Interventionelle Aortenklappen-Implantation: Wann, wie, bei wem?

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1 Herzklappen-Erkrankungen: Spitzenmedizin und anthroposophische Medizin Klinik Arlesheim, 25. August 2016 Interventionelle Aortenklappen-Implantation: Wann, wie, bei wem? Prof. Peter Buser Klinik Kardiologie USB Aetiologie der Klappen-Vitien im EHS on Valvular Heart Disease (2003) AS MR AR MS n = 1197 n = 877 n = 369 n = 336 degenerativ (%) rheumatic (%) endocarditis (%) inflammatory (%) congenital (%) ischemic (%) other (%) Iung B et al. Eur Heart J 24: 1231, Herzklappenerkrankungen Alter und Prävalenz Prävalenz (%) Alle Mitralklappe Aortenklappe 0 < >75 Alter (Jahre) Nkomo VT, et al. Lancet. 2006;368:

2 Normale, trikuspide Aortenklappe Aortenklappe während Systole Aortenklappe während Diastole 2

3 Entstehung der verkalkten Aortenstenose Histologie Pathologie Blut-Flussgeschwindigkeit (Doppler-US) Otto C. NEJM 2008; 359: Dweck JACC 2012; 60:

4 Stenosierte Aortenklappe während Systole CMR der schweren Aortenstenose Aortenklappen-Oeffnungsfläche (AVA) und Schweregrad der Aortensteose Ø Normal: 2-4 cm 2 Ø AVA > 1.5 cm 2 leichte AS, Δp < 20 mmhg Ø AVA cm 2 mittelschwere AS, Δp mmhg Ø AVA < 1.0 cm 2 schwere AS, Δp > 60 mmhg AVA/m 2 < 0.6 cm 2 /m 2 schwere AS 4

5 Hämodynamik der Aortenstenose V5 avf LV 200 mmhg systolischer Druckgradient LV / Ao asc 100 mmhg 0 mmhg Katheter-Rückzug Ao asc Konzentrische Hypertrophie und Dekompensation des LV bei schwerer Aortenstenose Dweck MR et al. J Am Coll Cardiol 2012; 60:1854. Klinischer Befund bei schwerer AS Was Befund/Bermerkungen Auskultation/Palpation Ejection Click ja: abhängig von Mobilität der Klappe DD zu supra/subvalvulärer AS E=I ASG Summary 3/6 harsch-hochfrequent Beginn mit Ejection Click Ende vor S 2 mid-spätsystolischer Peak S 4 40 Jahre ASG 3/6, spätsystolischer Peak leiser S 2 Pulsus tardus und parvus >3/6 E=I Palpation 150 mmhg normal AS 5

6 Symptome der schweren Aortenstenose Ø Dyspnoe: Druckbelastung konzentrische Hypertrophie verminderte LV-Compliance Ø Angina pectoris: LV-Hypertrophie Erhöhter O 2 -Verbrauch Ischämie Ø Anstrengungsabhängige Synkope: Barorezeptorenaktivierung ( LVP ) Hypotonie, Bradykardie periphere Vasodilatation (post stress) Indikationen für Aortenklappen-Ersatz Joint Task Force ESC/EACTS. Eur Heart J 2012;33:2451. Historische Entwicklung des Aortenklappenersatzes Mechanical valve: Harken 1960 Allograft 1962 Transvascular Porcine valve 1964 Autograft: Ross 1967 Edwards/PVT Transapical Beating Heart Aortic Implant Webb, Lichtenstein Nov 29, Surgery Edwards/PVT Aortic antgrade Alain Cribier CoreValve Transcatheter Aortic Retrograde Approach, Grube July 12,

7 SAVR vs TAVR Nishimura RA et al. J Am Coll Cardiol 2014;63:e57. Interventions for structural heart defects closure of PFO and ASD, Transcatheter Aortic Valve Implantaton (TAVI) and Transcatheter Mitral Valve Repair (TMVR) from 2006 to 2015 in Switzerland PFO + ASD TMVR TAVI Transfemorale Implantation einer Aortenklappen-Prothese 7

8 CoreValve Revalving: Resultat systolischer Druckgradient Aorta LV 8

9 TAVI Patient Selection: The Basel Approach Buser M et al. Schweiz Med Forum 2012;12:304 Predictors of Higher One Year Mortality after TAVI Ø Higher logistic EuroScore Ø Previous mitral regurgitation Ø Low grade aortic stenosis Ø Previous decompensation Ø Previous myocardial infarction Ø Renal failure Ø NYHA class IV Ø Female gender Ø Periinterventional stroke Ø Periinterventional myocardial infarction Ø Intraprocedural conversion to surgery Zahn R. et al. Am J Cardiol 2013, epub ahead Relative Kontraindikationen für TAVI Ø Allergie gegen Plättchenhemmer Ø Sepsis Ø Myokardinfarkt < 30 Tage Ø intrakavitärer Thrombus Ø schwere Mitralinsuffizienz Ø cerebrovasculärer Insult < 2 Monate Ø schwere Carotis- oder Vertebralisstenosen Ø thoracales oder abdominelles Aortenaneurysma Ø bicuspide Aortenklappe Ø mechanische Klappenprothese 1

10 Aortic Root Pre-TAVR Assessment of Valve and Aortic Morphology The 3mensio TAVR imaging documentation TAVI: Potentielle Probleme Ø Peripherer Gefässdurchmesser <7mm), schwere Verkalkungen, Tortuosität Ø Uncoiled aorta mit Aortenklappe in verticaler Position Ø Anulus Diameter zu klein oder zu gross Ø Distanz Anulus-Koronarostium (<10mm) Ø Schwer eingeschränkte LVEF (<20%) Ø Schwere Mitralinsuffzienz Ø Linksventrikuläre Hypertrophie mit Einengung des Ausflusstraktes Innovation in Visualization and Measurement 3mensio TAVI Imaging Femoral Approach Subclavian Approach Apex Analysis 2

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14 CoreValve: Gefässzugang während Eingriff und nach Verschluss Transcatheter Treatment of Valve Disease PARTNER B: TAVI in Inoperable Patients Leon MB et al, New England Journal of Medicine 2010 Two-Year Mortality after TAVR According to the STS Risk Score: from the PARTNER B Trial Makkar RR et al. N Engl J Med 2012;366:

15 Transcatheter Treatment of Valve Disease PARTNER A: TAVI in High-Risk Patients Smith CR et al, New England Journal of Medicine 2011;364: Clinical Outcomes after TAVR using VARC Definitions Metaanalysis of 16 studies including 3519 patients after TAVR. 30-day event rates of major VARC related outcomes Généreux P et al. J Am Coll Cardiol 2012; 59: year Outcomes TAVR or SAVR for High Surgical Risk Patients with Aortic Stenosis (PARTNER 1) Mack MJ et al. Lancet 2015; 385;

16 PM-Implantation Following TAVI Serruys P et al. TCT Need for Permanent PM after TAVR and SAVR TAVR vs SAVR: 5 Years Follow-Up of Mean Valve Area Mack MJ et al. Lancet 2015; 385;