Zukunft: (Handlungs-)Erwartung, Antizipation eines künftigen Zustandes

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1 bgu-murnau.de Ultraschallgestützte Nervenlokalisation Mode oder Zukunft? Neubrandenburg Th. BGU Murnau Mode: eher kurzfristige Äußerungen des Zeitgeistes Zukunft: (Handlungs-)Erwartung, Antizipation eines künftigen Zustandes 1

2 Ultraschallgezielte ll l Anästhesie peripherer Nerven. Keßler et al., Der Anästhesist 2007; 56: 642 Ultraschallgezielte ll l Anästhesie peripherer Nerven. Keßler et al., Der Anästhesist 2007; 56: 642 2

3 Ultraschallgezielte ll l Anästhesie peripherer Nerven. Keßler et al., Der Anästhesist 2007; 56: 642 D A X Regionalanästhesie Deutschland Umfrage zur aktuellen Situation i der Regionalanästhesie i im deutschsprachigen Raum. Grau et al., Der Anästhesist 2004; 53: 847 3

4 Voraussetzungen für den Ultraschall in der Regionalanästhesie 1. Ultraschallgerät der aktuelleren Generation mit den entsprechenden Schallköpfen (Linearschallkopf, ggf. Konvexschallkopf, ggf. Hockey-Stick) 2. Gewisses technisches Verständnis zur optimalen Einstellung des Ultraschallgerätes 3. Einen mehr oder weniger versierten Anwender 4. Einordnung des Ultraschalls in den gesamten Kontext der Regionalanästhesie Schallkopfarten 4

5 Was kann der Ultraschall alles? Ultrasound guidance in regional anaesthesia. Marhofer/Greher/Kapral, BJA 2005, 94: 717 rapid increase in number of successful blocks significantly improve the quality of nerve blocks in almost all types of regional anaesthesia the success rate has been almost 100% superior quality of perioperative analgesia has greatly improved patient satisfaction among adults and children alike Direct visualization of nerves, Direct visualization of anatomical structures (blood vessels, muscles,bones, tendons), facilitating identification of nerves, Direct and indirect visualization of the spread of local anaesthetic during injection with the possibility of repositioning the needle, incases of maldistribution of local anaesthetic, Avoidance of side-effects (e.g. intraneuronal injection of local anaesthetic, inadvertent intravascular injection), Avoidance of painful muscle contractions during nervestimulation (e.g. in cases of fractures), Reduction of the dose of local anaesthetic, Faster sensory onset time, Longer duration of blocks, Improved quality of block 5

6 6

7 Ultrasound Guidance With Nerve Stimulation Reduces the Time Necessary for Resident Peripheral Nerve Blockade Orebaugh et al.; RAPM 2007 ; 32(5) Für welche Blockaden ist der Ultraschall geeignet interskalenäre Blockade (Technik nach Meier) infraclaviculäre Techniken Supraclaviculäre Techniken (Renaissance) axilläre Blockade (Einzelinjektionen und Aufsuchen aller Nerven) Einzelnervenblockade am Unterarm und an der Hand Psoascompartmentblock (Lokalisation der Niere) N. femoralis Blockade Distale Ischiadicusblockade (visuell Teilung der Nerven) 7

8 Welche Strukturen müssen abgegrenzt werden? 1. Sehnen können nicht über eine längere Strecke verfolgt werden 2. Blutgefässe relativ eindeutig, Komprimierbarkeit der Venen, ggf. Doppler 3. Muskeln Heterogene Strukturen ren mit Septen 4. Knochen Dorsaler Schallschatten 5. Lymphknoten Für welche Blockade hätten wir es denn noch gern? Alle Formen der proximalen Ischiadicusblockaden insbesondere: anteriore Technik Warum? technisch sehr anspruchsvoll Probleme: Technischer Art des Ultraschalls (Eindringtiefe-Auflösung) Nerv liegt sehr tief Lösung: Ggf. Curved-Schallkopf verwenden (Zugang von lateral) 8

9 Problemlösung??? Ultrasound-Guided Anterior Approach to Sciatic Nerve Block: A Comparison with the Posterior Approach Junichi et al.; Anesth Analg 2009; 108(2) Anatomischer Aufbau eines Nerven 1 Epineurium 2 Faszikel 3 Perineurium 4 einzelne Nervenfasern 9

10 Darstellung der Nerven im Ultraschallbild Hypoechogen: Hoher Wasseranteil und hoher Fettanteil (Fasern liegen dicht beieinander) Hyperechogen: Geringer Wasseranteil und niedriger Fettanteil, dafür mehr Bindegewebe Peripherer Nerv: sowohl hyper-als auch hypoechogen ( blasige Strukturen, nicht komprimierbar) Schallebenen 10

11 Nadelspitze in den verschiedenen Schallebenen Artifacts and Pitfall Errors Associated With Ultrasound-Guided Regional Anesthesia Sites et al.; RAPM 2007;32(5) Needle Visualization in Ultrasound-Guided Regional Anesthesia: Challenges and Solutions. Chin et al., RAPM; 33(6):

12 Punktionswinkel? Mäcken, T Diss 2007 Visualisierung der Nadelspitze 12

13 ultraschallgesteuerte Punktion Nadelspitze? Darf man auch ohne Ultraschall? Ultraschallgezielte ll l Anästhesie peripherer Nerven. Keßler et al., Der Anästhesist 2007; 56: 642 [...] sieht der Ultraschallanwender ethische e Probleme e bei der Anwendung des in seinen Augen schlechteren Verfahrens der Nervenstimulation.[...] 13

14 Literatur und Realität? Wenige schreiben viel ilüber das, was viele il wenig machen. Büttner, DAC 2008 [...] in a situation where one must dispense with evidence-based practice one must revert to logic-based practice [...] Drasner K, Anesth Analg 2004; 99:

15 in welchen Situationen hilft uns der Ultraschall? pavk, Diabetes mellitus, Niereninsuffizienz Stimulationsfähigkeit bei Nervenstimulation? The Role of a Preprocedure Systematic Sonographic Survey in Ultrasound-Guided Regional Anaesthesia Manickam et al.; RAPM 2008 ; 33(6)

16 ultraschallgesteuerte Punktion An Ultrasonographic and Histological Study of Intraneural Injection and Electrical Stimulation in Pigs. Chan et al. Anesth Analg 2007: mA: 24 von 28 Nerven intraneural (?) The sensitivity of motor response to nerve stimulation and paresthesia for nerve localization as evaluated by ultrasound. Perlas, RAPM 2006 (31/5): 445 ff NdlN Nadel-Nerv-Kontakt laut tultraschall: ll - mit Nervenstimulation motorische Reaktion in 74.5% - Parästhesie 38.2% 16

17 Ausbildungsrichtlinien nach DEGUM Stufe 1 Stufe 2 Stufe 3 DEGUM Seminarleiter 17

18 Anforderungen an eine ideale Punktionsnadel 1. Nadelspitze sollte sicher zu identifizieren sein 2. Geringe Auslösung von Artefakten 3. Möglichst Nadelsichtbarkeit auf der ganzen Länge unabhängig vom Punktionswinkel 4. Nadel sollte sich vom umgebenden Gewebe sicher unterscheiden 5. Sicherstellung der Verwendbarkeit in allen Geweben Mäcken, T Diss Darf man auch ohne Ultraschall? Combined ultrasound and neurostimulation guidance for popliteal sciatic nerve block a prospective, randomized comparison with neurostimulation alone. Dufour et al., Anesth Analg 2008, 106(5): 1553 Greater success rate in the US group: 18

19 Darf man auch ohne Ultraschall? Combined ultrasound and neurostimulation guidance for popliteal sciatic nerve block a prospective, randomized comparison with neurostimulation alone. Dufour et al., Anesth Analg 2008, 106(5): 1553 Greater success rate in the US group: 65% Ultraschall/NS vs. 16% (!!!) Nervenstimulation Dufour et al.; Anesth Analg 2008, 106(5):

20 Darf man auch ohne Ultraschall? Learning curves and mathematical models for interventional ultrasound basic skills. Rodrigues de Oliveira Filho et al., Anesth Analg 2008; 106: 568 Anzahl der Anwendungen für 95% Erfolgsrate 1.) Nadel unter Sicht stechen 37 (46% mehr als 70) 2.) wie 1 und Ziel 1.5cm treffen 109 Darf man auch ohne Ultraschall? Characterizing novice behavior associated with learning ultrasound-guided peripheral regional anesthesia. Sites et al., RAPM 2007; 32(2): Residents, 520 Blockaden mit Videoüberwachung 1.) 398 errors 2.) Hauptfehler: fehlerhafte Visualisierung der Nadel 3.) future training and simulation programs 20

21 Darf man auch ohne Ultraschall? Characterizing novice behavior associated with learning ultrasound-guided peripheral regional anesthesia. Sites et al., RAPM 2007; 32(2): Darf man auch ohne Ultraschall? Accidental Intraneural Injection into the musculocutaneous nerve visualized with ultrasound. Russon et al. Anesth Analg postoperative review of the ultrasound video... 21

22 Darf man auch ohne Ultraschall? Ultrasound guidance for axillary plexus block does not prevent intravascular injection. Zetlaoui et al., Anesthesiology 2008, 108(4): 761 Complication during ultrasound-guided regional block: accidental intravascular injection of local anesthetic. Loubert et al., Anesthesiology 2008, 108(4): Ultrasound guidance may reduce but not eliminate complications of peripheral nerve blocks. Hadzic et al., Anesthesiology (4): Darf man auch ohne Ultraschall? Ultrasound-guided regional anesthesia and the prevention of neurologic injuries. Fact or Fiction? Hebl J, Anesthesiology 2008, 108(2): 186 The ability to visualize both [needle tip, neural target] is extremely difficult [ ] Failure to appreciate the limitations of ultrasound [ ] create an illusion of safety [and ] may increase the risk of [ ] adverse patients outcomes. 22

23 Darf man auch ohne Ultraschall? Artifacts and Pitfall Errors Associated With Ultrasound-Guided Regional Anesthesia. Part I. Sites et al., RAPM 2007, 32(5): 412 Artifacts and Pitfall Errors Associated With Ultrasound-Guided Regional Anesthesia. Part II. Sites et al., RAPM 2007, 32(5): 419 Wie sieht es in der Routine aus? Praktikabilität: BGU Murnau, ; Auszug OP-Programm: 2 US-Geräte; 8 HNS 11 OP 2 1. Stelle: komplexe Mittelfuß-OP DIK OP 3 1. Stelle: freier Gewebstransfer HIK mit Gefäßnaht ZVK OP 5 1. Stelle: prox. Humerusfraktur ISK OP 8 1. Stelle: cerebraler Tumor ZVK OP Stelle: Brehm-Arthrodese Knie 3in1, (ausgelagert) KAI 23

24 Ultraschall versus Nervenstimulation PNS (periphere elektrische Nervenstimulation) langjährige klinische Erfahrung gute Praktikabilität (ambulantes setting) hohe Akzeptanz einfaches handling überschaubare Grundlagen vertretbare Kosten (ausreichend Anzahl Geräte) hohe Erfolgsraten geringe Komplikationsrate Ultraschall Anatomie am Lebenden UND Nervenstimulation Funktion am Lebenden 24

25 Erfolgsraten: Interscalenär: 100% (Casati et al. 1999) VIP: 97% (Neuburger et al. 1998) Ax Plex: 95% (Eifert et al. 1995) Ischias: 96% (Taboada et al. 2004) Femoralis: 95% (Capdevila et al. 2002) Psoas: 95% (Parkinson et al. 1989) Mode: eher kurzfristige Äußerungen des Zeitgeistes Zukunft: (Handlungs-)Erwartung, Antizipation eines künftigen Zustandes 25

26 MODE Nerven suchen Direkte Sicht des Nerven und der Nadel (?) Perlas Anesthesiology (2) 499 Sandhu Anesthesiology (5)1325 MODE Ultraschall = Routine Praktikabilität: BGU Murnau, ; Auszug OP-Programm: OP 2 1. Stelle: komplexe Mittelfuß-OP DIK OP 3 1. Stelle: freier Gewebstransfer HIK mit Gefäßnaht ZVK OP 5 1. Stelle: prox. Humerusfraktur ISK OP 8 1. Stelle: cerebraler Tumor ZVK OP Stelle: Brehm-Arthrodese Knie 3in1, (ausgelagert) KAI 26

27 Zukunft Region of interest 27

28 Zukunft Region of interest 28

29 Ultraschall oder Aspiration? Ultraschall UND Nervenstimulation! Das Bessere ist der Feind des Guten Kombination! 29

30 Zukunft Kombination Das Bessere ist der Feind des Guten Kombination! Vielen Dank 30

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