Hygiene- und Vorsichtsmassnahmen bei Patienten mit multiresistenten Erregern

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1 Hygiene- und Vorsichtsmassnahmen bei Patienten mit multiresistenten Erregern Margrith Bühler Expertin für Infektionsverhütung + Spitalhygiene stebul@swissonline.ch

2 Folgende Fragen werden beantwortet: Was ist Multiresistenz? Warum wird so viel darüber gesprochen? Was braucht es für eine Keimübertragung? Was können Wir/Sie konkret tun? Hygiene- und Vorsichtsmassnahmen bei MRE

3 Antibiotika-Resistenz = Eigenschaften von Mikroorganismen (Zellen) in Gegenwart von Antibiotika zu wachsen Resistenzentwicklung: 1944 Penicillinresistenz - MRSA 1961 Methicillinresistenz bei S.aureus - ESBL 1983 Multiresistenz bei gramnegativen Keimen ( Beta-Lactam-AB (erweitertes Spectrum gegenüber - VRE 1988 Vancomycinresistenz bei Enterokokken - VRSA 2002 Vancomycinresistenz bei S.aureus Neu; schwer verlaufende Infektion mit C.difficile ( II (Ribotyp 027/Toxintyp

4 Resistenz Natürliche Resistenz: Bakterien sind primär resistent gegen bestimmte Antibiotika z.b. Enterokokken Ceph., Pseudomonas Pen G Erworbene Resistenz Bakterien sind sekundär resistent durch Selektion oder Induktion Resistenzmutation Infektiöse Resistenz ( Resistenz (horizontaler Gentransfer, plasmid-kodierte

5 Resistenzentwicklung MRE-Ätiologie Unkontrollierte Antibiotikagabe Einsatz von Breitspektrum-Antibiotika Selektionsdruck als Folge der unkalkulierten Antibiotika-Therapie (z.b. Fluorchinolone, u.a. Ciprofloxacin Mangelnde Hygienemassnahmen Alarm Stufe Eins

6 Die wichtigsten MRE

7 Risikofaktoren für MRE Anzahl der MRE-Fälle ( Spital Aufenthalt in Risikobereichen (IPS, ( IPS-Station-IPS ) Verlegung innerhalb des Spitals Antibiotika-Therapie Aufnahme von Patienten mit unbekanntem MRE-Status Lange Verweildauer im Spital

8 Risikofaktoren für MRE Chronische Wunden + Hautveränderungen - Diabetischer Fuss - Neurodermitis Invasive Massnahmen z.b. - Chirurgische Eingriffe, Tubus, Trachealkanüle, - Gefässkatheter, Harnwegkatheter etc. Massive Immunsuppression - Transplantation - Chronische Grunderkrankung

9 Warum wird so viel darüber gesprochen? 50 Jahre nach Beginn der antibiotischen Ära entwickeln sich Resistenzen gegenüber vielen Substanzen: Die Auswahl (noch) wirksamer Substanzen wird immer geringer. Es treten vermehrt Resistenzen bei ambulant erworbenen Infektionen auf. Die post-antibiotische Ära ist in Sicht, das heisst: Totale Erschöpfung aller therapeutischen Möglichkeiten?

10 Übertragung von MRE? Vertikal und horizontal innerhalb der Bakterienart Kontakt: endogen 60%, exogene 30%, über die Luft >10% Merke Kein Erreger verlässt sein Reservoir selbständig Es braucht immer ein Transportmittel Luftwege sind die seltensten Übertragungswege

11 Was braucht es für eine Keimübertragung? Der Mensch als Infektionsquelle Patienten Kolonisiert Infiziert Spitalpersonal Keimträger Kontaminierte Hände Der Mensch als Transportmedium

12 Was können wir/sie konkret dagegen tun? Rationale Antibiotikapolitik (Spital, Ambulante Medizin), um den Selektionsdruck zu verhindern Falls Antibiotika indiziert: Korrekte Dosierung Kombi-Therapie bei bestimmten Keime ( Infektiologisches-Konsilium (bei Unsicherheit Geeignete Untersuchungen, Zusammenarbeit Mikrobiologie, Klinik, Spitalhygiene Adäquate Überwachung (NL/Search + Destroy) (Frühwarn- und Meldesystem) Striktes Einhalten der Hygiene-/Vorsichtsmassnahmen

13 Hygiene- und Vorsichtsmassnahmen bei MRE Abhängig vom Übertragungsweg MRSA durch Kontakt, ggf. Tröpfchen: Kontakt-Schutzmassnahmen ggf. Mund-Nasen-Schutz bzw. Tröpfchen-Isolierung, ESBL durch Kontakt: Kontakt-Schutzmassnahmen/-Isolierung VRE durch Kontakt: Kontaktisolierung

14 MRSA Vorkommen weltweit MRSA-Prävalenz (2006) Weltweit 0-60% Europa 0 30% ( EARSS ) Schweiz 2 25% ( 49-projekt (NRP

15 Staphylokokkus aureus Grampositive Kokken Häufigster Erreger von nosokomialen Infektionen MRSA = multiresistente bzw. methicillinresistente S.aureus 30% der gesunden Bevölkerung ist dauerhaft, 60% zeitweise und 20% nie besiedelt. Spitalpersonal häufiger besiedelt Hauptvorkommen: Nasenvorhof Im weiteren: Rachen, Axilla, Perineum, Leiste, Wunden MRSA-Besiedelung der Bevölkerung???

16 MRSA Reservoir, Infektionen Reservoir: - Infizierte und/oder kolonisierte Patienten, besiedeltes Personal im Spital, Umgebung?? Infektionen Spital erworben (NI): - Wundinfektion, Pneumonie, Sepsis Infektionen Ambulant erworben: - Abszesse, Furunkulose, tiefe Weichteilinf.

17 MRSA Screening auf = Nasen- und Rachenabstrich, ggf. Wundabstrich, Tracheostoma etc. ( 09% (Abstrich mit Wattesäbchen, befeuchtet mit NACL Alle neu aufgenommenen Patienten aus inländischen Spitäler > 300 Betten und IPS Alle neu aufgenommen Patienten aus ausländischen Spitälern (Hosp. > 24 Std.) und Rehabilitationskliniken Alle bekannten Patienten bei Wiederaufnahme, auch wenn bei Voraufenthalt bereits 3x neg.

18 Massnahmen bei MRSA Situation Massnahme Evidenz Screening von Patienten bei Aufnahme Überwachung Antibiotika-Anwendung Hygienemassnahmen Dauer der Isolierung Zeitlicher Abstand zwischen den Abstrichen Dekolonisation Vormals MRSA positiv, Patienten mit Risikofaktoren Erfassung der MRSA Kolonisation und Infektion Kontrollierte und optimale AB-Therapie Händedesinfektion aller inkl. Besucher Isolierung bis 3 Abstriche neg 24 Stunden Mupirocin Nasensalbe Antisept. Körperwaschung hoch hoch hoch hoch hoch mässig hoch Wundbehandlung PVP-Jod, Octenidin hoch Umgebung Oberflächendesinfektion hoch hoch mässig - hoch

19 ESBL in Europa 2005 ( EARSS ) European Antimicrobial Resistance Surveillance System Schweiz: IPS: 3,0-4,1% Andere: 0,3-1,7%

20 ESBL = Extendend-Spektrum-Beta-Latamase bildende gramnegative Erreger Enzyme mit erweitertem Spektrum gegenüber Beta-Lactam- Antibiotika ESBL-Resistenzgene befinden sich auf Plasmiden Keim ESBL Escherichia coli +++ Klebsiella pneumoniae oxytoca ++ Proteus mirabilis ++ Enterobacter + Infektionen nosokomial: Harnwegsinfektion, Pneumonie, Wundinfektion, Infektionen ambulant: Harnwegsinfektion, Diarrhoe

21 Empfindlichkeit von ESBL für Antibiotika

22 Reservoir, Infektionen, AB-Therapie Hauptreservoir: Intestinaltrakt, Seltener: Obere Atemwege, Harnwege, Haut Typische Infektionen: Harnwegsinfektion, intraabdominale Infektionen, nosokomiale Pneumonie, Katheterassoziierte Infektionen Therapeutische Optionen: Meropenem i.d.r. Aminoglycoside, Chinelone, Piperaccillin/Tacobact sind Alternativen Nur ESBL-Infektionen stellen ein Indikation für AB-Therapie

23 ESBL-Bildner Übertragung E.coli, K.pneumoniae K.oxytoca Fäkale Übertragung, über Urin selten Kontaktübertragung über die Hände Normale Hygienemassnahmen Händedesinfektion ESBL-bildende Bakterien persistieren, deshalb Dekolonisationsmassnahmen (??) ohne Erfolg

24 Zur Zeit (2007) zunehmendes Vorkommen von ESBL Rund 35% der klinisch relevanten Bakterien produzieren β-laktamase mit breitem Spektrum (viele Antibiotika unwirksam) Wissenschaftlich gesichert: - Die klinische Relevanz der Multiresistenz. - Die Übertragung durch Kontakt. - Die Wirksamkeit der Händehygiene - Die Vorsichtsmassnahmen bezogen auf erregerhaltige Material Unbekannt ist: die Rolle der Umwelt? Tiere? Screening? Trägertum? Dekolonisation? Isolationsmassnahmen

25 Präventionsmassnahmen bei allen Patienten unabhängig vom Infektionsstatus Gezieltes Tragen von Mund-, Nasen- und Augenschutz, wenn voraussehbar Blut oder Körperflüssigkeiten auf Haut/Schleimhaut gelangen könnten

26 Standard Hygiene- und Vorsichtsmassnahmen bei allen Patienten unabhängig vom Infektionsstatus Gezieltes Tragen einer Überschürze (z.b. Plastikschürze), bei möglicher Verschmutzung der Dienstkleidung mit Blut oder Körperflüssigkeiten

27 Standard Hygiene- und Vorsichtsmassnahmen bei allen Patienten unabhängig vom Infektionsstatus Gezielte Oberflächen- Desinfektion nach Gebrauch bzw. nach Verunreinigung mit organischem Material (z.b. (. etc Blut, Stuhl Instrumente und Pflegematerial nach Gebrauch entspr. dekontaminieren und aufbereiten

28 Kontakt-Schutzmassnahmen Kontaktisolation

29 Kontakt Übertragung im Spital Quelle: MENSCH - Besiedelt Blut, Sekret, Exkret Umgebung (teilweise)? Übertragung: Hände!!! Von Patient zu Patient via Hände des Personal Fraglich, von unbelebter Umgebung auf Patient via Hände

30 Kontakt-Schutzmassnahmen MRSA, ESBL, Salmonellen, Noroviren Prinzip: Verhindern von v.a. durch Hände übertragene Erkrankung auch via unbelebte Umgebung

31 MRE infizierte/besiedelte Patienten zu Hause / in der ambulanten Pflege selten Übertragung von MRE äusserst Keine Notwendigkeit einer erfolgreichen MRSA-Sanierung Evidenzbasierte Massnahmen bei MRE; 100% ige Händehygiene-Complianze Händedesinfektion mit Händealkohol Standard Hygiene- und Vorsichtsmassnahmen beachten

32 Zusammenfassung Resistente Erreger stellen mehr den je ein Problem in der Medizin dar Die Vermeidung von Transmissionen von Erregern und Selektion von Resistenzen hat höchste Priorität Händehygiene/Händedesinfektion hat die höchste Evidenz Ich danke für ihr Interesse

33 Klassischer Nosokomialkeim in Krankenhäusern und Altenheimen: Methicillin-resistenter ( MRSA ) Staphylococcus aureus

34 Händealkohol Benetzungslücken UV-Lampentest