Informationsbroschüre für Ärzte, Naturheilpraktiker, Naturärzte und Therapeuten

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1 Informationsbroschüre für Ärzte, Naturheilpraktiker, Naturärzte und Therapeuten Für Leistungen aus SANA / TOP/OMNIA /COMPLETA

2 Inhalt 1. Komplementärmedizin 2. Leistungen aus SANA und COMPLETA 2.1 Leistungsübersicht 2.2 Behandlungsdauer Grundsatz Klassische Massagen Lernmethoden Ernährungsberatung/Diätetik 2.3 Einzel- und Gruppentherapien 3. Leistungen aus TOP/COMPLETA/OMNIA 4. Krankheit/Beschwerden, Prävention und Gesundheitsförderung 5. Komplementärberichte 6. Honoraransätze 7. Zeitaufwand für Komplementärbehandlungen 8. Rechnungsstellung 9. Vertretungsverbot 10. Komplementärtarif 590 für eine rasche Leistungsabwicklung 11. Beratung Komplementärmedizin 12. Für weitere Informationen In dieser Broschüre wird aus Gründen der besseren Lesbarkeit nur die männliche Form verwendet. Diese Informationsbroschüre gilt für Leistungserbringer von Kunden der Helsana-Gruppe.

3 Wir möchten gerne mit Ihnen in einen Dialog treten und eine gute Zusammenarbeit anstreben Zum Wohle Ihres Patienten und unseres Versicherten. 3

4 Wichtige Informationen für Ärzte, Naturheilpraktiker, Naturärzte und Therapeuten 1. Komplementärmedizin Die Komplementärmedizin entspricht einem wachsenden Bedürfnis der Schweizer Bevölkerung. Rund die Hälfte der Schweizer Bevölkerung nimmt heute Komplementärmedizin in Anspruch. Die etablierten Methoden der Komplementärmedizin können genauso wirksam und gar schonender sein wie diejenigen der Schulmedizin. Vorausgesetzt, sie werden richtig und von qualifizierten Leistungserbringern angewendet. In dieser Broschüre stellen wir Ihnen unsere Versicherungsprodukte für Komplementärmedizin vor: SANA, TOP und COMPLETA. Zudem legen wir unsere Vorgehensweise in der Leistungskontrolle und Leistungsabwicklung dar. Als Grundlage für eine erfolgreiche partnerschaftliche Zusammenarbeit zum Wohle unserer gemeinsamen Kunden. 2. Leistungen aus SANA und COMPLETA 2.1 Leistungsübersicht Die ambulanten medizinisch not wen digen Behandlungen bei Beschwerden mit Krankheitswert werden zu 75 % vergütet durch Ärzte mit kantonaler KVG/VVG- Praxisbewilligung oder anerkannter FMH- Weiterbildung in der ent sprechenden Komplementärmethode. durch von uns anerkannte Ärzte, Naturheilpraktiker und Komplementärtherapeuten mit EMR-Qualitätslabel. Durch die Registrierung beim Erfahrungs- Medizinischen Register in Basel (EMR) erwirbt der Naturheilpraktiker/Therapeut keinerlei Anspruch auf Vergütung der Therapiekosten und/oder der Heilmittel durch die Versicherer. Die Liste der von uns anerkannten komplementärmedizinischen Medizinalpersonen wird laufend aktualisiert. Sie können diese bei uns einsehen oder auszugsweise verlangen (siehe auch helsana.ch/komplementärtherapeuten). Bitte beachten Sie: Therapeuten mit dem EMR- Qualitätslabel haben nicht automatisch einen Anspruch darauf, dass die Therapie- oder Heilmittelkosten durch die Versicherer vergütet werden. Jeder Versicherer entscheidet im Zusatzversicherungsbereich selbst und unabhängig vom EMR, welche Therapeuten, Methoden und/oder Heilmittelkosten er vergütet. 4

5 SANA und COMPLETA decken auch ärztlich verordnete stationäre Komplementärbehandlungen ab, sofern die Methode und die Heil-/ Kuranstalten von uns anerkannt werden. Maximal werden CHF pro Kalenderjahr zu 100 % erstattet. Vom Arzt bzw. Naturheilarzt verordnete oder abgegebene komplementärmedizinische Medikamente, die bei Swissmedic zugelassen sind, werden zu 75 % aus der SANA oder COMPLE- TA Krankenpflege-Zusatzversicherung übernommen. Es können nur jene Heilmittel vergütet werden, welche spezifisch für die von uns anerkannte Komplementär methode angewandt werden und der geforderten Ausbildung des Therapeuten entsprechen. Für Heilmittel, die in der Liste der Präparate mit spezieller Verwendung (LPPV) aufgeführt sind, besteht kein Anspruch auf Vergütung. Weder aus der Grundversicherung noch aus unseren Zusatzversicherungen Behandlungsdauer Für viele akute Beschwerdebilder gilt in der Komplementärmedizin der Grundsatz: Grundsatz: Nach 3 4 Komplementärbehandlungen muss bereits eine deutliche Verbesserung erkennbar und nach 9 12 Komplementärbehandlungen sollte ein Abschluss möglich sein. Bei schweren resp. chronischen Erkran kungen können die Behandlungen länger andauern oder Dauerbehandlungen angezeigt sein Klassische Massagen: Diese Therapieart kann im Akutfall zwei fel los eine (kurzfristige) Muskellockerung und Schmerzlinderung bewirken. Bei anhaltenden Problemen sind eher muskelkräftigende Aktivitäten medizinisch indi ziert, um eine langfristige Beschwerde freiheit zu erreichen. Des halb soll die Klassische Massage als Vorbereitung oder als Ergänzung aktiver Behandlungen in wenigen Behandlungen angewendet werden. In den meisten Fällen wird eine deutliche Verbesserung spätestens nach ca. 9 Behandlungen erreicht. Nur in Einzel fällen sind danach noch die medizinische Notwendigkeit und die Wirtschaftlichkeit ausgewiesen Lernmethoden: Bei Anwendung der Lernmethoden (Alexandertechnik Nr. 7, Atemtherapie Nr. 13, Autogenes Training Nr. 20 und Felden krais Nr. 78) erarbeitet der Therapeut und der Patient in Einzelbehandlungen entsprechende Bewegungs- und Verhaltensmuster, die zu Hause weiter eingeübt und im Alltag umgesetzt werden können. Auch bei diesen Methoden sollte es in den meisten Fällen nach 9 Einzelbehandlungen möglich sein, das Erlernte selbstständig anzuwenden und im Rahmen der Gesundheitsförderung weiterführen zu können. 5

6 Nach Absolvierung der Behandlungen empfeh len wir bei Bedarf ausgewählte Aktivitäten im Rahmen der Gesundheitsförderung wie z.b. Rückenschule, Rückengymnastik oder den Besuch von Fitnesscentern und beteiligen uns zu 75 % (max. CHF 200. pro Kalenderjahr) an den Kosten. Massgebend sind die Leistungen in den Listen «Prävention und Gesundheitsförderung» Ernährungsberatung Diese Therapieform wird erfahrungsgemäss in wenigen Behandlungen durchgeführt. Nach einer ausführlichen Anamnesestellung erarbeitet der Therapeut ein individuell zugeschnittenes Ernährungs- und Diätkonzept unter Berücksichtigung gängiger Diätetik-Anwendungen. Meist werden die Anweisungen auch in schrift licher Form dem Versicherten zur Umsetzung mitgegeben. Nach längeren Zeitintervallen können nochmalige Beratungen nötig werden, um mögliche Ernährungsfehler zu korrigieren und weitere Anweisungen zu geben. In der Regel werden dazu maximal 9 Behandlungen beansprucht. Danach sollte die Ernährungsumstellung und Diätetik-Behandlung anhand der Anweisungen des Therapeuten eigenständig weitergeführt werden können. Nur in Einzelfällen ist danach die medizinische Notwendigkeit und die Wirtschaftlichkeit noch ausgewiesen. Nach Absolvierung der Behandlungen empfehlen wir bei Bedarf ausgewählte präventive und gesundheitsfördernde Massnahmen wie z. B. Ernährungsberatungen SVDE sowie Weight-Watchers und beteiligen uns mit 75 % (max. CHF 200. pro Kalenderjahr) an den Kosten. Detaillierte Leistungen sind in den Listen «Prävention und Gesundheitsförderung» aufgeführt. Diese Listen können bei uns angefordert werden Einzel- und Gruppentherapien Bei folgenden Methoden sind Einzel- wie auch Gruppentherapien bei medizinischer Notwendigkeit möglich: Alexandertechnik (Nr. 7) Atemtherapie (Nr. 13) Autogenes Training (Nr. 20) Euthonie (Nr. 73) Feldenkrais (Nr. 78) Heileurythmie (Nr. 89) Organisch-rythmische Bewegungsausbildung Medau (Nr. 138) Polarity (Nr. 149) Rolfing/Struktuelle Integration (Nr. 166) Sophrologie (Nr. 174, Nr. 214) Wir gehen davon aus, dass nach wenigen Einzeltherapien der Unterricht in kleinen oder grösseren Gruppen möglich sein sollte und in der Regel förderlich ist. 6

7 Behandlungskonzepte und -ziele In besonderen Fällen suchen wir das Gespräch mit Ihnen. 3. Leistungen aus TOP/COMPLETA/OMNIA An die folgenden Behandlungsmethoden: Biodynamische Psychologie/Biodynamik (Nr. 40) Integrative und klinische Bewegungstherapie (Nr. 32) Maltherapie/Anthroposophische Maltherapie (Nr. 114, Nr. 115) Bio-Feedback-Therapie (Nr. 37) (Neurofeedback-Therapie Nr. 222 ab ) Myofunktionelle Therapie (Nr. 212) Heilpädagogisches Reiten/Therapeutisches Reiten (Nr. 90) Diplomierte/r Kunsttherapeut/in (ED) Fachrichtung Gestaltungs- und Maltherapie (Nr. 234) werden auf vorgängiges Gesuch und ärztliche Verordnung hin max. 75 % der verrechneten Kosten vergütet. Der Gesamtanspruch beträgt max. CHF aus TOP/OMNIA, CHF aus COMPLETA pro Kalenderjahr. 4. Krankheit/Beschwerden, Prävention und Gesundheitsförderung Wir prüfen in für uns unklaren oder langdauernden Fällen anhand vorliegender Berichte von Ärzten, Naturheilpraktikern, Komplementär therapeuten und Patienten, welche Behandlungskonzepte und -ziele der Leistungserbringer in den nächsten 6 Monaten vorsieht. Ebenfalls abgeklärt wird, welche Arzt- und Therapieleistungen sowie Medikamente bisher beansprucht wurden. Kontrolliert wird zudem, ob bei länger andauernden Behandlungen Thera pie-alternativen hinreichend geprüft wurden und/oder Versuche für Behandlungspausen oder eine Überführung in eine Gruppentherapie unternommen wurden (siehe Ziffer 2.3 Einzel- und Gruppentherapie). Unsere Anfrage umfasst auch die Kontrolle der Voraussetzungen zur Vergütung; also ob wir nach den Versicherungsbestimmungen zahlen dürfen. Oft suchen wir das direkte Gespräch mit den Leistungserbringern, um das vorgesehene Behandlungskonzept/-ziel zu besprechen. Auch Praxisbesuche sind möglich. Damit Leistungsabrechnungen aus SANA/TOP/ OMNIA/COMPLETA vergütet werden können, müssen die Leistungen neben der Anerkennung der Methode und des Leistungserbringers wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich 7

8 Auch nicht beim EMR registrierte Ärzte müssen Abrechnungen so erstellen, dass die Leistungen vom Versicherer geprüft werden können. Erstellen Sie deshalb bitte Ihre Leistungsabrechnungen gemäss Ziff. 8. Sie ersparen sich dadurch Rückfragen und ihrem Patienten ermöglichen Sie eine schnelle Rückvergütung. sein. Eine komplementärmedizinische Therapie gilt als wirksam, wenn diese im Allgemeinen das angestrebte Ziel erreicht. Als zweckmässig erachten wir eine Behandlung, welche der Verbesserung der Beschwerden dient und/ oder den angestrebten Heil erfolg erwarten lässt. Als wirtschaftlich gelten Massnahmen, die sich auf das Interesse der versicherten Person und das für den Behandlungszweck erforderliche Mass beschränken und ein marktübliches Kosten-Nutzenverhältnis aufweisen. Wir unterstützen ausgewählte präventive und gesundheitsfördernde Massnahmen und beteiligen uns an deren Kosten. Detaillierte Leistungen sind in den Listen «Prävention und Gesundheitsförderung» aufgeführt. Diese Listen können bei uns angefordert werden. 5. Komplementärberichte In unklaren oder langdauernden Behandlungen benötigen wir Komplementärberichte. Die medizinischen Berichte oder ausgefüllten Fragebogen sind direkt uns zuzustellen. Wir bearbeiten die medizinischen Akten sorgfältig und schützen sensible Daten entsprechend den Bestimmungen des Datenschutzgesetzes. Die medizinischen Berichte und Fragebogen werden nach der Bearbeitung in einem speziell geschützten System archiviert. Wir bitten Sie im Sinne Ihres Patienten die Berichte und Fragebogen von uns rasch zu beantworten, damit keine Verzögerungen bei Prüfung und Zahlung eintreten resp. weitere Kostengutsprachen umgehend bearbeitet werden können. Wichtig ist, dass wir vollständige und umfassende Angaben zur fachspezifischen Diagnose und zum Krankheitsbild erhalten. 8

9 Ansonsten kann nur eine begrenzte Anzahl (siehe Ziff ) an Behandlungen als medizinisch notwendig gutgesprochen werden. 6. Honoraransätze Unsere Versicherungsprodukte sollen weiterhin für jedermann zu erschwinglichen Prämien angeboten werden können. Deshalb ist es notwendig, diese mit den Leistungszahlungen im Gleichgewicht zu halten. Wir prüfen darum auch die Stundenansätze der Leistungserbringer. Dies liegt im gemeinsamen Interesse der Patienten, Prämienzahler und Leistungserbringer. Wir vergüten keine überhöhten Honoraransätze, die über dem üblichem Marktniveau liegen (zu diesem Zweck erheben wir regelmässig die durchschnittlichen Marktpreise) und prüfen, ob lang andauernde komplementärmedizinische Behandlungen medizinisch notwendig sind. 7. Zeitaufwand für Komplementärbehandlungen In den meisten Fällen sollte ein Zeitaufwand für Einzel- und Gruppen-Behandlungen von 45 bis maximal 60 Minuten genügend sein. Nur bei der Erstbehandlung akzeptieren wir max. 90 Minuten wegen der ausführlichen Anamnese, die längere Zeit beanspruchen kann. Wird in einem besonderen Krankheitsfall ein längerer Zeitaufwand beansprucht, kann eine schriftliche Begründung eingereicht werden, um die medizinische Ausnahme prüfen zu können. 8. Rechnungsstellung Unser Ziel ist eine effiziente Leistungsabwicklung. Damit können wir unseren Kunden schnell die versicherten Leistungen zurückerstatten. Leistungserbringer, die für uns überhöhte Stundenansätze verrechnen, werden aufgefordert, ihren Stundenansatz auf das wirtschaftliche Niveau zu reduzieren. Wird dies nicht befolgt, können diese Leistungserbringer von der Liste der von uns anerkannten Therapeuten gestrichen werden. Die EMR-Registrierung ist dadurch nicht betroffen. 9

10 Für die reibungslose Abwicklung müssen Sie unbedingt folgende Angaben auf Ihrem Rechnungsformular vermerken: Name des Leistungserbringers und der versicherten Person Zahlstellenregister-Nummer (ZSR-Nummer) Einzel- oder Gruppentherapie Krankheit, Unfall, Prävention Behandlungsdatum/Behandlungsmethode/ Methodennummer/Zeitaufwand/Stundenansatz/Betrag Behandlungsdatum Art und Anzahl der durchgeführten Behandlungen Bei Abgabe von Medikamenten Datum, Name, Betrag, Menge, Hersteller/Lieferant, Zusammensetzung Behandlung abgeschlossen Behandlung dauert noch ca. x Sitzungen Unterschrift des behandelnden Therapeuten Auch der Berufskodex des EMR (Artikel 6) sieht vor, dass der Therapeut für die durchgeführten Behandlungen detaillierte und transparente Rechnungen ausstellt. Hinweis Es dürfen nur diejenigen Methoden verrechnet werden, die auch effektiv durchgeführt wurden. Die Verrechnung einer von uns nicht anerkannten Methode mit einer von uns anerkannten Methode ist nicht erlaubt und kann die Streichung von unserer Therapeutenliste zur Folge haben. Geben Sie bitte bei Methodengruppen (z. B. Methode Nr. 131 oder Nr. 185) auf Ihren Rechnungen stets die Methodenober gruppe und die durchgeführte Unter gruppe mit an. 9. Vertretungsverbot Die Anerkennung eines Leistungserbringers bei uns ist persönlich und nicht übertragoder delegierbar. Das heisst, die Anerkennung gilt ausschliesslich für die vom Arzt, Naturheilpraktiker oder Komplementärtherapeuten persönlich erbrachten therapeutischen Leistungen. Abweichungen von dieser Regel können zur Streichung von unserer Therapeuten-Liste führen. Dies gilt auch für angestellte Therapeuten bei Ärzten, Physiotherapeuten, Gesundheitszentren usw. Rechnungen, auf welchen die notwendigen Angaben fehlen, können abgelehnt werden. 10

11 «Bei der Rechnungsstellung benötigen wir Ihre detaillierten Angaben. Damit vermeiden Sie Rückfragen» Rechnungsbeispiel Datum Tarif Tarifziffer Anzahl Preis TPW MwSt. Betrag (pro 5 Min) (pro 5 Min) Akupunktur (inkl. Wärme) 6 XY XX YY 6XY Homöopathie 12 XY XX YY 12XY 10. Komplementärtarif für eine rasche Leistungsabwicklung Wir haben in Zusammenarbeit mit anderen Krankenversicherern einen Komplementär- Tarif erstellt und mit santésuisse abgestimmt. Daraus ist der schweizweit gültige Tarif Nr. 590 mit über hundert Tarifziffern entstanden. Der Komplementärtarif mit den detaillierten Tarifziffern kann von mediframe.ch gratis heruntergeladen werden. 11. Beratung Komplementärmedizin Unsere Spezialisten für Komplementär- und Alternativmedizin verfügen über eine schulund erfahrungsmedizinische Fachausbildung und sind selbst Naturheilpraktiker mit Patientenerfahrung. Sie sind zum Teil auch aktiv in einer Praxis tätig. Sie prüfen und bewerten die eingehenden Krankenberichte, Arztzeugnisse und Fragebogen unserer Versicherten. Auch geben sie komplementärmedizinische Auskünfte an Leistungserbringer (Naturheilpraktiker, Komplementärthe - ra peuten), beantworten spezielle Fragen der Versicherten und erteilen Kostengutsprachen. Die permanente Fortbildung ist selbstverständlich. 12. Für weitere Informationen Für allfällige Fragen stehen wir Ihnen gerne zur Verfügung. 11

12 HEL de Helsana-Gruppe Postfach 8081 Zürich Wir sind gerne für Sie da. Zur Helsana-Gruppe gehören Helsana Versicherungen, Helsana Zusatzversicherungen, Helsana Unfall, Avanex, Progrès und Sansan.