Strukturierter Qualitätsbericht gemäß 137 Abs. 3 Satz 1 Nr. 4 SGB V Tagesklinik Alteburger Straße ggmbh über das Berichtsjahr 2014

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1 Strukturierter Qualitätsbericht gemäß 137 Abs. 3 Satz 1 4 SGB V Tagesklinik Alteburger Straße ggmbh über das Berichtsjahr 2014

2 Inhaltsverzeichnis A Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses 6 A-1 Allgemeine Kontaktdaten des Krankenhauses 6 A-2 Name und Art des Krankenhausträgers 6 A-3 Universitätsklinikum oder akademisches Lehrkrankenhaus 6 A-4 Regionale Versorgungsverpflichtung für die Psychiatrie 6 A-5 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote des Krankenhauses 7 A-6 Weitere nicht-medizinische Leistungsangebote des Krankenhauses 8 A-7 Aspekte der Barrierefreiheit 9 A-8 Forschung und Lehre des Krankenhauses 9 A-9 Anzahl der Betten im gesamten Krankenhaus 9 A-10 Gesamtfallzahlen 9 A-11 Personal des Krankenhauses 10 A-12 Umgang mit Risiken in der Patientenversorgung 11 A-13 Besondere apparative Ausstattung 13 B Struktur- und Leistungsdaten der Organisationseinheiten / Fachabteilungen 14 B-1 Fachabteilung Allgemeine Psychiatrie 14 B-1.1 Name [Allgemeine Psychiatrie] 14 B-1.2 Zielvereinbarungen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen 14 B-1.3 Medizinische Leistungsangebote [Allgemeine Psychiatrie] 15 B-1.4 Fachabteilungsspezifische Aspekte der Barrierefreiheit [Allgemeine Psychiatrie] 15 B-1.5 Fallzahlen [Allgemeine Psychiatrie] 15 B-1.6 Diagnosen nach ICD 16 B-1.7 Durchgeführte Prozeduren nach OPS 17 B-1.8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten 18 B-1.9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V 18 B-1.10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft 18 B-1.11 Personelle Ausstattung 19 B-2 Fachabteilung Allgemeine Psychiatrie/Tagesklinik (für teilstationäre Pflegesätze) 21 B-2.1 Name [Allgemeine Psychiatrie/Tagesklinik (für teilstationäre Pflegesätze)] 21 B-2.2 Zielvereinbarungen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen 21 B-2.3 Medizinische Leistungsangebote [Allgemeine Psychiatrie/Tagesklinik (für teilstationäre Pflegesätze)] 22 B-2.4 Fachabteilungsspezifische Aspekte der Barrierefreiheit [Allgemeine Psychiatrie/Tagesklinik (für teilstationäre Pflegesätze)] 22 B-2.5 Fallzahlen [Allgemeine Psychiatrie/Tagesklinik (für teilstationäre Pflegesätze)] 22 B-2.6 Diagnosen nach ICD 23 B-2.7 Durchgeführte Prozeduren nach OPS 23 2

3 B-2.8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten 24 B-2.9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V 24 B-2.10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft 24 B-2.11 Personelle Ausstattung 24 C Qualitätssicherung 26 C-2 Externe Qualitätssicherung nach Landesrecht gemäß 112 SGB V 26 C-3 Qualitätssicherung bei Teilnahme an Disease-Management- Programmen (DMP) nach 137f SGB V 26 C-4 Teilnahme an sonstigen Verfahren der externen vergleichenden Qualitätssicherung 26 C-5 Umsetzung der Mindestmengenregelungen nach 137 Abs. 3 Satz 1 2 SGB V 26 C-6 Umsetzung von Beschlüssen zur Qualitätssicherung nach 137 Abs. 1 Satz 1 2 SGB V ( Strukturqualitätsvereinbarung ) 26 C-7 Umsetzung der Regelungen zur Fortbildung im Krankenhaus nach 137 Abs. 3 Satz 1 1 SGB V 26 3

4 Frontansicht der Tagesklinik Alteburger Straße ggmbh Liebe Leserinnen und Leser, Sie halten den siebten Qualitätsbericht der Tagesklinik Alteburger Straße ggmbh in Ihren Händen. Die Tagesklinik Alteburger Straße ggmbh nimmt mit 56 tagesklinischen und 40 vollstationären Plätzen an der psychiatrischen Regelversorgung in Köln teil. Sie hat als Vorreiter der tagesklinischen Behandlung dieses besondere Behandlungskonzept in der Psychiatrie entwickelt. Die Tagesklinik Alteburger Straße ggmbh ist ein psychiatrisches Fachkrankenhaus der Erwachsenenpsychiatrie im südlichen Stadtgebiet Kölns. Das 1980 gegründete Krankenhaus liegt in der Alteburger Straße und ist umgeben von den Resten der alten römischen Stadtmauer. Das Gebäude befindet sich nach einigen Umbauten und Erweiterungen in einem renovierten und modernisierten Zustand und repräsentiert ein baulich hohes Niveau, abgestimmt auf die fachlichen Bedürfnisse einer psychiatrischen Klinik. Seit 2007 ist der Landschaftsverband Rheinland Mitgesellschafter der Tagesklinik. 4

5 Im Jahr 2011 ist das MVZ Alteburger Straße ggmbh eingerichtet worden. Damit wurde die Leistungsfähigkeit der Klinik um den wichtigen Aspekt einer umfassenden ambulanten Versorgung erweitert und ein wichtiger Schritt in Richtung integrierte Versorgung unternommen. Vor allem eine nahtlose Weiterbehandlung konnte auf diese Weise ermöglicht werden. Verantwortlich: Dr. med. Dipl. Psych. Elisabeth Rohrbach Ärztliche Leiterin Dipl.-Kff. Sabine Goetzke-Zimmermann Verwaltungsleiterin Tagesklinik Alteburger Straße ggmbh Ansprechpartner: Dipl.-Kfm. Achim Köster-Scheen Stellvertretender Verwaltungsleiter Die Krankenhausleitung, vertreten durch Frau Dr. med. Dipl. Psych. Elisabeth Rohrbach und Frau Dipl.-Kff. Sabine Goetzke-Zimmermann, ist verantwortlich für die Vollständigkeit und Richtigkeit der Angaben im Qualitätsbericht. Für die Erstellung des Qualitätsberichts verantwortliche Personen: Dipl.-Kfm Achim Köster-Scheen Position: Stellv. Verwaltungsleiter Telefon: 0221 / Telefax: 0221 / info@tka-koeln.de Für die Vollständigkeit und Richtigkeit der Angaben im Qualitätsbericht verantwortliche Person: Dipl.-Kff. Sabine Goetzke-Zimmermann Position: Geschäftsführerin und Verwaltungsleiterin Telefon: 0221 / Telefax: 0221 / info@tka-koeln.de Link zur Homepage des Krankenhauses: 5

6 A Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses A-1 Allgemeine Kontaktdaten des Krankenhauses Angaben zum Krankenhaus: IK-Nummern des Krankenhauses: Standortnummer des Krankenhauses: 00 Hausanschrift: Tagesklinik Alteburger Straße ggmbh Alteburger Straße Köln Internet: Postanschrift: Alteburger Straße Köln Ärztliche Leitung des Krankenhauses Dr. med. Dipl. Psych. Elisabeth Rohrbach Position: Ärztliche Leiterin Telefon: 0221 / Telefax: 0221 / info@tka-koeln.de Verwaltungsleitung des Krankenhauses Dipl.-Kff. Sabine Goetzke-Zimmermann Position: Verwaltungsleiterin Telefon: 0221 / Telefax: 0221 / info@tka-koeln.de Pflegedienstleitung des Krankenhauses Gesundheits- und Krankenpflegerin Gerlinde Fritsch Position: Stationsleiterin Station E Telefon: 0221 / Telefax: 0221 / info@tka-koeln.de Gesundheits- und Krankenpflegerin Regina Görtz Position: Stationsleiterin Station G Telefon: 0221 / Telefax: 0221 / info@tka-koeln.de Gesundheits- und Krankenpfleger Dominik Hall Position: Stationsleiter Station F Telefon: 0221 / Telefax: 0221 / info@tka-koeln.de A-2 Name und Art des Krankenhausträgers Name: Tagesklinik Alteburger Straße ggmbh Art: freigemeinnützig A-3 Universitätsklinikum oder akademisches Lehrkrankenhaus Nein A-4 Regionale Versorgungsverpflichtung für die Psychiatrie Für psychiatrische Fachkrankenhäuser bzw. Krankenhäuser mit einer psychiatrischen Fachabteilung: Besteht eine regionale Versorgungsverpflichtung? Ja 6

7 A-5 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote des Krankenhauses Medizinisch-pflegerisches Leistungsangebot Kommentar / Erläuterung MP02 Akupunktur Ohrakupunktur nach dem NADA-Protokoll in der Suchtbehandlung MP03 Angehörigenbetreuung/-beratung/-seminare Ärztlich geleitete Angehörigengruppe MP08 Berufsberatung/Rehabilitationsberatung Nachsorgegruppe "Wege in Arbeit" MP15 Entlassungsmanagement/Brückenpflege/ Überleitungspflege Entlassungsmanagement MP16 Ergotherapie/Arbeitstherapie Arbeitstherapie MP23 MP32 Kreativtherapie/Kunsttherapie/ Theatertherapie/Bibliotherapie Physiotherapie/Krankengymnastik als Einzel- und/oder Gruppentherapie Kunsttherapie Sporttherapie MP33 Präventive Leistungsangebote/Präventionskurse Gruppenangebot "Wege in Arbeit" MP34 MP63 Psychologisches/psychotherapeutisches Leistungsangebot/Psychosozialdienst Sozialdienst MP64 Spezielle Angebote für die Öffentlichkeit Organisator der "Woche der seelischen Gesundheit" MP39 MP05 MP40 MP65 MP42 MP11 MP52 MP68 Spezielle Angebote zur Anleitung und Beratung von Patienten und Patientinnen sowie Angehörigen Spezielle Angebote zur Betreuung von Säuglingen und Kleinkindern Spezielle Entspannungstherapie Spezielles Leistungsangebot für Eltern und Familien Spezielles pflegerisches Leistungsangebot Sporttherapie/Bewegungstherapie Zusammenarbeit mit/kontakt zu Selbsthilfegruppen Zusammenarbeit mit Pflegeeinrichtungen/ Angebot ambulanter Pflege/Kurzzeitpflege Bindungsdiagnostik, Interaktionstraining Elterngespräch und integrative Eltern-, Kleinkind- und Säuglingsberatung Kooperation mit der Kölner Suchthilfe, Selbsthilfegruppe zur sozialen Angst Enge Zusammenarbeit mit dem im Juni 2010 gegründeten Ambulanten Pflegedienst ADAS ggmbh 7

8 A-6 Weitere nicht-medizinische Leistungsangebote des Krankenhauses Leistungsangebot Zusatzangaben Kommentar / Erläuterung NM66 Berücksichtigung von besonderen Ernährungsgewohnheiten (im Sinne von Kultursensibilität) therapeutisches Selbstkochen, bei Bedarf auch Sonderverpflegung (Diät, vegetarisch, Kost für Neurodermitiker sowie auf medizinische Indikationen und kulturbedürfnisse eingestellte Kost) NM03 Ein-Bett-Zimmer mit eigener Nasszelle NM01 Gemeinschafts- oder Aufenthaltsraum Mehrere Gemeinschafts- und Aufenthaltsräume sowie Bibliotheken auf den Stationen und Tageseinheiten NM50 Kinderbetreuung Tagesmutter zur Betreuung der Kinder bei stationärer Eltern- Kind-Behandlung; Spielzimmer auf der Eltern-Kind-Station NM05 Mutter-Kind-Zimmer NM07 Rooming-in NM42 Seelsorge Kooperation mit externen Seelsorgern NM09 Unterbringung Begleitperson Bei Begleitpersonen (grundsätzlich möglich) NM19 Wertfach/Tresor am Bett/ im Zimmer Im Zimmer NM60 Zusammenarbeit mit Selbsthilfeorganisationen Selbsthilfegruppen her. Wir stellen den Kontakt zu NM10 Zwei-Bett-Zimmer NM11 Zwei-Bett-Zimmer mit eigener Nasszelle 8

9 A-7 Aspekte der Barrierefreiheit Aspekt der Barrierefreiheit Kommentar / Erläuterung BF24 BF12 BF09 BF10 BF07 BF06 Diätetische Angebote Gebärdendolmetscher oder Gebärdendolmetscherin Rollstuhlgerecht bedienbarer Aufzug Rollstuhlgerechte Toiletten für Besucher und Besucherinnen Zimmer mit rollstuhlgerechter Toilette Zimmer mit rollstuhlgerechter Toilette und Dusche o.ä. Ein externer Dolmetscher kann auf Anforderung hinzugezogen werden. Auf jeder Station steht ein großes, barrierefrei zugängliches Bad zur Verfügung. Auf jeder Station steht ein großes, barrierefrei zugängliches Bad zur Verfügung. A-8 Forschung und Lehre des Krankenhauses A-8.1 Forschung und akademische Lehre FL09 FL04 FL03 Forschung, akademische Lehre und weitere ausgewählte wissenschaftliche Tätigkeiten Doktorandenbetreuung Projektbezogene Zusammenarbeit mit Hochschulen und Universitäten Studierendenausbildung (Famulatur/Praktisches Jahr) A-8.2 Ausbildung in anderen Heilberufen Ausbildung in anderen Heilberufen Kommentar / Erläuterung HB01 Gesundheits- und Krankenpfleger und Gesundheits- und Krankenpflegerin In Zusammenarbeit mit Krankenpflegeschulen A-9 Anzahl der Betten im gesamten Krankenhaus 96 Betten A-10 Gesamtfallzahlen Gesamtzahl der im Berichtsjahr behandelten Fälle: Vollstationäre Fallzahl: 553 Teilstationäre Fallzahl: 340 Ambulante Fallzahl:

10 A-11 Personal des Krankenhauses A-11.1 Ärzte und Ärztinnen Anzahl Ärzte und Ärztinnen insgesamt (außer Belegärzte und Belegärztinnen) 14,5 Vollkräfte - davon Fachärzte und Fachärztinnen 11,9 Vollkräfte Belegärzte und Belegärztinnen (nach 121 SGB V) 0 Personen Ärzte und Ärztinnen, die keiner Fachabteilung zugeordnet sind 0 Vollkräfte A-11.2 Pflegepersonal Ausbildungsdauer Anzahl Gesundheits- und Krankenpfleger und Gesundheits- und Krankenpflegerinnen Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger und Gesundheits- und Kinderkrankenpflegerinnen 3 Jahre 38 Vollkräfte 3 Jahre 0 Vollkräfte Altenpfleger und Altenpflegerinnen 3 Jahre 0 Vollkräfte Pflegeassistenten und Pflegeassistentinnen 2 Jahre 0 Vollkräfte Krankenpflegehelfer und Krankenpflegehelferinnen 1 Jahr 0 Vollkräfte Pflegehelfer und Pflegehelferinnen ab 200 Std. Basiskurs 3,9 Vollkräfte Entbindungspfleger und Hebammen 3 Jahre 0 Personen Operationstechnische Assistenten und Operationstechnische Assistentinnen 3 Jahre 0 Vollkräfte A-11.3 Spezielles therapeutisches Personal Spezielles therapeutisches Personal Anzahl SP02 Arzthelfer und Arzthelferin 1,7 Vollkräfte SP31 Bewegungstherapeut und Bewegungstherapeutin (z. B. nach DAKBT)/ Tanztherapeut und Tanztherapeutin 1,0 Vollkräfte SP13 Kunsttherapeut und Kunsttherapeutin 2,1 Vollkräfte SP25 Sozialarbeiter und Sozialarbeiterin 4,8 Vollkräfte SP26 Sozialpädagoge und Sozialpädagogin 0,7 Vollkräfte 10

11 A-12 Umgang mit Risiken in der Patientenversorgung A-12.1 Qualitätsmanagement A Verantwortliche Person Dipl.-Kfm. Achim Köster-Scheen Position: Stellv. Verwaltungsleiter Telefon: 0221 / Telefax: 0221 / info@tka-koeln.de A Lenkungsgremium Gibt es eine zentrale Arbeitsgruppe in Form eines Lenkungsgremiums bzw. einer Steuergruppe, die sich regelmäßig zum Thema austauscht? Ja Beteiligte Abteilungen / Funktionsbereiche: Ärztlicher Dienst, Pflegedienst, Verwaltungsdienst Tagungsfrequenz des Gremiums: monatlich A-12.2 Klinisches Risikomanagement A Verantwortliche Person Verantwortliche Person für das klinische Risikomanagement: entspricht den Angaben zum Qualitätsmanagement A Lenkungsgremium Gibt es eine zentrale Arbeitsgruppe in Form eines Lenkungsgremiums bzw. einer Steuergruppe, die sich regelmäßig zum Thema Risikomanagement austauscht? ja wie Arbeitsgruppe Qualitätsmanagement A Einsatz eines einrichtungsinternen Fehlermeldesystems Existiert ein Gremium, das die gemeldeten Ereignisse regelmäßig bewertet? Nein A Teilnahme an einrichtungsübergreifenden Fehlermeldesystem Teilnahme an einem einrichtungsübergreifenden Fehlermeldesystem: Nein 11

12 A-12.3 A Hygienebezogene Aspekte des klinischen Risikomanagements Hygienepersonal Krankenhaushygieniker und Krankenhaushygienikerinnen 1 Hygienebeauftragte Ärzte und hygienebeauftrage Ärztinnen 1 Fachgesundheits- und Krankenpfleger und Fachgesundheits- und Krankenpflegerinnen bzw. Fachkindergesundheits- und Kinderkrankenpfleger und Fachgesundheits- und Kinderkrankenpflegerinnen für Hygiene und Infektionsprävention Hygienefachkräfte (HFK) 1 Hygienebeauftragte in der Pflege 1 Eine Hygienekommission wurde eingerichtet Ja Vorsitzende der Hygienekommision: Dr. med. Dipl. Psych. Elisabeth Rohrbach Position: Ärztliche Leiterin Telefon: 0221 / Telefax: 0221 / info@tka-koeln.de A-12.4 Patientenorientiertes Lob- und Beschwerdemanagement: Lob- und Beschwerdemanagement Im Krankenhaus ist ein strukturiertes Lob- und Beschwerdemanagement eingeführt. Im Krankenhaus existiert ein schriftliches, verbindliches Konzept zum Beschwerdemanagement (Beschwerdestimulierung, Beschwerdeannahme, Beschwerdebearbeitung, Beschwerdeauswertung). Das Beschwerdemanagement regelt den Umgang mit mündlichen Beschwerden. Das Beschwerdemanagement regelt den Umgang mit schriftlichen Beschwerden. Die Zeitziele für die Rückmeldung an die Beschwerdeführer oder Beschwerdeführerinnen sind schriftlich definiert. Ja/ nein Ja Ja Ja Ja Ja Kommentar/ Erläuterung Beschwerden und Anregungen werden auf allen Ebenen, d. h. auf den Stationen sowie durch die Klinikleitung, entgegengenommen und zeitnah bearbeitet. Innerhalb der QM-Anweisung werden die internen Prozesse beschrieben. Kritik, Beschwerden und Anregungen werden von allen Mitarbeiterinnen und Mitarbeitern entgegengenommen und diese sorgen für die weitere Bearbeitung. 12

13 Lob- und Beschwerdemanagement Eine Ansprechperson für das Beschwerdemanagement mit definierten Verantwortlichkeiten und Aufgaben ist benannt. Ein Patientenfürsprecher oder eine Patientenfürsprecherin mit definierten Verantwortlichkeiten und Aufgaben ist benannt. Anonyme Eingabemöglichkeiten existieren Ja/ nein Ja Ja Ja Kommentar/ Erläuterung Beschwerden werden über die QM-Lenkungsgruppe erfasst und ausgewertet. Briefkästen auf allen Stationen und im Eingangsbereich (Ambulanz) / oder telefonisch unter: Tel / Patientenbefragungen Ja Befragung zur allgemeinen Patientenzufriedenheit Einweiserbefragungen Nein Ansprechpersonen für das Beschwerdemanagement: Dipl. Kff. Sabine Goetzke-Zimmermann Position: Verwaltungsleiterin Telefon: 0221 / Telefax: 0221 / info@tka-koeln.de Dr. med. Dipl. Psych. Elisabeth Rohrbach Position: Ärztliche Leiterin Telefon: 0221 / Telefax: 0221 / info@tka-koeln.de Patientenfürsprecher oder Patientenfürsprecherin: Eckhart Schubert Position: Pfarrer Telefon: 0221 / info@tka-koeln.de A-13 Besondere apparative Ausstattung Vorhandene Geräte Umgangssprachliche Bezeichnung 24h Kommentar / Erläuterung AA10 Elektroenzephalographiegerät (EEG) Nein In Kooperation mit Niedergelassenen Neurologen 13

14 B Struktur- und Leistungsdaten der Organisationseinheiten / Fachabteilungen B-1 Fachabteilung Allgemeine Psychiatrie B-1.1 Name [Allgemeine Psychiatrie] Allgemeine Psychiatrie Art der Organisationseinheit/Fachabteilung: Hauptabteilung Fachabteilungsschlüssel: 2900 Hausanschrift: Zugänge Alteburger Straße 8-12 Alteburger Straße Köln Köln Internet: Chefärztinnen/-ärzte: Dr. med. Dipl. Psych. Elisabeth Rohrbach Ärztliche Leiterin 0221 / / info@tka-koeln.de Dr. Med. Martin Stokowy Leitender Oberarzt 0221 / / info@tka-koeln.de B-1.2 Zielvereinbarungen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen Das Krankenhaus hält sich bei der Vereinbarung von Verträgen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen dieser Organisationseinheit/Fachabteilung an die Empfehlung der DKG nach 136a SGB V: Keine Zielvereinbarung getroffen 14

15 B-1.3 VP11 VP03 VP10 VP07 VP04 VP06 VP01 VP02 VP05 VP00 VP15 VP16 Medizinische Leistungsangebote [Allgemeine Psychiatrie] Medizinische Leistungsangebote im Bereich Allgemeine Psychiatrie Diagnostik, Behandlung, Prävention und Rehabilitation psychischer, psychosomatischer und entwicklungsbedingter Störungen im Säuglings-, Kindes- und Jugendalter Diagnostik und Therapie von affektiven Störungen Diagnostik und Therapie von gerontopsychiatrischen Störungen Diagnostik und Therapie von Intelligenzstörungen Diagnostik und Therapie von neurotischen, Belastungs- und somatoformen Störungen Diagnostik und Therapie von Persönlichkeits- und Verhaltensstörungen Diagnostik und Therapie von psychischen und Verhaltensstörungen durch psychotrope Substanzen Diagnostik und Therapie von Schizophrenie, schizotypen und wahnhaften Störungen Diagnostik und Therapie von Verhaltensauffälligkeiten mit körperlichen Störungen und Faktoren Mutter-Kind-Behandlung Psychiatrische Tagesklinik Psychosomatische Tagesklinik B-1.4 Fachabteilungsspezifische Aspekte der Barrierefreiheit [Allgemeine Psychiatrie] Aspekt der Barrierefreiheit: Kommentar / Erläuterung: BF14 BF26 BF25 Arbeit mit Piktogrammen Behandlungsmöglichkeiten durch fremdsprachiges Personal Dolmetscherdienst Einige Sprachen werden durch Mitarbeiter abgedeckt. Auf Anforderung werden externe Dolmetscher hinzugezogen. B-1.5 Fallzahlen [Allgemeine Psychiatrie] Vollstationäre Fallzahl: 553 Teilstationäre Fallzahl: 0 15

16 B-1.6 Diagnosen nach ICD ICD-10- GM-Ziffer Fallzahl Offizielle Bezeichnung F Psychische und Verhaltensstörungen durch Alkohol F32 91 Depressive Episode F20 86 Schizophrenie F33 77 Rezidivierende depressive Störung F31 35 Bipolare affektive Störung F25 27 Schizoaffektive Störungen F60 27 Spezifische Persönlichkeitsstörungen F23 22 Akute vorübergehende psychotische Störungen F43 12 Reaktionen auf schwere Belastungen und Anpassungsstörungen F12 9 Psychische und Verhaltensstörungen durch Cannabinoide F19 8 F15 5 Psychische und Verhaltensstörungen durch multiplen Substanzgebrauch und Konsum anderer psychotroper Substanzen Psychische und Verhaltensstörungen durch andere Stimulanzien, einschließlich Koffein F13 4 Psychische und Verhaltensstörungen durch Sedativa oder Hypnotika F04 < 4 F06 < 4 F07 < 4 Organisches amnestisches Syndrom, nicht durch Alkohol oder andere psychotrope Substanzen bedingt Andere psychische Störungen aufgrund einer Schädigung oder Funktionsstörung des Gehirns oder einer körperlichen Krankheit Persönlichkeits- und Verhaltensstörung aufgrund einer Krankheit, Schädigung oder Funktionsstörung des Gehirns F11 < 4 Psychische und Verhaltensstörungen durch Opioide F22 < 4 Anhaltende wahnhafte Störungen F41 < 4 Andere Angststörungen F42 < 4 Zwangsstörung F44 < 4 Dissoziative Störungen [Konversionsstörungen] F50 < 4 Essstörungen F61 < 4 Kombinierte und andere Persönlichkeitsstörungen F63 < 4 Abnorme Gewohnheiten und Störungen der Impulskontrolle F44 < 4 Dissoziative Störungen [Konversionsstörungen] F45 < 4 Somatoforme Störungen F50 < 4 Essstörungen F61 < 4 Kombinierte und andere Persönlichkeitsstörungen F63 < 4 Abnorme Gewohnheiten und Störungen der Impulskontrolle 16

17 B-1.7 Durchgeführte Prozeduren nach OPS OPS-301 Ziffer Anzahl Offizielle Bezeichnung Regelbehandlung bei psychischen und psychosomatischen Störungen und Verhaltensstörungen bei Erwachsenen mit durch Spezialtherapeuten und/ oder Pflegefachpersonen erbrachten Therapieeinheiten Regelbehandlung bei psychischen und psychosomatischen Störungen und Verhaltensstörungen bei Erwachsenen mit durch Ärzte und/oder Psychologen erbrachten Therapieeinheiten Intensivbehandlung bei psychischen und psychosomatischen Störungen und Verhaltensstörungen bei Erwachsenen, bei Patienten mit 1 bis 2 Merkmalen Behandlung von Erwachsenen in Einrichtungen, die im Anwendungsbereich der Psychiatrie-Personalverordnung liegen, Allgemeine Psychiatrie Behandlung von Erwachsenen in Einrichtungen, die im Anwendungsbereich der Psychiatrie-Personalverordnung liegen, Abhängigkeitskranke Intensivbehandlung bei psychischen und psychosomatischen Störungen und Verhaltensstörungen bei Erwachsenen, bei Patienten mit 3 bis 4 Merkmalen Regelbehandlung bei psychischen und psychosomatischen Störungen und Verhaltensstörungen bei Erwachsenen ohne Therapieeinheiten pro Woche Psychotherapeutische Komplexbehandlung bei psychischen und psychosomatischen Störungen und Verhaltensstörungen bei Erwachsenen mit durch Ärzte und/oder Psychologen erbrachten Therapieeinheiten Psychotherapeutische Komplexbehandlung bei psychischen und psychosomatischen Störungen und Verhaltensstörungen bei Erwachsenen mit durch Spezialtherapeuten und/oder Pflegefachpersonen erbrachten Therapieeinheiten Behandlung von Erwachsenen in Einrichtungen, die im Anwendungsbereich der Psychiatrie-Personalverordnung liegen, Gerontopsychiatrie Native Computertomographie des Schädels Computertomographie des Schädels mit Kontrastmittel Intensivbehandlung bei psychischen und psychosomatischen Störungen und Verhaltensstörungen bei Erwachsenen, bei Patienten mit 5 und mehr Merkmalen < 4 Native Computertomographie des Abdomens < 4 Computertomographie des Abdomens mit Kontrastmittel < 4 Native Magnetresonanztomographie des Schädels < 4 Magnetresonanztomographie des Schädels mit Kontrastmittel 17

18 B-1.8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten Art der Ambulanz: Bezeichnung der Ambulanz: AM02 Psychiatrische Institutsambulanz nach 118 SGB V Institutsambulanz Angebotene Leistungen: Diagnostik, Behandlung, Prävention und Rehabilitation psychischer, psychosomatischer und entwicklungsbedingter Störungen im Säuglings-, Kindes- und Jugendalter (VP11) Diagnostik und Therapie von affektiven Störungen (VP03) Diagnostik und Therapie von gerontopsychiatrischen Störungen (VP10) Diagnostik und Therapie von neurotischen, Belastungs- und somatoformen Störungen (VP04) Diagnostik und Therapie von Persönlichkeits- und Verhaltensstörungen (VP06) Diagnostik und Therapie von psychischen und Verhaltensstörungen durch psychotrope Substanzen (VP01) Diagnostik und Therapie von Schizophrenie, schizotypen und wahnhaften Störungen (VP02) Diagnostik und Therapie von Verhaltens- und emotionalen Störungen mit Beginn in der Kindheit und Jugend (VP09) Diagnostik und Therapie von Verhaltensauffälligkeiten mit körperlichen Störungen und Faktoren (VP05) Psychiatrische Tagesklinik (VP15) Psychoonkologie (VP14) Psychosomatische Komplexbehandlung (VP13) Psychosomatische Tagesklinik (VP16) Art der Ambulanz: Bezeichnung der Ambulanz: am02 Psychiatrische Institutsambulanz nach 118 SGB V Suchtambulanz Angebotene Leistungen: ( Sonstiges ) (VP00) Diagnostik und Therapie von psychischen und Verhaltensstörungen durch psychotrope Substanzen (VP01) Spezialsprechstunde (VP12) Kommentar / Erläuterung: Unterstützung bei Problemen im Umgang mit Alkohol, Medikamenten und Cannabis/ Motivationsförderung/ therapeutische Einzel-, Paar-, Familien- und Gruppengespräche/Vorbereitung und Vermittlung der Entwöhnugsbehandlung/ Nachsorgebehandlung/ Akkupunktur nach NADA-Protokoll B-1.9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V trifft nicht zu / entfällt B-1.10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft nicht vorhanden 18

19 B-1.11 B Personelle Ausstattung Ärzte und Ärztinnen Anzahl Fälle je VK/Person Ärzte und Ärztinnen insgesamt (außer Belegärzte und Belegärztinnen) davon Fachärzte und Fachärztinnen Belegärzte und Belegärztinnen (nach 121 SGB V) 7,25 Vollkräfte 76, Vollkräfte 110, Personen Ärztliche Fachexpertise der Abteilung AQ37 AQ42 AQ51 AQ53 Facharztbezeichnung (Gebiete, Facharzt- und Schwerpunktkompetenzen) Kinder- und Jugendlichenpsychiatrie und -psychotherapie Neurologie Psychiatrie und Psychotherapie Psychosomatische Medizin und Psychotherapie ZF01 ZF35 Zusatz-Weiterbildung Ärztliches Qualitätsmanagement Psychoanalyse ZF36 Psychotherapie fachgebunden ZF45 Suchtmedizinische Grundversorgung B Pflegepersonal Ausbildungsdauer Anzahl Fälle je VK/ Person Gesundheits- und Krankenpfleger und Gesundheits- und Krankenpflegerinnen Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger und Gesundheits- und Kinderkrankenpflegerinnen 3 Jahre 30,6 Vollkräfte 18, Jahre 0 Vollkräfte Altenpfleger und Altenpflegerinnen 3 Jahre 0 Vollkräfte Pflegeassistenten und Pflegeassistentinnen 2 Jahre 0 Vollkräfte Krankenpflegehelfer und Krankenpflegehelferinnen 1 Jahr 0 Vollkräfte 19

20 Ausbildungsdauer Anzahl Fälle je VK/ Person Pflegehelfer und Pflegehelferinnen ab 200 Std. Basiskurs 1,2 Vollkräfte 460,83333 Entbindungspfleger und Hebammen 3 Jahre 0 Personen Operationstechnische Assistenten und Operationstechnische Assistentinnen 3 Jahre 0 Vollkräfte Pflegerische Fachexpertise der Abteilung PQ02 PQ05 PQ09 PQ10 Anerkannte Fachweiterbildung/ zusätzlicher akademischer Abschluss Diplom Leitung von Stationen oder Funktionseinheiten Pädiatrische Intensivpflege Psychiatrische Pflege ZP03 ZP08 Zusatzqualifikation Diabetes Kinästhetik B Spezielles therapeutisches Personal in Fachabteilungen für Psychiatrie, Psychotherapie und Psychosomatik Spezielles therapeutisches Personal Anzahl Fälle je VK Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeuten und Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeutinnen Psychologische Psychotherapeuten und Psychologische Psychotherapeutinnen 0 Vollkräfte 0 Vollkräfte Diplom-Psychologen und Diplom-Psychologinnen 0,4 Vollkräfte 1382,50000 Klinische Neuropsychologen und Klinische Neuropsychologinnen 0 Vollkräfte 20

21 B-2 Fachabteilung Allgemeine Psychiatrie/Tagesklinik (für teilstationäre Pflegesätze) B-2.1 Name [Allgemeine Psychiatrie/Tagesklinik (für teilstationäre Pflegesätze)] Allgemeine Psychiatrie/Tagesklinik (für teilstationäre Pflegesätze) Art der Organisationseinheit/Fachabteilung: Hauptabteilung Fachabteilungsschlüssel: 2960 Hausanschrift: Alteburger Straße Köln Internet: Zugänge: Alteburger Straße Köln Chefärztinnen/-ärzte: Titel, Vorname, Name Funktion / Arbeitsschwerpunkt Tel. Fax. Dr. med. Dipl. Psych. Elisabeth Rohrbach Ärztliche Leiterin 0221 / / info@tka-koeln.de Dr. med. Martin Stokowy Leitender Oberarzt 0221 / / info@tka-koeln.de Monika Meyer-Potthoff Oberärztin 0221 / / info@tka-koeln.de Peter Mattenklotz Oberarzt 0221 / / info@tka-koeln.de Sabine Flück Oberärztin 0221 / / info@tka-koeln.de Nikolai Friesen Oberarzt 0221 / / info@tka-koeln.de B-2.2 Zielvereinbarungen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen Das Krankenhaus hält sich bei der Vereinbarung von Verträgen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen dieser Organisationseinheit/Fachabteilung an die Empfehlung der DKG nach 136a SGB V Angaben zu Zielvereinbarungen: Keine Zielvereinbarung getroffen 21

22 B-2.3 Medizinische Leistungsangebote [Allgemeine Psychiatrie/Tagesklinik (für teilstationäre Pflegesätze)] VP03 VP04 VP06 VP01 VP02 VP05 VP15 Medizinische Leistungsangebote im Bereich Allgemeine Psychiatrie/Tagesklinik (für teilstationäre Pflegesätze) Diagnostik und Therapie von affektiven Störungen Diagnostik und Therapie von neurotischen, Belastungs- und somatoformen Störungen Diagnostik und Therapie von Persönlichkeits- und Verhaltensstörungen Diagnostik und Therapie von psychischen und Verhaltensstörungen durch psychotrope Substanzen Diagnostik und Therapie von Schizophrenie, schizotypen und wahnhaften Störungen Diagnostik und Therapie von Verhaltensauffälligkeiten mit körperlichen Störungen und Faktoren Psychiatrische Tagesklinik Kommentar / Erläuterung Schwerpunkt: Borderline-Störung (Tageseinheit A)/ psychotische Störung (Tageseinheit B)/ Depression (Tageseinheit C)/ akute Krisenintervention (Tageseinheit D) B-2.4 Fachabteilungsspezifische Aspekte der Barrierefreiheit [Allgemeine Psychiatrie/Tagesklinik (für teilstationäre Pflegesätze)] BF25 Aspekt der Barrierefreiheit: Dolmetscherdienst B-2.5 Fallzahlen [Allgemeine Psychiatrie/Tagesklinik (für teilstationäre Pflegesätze)] Vollstationäre Fallzahl: 0 Teilstationäre Fallzahl:

23 B-2.6 Diagnosen nach ICD ICD-10- GM-Ziffer Fallzahl Offizielle Bezeichnung F Rezidivierende depressive Störung F Depressive Episode F60 47 Spezifische Persönlichkeitsstörungen F41 13 Andere Angststörungen F61 13 Kombinierte und andere Persönlichkeitsstörungen F20 12 Schizophrenie F31 11 Bipolare affektive Störung F25 10 Schizoaffektive Störungen F43 8 Reaktionen auf schwere Belastungen und Anpassungsstörungen F22 < 4 Anhaltende wahnhafte Störungen F23 < 4 Akute vorübergehende psychotische Störungen F34 < 4 Anhaltende affektive Störungen F40 < 4 Phobische Störungen F42 < 4 Zwangsstörung F45 < 4 Somatoforme Störungen B-2.7 Durchgeführte Prozeduren nach OPS OPS-301 Ziffer Anzahl Offizielle Bezeichnung < < 4 Behandlung von Erwachsenen in Einrichtungen, die im Anwendungsbereich der Psychiatrie-Personalverordnung liegen, Allgemeine Psychiatrie Regelbehandlung bei psychischen und psychosomatischen Störungen und Verhaltensstörungen bei Erwachsenen mit durch Spezialtherapeuten und/oder Pflegefachpersonen erbrachten Therapieeinheiten Regelbehandlung bei psychischen und psychosomatischen Störungen und Verhaltensstörungen bei Erwachsenen mit durch Ärzte und/oder Psychologen erbrachten Therapieeinheiten Psychotherapeutische Komplexbehandlung bei psychischen und psychosomatischen Störungen und Verhaltensstörungen bei Erwachsenen mit durch Spezialtherapeuten und/oder Pflegefachpersonen erbrachten Therapieeinheiten Psychotherapeutische Komplexbehandlung bei psychischen und psychosomatischen Störungen und Verhaltensstörungen bei Erwachsenen mit durch Ärzte und/oder Psychologen erbrachten Therapieeinheiten Regelbehandlung bei psychischen und psychosomatischen Störungen und Verhaltensstörungen bei Erwachsenen ohne Therapieeinheiten pro Woche Intensivbehandlung bei psychischen und psychosomatischen Störungen und Verhaltensstörungen bei Erwachsenen, bei Patienten mit 1 bis 2 Merkmalen Behandlung von Erwachsenen in Einrichtungen, die im Anwendungsbereich der Psychiatrie-Personalverordnung liegen, Abhängigkeitskranke 23

24 B-2.8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten trifft nicht zu / entfällt B-2.9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V trifft nicht zu / entfällt B-2.10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft nicht vorhanden B-2.11 B Personelle Ausstattung Ärzte und Ärztinnen Anzahl Ärzte und Ärztinnen insgesamt (außer Belegärzte und Belegärztinnen) davon Fachärzte und Fachärztinnen Belegärzte und Belegärztinnen (nach 121 SGB V) 6,9 Vollkräfte 6,9 Vollkräfte 0 Personen Ärztliche Fachexpertise der Abteilung AQ42 AQ51 AQ53 Facharztbezeichnung (Gebiete, Facharzt- und Schwerpunktkompetenzen) Neurologie Psychiatrie und Psychotherapie Psychosomatische Medizin und Psychotherapie Zusatz-Weiterbildung ZF01 Ärztliches Qualitätsmanagement ZF35 Psychoanalyse ZF36 Psychotherapie fachgebunden 24

25 B Pflegepersonal Ausbildungsdauer Anzahl Gesundheits- und Krankenpfleger und Gesundheits- und Krankenpflegerinnen Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger und Gesundheits- und Kinderkrankenpflegerinnen 3 Jahre 7,2 Vollkräfte 3 Jahre 0 Vollkräfte Altenpfleger und Altenpflegerinnen 3 Jahre 0 Vollkräfte Pflegeassistenten und Pflegeassistentinnen 2 Jahre 0 Vollkräfte Krankenpflegehelfer und Krankenpflegehelferinnen 1 Jahr 0 Vollkräfte Pflegehelfer und Pflegehelferinnen ab 200 Std. Basiskurs 0 Vollkräfte Entbindungspfleger und Hebammen 3 Jahre 0 Personen Operationstechnische Assistenten und Operationstechnische Assistentinnen 3 Jahre 0 Vollkräfte Pflegerische Fachexpertise der Abteilung PQ10 Anerkannte Fachweiterbildung/ zusätzlicher akademischer Abschluss Psychiatrische Pflege ZP03 ZP08 Zusatzqualifikation Diabetes Kinästhetik B Spezielles therapeutisches Personal in Fachabteilungen für Psychiatrie, Psychotherapie und Psychosomatik keine Angaben 25

26 C Qualitätssicherung C-2 Externe Qualitätssicherung nach Landesrecht gemäß 112 SGB V Über 137 SGB V hinaus ist auf Landesebene keine verpflichtende Qualitätssicherung vereinbart. C-3 Qualitätssicherung bei Teilnahme an Disease-Management- Programmen (DMP) nach 137f SGB V trifft nicht zu / entfällt C-4 Teilnahme an sonstigen Verfahren der externen vergleichenden Qualitätssicherung trifft nicht zu / entfällt C-5 Umsetzung der Mindestmengenregelungen nach 137 Abs. 3 Satz 1 2 SGB V trifft nicht zu / entfällt C-6 Umsetzung von Beschlüssen zur Qualitätssicherung nach 137 Abs. 1 Satz 1 2 SGB V ( Strukturqualitätsvereinbarung ) trifft nicht zu / entfällt C-7 Umsetzung der Regelungen zur Fortbildung im Krankenhaus nach 137 Abs. 3 Satz 1 1 SGB V Anzahl Fachärzte und Fachärztinnen, Psychotherapeuten und psychologische Psychotherapeutinnen sowie Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeuten und -psychotherapeutinnen, die der Fortbildungspflicht * unterliegen (fortbildungsverpflichtete Personen) Davon diejenigen, die der Pflicht zum Fortbildungsnachweis unterliegen, da ihre Facharztanerkennung bzw. Approbation mehr als 5 Jahre zurückliegt 13 Personen 5 Personen Davon diejenigen, die den Fortbildungsnachweis erbracht haben 5 Personen * nach den Regelungen des Gemeinsamen Bundesausschusses zur Fortbildung der Fachärztinnen und Fachärzte, der Psychologischen Psychotherapeutinnen und Psychotherapeuten sowie der Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeutinnen und -psychotherapeuten im Krankenhaus (siehe 26

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