Elektrophysiologie Schrittmacher ICD

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1 Elektrophysiologie Schrittmacher ICD

2 Schrittmachertherapie Historie I 1958 erster extrakorporaler Schrittmacher für die Dauertherapie Erste Implantation eines permanenten Schrittmachersystems durch Elmquist und Senning 1958 (Nickel-Kadmium- Akkumulator, der immer wieder extern aufgeladen werden muss)

3 Schrittmachertherapie Historie II 1970 vorübergehende Nutzung von Atomenergie für implantierbare PMs 1979 Telemetrie erlaubt Kontrolle von Batterie und Elektrodenfunktion ohne OP 1983 PM mit Bewegungssensor 1986 PM mit Temperatursensor 1999 Biventrikuläre Systeme bei Herzinsuffizienz 2003 erster digitaler Schrittmacher

4 Schrittmachertherapie Ca Implantationen in Deutschland Ca Erstimplantationen (40% Ein-Kammersysteme, 60% Zweikammersysteme Schrittmacherwechsel (97% Batterieerschöpfung) 4500 Revisionen/Explantationen: Aggregatprobleme 48%, Sondenprobleme 64% Ca Schrittmacherträger in D

5 Schrittmachertherapie Arten von Schrittmachern 1. Transkutane Stimulation: über große aufklebbare Elektroden Stromstoß durch die Haut gegeben, der auch Herz stimuliert -große Stromstärken nötig, die auch Muskeln mitstimulieren -> Notfallmaßnahme 2. Ösophagusstimulation: wenig invasives Verfahren, gering verbreitet 3. Passagere intrakardiale Stimulation: Pulsgenerierung über externen Stimulator wg. Hoher Infektionsgefahr nur temporär verwendbar 4. Permanente intrakardiale Stimulation

6 Schrittmachertherapie Grundlagen System besteht aus: Sonde- elektrische Verbindung zw. Schrittmacher und Herz Schrittmacher: Elektrodenaufnahme und Titangehäuse, Elektronik und Batterie

7 Schrittmachertherapie Elektrodentypen Schraubelektrode Ankerelektrode Epimyokardiale Elektrode

8 Schrittmachertherapie Elektrodenposition

9 Schrittmachertherapie Elektroden Eigenschaft Reizschwelle Keine lokale Muskelstimulation Sichtbarer Stimulus im Oberflächen-EKG Sondendurchmesser Flexible Programmierung Wahrnehmung Bipolar (auch unipolar programmierbar) ++ Unipolar bipolar 0, kein Unterschied; + geringer Vorteil; ++ signifikanter Vorteil unipolar

10 Schrittmachertherapie NBG-Schrittmachercode NASPE : North American Society of Pacing and Electrophysiology BPEG : British Pacing and Electrophysiology Group I II III IV V Stimulation Wahrnehmung Betriebsart Programmierbarkeit Frequenzadaptation Multisite Pacing O: Keine O: Keine O: Keine O: Keine O: Keine A: Atrium A: Atrium I: Inhibiert R: Rate modulation A: Atrium V: Ventrikel V: Ventrikel T: Getriggert V: Ventrikel D: Dual (A +V) D: Dual (A +V) D: Dual (I + T) D: Dual (A +V) S: single (A oder V) S: single (A oder V)

11 Schrittmachertherapie Systemauswahl SSS : optimal : AAI(R), DDD (R)akzeptabel VVI < 45 Brady/Tachykardiesyndrom : DDD (R) + Mode switch AV Block : DDD (R) Zweiknotenerkrankung : DDD (R) Carotis-Sinus-Syndrom : DDD (R) AA bei VHF : VVI (R) Mehr Infos:

12 Schrittmachertherapie temporäre re Schrittmacher Postoperativ epimyokardial oder als Pacing Katheter (transvenös)

13 Schrittmachertherapie Implantationsverfahren Routineimplantation : Lokalanästhesie Oberflächen EKG Nichtinvasive Blutdruckmessung Venöser Zugang Intakte Blutgerinnung (PTT < 50 sec, Quick > 50%) Infektfreier Patient Zugang der Sonden über V. cephalica / V. subclavia

14 Die Operation Abwaschen, Abdecken der gesamte Patient wird abgedeckt frei bleibt das Operationsfeld - lateral Sulcus deltoideopectoralis - medial Sternumkante rechts - cranial Clavicula - caudal Mamillahöhe Örtliche Betäubung - Haut - Pectoralisfaszie

15 Die Operation Mögliche Inzisionen Anatomie

16 Situs nach Präparation des Sulcus deltoideopectoralis Anschlingen, bzw. Ligatur der V. cephalica

17 Verwendung des Introducers nach Venenincision

18 Situs nach Präparation des Sulcus deltoideopectoralis Incision der V. cephalica und Sondenimplantation

19 Venöser Zugangsweg (Subclaviapunktion)

20 Venöser Zugangsweg (Subclaviapunktion)

21 Schrittmachertherapie Besonderheiten Offenes Foramen ovale Sonde kann im falschen Vorhof liegen Persistierende obere linke Hohlvene (1:2000 PM-Implantationen) Nach Herz-OP Herzohr fehlt Z.n. mechanischem TKE nur epimyokardiale Elektrode möglich

22 Schrittmachertherapie Ökonomische Aspekte 1 Kilowattstunde kostet:... aus der Steckdose: < 0,5... aus dem NiCd-Akku: ~ aus der Trockenbatterie: ~ aus dem Herzschrittmacher: ~

23 Schrittmachertherapie Komplikationen (akut) Blutung Pneumothorax Hämatothorax Myokardperforation Perikardtamponade Muskelzucken oder Zwerchfellzucken (PL- Vene o. V. cordis media = Sondenfehllage!)

24 Schrittmachertherapie Komplikationen (akut)

25 Schrittmachertherapie Komplikationen (chronisch) Schrittmachersyndrom Sensing / Pacing Verlust Sondendislokation Sondenbruch Aggregatversagen Aggregatperforation Infektion Twiddler-Syndrom

26 Elektrotherapie AICDs Automatische Implantierbare Kardiovertoren / Defibrillatoren

27 ICD-Therapie Ventrikuläre re Tachykardie Tachykardie ( / min) regelmäßig! Monomorphe VT Polymorphe VT Anhaltende (sustained) VT > 30 sek Dauer Nicht anhaltende (nonsustained) VT < 30 sek AV Knoten Dissoziation

28 ICD-Therapie Kammerflimmern / Kammerflattern Kammerflattern : / min Kammerflimmern : > 320 / min Hyperdynamer Herzkreislaufstillstand! Ätiologie : Myokardiale Hypoxie KHK, Infarkt, CMP, Klappenvitien Medikamentös toxisch Elektrolytstörung Elektrounfall Long QT Syndrom (erworben / angeboren) Unterkühlung (32 C )

29 ICD-Therapie Plötzlicher Herztod - SCD In den westlichen Industrieländern ist der plötzliche Herztod (sudden cardiac death SCD) eine der häufigsten Todesursachen : BRD : USA : Nur 2 15 % der Patienten erreichen das Krankenhaus Letalität dieser Gruppe beträgt 50 %

30 ICD-Indikationen Ätiologie des plötzlichen Herztodes 5% Andere Ursachen* 80% KHK 15% Kardiomyopathie American Heart Association. Heart Disease and Stroke Statistics 2003 Update. Heikki et al. N Engl J Med, Vol. 345, No. 20,

31 ICD-Indikationen % Plötzl. Herztod % 5.1% 2.8% 1.4% < 30% 31-40% 41-50% >50% LVEF Vreede-Swagemakers JJ. J Am Coll Cardiol. 1997;30:

32 MADIT-II Einschlusskriterien Myokardinfarkt > 4 Wochen LVEF < 30 % Alter > 21 Jahre nicht anhaltende VT oder EPU keine Voraussetzung Moss AJ. N Engl J Med. 2002;346:

33 MADIT-II Ergebnisse 31% relative Reduktion der Letalität ICD Moss AJ. N Engl J Med. 2002;346:

34 ICD-Indikationen SCD-HeFT Studiendesign DCM Ischämisch oder Nichtischämisch NYHA Klasse II oder III ACE I + Betablocker EF 35 % R N = 2500 Placebo Amiodaron Bardy et al.. N Engl J Med. 2005;352: ICD

35 ICD ICD SCD-HeFT Ergebnisse Ischämische Genese Nicht Ischämisch

36 ICD-Therapie Beispiele einer ICD Therapie VT Beginn 1 st ATP Beginn 2nd ATP onset Accelerierte VT J Schock Episodendauer = 16.8 s

37 ICD-Therapie Ziele der ICD Therapie Primäres Ziel : Verhinderung des plötzlichen Herztodes durch die Terminierung von ventrikulären Tachykardien und Kammerflimmern Sekundäres Ziel : Automatische Terminierung von Tachykardien durch fühzeitige Suppression mittels Overpacing oder Kardioversion Verminderte Symptomatik des Patienten

38 ICD-Therapie Intraoperative Testung

39 Schrittmachertherapie Funktionalität t des ICD

40 ICD-Therapie Röntgen Übersicht

41 Schrittmachertherapie Nachsorge ¼ - ½ jährliche Kontrolle Bei Ereignis sofortige Klinikeinweisung Überwachung der medikamentösen Therapie Cave : Autofahren

42 ICD-Therapie Komplikationen (chronisch) Inadäquate Schocks Sondendislokation Sondenbruch Aggregatversagen Aggregatperforation Infektion

43 Resynchronisations-Therapie Biventrikuläres res Pacing Kardiale Resynchronisation zur Behandlung der Herzinsuffizenz

44 Resynchronisations-Therapie Ventrikuläre re Dyssynchronität Abnorme intraventrikuläre Überleitung mechanische Verzögerung der Ventrikelaktivität Breiter QRS; typischerweise LSB Eingeschränkte systolische Funktion Verminderte diastolische Funktion EKG mit Linksschenkelblock Overview of Device Therapy 44

45 Resynchronisations-Therapie QRS-Breite und Mortalität Vesnarinone Study 1 (VEST) NYHA Klasse II-IV 3,654 ECGs digital gescanned Alter, Kreatinin, LVEF, Herzfrequenz und QRS Breite unabhängige Risikofaktoren für Letalität Relatives Risiko der breitesten QRS Gruppe 5x höher als der schmalste 1 Gottipaty V, Krelis S, et al. ACC 1999 [Abstr]; Kumulatives Übeleben 100% 90% 80% 70% 60% Tage in der Studie QRS Breite (msec) < >

46 Resynchronisations-Therapie Biventrikuläres res Pacing Transvenöser Zugang Standard Schrittmachersonden für rechtes Atrium und rechten Ventrikel Spezielle linksventrikuläre Elektroden (über Coronarsinus implantiert)

47 Resynchronisations-Therapie Biventrikuläres res Pacing Transvenöser Zugang

48 Resynchronisations-Therapie Biventrikuläres res Pacing Transvenöser Zugang

49 Schrittmacher-, Resynchronisations-Therapie Epikardiale Sondenimplantation Epikardialer Zugang Zugänge: * Subxiphoidal * Lateral * Transsternal Incision: ca. 3-5 cm Intubationsnarkose

50 Schrittmacher-, Resynchronisations-Therapie Epikardiale Sondenimplantation

51 Resynchronisations-Therapie Effekt der biventrikulären ren Stimulation Resychronisation AUS Resynchronisation AN

52 Schrittmachertherapie Effekt der biventrikulären ren Stimulation

53 Schrittmachertherapie Effekte der Resynchronisation Improved Contraction Pattern Improves interventricular synchrony 1,2,3 Reduces paradoxical septal wall motion Improves LV regional wall motion Lowers end-systolic volumes Improves LV dp/dt 1 Kerwin et al. JACC 2000; 35: Le Rest et al. J Nucl Cardiol. 1999;6: Saxon et al. J Cardiovasc Electrophysiol 1998;9: LV Wall Resynch OFF Resynch ON Courtesy of Ottawa Heart Institute LV RV Septum Endocardium

54 Schrittmachertherapie Quality of life Total Score 30 P=0.020 P=0.051 P=0.013 Improvement Baseline 1 Month 3 Months 6 Months Abraham WT, et al. MIRACLE Trial Results; ACC Control N=114 CRT N=

55 Schrittmachertherapie Belastbarkeit Peak VO 2 Total Exercise Time ml/kg/min P=0.056 Seconds P< Control N=80 Baseline CRT N=87 6-Months 360 Control N=80 Baseline CRT N=88 6-Months Abraham WT, et al. MIRACLE Trial Results; ACC

56 Schrittmachertherapie Selbsteinschätzung tzung Proportion 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% 63% 38% Abraham WT, et al. MIRACLE Trial Results; ACC P < % 29% 22% 15% Improved No Change W orsened Control N=132 CRT N=134 Chi-square test