Bitte bringen Sie diesen Fragebogen ausgefüllt zur Anreiseuntersuchung/ zum nächsten Arzttermin mit!
|
|
- Falko Schmitz
- vor 7 Jahren
- Abrufe
Transkript
1 Name/ Vorname FNR: 3030 Sehr geehrte Patientin, sehr geehrter Patient, Bitte bringen Sie diesen Fragebogen ausgefüllt zur Anreiseuntersuchung/ zum nächsten Arzttermin mit! Der Erfolg Ihrer Rehabilitationsmaßnahme liegt uns besonders am Herzen. Wir wünschen Ihnen einen angenehmen Aufenthalt in unserem Hause und ein gutes Gelingen Ihrer Rehabilitationsmaßnahme. Zur optimalen Vorbereitung Ihrer Rehabilitationsmaßnahme benötigen wir Ihre Mithilfe. A. Auf wessen Initiative wurde das Rehabilitationsverfahren eingeleitet? (1.1) Ich komme auf eigenen Wunsch Ich komme auf Anregung meines behandelnden Arztes Dr. Ich komme auf Veranlassung: Krankenkasse / BG / Rentenversicherung / MDK / Arbeitsamt Ich komme im laufenden Rentenantragsverfahren / Widerspruch / Klage Ich komme auf Veranlassung eines Akutkrankenhauses B. Bitte listen Sie alle früheren Rehabilitationsbehandlungen auf und beurteilen Sie den Erfolg der Rehabilitationsmaßnahme: Jahr: Ort: Erfolg (bitte unterstreichen) Besserung/ Verschlechterung / keine Änderung Besserung/ Verschlechterung / keine Änderung Besserung/ Verschlechterung / keine Änderung C. Welche ernsthaften Erkrankungen gibt es in Ihrer engeren Familie? (1.2) Seite 1 von
2 D. Wie ist zurzeit (1.4.) Ihr Appetit? gut Ihr Stuhlgang? normal schlecht Durchfall verstopft ich nehme Abführmittel Ihr Gewicht? gleichbleibend Ihr Wasserlassen? ungestört ich habe abgenommen gestört ich habe zugenommen ich muss nachts mehrfach Wasser lassen Ihr Durst? normal Ihr Schlaf? normal gesteigert Schlafstörungen E. Risikofaktoren (1.5.) Rauchen Sie? wie viel? Möchten Sie an einer Raucherentwöhnungsgruppe teilnehmen? Trinken Sie Alkohol? nie (abstinent) gelegentlich häufiger wie viel? Nehmen Sie sonstige Drogen? welche? Bewegungsmangel? Leiden Sie an einer Abhängigkeitserkrankung? F. Welche sonstigen Krankheiten hatten Sie bisher in Ihrem Leben? (1.3) Seite 2 von
3 Bitte listen Sie alle wesentlichen Erkrankungen, Allergien, Unfälle, Krankenhausaufenthalte, Operationen auf. Bitte kreuzen Sie an, wenn Sie heute noch unter Folgeschäden/Einschränkungen (z.b. Gehbehinderung) leiden: Jahreszahl: Krankheit: Bleibende Einschränkungen: Stationäre Behandlung in den letzten 12 Monaten G. Welche Behandlungen wurden aufgrund Ihrer jetzigen Erkrankung durchgeführt? (Bitte ankreuzen) (3.1) Behandlungen erfolgreich nicht erfolgreich Krankengymnastik Massagen Bäder Psychotherapie Akupunktur Fitness/Sport Sonstige H. Ärztlich verordnete Medikamente (3.2) Seite 3 von
4 Medikament morgens mittags abends nachts Medikation nur bei Bedarf: Medikament morgens mittags abends nachts I. Hatten Sie einmal eine Allergie oder Unverträglichkeit gegen Medikamente? Ja welche Medikamente? J. Familienstand/Kinder: ( ) Seite 4 von
5 Ledig verheiratet seit: getrennt seit: geschieden seit: verwitwet seit: Frühere Ehen Haben Sie Kinder? wie viele? Sind die Kinder gesund? Ich lebe allein: Ich lebe in einem Haushalt mit insgesamt Personen Belastungen im sozialen Umfeld, z. B. Pflege von Angehörigen: (4.1.4) Psychische Belastungen (kritische Lebensereignisse, Konflikte): (4.1.5) Belastungen durch finanzielle Situation/Schulden: (4.1.6) Ist Ihr Freizeitverhalten gesundheitsfördernd? (4.1.7) Besitzen Sie zurzeit einen gültigen Führerschein? (4.1.8) Belastungen durch Strafverfahren: (4.1.9) Belastungen durch mangelnden sozialen Rückhalt: (4.1.) Anträge auf berufliche Rehabilitation oder Frührente: Haben Sie eine Pflegestufe: (4.1.14) Benutzen Sie Hilfsmittel wie Schienen, Bandagen, Stützen: (4.1.15) Wenn ja, welche? Einschränkungen der Aktivitäten (4.2) Seite 5 von
6 Haben Sie Beeinträchtigungen beim Lernen und bei der Wissensanwendung (z.b. Lesen, Schreiben, Probleme lösen, Entscheidungen treffen): (4.2.1) Haben Sie Beeinträchtigungen bei allgemeinen Aufgaben u. Anforderungen (z.b. Aufgaben übernehmen, tägliche Routine planen und durchführen, mit Stress, Krisensituationen und anderen psychischen Anforderungen umgehen) (4.2.2) Einschränkungen der Teilhabe: (4.3) Haben Sie Einschränkungen bei der Teilnahme an - gesellschaftlichen Anlässen (Geschäftsessen, Betriebsfeiern): - privaten Beziehungen: (4.3.1) - öffentlichen Veranstaltungen: (4.3.2) MdE, GdB, Sozialleistungsanträge: (4.4) Beziehen Sie eine Verletztenrente? MdE: % Beziehen Sie eine Rente?, seit wann?: Haben Sie einen Rentenantrag gestellt? Sind Sie schwerbehindert? GdB Merkzeichen: Haben Sie einen Schwerbehindertenantrag gestellt? nein ja K. Beruflicher Werdegang ( ) Erwerbsstatus (bitte kreuzen Sie an) (5.1) berufstätig arbeitslos Hausfrau/-mann berentet/pensionär seit: Schulabschluss: Abgeschlossene Berufsausbildung: Sonstige Berufsausbildungen: Bitte listen Sie Ihren beruflichen Werdegang auf: (5.2) Seite 6 von
7 Datum von/bis Art der Tätigkeit Jetzige Tätigkeit mit aktueller Tätigkeits- und Arbeitsplatzgestaltung (5.3) Welche Tätigkeit üben Sie zurzeit aus oder haben Sie zuletzt ausgeübt in welchem Betrieb? (Es geht hierbei um die letzte Tätigkeit, bei der Sie Beiträge zur Rentenversicherung eingezahlt haben, z. B. eine Hausfrau oder Rentnerin, die vor 20 Jahren als Sekretärin Beiträge gezahlt hat, muss Sekretärin angeben.) Von bis Bitte beschreiben Sie Ihren derzeitigen Arbeitsplatz und Ihre Tätigkeit möglichst genau: Arbeitszeit: Gesamt-Wochen-Std.: Seite 7 von
8 regelmäßig halbtags unregelmäßig Teilzeitarbeit, täglich Std. an Tagen/Woche Arbeitsweise: Normalschicht Fließbandakkord Zweischicht Einzelakkord bzw. Stückakkord Nachtschicht Gruppenakkord Wechselschicht Art der Tätigkeit am Arbeitsplatz: ständig stehend an Maschinen stehend gehend und stehend an Maschinen sitzend ständig sitzend oft in gebückter Stellung im Wechsel stehen/gehen/sitzen oft mit erhobenen Armen Heben und Tragen von Lasten bis 7 kg oft kniend, hockend usw. Heben und Tragen von Lasten auf Gerüsten und Leitern über 7 kg Erfordernis von Schwindel- Heben und Tragen von Lasten bis kg freiheit u. Gleichgewichtssinn Äußere Einflüsse: Arbeit bei künstlichem Licht Nässe angestrengtes Sehen Kälte Arbeit im Freien Hitze meist witterungsgeschützt Zugluft Arbeit in offenen Rohbauten starker Lärm (dauernd) starke Staubentwicklung starker Lärm (zeitweilig) belästigende Gase oder Dämpfe chemische Einflüsse belästigende Rauchentwicklung hautempfindliche Arbeiten Sonstiges: Verantwortung unregelmäßiges Essen Führungsaufgaben Kantinenessen ständige Konzentration Diät möglich Anlagensteuerung Diät nicht möglich Auswärtsmontage Reisetätigkeit Fahren von Kraftfahrzeugen: Pkw während der Arbeitszeit sonstige Fahrzeuge Lkw ohne Ladearbeiten Baumaschinenfahrer (Kran, Bagger usw.) Lkw mit schweren Ladearbeiten Arbeitsplatzprobleme Sind Sie mit Ihrer beruflichen Situation zufrieden? Seite 8 von
9 Wie ist das Verhältnis zum Arbeitgeber/ zu Kollegen? gut problematisch schlecht Planen Sie eine berufliche Veränderung (Arbeitsplatzumsetzung im Betrieb, Wechsel des Arbeitsplatzes, Umschulung?) welche: Rechnen Sie damit, dass Sie Ihre alte berufliche Tätigkeit wieder aufnehmen können? ab wann Erreichen des Arbeitsplatzes/Betriebsärztliche Betreuung (5.5) Wie lange benötigen Sie täglich für Ihren Arbeitsweg? Welche Verkehrsmittel benutzen Sie: Welche Strecke müssen Sie zu Fuß zurücklegen: Wie lange benötigen Sie für diesen Fußweg? Minuten Pkw Bus Bahn Meter Minuten Werden Sie in Ihrem Betrieb betriebsärztlich betreut: Arbeitsunfähigkeitszeiten und deren Ursache während der letzten 12 Monate (5.4) Geben Sie bitte Ihre Arbeitsunfähigkeitszeiten in den letzten 12 Monaten an: Keine Alles zusammengerechnet weniger als 3 Monate arbeitsunfähig Alles zusammengerechnet zwischen 3 und 6 Monaten arbeitsunfähig Alles zusammengerechnet mehr als 6 Monate arbeitsunfähig Wegen welcher Erkrankungen waren Sie jeweils arbeitsunfähig? Von: bis: Von: bis: Von: bis: Sind Sie zurzeit krankgeschrieben? seit: L. Welche gesundheitlichen Ziele möchten Sie erreichen? (7.1) Seite 9 von
10 Denken Sie, dass eine Veränderung ihres Lebensstils Ihre gesundheitliche Situation und Ihre Beschwerden beeinflussen kann? (z.b. Ernährung, Sport, Nichtraucher) Bitte bringen Sie diesen Fragebogen zur Anreiseuntersuchung mit! Wir bedanken uns für Ihre Mitarbeit und wünschen Ihnen eine gute Anreise! Seite von
Bitte sind Sie so freundlich und bringen Sie diesen Fragebogen komplett ausgefüllt zur ärztlichen Untersuchung mit.
Name, Vorname Geb.-Datum Zi.-Nr. Sehr geehrte Patientin, sehr geehrter Patient, damit wir Ihre Beschwerden möglichst effektiv behandeln können, benötigen wir verschiedene Informationen zu Ihrem Gesundheitszustand.
MehrG130 Anlage zum Antrag auf Leistungen zur Teilhabe am Arbeitsleben (Berufliche Rehabilitation)
Versicherungsnummer G130 Anlage zum Antrag auf Leistungen zur Teilhabe am Arbeitsleben (Berufliche Rehabilitation) Name, Vorname Geburtsdatum 1 Schulausbildung Hauptschule oder Polytechnische Oberschule
MehrG0130. Anlage zum Antrag auf Leistungen zur Teilhabe am Arbeitsleben (Berufliche Rehabilitation) 1 Schulausbildung
Anlage zum Antrag auf Leistungen zur Teilhabe am Arbeitsleben (Berufliche Rehabilitation) Name, Vorname G0130 Geburtsdatum 1 Schulausbildung Hauptschule / Polytechnische Oberschule (8 Klassen) Realschule
MehrOnkologische Praxis Pinneberg
Onkologische Praxis Pinneberg Dr. med. Gerold Baake Dr. med. Timm Leonhardt Dr. med. Stefan Moegling Fachärzte für Innere Medizin Hämatologie und internistische Onkologie Fahltskamp 74 25421 Pinneberg
MehrBitte bringen Sie zum Aufnahmegespräch diesen Bogen ausgefüllt mit!
Bitte bringen Sie zum Aufnahmegespräch diesen Bogen ausgefüllt mit! Sehr geehrte Patientin, sehr geehrter Patient, Sie werden bald in unserem Haus eine Rehabilitation durchführen, wir freuen uns auf Sie!
MehrAufnahmefragebogen. Sehr geehrte Patientin, sehr geehrter Patient,
Ihre Gesundheit liegt uns am Herzen Aufnahmefragebogen Helios Klinik Bad Ems Fachklinik für kardiologische und orthopädische Rehabilitation Viktoriaallee 27, 56130 Bad Ems, T (02603) 978-0 info.bad-ems@helios-gesundheit.de,
MehrEingangsfragebogen. Gab es bestimmte Ereignisse, die zu den Beeinträchtigungen geführt haben?
Eingangsfragebogen Name: Vorname: Versicherungsnummer: Liebe Patientin, lieber Patient, bitte füllen Sie diesen Fragebogen in Vorbereitung auf die ärztliche Befragung zur Krankheitsgeschichte sorgfältig
MehrÄrztlicher Aufnahmefragebogen
Vorname: Nachname: Unter welchen körperlichen Beschwerden leiden Sie momentan? Bestehen bei Ihnen Gesundheitsrisiken? (z.b. Rauchen, Bluthochdruck, hohe Blutfette etc.) Durch wen wurde die Behandlung zuerst
MehrFNR: Bitte übergeben Sie den ausgefüllten Fragebogen bei der Anreiseuntersuchung dem Arzt.
Name/ Vorname FNR: 3030 Sehr geehrte Rehabilitandin, sehr geehrter Rehabilitand, wir bitten Sie um Beantwortung der folgenden Fragen. Bitte nehmen Sie sich Zeit, diese Vorarbeit ist sehr wichtig für den
MehrFragebogen zur Vorbereitung der fachärztlichen Begutachtung
Dr. med. Peter Ohlert Facharzt für Innere Medizin Sportmedizin * Verkehrsmedizin Medizinische Begutachtung Fongern 10 41334 Nettetal Breyell Drs. Ohlert * Fongern 10 * 41334 Nettetal 0 21 53 / 95 27 01
MehrAufnahmefragebogen. Bitte füllen Sie den Aufnahmefragebogen sorgfältig und vollständig aus, vielen Dank.
Bitte füllen Sie den Aufnahmefragebogen sorgfältig und vollständig aus, vielen Dank. 1. Angaben zur Person: Name, Vorname: Geburtsdatum: Adresse: Handy: Angehörige Tel: Gesetzlich versichert: Krankenkasse:
MehrPATIENTENFRAGEBOGEN ZUR REHABILITATION
Holsing Vital * Brunnenallee 3* 32361 Preussisch Oldendorf - Tel.: 0 57 41 275 0 PATIENTENFRAGEBOGEN ZUR REHABILITATION Sehr geehrte Patientin, sehr geehrter Patient, wir möchten Sie bitten, diesen Patientenfragebogen
MehrÄrztlicher Patientenfragebogen der Aggertalklinik
Eine Klinik der Deutschen Rentenversicherung Rheinland Rehabilitationszentrum für Erkrankungen der Bewegungsorgane und der Gefäße Ärztlicher Patientenfragebogen der Aggertalklinik Bitte am Aufnahmetag
MehrAntrag. auf Gleichstellung mit einem schwerbehinderten Menschen nach 2 Abs. 3 Sozialgesetzbuch IX (SGB IX)
Wird von der Agentur für Arbeit ausgefüllt formlose Antragstellung am: telefonisch schriftlich persönlich zust. OrgZ.: Hdz.: Zutreffendes bitte ankreuzen Antrag auf Gleichstellung mit einem schwerbehinderten
MehrSelbstauskunftsbogen zum Antrag auf stationäre Leistungen zur Vorsorge für Mütter / Väter und Kind / Kinder nach 24 SGB V
Name, Vorname Selbstauskunftsbogen zum Antrag auf stationäre Leistungen zur Vorsorge für Mütter / Väter und Kind / Kinder nach 24 SGB V Geburtsdatum Straße PLZ Ort Krankenversicherungs-Nummer: Gesamtzahl
MehrBewerbungsbogen. Einverständniserklärung
Bewerbungsbogen RPK Hamburg Rehabilitation für psychisch kranke Menschen Bitte ausgefüllt senden an: RPK Hamburg Soltstücken 6 22335 Hamburg Einverständniserklärung Im Rahmen des Bewerbungsverfahrens erkläre
Mehrauf Gleichstellung mit einem schwerbehinderten Menschen nach 2 Abs. 3 Sozialgesetzbuch IX (SGB IX)
Wird von der Agentur für Arbeit ausgefüllt formlose Antragstellung am: 07.11.2017 telefonisch schriftlich persönlich zust. OrgZ.: Hdz.: Zutreffendes bitte ankreuzen Antrag auf Gleichstellung mit einem
MehrANMELDEBOGEN FÜR AMBULANTE MITBEHANDLUNG
ANMELDEBOGEN FÜR AMBULANTE MITBEHANDLUNG Sehr geehrte Patientin, sehr geehrter Patient, vielen Dank für Ihr Interesse an einer ambulanten Mitbehandlung in unserem Fachklinikum. Damit wir ein genaueres
MehrAufnahmefragebogen. Sehr geehrte Patientin, sehr geehrter Patient,
PSYCHIATRISCHE PRAXIS MARCUS BRANCZYK WESTALLEE 1 56112 LAHNSTEIN FAX: 02621/628267 Sehr geehrte Patientin, sehr geehrter Patient, wir möchten mit diesem Fragebogen einen umfassenden Eindruck Ihrer augenblicklichen
MehrAnmeldebogen Akut. am durch. am durch. Sehr geehrte Dame, sehr geehrter Herr,
Bitte eintragen: (Name, Vorname) (Geburtsdatum) Ergänzt: am durch (Therapeut) am durch (Arzt) Anmeldebogen Akut Sehr geehrte Dame, sehr geehrter Herr, Sie sind in der Parkland-Klinik zu einer stationären
MehrDeutsche Rentenversicherung Bund Reha-Zentrum Bad Aibling Klinik Wendelstein Rheumazentrum AHB Kolbermoorer Str. 56.
Deutsche Rentenversicherung Bund Reha-Zentrum Bad Aibling Klinik Wendelstein Rheumazentrum AHB Kolbermoorer Str. 56 83043 Bad Aibling Sehr geehrte Patientin, sehr geehrter Patient, im ersten Gespräch mit
MehrBewerbungsbogen. zur Aufnahme in die Rehabilitationseinrichtung. "Club Handicap e.v." Unna. (Name, Vorname)
Bewerbungsbogen zur Aufnahme in die Rehabilitationseinrichtung "Club Handicap e.v." Unna (Name, Vorname) 2 Angaben zur Person Name Vorname ggf. Geburtsname Geboren am Geburtsort Staatsangehörigkeit Konfession
MehrSelbstauskunftsbogen zum Antrag auf stationäre Leistungen zur Vorsorge / Rehabilitation für Mütter / Väter und Kind / Kinder nach 24, 41 SGB V
Selbstauskunftsbogen zum Antrag auf stationäre Leistungen zur Vorsorge / Rehabilitation für Mütter / Väter und Kind / Kinder nach 24, 41 SGB V Name, Vorname Geburtsdatum Straße PLZ Ort Krankenversicherungs-Nummer:
MehrPraxis für Psychotherapie Andreas Hoffrogge Heilpraktiker für Psychotherapie
A N A M N E S E B O G E N Datum: Name: Vorname(n): Geburtsdatum: Geburtsort/Land: Straße/PLZ/Wohnort: (Miete/Eigentum) Tel.: E-Mail: Familienstand: bzw. derzeitig bestehende Partnerschaft O ja O nein Konfession:
MehrFragebogen Interessenten
BTZ-VdK Rehawerk Straubing ggmbh Rennbahnstraße 44 / 46 94315 Straubing 09421 / 99 67-0 Fragebogen Interessenten Bitte füllen Sie diesen Fragebogen möglichst umfassend und vollständig aus und schicken
MehrANAMNESEBOGEN - SELBSTAUSKUNFT
ANAMNESEBOGEN - SELBSTAUSKUNFT Liebe Bewerberin, lieber Bewerber, Sie bewerben sich um die Aufnahme in unserer Reha-Klinik. Die Kostenträger der Behandlung in unserer RPK fordern von uns eine detaillierte
MehrNachname. Vorname. Geburtsdatum. Straße. Wohnort + PLZ Telefon. Datum
Sonnenberg Klinik Fachklinik für analytische Psychotherapie Sonnenberg Klinik ggmbh Christian-Belser-Straße 79 D-70597 Stuttgart Christian-Belser-Strasse 79 70597 Stuttgart Telefon 0711.6781700 SELBSTBERICHT
MehrFragebogen für Patientinnen und Patienten
Fragebogen für Patientinnen und Patienten Chiffre: Datum: Liebe Patientin, lieber Patient, bitte haben Sie Verständnis dafür, dass ich mit einem Fragenbogen auf Sie zukomme. Falls Sie die Therapie von
MehrAufnahmefragebogen. Name, Vorname. Straße. PLZ/Ort Bundesland: Telefon privat: mobil: Größe Gewicht
Aufnahmefragebogen Der nachfolgende Fragebogen soll dazu dienen, dem behandelnden Arzt bzw. dem therapeutischen Team der Klinik einen Einblick in Ihre Beschwerden und Ihre Erwartungen an die Therapien
MehrPATIENTEN-FRAGEBOGEN BEI AUFNAHME
Patientenaufkleber PATIENTEN-FRAGEBOGEN BEI AUFNAHME Um eine gute und erfolgreiche Behandlung durchführen zu können, benötigt Ihr(e) Therapeut(in) ausführliche Informationen, die mit diesem Fragebogen
MehrAntrag. auf Gleichstellung mit einem schwerbehinderten Menschen nach 2 Abs. 3 Sozialgesetzbuch IX (SGB IX)
Wird von der Agentur für Arbeit ausgefüllt formlose Antragstellung am: telefonisch schriftlich zust. OrgZ.: Zutreffendes bitte ankreuzen Antrag auf Gleichstellung mit einem schwerbehinderten Menschen nach
MehrPatientenbogen Erstelldatum:
Liebe Patientin, Lieber Patient, wir freuen uns, dass Sie sich für eine Behandlung in unserer Klinik entschieden haben. Wir möchten die Therapieangebote in unserem Haus vorab bestmöglich und individuell
Mehr! Fragebogen Adipositas Klinik Schön Klinik Hamburg Eilbek Dehnhaide 120 22081 Hamburg Liebe Patientin, lieber Patient, Sie interessieren sich für eine Adipositas-Operation? Bitte beantworten Sie alle
MehrKlientenblatt Erwachsene
Martina Peterhans Stadthausstrasse 4 6003 Luzern +41 78 801 26 02 info@martinapeterhans.ch www.martinapeterhans.ch Klientenblatt Erwachsene Name Vorname Strasse, Nr. PLZ, Ort Telefon Mobile Email Geburtsdatum
MehrPRAXIS AN DER WALDSPIRALE
Datum : Seite1 1. Nachname : Vorname : 2. Geschlecht: O männlich O weiblich Geb.-Datum : 3. Personenstand : O ledig O verheiratet O verwitwet O geschieden 4. Name, Adresse und Telefonnummer des überweisenden
MehrUniversitätsklinikum Ulm
Liebe Patientin, lieber Patient, Sie haben sich an uns gewandt, um mit unserer Hilfe an Gewicht zu verlieren. Um Ihnen dabei behilflich zu sein, benötigen wir einige Angaben. Vielen Dank für das Ausfüllen
MehrAnamnesebogen
Dr.med. univ. Rudolf Gruber Facharzt für Frauenheilkunde und Geburtshilfe Rienzfeldstr. 41 * 39031 St. Georgen Tel. 347/9219467 rudolf.gruber@alice.it www.prosalus.info Anamnesebogen Damit ich als Präventiv
MehrIvonne Hermsdorf Heilpraktikerin
Ivonne Hermsdorf Bebelstraße 6 04610 Meuselwitz Tel.: 03448-7529244 Fax.:03448-7529245 info@naturheilpraxis-hermsdorf.eu www.naturheilpraxis-hermsdorf.eu Liebe Patientin, lieber Patient, in Vorbereitung
MehrWichtig: Senden Sie diesen Fragebogen mit der Anreisemitteilung bitte spätestens innerhalb von sieben Tagen an uns zurück!
Auf die Freiwilligkeit zur Übermittlung von personenbezogenen Daten wird ausdrücklich hingewiesen. PATIENTENFRAGEBOGEN PSYCHOSOMATISCHE ABTEILUNG Sehr geehrte Patientin, sehr geehrter Patient, bei Ihnen
MehrAufnahme. Bewerbungsbogen
Aufnahme Bewerbungsbogen RPK Rehabilitation für psychisch kranke Menschen Bitte diesen Bogen senden an: Rudolf-Sophien-Stift RPK Frau Diez Leonberger Straße 220 70199 Stuttgart (, Vorname) Einverständniserklärung
MehrCURTIUS KLINIK Psychosomatische Medizin
Angaben zur Person: Name: Vorname: PLZ, Wohnort: Kreis: Bundesland: Geburtsdatum: Telefon privat: Telefon dienstlich: E-Mailadresse: Geschlecht: weiblich männlich Geburtsname: Geburtsort: Telefon mobil:
MehrAnamnesebogen für Klienten
Anamnesebogen für Klienten Probleme, Beschwerden, Symptome 1. Bitte beschreiben Sie alle Probleme, die bei Ihnen zurzeit einen Leidensdruck auslösen und wie Sie dadurch in Ihrem alltäglichen Leben beeinträchtigt
Mehr1. Angaben zu meiner Person Datum:
Aufnahmefragebogen Caduceus Klinik Fachkrankenhaus für Psychosomatische Medizin und Psychotherapie 1. Angaben zu meiner Person Datum: Name, Vorname Straße PLZ / Ort Bundesland: Telefon privat: dienstl.:
MehrElternfragebogen. Liebe Eltern,
Universitätsklinikum Essen Zentrum für Kinderheilkunde II Interdisziplinäres Ambulanzteam Kindernephrologie Hufelandstr.55 45122 Essen Tel. Nr.: 0201-723 8122 Elternfragebogen Liebe Eltern, Um Ihr Kind
MehrElternfragebogen. Um Ihr Kind so gut wie möglich betreuen zu können, benötigen wir Ihre Mithilfe.
Elternfragebogen Liebe Eltern! Um Ihr Kind so gut wie möglich betreuen zu können, benötigen wir Ihre Mithilfe. Eine Erkrankung kann nicht nur körperliche Ursachen haben, sondern auch andere Aspekte berühren.
MehrFragebogen zur Lebensgeschichte
Fragebogen zur Lebensgeschichte 1. Zu Ihren Beschwerden Beschreiben Sie mit Ihren eigenen Worten die Probleme, weswegen Sie eine Therapie aufsuchen (körperliche und psychische Beschwerden) Seit wann bestehen
MehrHaben Sie diesen Fragebogen schon einmal beantwortet? ja: nein:
Datum: Haben Sie diesen Fragebogen schon einmal beantwortet? : : Hinweis: Dieser Fragebogen ist gemäß 3 BDSG pseudonymisiert und entspricht somit den rechtlichen Vorgaben zum Schutz personenbezogener Daten.
MehrPATIENTEN - FRAGEBOGEN
PATIENTEN - FRAGEBOGEN Sehr geehrte/r Patient/in, um uns ein umfassendes Bild machen zu können und somit eine bestmöglich auf Sie abgestimmte Behandlung durchzuführen, möchten wir Sie bitten, die folgenden
MehrName: Vorname: Geburtsname: Geburtsdatum: Straße: Ort: PLZ: Nebenwohnsitz vorhanden? Ja Nein. Wohnung im elterlichen Haus/Wohnung
Prozess: Aufnahme Anamnesefragebogen In diesem Fragebogen werden Sie um einige persönliche Angaben gebeten. Wir erheben diese Angaben, um verwaltungstechnische Angelegenheiten für Sie klären zu können.
MehrDer Fragebogen soll Sie dabei unterstützen, einen Weg zu finden Ihre Gesundheit langfristig zu erhalten und/oder zu verbessern.
Fragebogen Meine Gesundheit Der Fragebogen soll Sie dabei unterstützen, einen Weg zu finden Ihre Gesundheit langfristig zu erhalten und/oder zu verbessern. Nehmen Sie sich ruhig etwas Zeit für die Beantwortung
MehrFragebogen zur Behandlungsplanung
Kepler Universitätsklinikum - Neuromed Campus Psychosomatik-Leitstelle Leiterin: Prim. a Dr. in Hertha Mayr Telefon: +43 (0)5 7680 87-29430 Fax: +43 (0)5 7680 87-29454 E-mail: PsychosomatikLeitstelle.NMC@kepleruniklinikum.at
MehrCURTIUS KLINIK Psychosomatische Medizin
Anrede: Name: PLZ, Wohnort: Geburtsdatum: Telefon privat: Telefon dienstlich: E-Mailadresse: Titel: Vorname: Bundesland: Geschlecht: weiblich männlich unbestimmt Geburtsname: Geburtsort: Telefon mobil:
MehrANKER Anamnesebogen für Psychotherapiepatienten mit körperlichen Erkrankungen
ANKER Anamnesebogen für Psychotherapiepatienten mit körperlichen Erkrankungen Datum Liebe Patientin, lieber Patient, dieser Fragebogen dient der Vorbereitung unserer Therapiesitzung. Indem Sie ihn vollständig
MehrHeilpraktikerin Dorit Rädisch Praxis für Osteopathie
Heilpraktikerin Dorit Rädisch Praxis für Osteopathie Anamnesebogen Geschlecht: männlich weiblich Geburtsdatum: Name: Vorname: Anschrift: Familienstand: ledig verheiratet geschieden verwitwet Kinder: ja,
MehrAnamnesebogen für Patientinnen und Patienten / TP
Seite 1/5 Anamnesebogen für Patientinnen und Patienten / TP Probleme, Beschwerden, Symptome 1. Bitte beschreiben Sie alle Probleme, die bei Ihnen zurzeit einen Leidensdruck auslösen und wie Sie dadurch
MehrAllgemeine Angaben: Anamnesebogen Erwachsene. Geschlecht: männlich. weiblich. Geburtsdatum: Anschrift:
Anamnesebogen Erwachsene Geschlecht: männlich weiblich Geburtsdatum: Name: Vorname: Anschrift: Familienstand: ledig verheiratet geschieden verwitwet Kinder: ja, Anzahl: Tel. (privat): Handy: Name des Hausarztes/Therapeuten:
Mehro o o o o o o o o o 10 % 20 % 30 % 40 % 50 % 60 % 70 % 80 % 90 % 100 %
Gesund leben Fragebogen Sie und Ihr Anliegen stehen in der Villavita im Mittelpunkt. Wir möchten Ihnen helfen, Ihre Ziele zu erreichen und Ihnen die bestmögliche Therapie zukommen lassen. Die folgenden
MehrAnamnesebogen Erwachsene
Anamnesebogen Erwachsene Geschlecht: männlich weiblich Geburtsdatum: Name: Vorname: Anschrift: Familienstand: ledig verheiratet geschieden verwitwet Kinder: ja, Anzahl: Tel. (privat): Handy: Termininfo
MehrEingangsfragebogen. Der folgende Fragebogen enthält eine Reihe von Fragen zu Ihrem Therapiewunsch. Diese
Psychotherapeutische Hochschulambulanz Fakultät für Psychologie und Bewegungswissenschaft Institut für Psychologie Leiterin Prof. Dr. Tania Lincoln Eingangsfragebogen Der folgende Fragebogen enthält eine
Mehr1.Yoga - Vorkenntnisse
Datum,.. Liebe/r Yogaschüler/in, nicht alle Yogaübungen sind gleich für jeden gut geeignet. Wir möchten dich möglichst individuell und umfassend begleiten und betreuen. Bitte fülle dafür den folgenden
MehrSozialbericht (Psychosoziale Grunddaten)
(Psychosoziale Grunddaten) Name der Beratungsstelle oder der Einrichtung Anschrift Telefon (mit Durchwahl) Telefax E-Mail Sozialbericht erstellt am Versicherungsnummer der Rentenversicherung Versicherten-Nummer
MehrFragebogen vor Erstvorstellung in der Adipositas-Sprechstunde
Klinikum Chemnitz Adipositaszentrum Koordination Anne-Kathrin Scharf Tel.: 0172 8736502 Fragebogen vor Erstvorstellung in der Adipositas-Sprechstunde Liebe Patientin, lieber Patient, bitte beantworten
MehrEingangsfragebogen für:
Eingangsfragebogen für: Name Vorname Geburtstag Sehr geehrte Dame, sehr geehrter Herr, Ihnen wurde durch Ihren ambulanten Therapeuten oder Arzt eine psychiatrische oder psychotherapeutische Behandlung
MehrDer von Ihnen ausgefüllte Fragebogen wird nicht an Ihre Krankenkasse weitergeleitet.
ANAMNESE- FRAGEBOGEN Liebe Patientin, lieber Patient, um die Therapie im Kostenerstattungsverfahren von Ihrer Krankenkasse finanzieren zu lassen, ist ein ausführlicher psychotherapeutischer Bericht über
Mehrwir bitten Sie, den nachfolgenden Fragebogen (freiwillig) auszufüllen. Damit ist eine rasche Klärung
Anmeldebogen Osteopathie-Praxis Blatt Sehr geehrte Patientin, sehr geehrter Patient, wir bitten Sie, den nachfolgenden Fragebogen (freiwillig) auszufüllen. Damit ist eine rasche Klärung Ihres Anliegens
MehrZur besseren Vorbereitung Ihrer Behandlung bitte wir Sie den folgenden Fragebogen auszufüllen. Alle Ihre Angaben unterliegen der Schweigepflicht.
Liebe Patientinnen und Patienten Zur besseren Vorbereitung Ihrer Behandlung bitte wir Sie den folgenden Fragebogen auszufüllen. Alle Ihre Angaben unterliegen der Schweigepflicht. Allgemeine Angaben Mein
MehrSelbstanamnese-Fragebogen (Erstbehandlung Rücken)
Selbstanamnese-Fragebogen (Erstbehandlung Rücken) Sehr geehrte Patientin, Sehr geehrter Patient Durch Ausfüllen dieser Formulare, geben Sie eine ersten Gesamtübersicht Ihrer Beschwerden nd dadurch bereits
MehrSchmerzfragebogen. 3. Womit könnten Ihre Beschwerden zusammenhängen? Sind es ausstrahlende Schmerzen? JA NEIN Wenn ja, von wo bis wohin?...
Ich finde im Menschen ein vollständiges Universum (Dr. Still, Begründer der Osteopathie) Schmerzfragebogen Titel:... Familienname:... Vorname:... Adresse:... PLZ:... Ort:... Datum: Tel.:... Mobil:... Vers.nr.:...
MehrBitte nehmen Sie sich daher etwas Zeit, die Fragen vollständig und so genau wie möglich zu beantworten.
Elternfragebogen Sehr geehrte Eltern, um eine optimale, sorgfältige und individuelle Betreuung Ihrer Familie und Behandlung Ihres Kindes zu gewährleisten, benötigen wir von Ihnen einige Informationen über
MehrWohnort: Telefonnummer / Handy: Beruf: Versicherungsgeber:
e-mail: sabine.walbrodt@osteopathie-walbrodt.de Tel: 06233 /496 0 495 Anamnesebogen Datum: Allgemeine Angaben: Name: Straße: Vorname: Postleitzahl: Wohnort: Telefonnummer / Handy: Beruf: Wie sind Sie versichert?
MehrAntrag auf Leistungen zur Teilhabe am Arbeitsleben
Antrag auf Leistungen zur Teilhabe am Arbeitsleben nach 26 des Bundesversorgungsgesetzes (BVG) Hauptfürsorgestelle -Team 3 LV2- Antrag gestellt Datum: Namenszeichen: Eingangsstempel Hauptfürsorgestelle
MehrAufnahmebogen. Stadorf e.v. Alewinstraße 15, Uelzen. Derzeitiger Wohnort:... (Straße, Hausnummer)... (PLZ, Wohnort)...
Seite: 1/12 Für: Name: Vorname: Geburtsdatum: Geburtsort: Staatsangehörigkeit: Konfession: Familienstand: Derzeitiger Wohnort:... (Straße, Hausnummer)... (PLZ, Wohnort)... (Telefonnummer) Anmeldende/r
MehrName Vorname. Geburtsdatum Alter. Telefon privat Telefon mobil. . Straße / HsNr PLZ / Ort. Krankenversicherung.
Die Adula Klinik ist eine Fachklinik für Psychosomatik und Psychotherapie. Wir behandeln seelische und körperliche Störungen und können Ihnen helfen, Lösungsmöglichkeiten zur Überwindung dieser Störungen
MehrGerinnungsstörung / Blutungen
Personalien: Name:... Vorname:... PLZ/Wohnort:... Straße:... Geburtsdatum:... Telefonnummer:... Staatsangehörigkeit:... Hausarzt:... Beruf (am längsten ausgeübt):... Ich bin bei der Krankenversicherung:...
MehrFragebogen zur Gewichtsreduzierung mit Hypnose
Fragebogen zur Gewichtsreduzierung mit Hypnose Dieser Fragebogen ist ergänzend zum Basis-Anamnesebogen auszufüllen. 1 Persönliche Daten Name, Vorname Adresse Geburtsdatum (Mobil-)Telefon E-Mail Größe -
MehrFragebogen zur Krankengeschichte und den aktuellen Problemen
Dr.med. Axel Buchli, Facharzt Allgemeine Medizin FMH, Manuelle Medizin SAMM Dorfstrasse 24, 3176 Neuenegg, Tel. 031 744 66 66 Fax 031 744 66 65 praxis@drbuchli.ch Fragebogen zur Krankengeschichte und den
MehrErklärung über die Entbindung von der Schweigepflicht
Deutsches Rotes Kreuz Kreisverband Herzogtum Lauenburg e.v. Kurvermittlung Erklärung über die Entbindung von der Schweigepflicht Ich, Frau (Antragsstellerin) entbinde alle Ärzte, die Krankenkasse, andere
MehrPatientenname:... Geburtsdatum:...(=...Jahre alt) Telefonnummer:... Krankenkasse:...(ggf. zuständige Geschäftsstelle)
Stand 2015_06_20 Cornelia Wilke FÄ für Physikalische und Rehabilitative Medizin / Sozialmedizin / Chirotherapie Praxis Mockauer Straße 123 04357 Leipzig Telefon 0341-92655526 Telefax 0341 92655527 e-mail
MehrFragebogen als Seniorenbetreuer/in
Fragebogen als Seniorenbetreuer/in Ihre Person Name Strasse: Geburtsdatum: Telefon priv.: Telefon mobil: Vorname: Ort: E-Mail: Tel. dienstl.: Fax: Die gewünschte Betreuungsform Seniorenbetreuung Haushalts-
MehrANAMNESEBOGEN. Name:
1 Gemeinschaftspraxis für Kinder- und Jugendpsychiatrie und -psychotherapie Kapellenstr. 31, 55124 Mainz Telefon: 06131-21570-0 E-Mail: info@praxis-hueterpfannkuch.de ANAMNESEBOGEN Persönliche Daten: Patient/in:
MehrAnamnesebogen für Hypnose-Behandlungen
Anamnesebogen für Hypnose-Behandlungen Personendaten Name, Vorname: Adresse: Geburtsdatum: Telefon: E-Mail Behandlungsziele Grund des Besuchs: Hauptziel der Hypnosebehandlung: Nebenziele der Hypnosebehandlung
MehrBitte bringen Sie zu Ihrem ersten Termin zusätzlich ärztliche Befunde und Untersuchungsergebnisse mit.
Praxis für Hypnose-und Psychotherapie -Heilpraktikerin für Psychotherapie- Manuela Andrä Krumme Str. 26 31655 Stadthagen Tel.: 05721/9333992 Fax 05721/9333975 Mobil: 01605574404 Sie erreichen mich telefonisch
MehrFragebogen als Kinderbetreuer/in
Fragebogen als Kinderbetreuer/in Ihre Person Name Strasse: Geburtsdatum: Telefon priv.: Telefon mobil: Vorname: Ort: E-Mail: Tel. dienstl.: Fax: Die gewünschte Betreuungsform Tagesmutter Kinderfrau Babysitter
MehrPersönliche Angaben. Sarah Gampe Chiropraktik Heilpraktikerin Walter-Gropius-Weg 7K Norderstedt Telefon: 040 /
Sarah Gampe Chiropraktik Heilpraktikerin Walter-Gropius-Weg 7K 22844 Norderstedt Telefon: 040 / 840 517 22 Liebe Patientin, lieber Patient. Bitte nehmen Sie sich Zeit und füllen Sie diesen Anamnesebogen
MehrName: geb.: Vorname: Tel.: PLZ/Ort: Beruf:
Anamnese Fragebogen Heilpraktiker Löcherer, Matthias Löcherer Isarstraße 14, 83623 Ascholding Tel.: 08171/ 4881920 E-Mail: praxis@heilpraktiker-loecherer.de www.heilpraktiker.loecherer.de Liebe Patientin,
MehrVorgeschichte für die Erstuntersuchung Kinesiologie und Osteopathie
Name Vorname PLZ / Ort Straße Telefon Geb.-Datum Vorgeschichte für die Erstuntersuchung Kinesiologie und Osteopathie Sie erleichtern die Vorarbeit, wenn Sie vorab in diesem Fragebogen die wichtigsten Informationen
MehrNaturheilpraxis am Palmengarten
Naturheilpraxis am Palmengarten Sehr geehrte Patientin, Sehr geehrter Patient, Nichts kann ein persönliches Gespräch ersetzen. Um den Ersttermin für Sie jedoch so effektiv wie möglich gestalten zu können,
MehrFragebogen zur Gewichtsreduktion mit Hypnose
Fragebogen zur Gewichtsreduktion mit Hypnose LebensWANDEL 1 Hinweis: Dieser Fragebogen ist ergänzend zum Basis-Erfassungsbogen mit den Angaben zur gesundheitlichen Situation und der Klärung der Kontraindikationen
MehrAnmeldebogen mit Anamnese
Ganzheitliche Praxis für Endodontie und Zahnerhaltung Dr. Ralf Günther Anmeldebogen mit Anamnese Datum: Angaben zur Person: Name, Vorname: Adresse: Tel. Privat: Beruf: Arbeitgeber, Ort: Tel. Arbeitsplatz:
Mehr