des geplanten Geschäftstermins sogar logistisch viel günstiger läge. Im Landeanflug, als das Signal des Markers ertönte (Anm.: Missed Approach Point 0,9 nautische Meilen DME AUG, DH 250 Fuß GND), sei von der Landebahn nichts zu sehen gewesen, woraufhin er dem Piloten zugerufen habe: Starte durch, mach es nicht, starte durch. Im weiteren Verlauf sei die grüne Befeuerung der Schwelle zu sehen gewesen, aber die Bahn selbst kaum. Als das Flugzeug dann noch eine Bewegung nach links und leicht nach oben, mit leicht rechts hängender Fläche, gemacht habe, habe er erneut zum Durchstarten aufgefordert, denn unter dem Flugzeug war eine Nebelschicht wahrzunehmen gewesen, durch die das Grau der Landebahn durchschimmerte. Die Person gab weiter an, dass dann der Pilot aus völlig unerklärlichen Gründen beide Gashebel heraus nahm und das Flugzeug aus ca. zehn bis 15 Metern zu Boden fiel. Der Videoaufnahme eines Passagiers konnte unter anderem entnommen werden, dass für sieben Sekunden ein Warnton zu hören war, dem der Knall des Aufpralls folgte. Das Flugzeug prallte auf die Piste, kam nach einer Rutschstrecke von ca. 104 Metern zum Stillstand und geriet in Brand. Die fünf Personen an Bord konnten sich selbst, teils schwer verletzt, aus dem brennenden Wrack befreien.0, Angaben zu Personen Verantwortlicher Luftfahrzeugführer Der 51-jährige Pilot war im Besitz einer Berufspilotenlizenz (CPL(A)), ausgestellt nach Teil-FCL. In seine Lizenz waren folgende Berechtigungen eingetragen: - MEP (land), PIC, IR, gültig bis 31. Mai SEP (land), PIC, IR, gültig bis 31. Mai FI(A) PPL, SE SP, ME SP, Night, gültig bis 31. August 2018 Sein flugmedizinisches Tauglichkeitszeugnis Klasse 1, ausgestellt am 27. Mai 2015, war bis 27. Mai 2016 gültig. Laut seinem persönlichen Flugbuch betrug die Gesamtflugerfahrung Stunden, davon Stunden nach IFR. Die Flugerfahrung auf dem Muster betrug

15 75 Stunden. In den letzten 90 Tagen hatte er insgesamt 73 Stunden, davon 31 Stunden auf dem Muster absolviert. Außerdem war er anerkannter Prüfer für Klassenberechtigungen (CRE(A)) für MEP (land) und SEP (land). Person auf dem rechten Sitz im Cockpit Der 46-jährige Passagier war im Besitz einer Privatpilotenlizenz (PPL(A)), ausgestellt nach Teil-FCL. In seine Lizenz waren folgende Berechtigungen eingetragen: - MEP (land) PIC, gültig bis 31. Mai SEP (land) PIC, gültig bis 31. März Night, unbefristet gültig Sein flugmedizinisches Tauglichkeitszeugnis Klasse 2, ausgestellt am 20. Juni 2015, war bis 20. Juni 2016 gültig. Laut seinem persönlichen Flugbuch betrug die Gesamtflugerfahrung 248 Stunden, davon 55 Stunden auf dem betroffenen Muster. Er war Eigentümer und Halter des Unfallflugzeuges. Angaben zum Luftfahrzeug Bei dem Flugzeug handelte es sich um einen sechssitzigen zweimotorigen Tiefdecker in Ganzmetallbauweise, ausgestattet mit Druckkabine und einziehbarem Fahrwerk. Als Mindestbesatzung war ein Pilot festgelegt. Hersteller: Muster: Cessna Aircraft Company Cessna 340A Werknummer: 340A-1814 Baujahr: 1984 Leermasse: Maximale Abflugmasse: Maximale Landemasse: Triebwerke: Propeller: kg kg kg 2 x Continental TSIO-520-NcNB 2 x Hartzell PHC-C3YF-2UF/FC7663DB-2Q / EB5805B Die Gesamtbetriebszeit betrug Stunden bei Landungen

16 Am 26. März 2015 wurde zuletzt eine Bescheinigung über die Prüfung der Lufttüchtigkeit ausgestellt. Am 23. Oktober 2015 wurde bei einer Betriebszeit von Stunden eine 200-Stunden-Kontrolle durchgeführt. Das Flugzeug war mit einem Autopiloten S-TEC, System 65, ausgerüstet. Nach dem Prüfbericht der elektronischen Ausrüstung vom 25. März 2015 genügte die Flugsicherungsausrüstung den Anforderungen der Verordnung über die Flugsicherungsausrüstung der Luftfahrzeuge (FSAV) in Verbindung mit der Durchführungsverordnung (EU) 1079/2012 für Flüge nach IFR. Das Flugzeug war in Deutschland zugelassen und wurde von einem privaten Halterunternehmen betrieben. Meteorologische Informationen Flugwettervorhersage Nach dem Wetterbriefing über pc_met-internetservice war dem Piloten nach eigener Aussage bekannt, dass am Zielflugplatz die Sicht 375 m betragen würde und keine Wolkenuntergrenze definiert sei. Laut Aussage der Person, die auf dem rechten Cockpitsitz saß, habe er gewusst, dass in Augsburg am Flughafen dichter Nebel gemeldet war. Er habe sich dazu mit dem Piloten abgestimmt, worauf dieser entgegnete, dass sich der Nebel im Verlauf des Fluges sicherlich auflösen würde. Nach Angaben des Deutschen Wetterdienstes (DWD) hatte der Pilot über den pc_met-internetservice GAFOR, TAF, METAR und Vereisungsbedingungen abgerufen. Flugwetterprognose Laut Flugwetterprognose für den Zeitraum 07:00 Uhr bis 19:00 Uhr, lag Süddeutschland zwischen einem Hochdruckgebiet mit Schwerpunkt über der Westukraine und einem Tief über Island. So hatte sich bodennah über Nacht eine Schicht mit feuchter Kaltluft gebildet. Das örtliche Wettergeschehen war morgens von der Donau bis zum nördlichen Alpenvorland von gefrierendem Nebel bestimmt. Laut Flugwettervorhersage für die Allgemeine Luftfahrt (GAFOR) waren für das Gebiet 73, westliche Donauniederung, Bezugshöhe Fuß AMSL, für den Sechs- Stunden-Zeitraum zwischen 07:00 Uhr und 13:00 Uhr folgende Sichtflugmöglichkeiten vorhergesagt: X OCNL FZFG, X OCNL FZFG, D3 ISOL FG. Demnach war in den

17 ersten vier Stunden bis ca. 11:00 Uhr Sichtflug ausgeschlossen wegen gelegentlich gefrierendem Nebel. Die Obergrenze des Nebels lag laut DWD bei Fuß AMSL. Über die Flugplatzwettervorhersage (TAF) wurden für Augsburg um 06:00 Uhr für den Vorhersagezeitraum 07:00 Uhr bis 16:00 Uhr folgende Wetterdaten vorhergesagt: VRB02KT 0200 FZFG VV001 BECMG 0809/ BR SCT004 BECMG 0811/0813 CAVOK. Demnach war die Windrichtung variabel mit zwei Knoten, die vorherrschende Horizontalsicht am Boden betrug 200 Meter, gefrierender Nebel, Vertikalsicht 100 Fuß, Sichtverbesserung zwischen 09:00 Uhr UTC und 11:00 Uhr UTC auf Meter, feuchter Dunst, Wolken aufgelockert in 400 Fuß, Wetterverbesserung zwischen 11:00 Uhr UTC und 13:00 Uhr UTC mit Sichten von mehr als zehn Kilometern und keine Wolken unter Fuß GND. Laut DWD war die prognostizierte Nebelauflösung zu optimistisch gewesen, der Flugplatz Augsburg hatte ganztägig im Nebel gelegen. Aktuelle Wettermeldungen am Zielflugplatz Nebel (weiß-grauer Bereich) entlang der westlichen Donauniederung Quelle: DWD In der Routinewettermeldung (METAR) waren um 09:20 Uhr folgende Wetterdaten veröffentlicht worden: VRB02KT 0150 R25/0275N FG VV000 01/01 Q1032. Demnach war der Wind variabel mit zwei Knoten, die vorherrschende Horizontalsicht am Boden betrug 150 Meter, die Pistensicht (RVR) der Piste 25 betrug 275 Meter, ohne Änderungen, angezeigte Wettererscheinung Nebel, Vertikalsicht Null, Temperatur ein

18 Grad Celsius, Taupunkt ein Grad Celsius und der auf Normalnull reduzierte Luftdruck (QNH) betrug Hektopascal. Laut Mitschrift auf dem Kniebrett der rechts im Cockpit sitzenden Person waren dem Piloten aus der automatischen Informationsdurchsage (ATIS), Kennung Mike, folgende Wetterdaten für den Flugplatz Augsburg bekannt gewesen: Wind aus 160 Grad mit drei Knoten, Sicht 150 Meter, QNH Hektopascal. Aktuelle Wettermeldungen am Ausweichflugplatz In der METAR des Sonderflughafens Oberpfaffenhofen (EDMO) waren um 09:20 Uhr folgende Wetterdaten veröffentlicht worden: 22004KT CAVOK M00/M00 Q1031. Demnach wehte der Wind aus 200 Grad mit vier Knoten, die Sicht war größer als zehn Kilometer, es gab keine Wolken unter Fuß GND und keine Wettererscheinungen. Temperatur und Taupunkt lagen im Bereich von Null Grad Celsius und der Luftdruck (QNH) betrug Hektopascal. Navigationshilfen Die Piste 25 des Verkehrslandeplatzes Augsburg war mit einem Präzisions- Instrumentenlandesystem (ILS) der Betriebsstufe I ausgestattet. Die Entscheidungshöhe (Decision Altitude (DA)) betrug für das Flugzeug (Kategorie C) Fuß AMSL bzw. 250 Fuß (Decision Height (DH)) über der Schwelle der Piste 25. Funkverkehr Der Sprechfunkverkehr wurde in englischer und zum Teil in deutscher Sprache geführt. Das jeweils zuständige Flugsicherungsunternehmen zeichnete den Sprechfunkverkehr im Zeitfenster von 08:07 Uhr bis 09:43 Uhr auf und stellte die Aufzeichnungen der BFU zur Verfügung. Außerdem standen der BFU die Aufzeichnungen des Fernsprechverkehrs zwischen den Flugsicherungsstellen zur Verfügung, soweit sie die Flugsicherungsverfahren betrafen

19 Angaben zum Flugplatz Der Verkehrslandeplatz Augsburg verfügt über eine Meter lange und 30 Meter breite Start- und Landebahn in den Richtungen 071 Grad und 251 Grad (07/25). Die verfügbare Länge der Piste 25 beträgt Meter (LDA). Die Schwelle der Piste 25 liegt auf einer Höhe von Fuß AMSL. Flugdatenaufzeichnung Das Flugzeug war nicht mit einem Flight Data Recorder (FDR) bzw. Cockpit Voice Recorder (CVR) ausgestattet. Diese Aufzeichnungsgeräte waren entsprechend der gültigen Vorschriften nicht gefordert. Aus den aufgezeichneten Radardaten des Flugsicherungsunternehmens im Zeitraum von 08:07:18 Uhr bis 09:41:19 Uhr waren der Flugweg, die Flughöhe und die Geschwindigkeit des Flugzeuges gegenüber dem Boden in Relation zur Zeit zu entnehmen. Außerdem konnte die Videoaufzeichnung eines Passagiers ausgewertet werden. Sie enthielt 66 Sekunden Filmmaterial, welches im Endanflug begann und mit dem Aufprall auf der Piste endete. Weiterhin waren 44 Sekunden Audiodaten aufgezeichnet worden. Unfallstelle und Feststellungen am Luftfahrzeug Die erste Aufprallspur auf der Piste 25 befand sich ca. 423 Meter hinter der Schwelle auf der Bahnmitte. Rutschspuren über eine Länge von ca. 104 Metern in Richtung 240 Grad schlossen sich an. Das Flugzeug war am linken Pistenrand zum Stillstand gekommen

20 Lage der Unfallstelle auf der Piste 25 Quelle: Flughafen Augsburg GmbH, Bearbeitung BFU Beim Aufprall hatten sich diverse Kleinteile und Bruchstücke vom Flugzeug gelöst. Bodenspuren Foto: Polizei, Bearbeitung BFU

21 Das Rumpfheck war bis in den Übergangsbereich zum Leitwerk verbrannt. Beide Tragflächen waren gestaucht. Insbesondere hatten sich die Beplankungen der Nasenvorderkanten vom Hauptholm gelöst. Der hintere Bereich der Tragflächen zwischen Triebwerk und Rumpf war verbrannt. Die Fahrwerke waren komplett in den Fahrwerksschächten kollabiert und durch Brandeinwirkung beschädigt worden. Die Triebwerksaufhängungen in den Tragflächen waren deformiert. Die Triebwerksverkleidungen waren im hinteren unteren Drittel verbrannt. Alle Propellerblätter waren verbogen. Die Landeklappen standen auf ca. 25 und die Höhenrudertrimmung war hecklastig eingestellt. Bei der Prüfung der Autopilotkomponenten Programmer/Annunciator, Pitch Computer und Pitch Servo wurden keine Fehlfunktionen festgestellt. Flugzeugwrack Foto: Polizei

22 Medizinische und pathologische Angaben Die Insassen erlitten Brand- und Wirbelsäulenverletzungen in verschiedenen Schweregraden. Es gab keinen Hinweis auf eine gesundheitliche Beeinträchtigung des Piloten. Brand Während des Rutschvorganges auf der Betonpiste war austretender Kraftstoff aus den Tragflächentanks durch Funkenflug in Brand gesetzt worden. Insbesondere der hintere Teil der Kabine und das Rumpfheck wurden durch den Brand beschädigt. Die Werkfeuerwehr des Flughafens Augsburg konnte den Brand durch Einsatz von 500 Liter Löschschaum löschen. Überlebensaspekte Trotz teils schwerwiegender Rückenverletzungen erfolgte die Selbstevakuierung aller Personen durch die Tür links hinten im Rumpf. Die Brandverletzungen zogen sich die Insassen beim Ausstieg aus der Tür zu. Zusätzliche Informationen Richtlinien für den Allwetterflugbetrieb Präzisionsanflüge und Landungen werden in Betriebsstufen unter Zugrundelegung von Betriebsmindestbedingungen unterteilt. Am Flugplatz Augsburg dürfen Anflüge gemäß Betriebsstufe 1 (BS 1) durchgeführt werden. Anflüge und Landungen bei einer Entscheidungshöhe von nicht weniger als 200 ft und einer Pistensichtweite (Runway Visual Range, RVR) von nicht weniger als 550 m oder, wenn die RVR nicht verfügbar ist, die in eine RVR von nicht weniger als 550 m umgerechnete meteorologische Sicht (RVR x Faktor 1,5 oder 1,0, abhängig von der in Betrieb befindlichen Pistenbefeuerung). Die Pistensichtweite (Runway Visual Range (RVR)) entspricht der größten Entfernung, bis zu der der Luftfahrzeugführer eines Luftfahrzeuges auf der Mittellinie der Piste die Markierungen oder die Rand- bzw. Mittellinienfeuer dieser Piste erkennen kann

23 Abbruch von Landeanflügen Gemäß 42 Luftverkehrsordnung (LuftVO) hat der Luftfahrzeugführer den Landeanflug abzubrechen und das nach 33 LuftVO festgelegte Fehlanflugverfahren einzuleiten, wenn er die für das verwendete Instrumentenanflugverfahren festgelegten Werte für den Abbruch von Landeanflügen erreicht hat, er den Landeanflug aber nicht nach Sicht beenden kann. Untersuchungsführer: Untersuchung vor Ort: Auswertung Flugsicherungsverfahren: Auswertung elektronischer Komponenten: Jens Eisenreich Stefan Krause, Matthias Felsch Lutz Jäkel, Jens Eisenreich Christian Blanke Philipp Lampert

24 Anlagen Anflugkarte Anflugkarte ILS oder LOC Piste 25 Quelle: AIP

25 Die Untersuchung wird in Übereinstimmung mit der Verordnung (EU) Nr. 996/2010 des Europäischen Parlaments und des Rates vom 20. Oktober 2010 über die Untersuchung und Verhütung von Unfällen und Störungen in der Zivilluftfahrt und dem Gesetz über die Untersuchung von Unfällen und Störungen beim Betrieb ziviler Luftfahrzeuge (Flugunfall-Untersuchungs-Gesetz - FlUUG) vom 26. August 1998 durchgeführt. Danach ist das alleinige Ziel der Untersuchung die Verhütung künftiger Unfälle und Störungen. Die Untersuchung dient nicht der Feststellung des Verschuldens, der Haftung oder von Ansprüchen. Herausgeber Bundesstelle für Flugunfalluntersuchung Hermann-Blenk-Str Braunschweig Telefon Telefax Mail Internet box@bfu-web.de

26 Zwischenbericht Identifikation Art des Ereignisses: Unfall Datum: 13. Dezember 2015 Ort: Luftfahrzeug(e): Nassheck bei Koblenz-Winningen Motorsegler Hersteller / Muster: Sportavia-Pützer / Fournier RF 5 Personenschaden: Sachschaden: Drittschaden: Informationsquelle: Aktenzeichen: Luftfahrzeugführer und Passagier tödlich verletzt Motorsegler zerstört Sendeanlage beschädigt, Flurschaden Untersuchung durch Beauftragte der BFU BFU X Sachverhalt Ereignisse und Flugverlauf Die Fournier RF 5 startete mit zwei Personen an Bord um 14:35 Uhr 1 auf dem Flugplatz Rottweil (EDSZ) zu einem Überlandflug nach Trier-Föhren (EDRT). Ziel des Fluges war es, den Fluggast, die 9-jährige Tochter des Luftfahrzeugführers dorthin zu befördern. Nach einer Flugzeit von rund 1,5 Stunden kollidierte der Motorsegler fünf Kilometer südlich des Verkehrslandeplatzes Koblenz-Winningen (EDRK) mit dem Abspannseil einer Sendeanlage. 1 Alle angegebenen Zeiten, soweit nicht anders bezeichnet, entsprechen Ortszeit

27 Die beiden Insassen wurden tödlich verletzt und das Luftfahrzeug zerstört. Radaraufzeichnungen belegten, dass der Flugweg vor der Kollision in nördlicher Richtung entlang der Bundesautobahn A 61 erfolgte. Laut Radardaten sowie den Angaben eines Zeugen, der mit seinem Auto auf der Bundesautobahn A 61 in Richtung Koblenz unterwegs war, überflog der Motorsegler zuvor südlich der Rast- und Tankstelle Mosel Ost in einer Linkskurve die Autobahn in niedriger Höhe. Flugrichtung und Unfallstelle Quelle: BFU/ Google Earth Angaben zu Personen Der 48-jährige Luftfahrzeugführer war Inhaber einer Lizenz für Berufsflugzeugführer (CPL), die am in eine Lizenz nach den Regelungen der Europäischen Union umgeschrieben wurde

28 Neben verschiedenen Berechtigungen aus dem gewerblichen Bereich, enthielt die Lizenz die Klassenberechtigung als verantwortlicher Luftfahrzeugführer (PIC) für einmotorige Landflugzeuge (SEP Land) und Reisemotorsegler (TMG), jeweils gültig bis In die Lizenz waren unbefristet gültige Berechtigungen zum Schleppen von Segelflugzeugen (ST (A)) und Banner (BT (A)) eingetragen. Ferner verfügte er über einen unbefristet gültigen Luftfahrerschein für Segelflugzeugführer, der 1985 erstmals ausgestellt wurde. In die Lizenz waren die Startarten Schleppstart hinter Luftfahrzeugen und Windenstart sowie eine bis gültige Lehrberechtigung eingetragen. Seit dem war er zudem Inhaber einer unbefristet gültigen Lizenz für Luftsportgeräteführer zum Führen von aerodynamisch gesteuerten Ultraleichtflugzeugen. Das Tauglichkeitszeugnis Klasse 1 war bis gültig, verbunden mit der Auflage, eine Brille zu tragen und eine Ersatzbrille mitzuführen. Der Pilot verfügte über eine Gesamtflugerfahrung von Stunden. Auf der Fournier RF 5 hatte er rund 9 Stunden mit 72 Starts absolviert, davon 9 Starts in den letzten 90 Tagen. Angaben zum Luftfahrzeug Der Motorsegler Fournier RF 5 ist ein Tiefdecker in Holzbauweise mit zwei Sitzen in Tandemanordnung, einziehbarem Zentralrad, sowie zwei Stützrädern unter den Tragflächen. Die Tragfläche besitzt einen Kastenholm, eine torsionssteife Sperrholznase und ist dreiteilig aufgebaut. Das Luftfahrzeug verfügte über einen L-2000-E0-1-Motor des Herstellers Limbach. Der Motorsegler wurde 1969 von der Firma Sportavia-Pützer mit der Werknummer auf der Dahlemer Binz hergestellt. Die letzte Prüfung der Lufttüchtigkeit erfolgte am Die Gesamtbetriebszeit betrug bis zu diesem Zeitpunkt Stunden bzw Starts. Danach war der Motorsegler ca. fünf Stunden mit 10 Flügen betrieben worden. Das Luftfahrzeug war in Deutschland zum Verkehr zugelassen und befand sich in der Halterschaft eines Vereins

29 Meteorologische Informationen Der Bodenwind kam laut der Flugwettervorhersage GAFOR aus Grad mit ca. drei bis fünf Knoten. Die Sichten lagen unter Meter und die Lufttemperatur betrug acht Grad. Die Routinewettermeldung (METAR) am Flughafen Hahn (EDFH) lautete: METAR EDFH Z 26005KT 4000 BR BKN002 OVC003 06/06 Q 1021= Nach Auskunft der diensthabenden Flugleiterin am Verkehrslandeplatz Koblenz- Winningen (EDRK) betrugen die Bodensichten in Koblenz-Winningen zum Unfallzeitpunkt zwischen und Meter. Der Himmel sei mit einer Wolkenuntergrenze von 800 Fuß vollständig bedeckt gewesen. Weiterhin habe die Bewölkung im Bereich des höheren Geländes südlich der Mosel aufgelegen. Flugbetrieb habe in Koblenz- Winningen den ganzen Tag nicht stattgefunden. Nach Angaben eines Zeugen, der den Motorsegler kurz vor der Kollision im Bereich des Unfallortes beim Überfliegen der Autobahn gesehen hatte, herrschten dort sehr schlechte Sichtbedingungen. Die Sichtverhältnisse hätten sich zudem die letzten Kilometer von Süden her bis zur Rast- und Tankstelle Mosel Ost zunehmend mit Nebel verschlechtert. Der Zeitpunkt des Sonnenuntergangs lag am 13. Dezember am Zielort in Trier bei 16:32 Uhr. Funkverkehr Im Funkgerät der Fournier RF 5 war die Frequenz 123,52 MHz des zuständigen Fluginformationsdienstes (FIS) Langen Info gerastet. Nach Angaben des Flugsicherungsunternehmens bestand zu keinem Zeitpunkt Funkkontakt mit FIS. Flugdatenaufzeichnung Das Luftfahrzeug war weder mit einem Flugdatenschreiber (FDR) noch mit einem Cockpit Voice Recorder (CVR) ausgestattet gewesen. Beide Aufzeichnungsgeräte waren nach den gültigen luftrechtlichen Regelungen nicht gefordert. Zur Rekonstruktion des Flugweges stand der BFU die Radaraufzeichnung des Flugsicherungsunternehmens zur Verfügung

30 Unfallstelle und Feststellungen am Luftfahrzeug Die Unfallstelle befand sich rund fünf Kilometer südlich des Verkehrslandeplatzes Koblenz-Winningen am Fuß einer 280 Meter hohen, mit mehreren Seilen abgespannten Sendeanlage. Die Geländehöhe betrug ca. 420 Meter über NHN (Normalhöhennull), so dass sich die Spitze des Senders in rund 700 Meter Höhe über NHN befand. Das Trümmerfeld umfasste ein 100 x 100 Meter großes Feld und lag unmittelbar nordwestlich des Sendemastes sowie 200 Meter östlich der Bundesautobahn A 61 im Bereich einer Weihnachtsbaumkultur. Der Mast war von drei Seiten, jeweils 120 voneinander entfernt, mit je fünf Seilen in verschiedenen Höhen abgespannt. Die äußeren Seile reichten fast bis zur Spitze und waren mit je drei orangefarbenen Pylonen gekennzeichnet worden. An der westlichen Verspannung, unmittelbar südlich des Trümmerfeldes, fehlte der untere Pylon am Seil. Er lag direkt unterhalb des Seiles am Boden und war eingerissen. Farbanträge vom Flugzeug konnten nicht festgestellt werden. Mithilfe einer Drohne wurde an dem Seil, an dem der Pylon fehlte, eine blanke Scheuerstelle entdeckt, die sich ca. 70 Meter über dem Boden befand. Unfallstelle: rechter Rumpfteil Foto: BFU

31 Der Rumpf war in Längsrichtung in zwei Teile zerschnitten worden. Beide Rumpfteile lagen dicht beieinander. Der rechte Rumpfteil war größer als der linke und beinhaltete das Seitenleitwerk und eine Hälfte des Höhenleitwerkes. Der einteilige Holm war innerhalb des Rumpfes zerteilt. Der Motor wurde 85 Meter nördlich des beschädigten Seils gefunden. Die beiden optisch intakten Tragflächenhälften lagen rechts und links des Motors. Die übrigen Teile des Motorseglers waren im Bereich des Trümmerfeldes verstreut. Unfallstelle: abgetrennter linker Tragflügel Foto: BFU Medizinische und pathologische Angaben Die tödlich verletzten Insassen wurden obduziert. Brand Es entstand kein Brand

32 Untersuchungsführer: Klaus-Uwe Fuchs Untersuchung vor Ort: Corinna Bleienheuft, Rainer Koss Braunschweig, 5. April 2016 Die Untersuchung wurde in Übereinstimmung mit der Verordnung (EU) Nr. 996/2010 des Europäischen Parlaments und des Rates vom 20. Oktober 2010 über die Untersuchung und Verhütung von Unfällen und Störungen in der Zivilluftfahrt und dem Gesetz über die Untersuchung von Unfällen und Störungen beim Betrieb ziviler Luftfahrzeuge (Flugunfall-Untersuchungs-Gesetz - FlUUG) vom 26. August 1998 durchgeführt. Danach ist das alleinige Ziel der Untersuchung die Verhütung künftiger Unfälle und Störungen. Die Untersuchung dient nicht der Feststellung des Verschuldens, der Haftung oder von Ansprüchen. Herausgeber Bundesstelle für Flugunfalluntersuchung Hermann-Blenk-Str Braunschweig Telefon Telefax Mail Internet box@bfu-web.de

33 Teil 3 : Neu veröffentlichte Untersuchungsberichte Pos. Datum Ort Luftfahrzeug(e) Aktenzeichen Berichtsmonat Münchholzhausen Aerospool / Dynamic WT9 BFU X April Ostsee, nahe Prerow Airbus Helicopter Deutschland / BK 117 C 1 3X April Frankfurt Main The Boeing Company / B BFU PX Februar Bohmte Bad Essen Sportine Aviacija / LAK 19 3X Februar Neustadt/Aisch Beech Aircraft Corp. / Beech 33 C 3X Januar Beilngries, Flugplatz Glasflügel / 303 Mosquito 3X Januar Berlin Marzahn Bell Helicopter Textron / Bell 412 HP 3X Januar Schmoldow, am Flugplatz PZL / PZL 104 "Wilga" 3X Januar Pinnow, Sonderlandeplatz Alexander Schleicher / ASW 19 b BFU X Januar Mönchsheide, Flugplatz Glaser Dirks / DG 400 BFU X Januar