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1 Name/ Vorname FNR: 3030 Sehr geehrte Patientin, sehr geehrter Patient, Bitte bringen Sie diesen Fragebogen ausgefüllt zur Anreiseuntersuchung/ zum nächsten Arzttermin mit! Der Erfolg Ihrer Rehabilitationsmaßnahme liegt uns besonders am Herzen. Wir wünschen Ihnen einen angenehmen Aufenthalt in unserem Hause und ein gutes Gelingen Ihrer Rehabilitationsmaßnahme. Zur optimalen Vorbereitung Ihrer Rehabilitationsmaßnahme benötigen wir Ihre Mithilfe. A. Auf wessen Initiative wurde das Rehabilitationsverfahren eingeleitet? (1.1) Ich komme auf eigenen Wunsch Ich komme auf Anregung meines behandelnden Arztes Dr. Ich komme auf Veranlassung: Krankenkasse / BG / Rentenversicherung / MDK / Arbeitsamt Ich komme im laufenden Rentenantragsverfahren / Widerspruch / Klage Ich komme auf Veranlassung eines Akutkrankenhauses B. Bitte listen Sie alle früheren Rehabilitationsbehandlungen auf und beurteilen Sie den Erfolg der Rehabilitationsmaßnahme: Jahr: Ort: Erfolg (bitte unterstreichen) Besserung/ Verschlechterung / keine Änderung Besserung/ Verschlechterung / keine Änderung Besserung/ Verschlechterung / keine Änderung C. Welche ernsthaften Erkrankungen gibt es in Ihrer engeren Familie? (1.2) Seite 1 von

2 D. Wie ist zurzeit (1.4.) Ihr Appetit? gut Ihr Stuhlgang? normal schlecht Durchfall verstopft ich nehme Abführmittel Ihr Gewicht? gleichbleibend Ihr Wasserlassen? ungestört ich habe abgenommen gestört ich habe zugenommen ich muss nachts mehrfach Wasser lassen Ihr Durst? normal Ihr Schlaf? normal gesteigert Schlafstörungen E. Risikofaktoren (1.5.) Rauchen Sie? wie viel? Möchten Sie an einer Raucherentwöhnungsgruppe teilnehmen? Trinken Sie Alkohol? nie (abstinent) gelegentlich häufiger wie viel? Nehmen Sie sonstige Drogen? welche? Bewegungsmangel? Leiden Sie an einer Abhängigkeitserkrankung? F. Welche sonstigen Krankheiten hatten Sie bisher in Ihrem Leben? (1.3) Seite 2 von

3 Bitte listen Sie alle wesentlichen Erkrankungen, Allergien, Unfälle, Krankenhausaufenthalte, Operationen auf. Bitte kreuzen Sie an, wenn Sie heute noch unter Folgeschäden/Einschränkungen (z.b. Gehbehinderung) leiden: Jahreszahl: Krankheit: Bleibende Einschränkungen: Stationäre Behandlung in den letzten 12 Monaten G. Welche Behandlungen wurden aufgrund Ihrer jetzigen Erkrankung durchgeführt? (Bitte ankreuzen) (3.1) Behandlungen erfolgreich nicht erfolgreich Krankengymnastik Massagen Bäder Psychotherapie Akupunktur Fitness/Sport Sonstige H. Ärztlich verordnete Medikamente (3.2) Seite 3 von

4 Medikament morgens mittags abends nachts Medikation nur bei Bedarf: Medikament morgens mittags abends nachts I. Hatten Sie einmal eine Allergie oder Unverträglichkeit gegen Medikamente? Ja welche Medikamente? J. Familienstand/Kinder: ( ) Seite 4 von

5 Ledig verheiratet seit: getrennt seit: geschieden seit: verwitwet seit: Frühere Ehen Haben Sie Kinder? wie viele? Sind die Kinder gesund? Ich lebe allein: Ich lebe in einem Haushalt mit insgesamt Personen Belastungen im sozialen Umfeld, z. B. Pflege von Angehörigen: (4.1.4) Psychische Belastungen (kritische Lebensereignisse, Konflikte): (4.1.5) Belastungen durch finanzielle Situation/Schulden: (4.1.6) Ist Ihr Freizeitverhalten gesundheitsfördernd? (4.1.7) Besitzen Sie zurzeit einen gültigen Führerschein? (4.1.8) Belastungen durch Strafverfahren: (4.1.9) Belastungen durch mangelnden sozialen Rückhalt: (4.1.) Anträge auf berufliche Rehabilitation oder Frührente: Haben Sie eine Pflegestufe: (4.1.14) Benutzen Sie Hilfsmittel wie Schienen, Bandagen, Stützen: (4.1.15) Wenn ja, welche? Einschränkungen der Aktivitäten (4.2) Seite 5 von

6 Haben Sie Beeinträchtigungen beim Lernen und bei der Wissensanwendung (z.b. Lesen, Schreiben, Probleme lösen, Entscheidungen treffen): (4.2.1) Haben Sie Beeinträchtigungen bei allgemeinen Aufgaben u. Anforderungen (z.b. Aufgaben übernehmen, tägliche Routine planen und durchführen, mit Stress, Krisensituationen und anderen psychischen Anforderungen umgehen) (4.2.2) Einschränkungen der Teilhabe: (4.3) Haben Sie Einschränkungen bei der Teilnahme an - gesellschaftlichen Anlässen (Geschäftsessen, Betriebsfeiern): - privaten Beziehungen: (4.3.1) - öffentlichen Veranstaltungen: (4.3.2) MdE, GdB, Sozialleistungsanträge: (4.4) Beziehen Sie eine Verletztenrente? MdE: % Beziehen Sie eine Rente?, seit wann?: Haben Sie einen Rentenantrag gestellt? Sind Sie schwerbehindert? GdB Merkzeichen: Haben Sie einen Schwerbehindertenantrag gestellt? nein ja K. Beruflicher Werdegang ( ) Erwerbsstatus (bitte kreuzen Sie an) (5.1) berufstätig arbeitslos Hausfrau/-mann berentet/pensionär seit: Schulabschluss: Abgeschlossene Berufsausbildung: Sonstige Berufsausbildungen: Bitte listen Sie Ihren beruflichen Werdegang auf: (5.2) Seite 6 von

7 Datum von/bis Art der Tätigkeit Jetzige Tätigkeit mit aktueller Tätigkeits- und Arbeitsplatzgestaltung (5.3) Welche Tätigkeit üben Sie zurzeit aus oder haben Sie zuletzt ausgeübt in welchem Betrieb? (Es geht hierbei um die letzte Tätigkeit, bei der Sie Beiträge zur Rentenversicherung eingezahlt haben, z. B. eine Hausfrau oder Rentnerin, die vor 20 Jahren als Sekretärin Beiträge gezahlt hat, muss Sekretärin angeben.) Von bis Bitte beschreiben Sie Ihren derzeitigen Arbeitsplatz und Ihre Tätigkeit möglichst genau: Arbeitszeit: Gesamt-Wochen-Std.: Seite 7 von

8 regelmäßig halbtags unregelmäßig Teilzeitarbeit, täglich Std. an Tagen/Woche Arbeitsweise: Normalschicht Fließbandakkord Zweischicht Einzelakkord bzw. Stückakkord Nachtschicht Gruppenakkord Wechselschicht Art der Tätigkeit am Arbeitsplatz: ständig stehend an Maschinen stehend gehend und stehend an Maschinen sitzend ständig sitzend oft in gebückter Stellung im Wechsel stehen/gehen/sitzen oft mit erhobenen Armen Heben und Tragen von Lasten bis 7 kg oft kniend, hockend usw. Heben und Tragen von Lasten auf Gerüsten und Leitern über 7 kg Erfordernis von Schwindel- Heben und Tragen von Lasten bis kg freiheit u. Gleichgewichtssinn Äußere Einflüsse: Arbeit bei künstlichem Licht Nässe angestrengtes Sehen Kälte Arbeit im Freien Hitze meist witterungsgeschützt Zugluft Arbeit in offenen Rohbauten starker Lärm (dauernd) starke Staubentwicklung starker Lärm (zeitweilig) belästigende Gase oder Dämpfe chemische Einflüsse belästigende Rauchentwicklung hautempfindliche Arbeiten Sonstiges: Verantwortung unregelmäßiges Essen Führungsaufgaben Kantinenessen ständige Konzentration Diät möglich Anlagensteuerung Diät nicht möglich Auswärtsmontage Reisetätigkeit Fahren von Kraftfahrzeugen: Pkw während der Arbeitszeit sonstige Fahrzeuge Lkw ohne Ladearbeiten Baumaschinenfahrer (Kran, Bagger usw.) Lkw mit schweren Ladearbeiten Arbeitsplatzprobleme Sind Sie mit Ihrer beruflichen Situation zufrieden? Seite 8 von

9 Wie ist das Verhältnis zum Arbeitgeber/ zu Kollegen? gut problematisch schlecht Planen Sie eine berufliche Veränderung (Arbeitsplatzumsetzung im Betrieb, Wechsel des Arbeitsplatzes, Umschulung?) welche: Rechnen Sie damit, dass Sie Ihre alte berufliche Tätigkeit wieder aufnehmen können? ab wann Erreichen des Arbeitsplatzes/Betriebsärztliche Betreuung (5.5) Wie lange benötigen Sie täglich für Ihren Arbeitsweg? Welche Verkehrsmittel benutzen Sie: Welche Strecke müssen Sie zu Fuß zurücklegen: Wie lange benötigen Sie für diesen Fußweg? Minuten Pkw Bus Bahn Meter Minuten Werden Sie in Ihrem Betrieb betriebsärztlich betreut: Arbeitsunfähigkeitszeiten und deren Ursache während der letzten 12 Monate (5.4) Geben Sie bitte Ihre Arbeitsunfähigkeitszeiten in den letzten 12 Monaten an: Keine Alles zusammengerechnet weniger als 3 Monate arbeitsunfähig Alles zusammengerechnet zwischen 3 und 6 Monaten arbeitsunfähig Alles zusammengerechnet mehr als 6 Monate arbeitsunfähig Wegen welcher Erkrankungen waren Sie jeweils arbeitsunfähig? Von: bis: Von: bis: Von: bis: Sind Sie zurzeit krankgeschrieben? seit: L. Welche gesundheitlichen Ziele möchten Sie erreichen? (7.1) Seite 9 von

10 Denken Sie, dass eine Veränderung ihres Lebensstils Ihre gesundheitliche Situation und Ihre Beschwerden beeinflussen kann? (z.b. Ernährung, Sport, Nichtraucher) Bitte bringen Sie diesen Fragebogen zur Anreiseuntersuchung mit! Wir bedanken uns für Ihre Mitarbeit und wünschen Ihnen eine gute Anreise! Seite von

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