Aktuelles zur Clostridium-difficile-Infektion: Epidemiologie, Hygiene, Rezidivprophylaxe, Therapie

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1 Aktuelles zur Clostridium-difficile-Infektion: Epidemiologie, Hygiene, Rezidivprophylaxe, Therapie Prof. Dr. med. M. Trautmann Institut für Krankenhaushygiene, Klinikum Stuttgart

2 Agenda Erreger und Pathogenese Aktuelle Entwicklung der Inzidenz international und in Deutschland Klinik, Prophylaxe/Rezidivprophylaxe Sinnvolle Hygienemaßnahmen Bedeutung von Probiotika Aktuelles zur sog. Stuhltransplantation Neues Antibiotikum: Fidaxomicin (Dificlir R ) Meldepflicht

3 Eigenschaften von Clostridium difficile Anaerobes, sporenbildenes, Gram-positives Stäbchenbakterium Resistent gegen übliche Breitspektrumantibiotika Keine invasive Infektion. Wirkung nur durch Exotoxine (Toxin A und B, binäres Toxin) Sporenform resistent gegen zahlreiche Desinfektionsmittel (z. B. Alkohole, Aldehyde) Sporen kolonisieren nicht nur den Darm, sondern den ganzen Körper und die Umgebung

4 Loo V et al. N Engl J Med 2005;353: Erstbeschreibung eines besonders virulenten Stammes in Kanada

5 Altersverteilung und Mortalität in der kanadischen Studie (n=1719) Episoden pro 1000 Aufnahmen % Mortalität 14 10,2 2,6 1,2 3,2 5,1 6,2 < >91 Alter (Jahre) Loo V et al. N Engl J Med 2005;353:2445-9

6 Identifikation einer neuen Stammvariante von Clostridium difficile Bezeichnung des Stammes NAP1 (USA) oder B1 (Kanada) oder Ribotyp 027 (Europa) Der Stamm bildet aufgrund einer genetischen Veränderung ca fach höhere Mengen der Toxine A und B Er bildet zusätzlich ein neues Toxin, das binäre Toxin. Dieses zerstört das intrazelluläre Aktinskelett der Colonepithelien Sporenbildung und Ausbreitungspotential des Stammes sind erhöht

7 Auftreten der neuen Stammvariante in Deutschland seit 2007

8 Typisierungsergebnisse aus Niedersachsen 2009/2010 Prävalenz Ribotyp 027 = 16,5 % 22 %

9 Der Amsterdamer C.-difficile-Hund British Medical Journal Dezember 2012

10 Kombitest GDH ( Antigen ) und Toxin A&B C. DIFF Complete Test

11 Hygienemaßnahmen bei CDI Isolierung im Einzelzimmer Bei Betreten des Zimmers: Schutzkittel und Einmalhandschuhe anlegen Nach Ablegen der Handschuhe erst hygienische Händedesinfektion, dann Waschen Tägliche desinfizierende Zimmer-Reinigung mit einem Sauerstoffabspalter oder Hypochlorit-Präparat Entisolierung 48 Stunden nach letztem Durchfall Schlussdesinfektion des Zimmers einschließlich Wechsel von Vorhängen

12 Umgebungskontamination mit C.-difficile-Sporen auf einer Station Putzmittelwagen Pulsoxymeter Alarmkordel Handschuhhalter Fernbedienung Patientenschrank Fahrbare Waage Bettklingel Handlauf Medikamentenschrank % positive Befunde Hill KA et al. J Hosp Infect 2013;83:

13 Erregerdissemination auf der Haut bei CDI % der Patienten (n=27) Abstrich Haut Kultur von Handschuh nach Hautkontakt 0 Hand Unterarm Brust Bauch Leiste Bobulski GS et al. Clin Infect Dis 2008;46:

14 Prävention der Antibiotika-assoziierten Diarrhoe mit Perenterol R?

15 Diarrhoe-Prävention mit Perenterol R? Ergebnisse einer Studie aus Italien Prophylaxe mit Variable Anzahl evaluierbarer Patienten Antibiotika-assoziierte Diarrhoe C.-difficile-assoziierte Diarrhoe S. boulardii Placebo p-wert ,1 % 13,3 % ,8 % 2,0 % 1.0 Diarrhoe unter Hochrisiko-Antibiotika 17,6 % (n=68) 16,0 % (n=75) 0.83 Pozzoni P et al. Amer J Gastroenterol 2011;107:

16 Ein Lactobazillen-haltiges Präparat zur Primärprävention Hickson M et al. Brit Med J 2008 online Studie an englischen Krankenhauspatienten Eingesetzt wurde ein Trinkjoghurt mit lebenden Lactobazillen (Actimel R, Fa. Danone) Kontrollgruppe erhielt sterilisierten Trinkjoghurt Einnahme von 2 x 100 ml Actimel pro Tag parallel und bis 1 Wo. nach Antibiotikaeinnahme Studienendpunkt Diarrhoe und C.-difficile-Diarrhoe

17 Ergebnis: Laktobazillenhaltiges Produkt senkt beide Endpunkte % Patienten 40 p=0.007 Steriler Milchdrink Actimel 30 p= Antibiotika-assoziierte Diarrhoe C.-difficile-Diarrhoe Hickson M et al. Brit Med J 2008 online

18 Klassisches Vorgehen bei Rezidiven Vancomycintherapie Zeitraum Dosierung Häufigkeit 1. Woche 4 x 125 mg täglich 2. Woche 2 x 125 mg täglich 3. Woche 1 x 125 mg täglich 4. Woche 1 x 125 mg Alle 2 Tage 5. und 6. Woche 1 x 125 mg Alle 3 Tage Entwicklung des Schemas: Prof. Dr. S. Zeuzem, Frankfurt am Main

19 Fidaxomicin (Dificlir R ) Substanz aus der Klasse der Makrozykline Wirkung durch Hemmung der RNA- Polymerase (Störung der Synthese von messenger-rna) Inhibition der RNA-Synthese In-vitro-Aktivität gegen anaerobe Grampositive Kokken und C. difficile RNA-Polymerase Hemmkonzentration (MHK90%) gegen C. difficile 0,06-0,25 mg/l

20 In-vitro-Aktivität gegen C. difficile Fidaxomicin Im Test: 207 klinische C.-difficile-Isolate aus Deutschland Ackermann G et al. Antimicrob Agents Chemother 2004;48:

21 Fidaxomicin hemmt die Sporenbildung von C. difficile 9 Log koloniebildende Einheiten pro ml Vegetative Bakterien Vancomycin Fidaxomicin Sporenbildung unter Vancomycin Stunden nach Inkubationsbeginn Sporenbildung unter Fidaxomicin Babakhani F et al. Clin Infect Dis 2012;55 S2:S162-S169

22 Fidaxomicin: Weniger Rezidive unter fortgeführter systemischer Antibiotikatherapie % Patienten mit Rezidiv bis Tag P<0.001 Fidaxomicin p=0.02 Vancomycin p= n=302 n=307 n=89 n=96 n=46 n=51 Keine Alle AB Hochrisiko-AB Fortführung der systemischen Antibiotikatherapie Mullane KM et al. Clin Infect Dis 2011;53:

23 Aktuelle Therapieempfehlung des Nationalen Konsiliarlabors, Homburg/Saar Lübbert C et al. Dtsch Ärzteblatt Int 2014;111:

24 Aktuelle Therapieempfehlung des Nationalen Konsiliarlabors Lübbert C et al. Dtsch Ärzteblatt Int 2014;111:

25 Kleger A. Deutsch Ärztebl 2013;110: Agito MD et al. Clev Clin J Med 2013;80:

26 Ergebnisse der Faekalinfusion: Rückfallfreiheit nach 10 Wochen % geheilte Patienten , Einmalige Faekalinfusion 93,9 Mehrmalige Faekalinfusion p= , Vanco allein Vancomycin 4 x 500 mg p.o. über 14 Tage 23, Vanco plus Darmlavage Van Nood E et al. N Engl J Med 2013;368:

27 Faekalinfusion: Nachteile Ästhetisches Problem Wochenlange Vorbereitung Bei coloskopischer Einbringung muss das Coloskop in den sporenkontaminierten Darm eingeführt werden Hohe Kosten für Labortests beim Spender Etablierung als Standardverfahren unmöglich Studien vor Einführung des neuen Antibiotikums Fidaxomicin

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