Es blutet. Und nun? Christoph Bidlingmaier
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- Ewald Fürst
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1 Es blutet. Und nun? Christoph Bidlingmaier Pädiatrische Hämostaseologie Kinderklinik im Dr. von Haunerschen Kinderspital der Universität Mu nchen
2 Blutgerinnung: Reaktion von 3 Systemen 1. Gefäßwand Vasopathien Vaskulitiden 2. Thrombozyten Thrombozytopenien Thrombozytopathien 3. Plasmatische Gerinnung Hämophilie von Willebrand...
3 Klinische Orientierungshilfe Petechien Hauthämatome Nasenbluten Menorrhagien gastrointestinal Hämaturie Muskelblutungen Gelenkblutungen ICH NG Nabelblutungen OP Nachblutungen Wundheilung Thrombozyten, Gefäße Häm A/B, vws, Thrombozyten HNO, Allergie, mechanisch, Thrombozyten, vws, M. Osler vws, Thrombozytopenie/-pathie, FX vws, Häm A/B, erworb. Thrombozytopathie vws, Häm A/B, Thrombozyten Häm A/B, FXIII Häm A/B, schweres vws, FX Gefäßunreife, Häm A/B, vws, Fibrinogen, Thrombozyten Mangel an F XIII, Fibrinogen, V, VII, X direkt: Thrombozytopenie/-pathie, vws, Chirurg später: Häm A/B, F XIII, FVII, FXI, Gefäßstumpf F XIII (auch erworben) Bidlingmaier C, Olivieri M, Kurnik K. Monatsschrift Kinderheilkunde (2012) 152(5):
4 Angeborene Störungen der Thrombozyten angeborene Störungen mit normaler Zahl z.b. Thrombasthenie Glanzmann z.b. Storage-Pool-Defekte, Grey-Platelet-Syndrome Grey-Platelet-Syndrom angeborene Störungen mit erniedrigter Zahl z.b. Bernard-Soulier-Syndrom z.b. Wiskott-Aldrich-Syndrom Bernard-Soullier-Syndrom z.b. Trisomie 13 und 18 Wiskott-Aldrich-Syndrom
5 Erworbene Störungen der Thrombozyten erworbene Störungen mit normaler Zahl Medikamente: Thrombozytenaggregationshemmer (ASS ), Antibiotika (Amoxicillin ), Antikonvulsiva (Valproat ), Dextrane erworbene Störungen mit erniedrigter Zahl immunologisch: infektiologisch: Systemerkrankungen: mikroangiopathisch: andere: ITP, NAITP, Autoimmunerkrankungen, Medikamente, Massivtransfusionen Sepsis maligne, Speicherkrankheiten HUS, TTP, DIC, AV-Malformationen Splenomegalie, Hypothermie, zyanotische Vitien
6 Störungen der Thrombozyten - Diagnostik (Medikamenten)-Anamnese Thrombozytenzahl und Morphologie PFA 100 (Plättchen-Funktions-Analyse, in vitro-blutungszeit ) klassische in vivo Blutungszeit Thrombozytenaggregationsteste (Born) / Multiplate Bestimmung der Thrombozyten-Rezeptoren (z.b. GP IIbIIIa - M.Glanzmann) Sekretionsteste, Elektronenmikroskopie, Genetik Diagnostik in spezialisierte Zentren, z.b. unter -> Pädiatrische GTH -> Kompetenznetzwerk
7 Was ist Hämophilie? X chromosomal vererbt Häm A (Faktor VIII): 1 : Häm B (Faktor IX): 1 : Blutungsneigung altersabhängig: Sgl./Kleinkinder: Hämatome, Lippenbändchenblutung, Weichteil-, Gelenkblutungen Kinder: Jugendliche: Gelenkblutungen, Muskelblutungen Muskel-, Gelenk-, Nierenblutungen Gefährlich: Kopfverletzungen! CAVE: Überträgerinnen (Schwestern, Mütter,...) haben oft erniedrigte Faktorspiegel und können eine erhebliche Blutungsneigung zeigen!
8 Wie bekommen Sie es raus? oft positive Familienanamnese (in ~ 2/3 bekannt) PTT massiv verlängert, Quick, Fibrinogen und Thrombozyten normal Faktor VIII bzw. IX stark erniedrigt genetische Analyse möglich und sinnvoll Normaler Faktorspiegel: % Leichte Hämophilie: 5 25% Verstärkte Blutungen bei Trauma oder Operationen Mittelschwere Hämophilie: > 1 5% Deutlich verstärkte Blutungen bei Trauma oder Operationen, verstärkte Blutungen nach inadäquaten Traumata Schwere Hämophilie: < 1% Regelhaft verstärkte Blutungen auch bei minimalen Traumata oder spontan. Informationen:
9 Was tun am Beispiel der schweren Hämophilie A Bedarfsbehandlung plasmatischer oder rekombinanter Faktor VIII / IX 50 E / kg KG langsam iv, ggfs. Wiederholung nach Std. besser zu oft als zu selten oder zu spät! ausreichend hoch dosiert und ausreichend lang! Dauersubstitution eher früher, niedrig dosierter Start (1 x 25 E /kg / Woche) später i.d. Regel 3 x / Woche E / kg KG durch Arzt / Eltern oder Patienten selbst Schwere Blutungen seltener weniger Blutungen = weniger Behinderung Hauptnebenwirkung: Antikörper gegen Faktor VIII in bis zu 30%
10 Was ist das von-willebrand-syndrom häufigste angeborene Blutungsneigung Prävalenz 1:100 (laborchemisch) 1: (klinisch relevant) Typ 1 / Typ 3: quantitativ Typ 2: qualitativ Klinisch: primär Schleimhautblutungen (Nasenbluten / Zahnfleischbluten / Monatsblutungen)
11 Wie diagnostizieren Sie ein vws? Eigenanamnese (Blutungszeichen, Vorgeschichte, Medikamente) (erworbenes vws?) Familienanamnese PTT meist normal! Ristocetin Kofaktor + von Willebrand Faktor Antigen (PFA 100) Multimerenuntersuchung zur Typisierung Genetik
12 Was tun bei von Willebrand Syndrom? 1.Minirin (DDAVP) Bei kleineren Blutungen, vws Typ I, ggfs. Typ IIa Ausschüttung körpereigener Willebrand Faktor und Faktor VIII CAVE: Flush, Kopfweh, Übelkeit, Hypervolämie, Hyponatriämie CAVE: TACHYPHYLAXIE! Nicht bei Kindern < 4 Jahren eher nicht bei ZNS Erkrankung Dosis: i.v. 0,2 0,4 µg/kg in 50 ml NaCl 0.9% über 30 min. Nasal µg, = 1 bzw. 2 Hub s.c. 0,3 µg/kg 2. Faktorenkonzentrat (z.b. Haemate )
13 Seltene angeborene Gerinnungsstörungen Faktor Mindestspiegel Halbwertszeit Globalwerte I (Fibrinogen) 50 mg/dl h Alles pathologsich II 20 % h Quick PTT V % h Quick PTT VII 10 % 2 4 h Quick n - X 20 % h Quick PTT XI % h PTT XIII 2 3 % h Alles normal Häufigkeit: 1 : : > für schweren Mangel
14 Seltene angeborene Gerinnungsstörungen Faktor Mindestspiegel Halbwertszeit Globalwerte I (Fibrinogen) 50 mg/dl h Alles pathologsich II 20 % h Quick PTT V % h Quick PTT VII 10 % 2 4 h Quick n - X 20 % h Quick PTT XI % h PTT XIII 2 3 % h Alles normal Häufigkeit: 1 : : > für schweren Mangel
15 Überlegungen zur Präanalytik Blutentnahme: kurz Stauen kein Stochern kein stundenlanges Quetschen kein Schaum kein Gerinnsel gefüllte Monovetten sofort mischen Blutentnahme nur wenn indiziert! möglichst nicht aus Katheter! Transport: möglichst rasch ins Labor aber nicht per Rohrpost! gefüllte Monovetten nicht in den Kühlschrank
16 Citrat zu Vollblut 1:9 oder gar nicht! 1 X 5, PTT 48 s PTT 34 s
17 Altersabhängige Normwerte! Andrew et al., Chang et al., Klarmann et al., Monagle et al. Mit etwa 3-6 Monaten sind die meisten Werte normal
18 PTT und Quick erfassen einiges Wichtiges Das ist gut aber selten! Kitchens, JTH 2005
19 Aber leider meist Irrelevantes > 98% Das ist leider sehr häufig (15% aller aptts sind auffällig!) Kitchens, JTH 2005
20 Und verpassen regelhaft wirklich Relevantes! Und das führt zu einer fatalen falschen Sicherheit! Kitchens, JTH 2005
21 Standardisierte Anamnese keine Taboos! Fragebogen rechtzeitig vor OP den Eltern geben Fragen besprechen Sehr ähnlich unter auch in anderen Sprachen.
22 Leitlinien zur präoperativen Diagnostik Land Jahr Status Standardisierte Anamnese aptt wenn Anamnese positiv aptt immer Quelle USA ENT Society ICSI Seit (8th ed.) Leitl. Leitl. JA JA JA JA NEIN NEIN ENTNET ICSI UK NICE B. Com. Stand. Hem Leitl. Leitl. JA JA JA JA+ vwd NEIN NEIN Nice.org BJH Österreich Anaesthesie 2007 (1996) Kons. JA JA oder ASA >2 NEIN Anaesthesist Deutschland DGAI / DGHNO / GTH / DGKJ 2006 Kons. JA JA+ vwd (auch bei Zweifeln) NEIN DÄ Deutschland DGHNO 2011 Leitl. ADENO- TOMIE JA JA+ vwd (auch bei Zweifeln) NEIN AWMF 017/021 Komp. Haemost. Saarland / Rheinland Pfalz Empf. Empf. JA JA JA JA SÄ RPÄ
23 Fresh Frozen Plasma (FFP) ausgewogen pro- und antikoagulatorische Faktoren alles drin, auch Faktor V und XI keine/kaum Gerinnungsaktivierung, feuert Verbrauch kaum an Cave: Volumenbelastung Cave: dauert (Auftauen) Citratbelastung TRALI nicht virusinaktiviert Dosis: 1 ml FFP / kg = Anstieg der Faktoren um 1-2 %
24 Fibrinogen (Haemocomplettan ) Endstrecke der Gerinnung darauf kommt s an! sinkt bei Blutung rasch ab Fibrinogen zumindest > 100 mg/dl halten mit FFP schwierig (Volumen!) Heizt Verbrauch evtl an. Dosis: mg / kg KG (gewünschter Anstieg x Plasmavolumen)
25 Rekombinanter Faktor VIIa (NovoSeven ) in supraphysiologischer Dosierung -> Thrombinburst hoch stabiles Fibringerinnsel Vorraussetzung ist: dass Fibrin da ist! dass Thrombozyten da sind! ph > 7.2, Normothermie Viele off label Beschreibungen (z.b. auch als Lavage bei Lungenblutung) kaum Zulassungen Dosis: (- 270) mg/kg iv (Lavage z.b. 50 mg/kg in 50 ml NaCl)
26 Tranexamsäure (Cyklokapron ) bei Hyperfibrinolyse (Trauma, Hypothermie, DIC, OPs an Pankreas, Leber, Ovar, Blase, Leber, Lunge, Nebenniere, Geburten) unspezifisch bei Schleimhautblutungen (auch lokal) ggfs. Injektionslösung oral geben ggfs. als Spülung (z.b. Magen), ggfs. intramural (Bronchien) ggfs. per inhalationem Cave Thrombosen bei iv-gabe Vorsicht bei Hämaturie Dosis: 3 x mg/kg per os 1 mg/kg/h i.v. (ggfs. mit Bolus 10 mg/kg)
27 Faktor XIII (Fibrogammin ) bei langdauernden Schleimhautblutungen an Verbrauch denken z.b. bei Colitis, Mucositis,... bei Wundheilungsstörung (Verbrennungen!) ggfs. auch bei Massivblutungen zusätzlich zum ganzen Rest Dosis: 1 E / kg KG erhöht Faktorspiegel um 1-2 %
28 Spezifische Faktoren-Konzentrate am effektivsten bei bekannter Gerinnungstörung Verfügbar für FI, VII, VIII (+/- VWF), IX, X, XIII FXI theoretisch verfügbar (Haemoleven, LFB), ggfs FFP kein FV Konzentrat verfügbar (ggfs. über FFP oder TK) Dosis 1 E / kg KG erhöht Faktorspiegel um 1-2 % auf Halbwertszeit achten!
29 Nicht vergessen: Nicht den Laborwert sondern das klinische Problem behandeln!
30 Pädiatrische Hämostaseologie München PD Dr. Karin Kurnik PD Dr. Christoph Bidlingmaier Dr. Martin Olivieri Dr. Sebastian Hütker Tel.: / h:
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