h o c h f r e q u e n z - / W a s s e r s t r a h l - c h i r u r g i e Endoskopische Submukosa Dissek tion

Transkript

1 h o c h f r e q u e n z - / W a s s e r s t r a h l - c h i r u r g i e E S D - W o r k s t a t i o n m i t H y b r i d K n i f e Endoskopische Submukosa Dissek tion mit HybridKnife sicher, einfach und schnell.

2 Einleitung ERBE-TechnOLOGIE Die endoskopische Resektion der Mukosa erspart dem Patienten einen offenchirurgischen Eingriff und damit mögliche intra- und postoperative Komplikationen. In EMR-Technik (Endoskopische Mukosa Resektion) oder ESD-Technik (Endoskopische Submukosa Dissektion) werden diese minimal-invasiven Eingriffe schon seit mehreren Jahren bei Frühkarzinomen, Adenomen oder allgemein bei Läsionen im Gastrointestinaltrakt angewendet. ERBE Elektromedizin hat die präzise ESD-Technik in Kooperation mit führenden japanischen und europäischen Experten weiterentwickelt. Sicherheitsaspekte wurden wesentlich verbessert, der Eingriff wird vereinfacht und die OP-Zeit reduziert. International namhafte Gastroenterologen arbeiten bereits nach dieser Methode. Immer mehr überzeugte Nutzer werden sie übernehmen und bei Läsionen im Magen und zunehmend auch im Kolon und Ösophagus erfolgreich einsetzen. ERBE Elektromedizin ist mit der VIO-GI-Workstation weltweit in der Gastroenterologie etabliert und verfügt schon seit Jahren über fundiertes Know-how in der interventionellen Endoskopie. Das System besteht aus dem VIO HF-Chirurgiegerät als Mastermodul, sowie einer Argonplasma-Koagulationseinheit zur Devitalisierung gastrointestinaler Gewebestrukturen und Koagulation diffuser Blutungen. Eine neue weitere Systemkomponente für die ESD ist das Wasserstrahl-Chirurgiegerät ERBEJET 2. Beide Technologien, HF-Chirurgie und Wasserstrahl- Chirurgie, werden über das Kombinationsinstrument ERBE HybridKnife aktiviert und appliziert. Erstmals können alle Arbeitsschritte der ESD mit nur einem Instrument durchgeführt werden: Markieren des Resektionsrandes, Elevation der Mukosa, Inzision/ Dissektion der Submukosa und Koagulation des Resektionsbetts. Wir möchten Ihnen in dieser Broschüre die Vorteile des ESD-Verfahrens mit HybridKnife vorstellen, die Operationsschritte beschreiben und Ihnen weitere Informationen und hilfreiche Tipps geben. Der medizinische Fortschritt steht nicht still. So haben wir nicht nur den Anspruch, aktuell das effektivste, modernste Verfahren für die endoskopische Resektion anzubieten. Wir werden nach wie vor die klinischen Erkenntnisse kontinuierlich weiterverfolgen und in unsere Arbeit in Forschung und Entwicklung einfließen lassen. Damit Sie künftig noch bessere Ergebnisse bei der Behandlung Ihrer Patienten erzielen. Wichtiger Hinweis Die ERBE Elektromedizin GmbH hat größtmögliche Sorgfalt auf die Erstellung der Einstellempfehlungen verwandt. Dennoch können Fehler nicht völlig ausgeschlossen werden. Die in den vorliegenden Einstellempfehlungen enthaltenen Informationen und Empfehlungen begründen keine Ansprüche gegen die ERBE Elektromedizin GmbH. Sollte sich eine Haftung aus zwingenden gesetzlichen Gründen ergeben, so beschränken sich diese auf Vorsatz und grobe Fahrlässigkeit. Die Angaben über Einstellungsempfehlungen, Applikationsstellen, Applikationsdauer und den Gebrauch der Instrumentarien beruhen auf klinischen Erfahrungen, wobei einzelne Zentren und Ärzte unabhängig von den angegebenen Einstellungsempfehlungen auch andere Einstellungen favorisieren. Es handelt sich lediglich um Richtwerte, die von dem Operateur auf ihre Anwendbarkeit geprüft werden müssen. Abhängig von den individuellen Gegebenheiten kann es erforderlich sein, von den Angaben in dieser Broschüre abzuweichen. Infolge von Forschung und klinischen Erfahrungen ist die Medizin ständigen Entwicklungen unterworfen. Auch daraus kann sich ergeben, dass eine Abweichung von den hier enthaltenen Angaben sinnvoll sein kann. 02 HybridKnife

3 HF-Chirurgiegerät ERBE VIO ENDO CUT Q Das HF-Chirurgiegerät bietet die passenden Schneide- und Koagulationsmodes mit den für die ESD und EMR erforderlichen Gewebeeffekten: ENDO CUT Q DRY CUT FORCED COAG Speziell für die Endoskopie wurde der fraktionierte Schneidemode ENDO CUT mit alternierenden Schnittund Koagulationszyklen entwickelt. Der ENDO CUT-Mode wird sowohl für die Schlingenabtragung als auch für das Umschneiden und die Resektion der Läsion mit einer HF- Schneideelektrode eingesetzt. Die Spannungs- und Lichtbogenregelung der VIO-Generatortechnik erlauben eine hohe Qualität und Reproduzierbarkeit des Schneideeffekts. Während des gesamten Schnittverlaufs entsteht ein kontrollierter Schnitt mit sicherer Hämostase von Blutungen, bei gleichzeitig geringem Perforationsrisiko. Die Devise: so viel Koagulation wie nötig (Blutungsprophylaxe), so wenig wie möglich (Perforationsprophylaxe). U Spannung Abbildung 1: GI-Workstation: HF-Chirurgiegerät VIO 200 D, Argonplasma-Koagulationsgerät APC 2, Wasserstrahl- Chirurgiegerät ERBEJET 2 und Endoskopie-Spülpumpe EIP 2 Koagulationszyklus Schnittzyklus t Zeit Abbildung 2: Fraktionierter Schnitt ENDO CUT Q Die alternierenden Schnitt- und Koagulationszyklen des ENDO CUT Q können in Abhängigkeit von Größe, Form und Lokalisation der Läsion variiert werden in Effektstufen, Schnittdauer und Schnittintervall. (Nähere Info dazu finden Sie in der ERBE-Broschüre ENDO CUT Q, Nr ) HybridKnife 03

4 DRY CUT Wasserstrahl-Chirurgiegerät ERBEJET 2 Dieser Mode bietet einen Schnitt mit hohem Koagulationseffekt und ermöglicht auch bei größeren Blutgefäßen einen sicheren Gefäßverschluss. Reproduzierbare Effekte bei minimaler Rauchentwicklung werden durch die Spannungsregelung ermöglicht. Die Wasserstrahl-Chirurgie hat in zahlreichen Disziplinen deutliche Vorteile gegenüber alternativen chirurgischen Verfahren gezeigt. Die klassische Anwendung liegt in der Leberchirurgie. ERBE verfügt über jahrelange Erfahrung mit dieser Technologie auch in anderen chirurgischen Fachbereichen. Abbildung 1: Markierung des Läsionsrands Abbildung 3: Schichtspezifische Elevation der Mukosa mit Wasserstrahl Abbildung 2: Oberflächenkoagulation mit APC FORCED COAG Die Markierung des Läsionsrandes erfolgt mit FORCED COAG. Während der Resektion können Blutungen mit FORCED COAG koaguliert, ebenso das Resektionsbett nachkoaguliert werden. Argonplasma-Koagulation APC 2 Neben den klassischen HF-chirurgischen Modes bietet ein weiteres GI-Modul, die Argonplasma-Koagulationseinheit APC 2, sichere Möglichkeiten zur Markierung des Läsionsrands und kann auch zusätzlich zur Blutstillung während der Dissektion sowie nach der Resektion genutzt werden. Die Koagulation mit APC 2 ist berührungslos, deshalb besteht kein Risiko einer Gewebe-Adhäsion. Die Koagulationseindringtiefe ist limitiert und homogen dosierbar, ein Perforationsrisiko ist nahezu ausgeschlossen. Das Resektionsbett kann mit APC lückenlos und homogen koaguliert werden. Der Wasserstrahldruck kann stufenlos von Effekt 1 bis 80 (entspricht ca Bar) dosiert werden. In der Gastroenterologie werden die Effekte organspezifisch zwischen 10 und 50 gewählt. Die genauen Einstellungempfehlungen entnehmen Sie bitte der Tabelle auf Seite 10. Bei niedrigen Effekteinstellungen werden Blutgefäße und Nerven geschont, ebenso angrenzende Gewebestrukturen und Organe, da das Wasserstrahl-Verfahren gewebeselektiv sowie ohne thermische Effekte arbeitet. Genau diese Eigenschaften prädestinieren die Wasserstrahltechnologie für die Mukosa-Elevation vor der endoskopischen Resektion: Der selektive Wasserstrahl penetriert die Mukosa und separiert die Gewebeschichten schichtgerecht und nadellos. Die Trennflüssigkeit reichert sich in der unter der Mukosa liegenden Submukosa an und bildet zwischen Mukosa und Muskularis ein Flüssigkeitspolster. Die Mukosa mit der infiltrierten Läsion wird angehoben und kann, ohne die Muskularis zu verletzen, reseziert werden. Weitere Infos über die Wasserstrahl-Chirurgie, Argonplasma-Koagulation, Endoskopie-Spülpumpe siehe unter oder in den separaten Prospekten. 04 HybridKnife

5 HybridKnife In der flexiblen Multifunktionssonde sind beide Technologien, HF-Chirurgie und Wasserstrahl-Chirurgie, in einem Instrument kombiniert. Ein Instrumentenwechsel für die 4 Arbeitsschritte Markierung, Elevation, Inzision/Dissektion und Koagulation ist nicht erforderlich. Die variabel einstellbare Spitze des Instruments HybridKnife hat einen Durchmesser von 0,7 mm mit einer haarfeinen Mikrokapillare. Abbildung 3: Mit HybridKnife nadellose Elevation der Mukosa Für die unterschiedlichen Abschnitte des Gastrointestinaltrakts empfehlen wir folgende Nadellängen: Magen, ca. 3 mm Kolon, ca. 1,5 mm Ösophagus, ca. 2 mm Die Gesamtlänge der Sonde beträgt 190 cm; sie kann mit einem Aussendurchmesser von 2,3 mm in jedem Standard-Endoskop verwendet werden. Die nadellose Wasserstrahl-Elevation hebt die Mukosa besonders schnell an und erzeugt ein wesentlich größeres Flüssigkeitspolster im Vergleich zur konventionellen Nadelinjektion. Abbildung 4: HybridKnife I-Typ Abbildung 5: HybridKnife T-Typ Abbildung 1: Elevation mit der Wasserstrahl-Funktion Abbildung 6: HybridKnife O-Typ Abbildung 2: Markierung, Inzision/Dissektion und Koagulation mit der HF-Elektrodenspitze, die in der Länge variiert und in Ösophagus, Magen oder Kolon variabel eingesetzt werden kann HybridKnife 05

6 VERFAHREN Abbildungen 1+2: Piecemeal-Technik der EMR bei größeren Läsionen EMR und ESD sind interventionelle Verfahren zur Therapie von Frühkarzinomen oder Läsionen, die fokale Karzinome beinhalten können. Voraussetzung für einen kurativen Ansatz ist eine vollständige Resektion der Läsion (R0-Resektion). Die Grenzen der EMR In EMR-Technik können Läsionen lediglich bis zu einer Größe von 2 cm en bloc, das heißt in einem Stück, abgetragen werden. Ab einem Durchmesser von 2 cm ist mit der EMR-Technik nur eine sukzessive Teilresektion (Piecemeal-Technik) möglich. Nachteil: Die EMR birgt das Risiko, dass Läsionen über 2 cm Durchmesser nicht vollständig und mit sicherem Resektionsrand abgetragen werden können, und karzinogene Zellen in der Mukosa verbleiben. Bei der ESD kann die gesamte Läsion en bloc, mit sicherem Resektionsrand disseziert werden. Aus dieser Sicht ist es plausibel, dass die Rezidivrate bei EMR im Vergleich zur präziseren, aber lernintensiven ESD-Technik um ein Vielfaches erhöht ist. Abbildungen 3+4: Mit ESD komplette Resektion der Läsion in R0-Technik ESD-Technik mit dem HybridKnife Die Vorteile der von ERBE entwickelten ESD-Technik ergeben sich aus der synergistischen Nutzung der Wasserstrahl-Technologie in Verbindung mit HF-Chirurgie und dem HybridKnife mit Mehrfachfunktion. Die einzelnen Arbeitsschritte Markierung, Elevation, Inzision/Dissektion und Koagulation können mit dem Multifunktionsinstrument HybridKnife ohne Instrumentenwechsel durchgeführt werden, bei einem Höchstmaß an Sicherheit. 06 HybridKnife

7 Die Arbeitsschritte Abbildung 1: Markierung Schritt 1: Markierung Vor der Elevation wird der laterale Sicherheitssaum mit FORCED COAG in möglichst kleinen Abständen und mit etwa 5-7 mm Läsionsrandzone mit Koagulationspunkten markiert. Für die Markierung eignet sich auch das Non- Contact-Verfahren APC mit dem Mode PULSED APC. Schritt 2: Elevation Das HybridKnife wird auf die Mukosa mit leichtem Druck und einem Applikationswinkel von etwa 20 Grad aufgelegt. Der Wasserstrahl durchdringt die weiche Mukosa und reichert sich in den kollagenen Fasern der Submukosa an, die kissenförmig aufgeschwemmt wird. Die darunterliegende Muskularis wird erst ab einem deutlich höheren Druck im Vergleich zur Mukosapenetration durchdrungen. Die Gewebeanhebung erfolgt aufgrund der unterschiedlichen Gewebekonsistenzen schichtselektiv und sicher, bei sachgerechter Anwendung ohne Risiko einer Perforation des Organs. Abbildung 2: Elevation Die gepolsterte Submukosa bildet einen Sicherheitsabstand zur Muskularis und minimiert somit das Risiko einer Perforation, sowohl beim Ein- und Umschneiden der Läsion in ESD-Technik als auch bei der EMR-Schlingenresektion. Das submukosale Polster schützt gleichzeitig auch vor einer thermischen Schädigung der Muskularis. Auch während der Dissektion und Resektion bleibt das Polster erhalten oder kann bei Bedarf nachdosiert werden, sodass die Schutzfunktion über die gesamte ESD gewährleistet ist. Durch die Komprimierung der Blutgefäße durch das Flüssigkeitspolster wird das Risiko von Blutungen reduziert; der Eingriff kann blutungsarm und bei guter Sicht auf das OP-Zielgebiet erfolgen. Abbildung 3: Inzision/Dissektion Schritt 3: Inzision/Dissektion Optimales Schneideverhalten durch den VIO-Mode ENDO CUT Q und DRY CUT, die zum Einschneiden, Umschneiden und bei der Resektion der Läsion verwendet werden. Abbildung 4: Koagulation Schritt 4: Koagulation Gefäße und Sickerblutungen werden während und nach der Resektion mit FORCED COAG koaguliert. Die Hämostase wird durch das komprimierende Wasserkissen unterstützt. Die Einstellungsempfehlungen finden Sie auf Seite 10. HybridKnife 07

8 ANWENDUNG Wir möchten im Folgenden auf einige besondere Aspekte bei der Elevation und Resektion der Mukosa eingehen und die weiteren Vorteile des ESD-Verfahrens mit HybridKnife aufzeigen. Diagnosestellung/Lokalisierung Reduzierung von Blutungen Bei der Elevation der Mukosa können erste diagnostische Aussagen in Bezug auf Tumorinfiltration getroffen werden, da sich tumorinfiltrierte Läsionen vor allem im Kolon nicht anheben lassen. Sollte bei richtig eingestelltem Effekt während der Wasserstrahl-Aktivierung keine Elevation zu erkennen sein, besteht der Verdacht auf Infiltration in tieferen Gewebeschichten. Die Indikation für eine kurative ESD ist nicht mehr gegeben. Als weiteres Diagnosehilfsmittel zur Erkennung und visuellen Identifizierung der Tumorgrenzen kann der Trennflüssigkeit ein Farbstoff hinzugefügt werden. Allein schon durch die Elevation der Mukosa ist das veränderte Läsionsgewebe sichtbar. Durch die Farbsubstanz ist die Kontrastierung zwischen gesundem und pathologischem Gewebe noch deutlicher. Durch den Wasserdruck werden kleine kapillare Blutgefäße innerhalb des Submukosakissens komprimiert. Die Folge: Blutungen werden vermindert, die Sicht auf das OP-Zielgebiet wird nicht beeinträchtigt. Im Gegensatz zur Nadelinjektion ist das Verletzungsrisiko von Blutgefäßen mit Wasserstrahl nahezu ausgeschlossen. Dieser Aspekt sorgt für eine weitere Reduzierung möglicher Blutungen. Eventuell dennoch auftretende Blutungen können mit dem Wasserstrahl freigespült und anschließend HF-chirurgisch koaguliert werden. Abbildung 1: Tumor wird visualisiert durch Färbesubstanz Abbildung 2: Reduktion von Blutungen, daher gute Sicht auf das OP-Feld 08 HybridKnife

9 Sicherheit vor Perforation R0-Resektion auch größerer Läsionen Bei der Nadelinjektion wird das Trennmedium unter die Mukosa eingespritzt. Dabei besteht die Gefahr, dass Blutgefäße verletzt werden können. Da bei der Nadelinjektion aufgrund des zur Nachdosierung erforderlichen Instrumentenwechsels tendenziell mit einem geringeren Submukosakissen disseziert wird, erhöht sich das Risiko einer thermischen und mechanischen Perforation der Muskularis. Mit der ESD-Technik können auch großflächige Gewebeläsionen en bloc sicher reseziert werden. Das Resektionsbett mit einer glatten Resektionsfläche verheilt etwa vier Wochen postoperativ nahezu narbenfrei und homogen. Durch die Möglichkeit der jederzeit verfügbaren Wasserstrahl-Elevation kann das Kissenvolumen während der Dissektion und Resektion ständig nachdosiert werden. Somit bleibt auch der Sicherheitsabstand zur Muskularis erhalten. Abbildung 1: Wasserstrahl-Elevation ist ständig verfügbar Abbildung 2: Homogenes, blutungsfreies Resektionsbett nach ESD mit HybridKnife Kostenaspekt Das Trennmedium des ERBEJET 2, eine übliche physiologische Kochsalzlösung, ist weitaus günstiger als die mit Zusätzen angereicherte Flüssigkeit der Nadelinjektion. Die Injektion mit der Nadel ist kraftaufwendig, insbesondere bei Flüssigkeiten mit höherer Viskosität. Und ein weiterer Aspekt zum Thema Kosteneffizienz: Mit der Wasserstrahltechnik ist kein zusätzliches Assistenzpersonal für die Elevation erforderlich. Das HybridKnife deckt als Multifunktionssonde gleich vier Arbeitsschritte in einem ab: Markierung, Elevation, Inzision/Dissektion und Koagulation. Für die ESD mit HybridKnife ist kein zusätzliches Zweikanal-Endoskop erforderlich; ein Standard-Einkanal-Endoskop erfüllt alle Anforderungen. HybridKnife 09

10 EinstellungsEmpfehlungen Die folgende Tabelle gibt Richtwerte an für die verschiedenen Gastrointestinal-Abschnitte. Diese Werte sollen Anhaltspunkte geben, wie Sie den Wasserstrahl-Druck oder die CUT- und COAG-Modes einstellen können. ERBEJET 2 VIO-System Ösophagus Mukosa-Elevation Effekt: 30 bis 50 Markierung PULSED APC, 20 Watt FORCED COAG, Effekt 1, 20 Watt Inzision/Dissektion ENDO CUT Q, Effekt 2, Schnittdauer 3, Schnittintervall 3 DRY CUT, Effekt 2, 80 Watt (stärkere Hämostase) Koagulation FORCED COAG, Effekt 2, 60 Watt Magen Mukosa-Elevation Effekt: 30 bis 50 Markierung PULSED APC, 20 Watt FORCED COAG, Effekt 1, 20 Watt Inzision/Dissektion ENDO CUT Q, Effekt 2, Schnittdauer 3, Schnittintervall 3 DRY CUT, Effekt 2, 80 Watt (stärkere Hämostase) Koagulation FORCED COAG, Effekt 2, 60 Watt Rechtes Kolon Mukosa-Elevation Effekt: 10 bis 15 Markierung PULSED APC, 20 Watt FORCED COAG, Effekt 1, 20 Watt Inzision/Dissektion ENDO CUT Q, Effekt 2, Schnittdauer 3, Schnittintervall 3 DRY CUT, Effekt 2, 80 Watt (stärkere Hämostase) Koagulation FORCED COAG, Effekt 2, 60 Watt Rek tum Linkes kolon Mukosa-Elevation Effekt: 20 bis 30 Markierung PULSED APC, 20 Watt FORCED COAG, Effekt 1, 20 Watt Inzision/Dissektion ENDO CUT Q, Effekt 2, Schnittdauer 3, Schnittintervall 3 DRY CUT, Effekt 2, 80 Watt (stärkere Hämostase) Koagulation FORCED COAG, Effekt 2, 60 Watt 10 HybridKnife

11 AnwendungsTipps Liter atur Aus den bisherigen Anwendungen haben wir einige wertvolle Erfahrungen gesammelt, die Ihnen das Arbeiten mit dem HybridKnife vereinfachen sollen. Lage des Patienten Der Patient sollte immer so gelagert werden, dass sich die Läsion durch die Schwerkraft von der Wand abhebt und dabei nach unten fällt. Flexibles Endoskop mit transparenter Kappe Es empfiehlt sich die Verwendung einer elastischen, transparenten Kappe, welche auf das distale Endoskopende aufgebracht wird. Damit lässt sich eine bessere Sicht auf die Resektionsfläche sichern und das bereits resezierte Mukosasegment von der Optik und der Instrumentenspitze fernhalten. Abstand der Markierungspunkte Empfehlenswert ist ein möglichst enger Abstand der einzelnen Markierungspunkte von ca. 2 3 mm. Die Übersicht über den OP-Situs wird auf diese Weise erleichtert, die Sicherheit bei der R0-Resektion erhöht. Ausbreitung der Elevation Die Läsion muss vor dem Arbeitsschritt Dissektion nicht vollständig angehoben werden. Es kann für die ESD von Vorteil sein, Elevation und Dissektion in Teilabschnitten jeweils im Wechsel vorzunehmen. Es kann hilfreich sein einen Farbzusatz (z.b. Indigokarmin) in die NaCl Lösung zu geben, um einen besseren Kontrast zu erzielen. Kaehler GF, Sold MG, Fischer K, Post S, Enderle M. Selective fluid cushion in the submucosal layer by water jet: advantage for endoscopic mucosal resection. European Surgical Research 2007; 39: Schumacher B. Therapie von Magenadenomen und Frühkarzinomen. Endoluminal Therapy of Adenoma and Early Stomach Cancer. Endoskopie heute 2007; 20(4): Schumacher B, Neuhaus H, Enderle MD. Utilisation expérimentale d un nouvel instrument de mucosectomie. Acta Endoscopica 2007; 37(5): Schumacher B, Deinert K, Philipper M, Neuhaus H. Experimetal testing of a new Hybrid Knife for endoscopic submucosal dissection (ESD) in the esophagus. Gastrointestinal Endoscopy 2007; 65(5): AB278. Fernandez-Esparrach G, Matthes E, Maurice D, Enderle MD, Thompson CC, Carr-Locke D. A Novel Device for Endoscopic Submucosal Dissection That Combines Water-Jet Submucosal Hydrodissection and Elevation with Electrocautery. Gastrointestinal Endoscopy 2008; 67(5):AB141. Ryou M, Shaikh SN, Yao M, Fernandez-Esparrach G, Henry FP, Kochevar I, Maurice D, Matthes EL, Enderle MD, Carr-Locke DL, Redmond RW, Christopher C. Thompson CC. Next Generation Access and Closure for NOTES: Tissue-Selective Hydro-Dissection for Efficient Gastric Flap Access with Photochemical Tissue Bonding for Secure Closure. Gastroenterology 2008; 134(4):A105. Sold MG, Grobholz R, Post S, Enderle MD, Kaehler GF. Submucosal cushioning with water jet before endoscopic mucosal resection: Which fluids are effective? Surgical Endoscopy 2008; 22: Yahagi N, Neuhaus H, Schumacher B, Neugebauer A, Kaehler GF, Schenk M, Fischer K, Fujishiro M, Enderle MD. Comparison of Standard Endoscopic Submucosal Dissection (ESD) Versus an Optimized ESD Technique for Colon: An animal study. Endoscopy, 2009, accepted. Kähler et al. Combination of Water-Jet Dissection and Needle-Knife as a HybridKnife Simplifies Endoscopic Submucosal Dissection. Surgical Endoscopy 2009, accepted. Neuhaus H, Mayershofer R, Wirths K, Seelhoff A, Vieth M, Schumacher B. First clinical trial of endoscopic submucosal resection (ESD) of early gastric neoplasia with a water-jet HybridKnife (ESDH). Abstract accepted for DDW Neuhaus H, Wirths K, Schenk M, Enderle MD, Schumacher B. Randomized controlled study of endoscopic mucosal resection (EMR) versus endoscopic submucosal dissection with a water-jet Hybrid- Knife (ESDH) of esophageal lesions in a porcine model. Gastrointestinal Endoscopy 2009 Mar 13 (Epub ahead of print). Hyett B, Maurice, D, Matthes E, Carr-Locke D. Needle-Less Elevation for Endoscopic Mucosal Resection (EMR) in the Esophagus, Stomach and Colon. Abstract accepted for DDW HybridKnife 11

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