Optimale Herzinsuffizienztherapie: Fazit für die Praxis

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1 Optimale Herzinsuffizienztherapie: Fazit für die Praxis Essenz der neuen ESC-Leitlinien für den praktischen Alltag Prof. Dr. Stefan Kääb Klinikum der Ludwig-Maximilians-Universität München Medizinische Klinik und Poliklinik I

2 Herzinsuffizienz ist ein großes und weiter zunehmendes Problem im öffentlichen Gesundheitswesen PRÄVALENZ 1 INZIDENZ 2 3 ZUNAHME 4 (neue Fälle pro Einwohner und Jahr) ~2 % der europäischen Bevölkerung (~ 15 Millionen) leiden an einer HF 1 nahezu jeder Fünfte in der Altersgruppe der 70- bis 80- Jährigen hat eine HF Steigende Prävalenz von Risiko- Faktoren 4,5 HF PRÄVALENZ Alternde Bevölkerung 4 1. Dickstein, et al. Eur Heart J 2008:29: Go et al. Circulation 2013:127:e6-e Allender et al. Coronary Heart Disease Statistics BrHF 4. Hunt et al. J Am Coll Cardiol 2009:53:e Kearney et al. Lancet 2005: 365: Verbessertes Überleben nach MI 4

3 Die Hälfte der Patienten mit chronischer Herzinsuffizienz verstirbt innerhalb von 5 Jahren nach Diagnosestellung (?) 1-Jahres-Sterberate: 20,2% (95%CI, 18,7%-21,8%) 5-Jahres-Sterberate: 52,6% (95%CI, 50,6%-54,5%) Gesamtmortalität in PARADIGM Studie über eine Beobachtungszeit von 27 Monaten (Median): 20% (unter 2x10 mg Enalapril) (1 Jahresmortalität: 9%) Gesamtmortalität in DANish-ICD Studie (nicht-ischämische Kardiomyopathie) über eine Beobachtungszeit von 68 Monaten (Median): 22 vs 23% (unter OMT) (1 Jahresmortalität: 4%) Kääb 09/16

4 Wiederholte Krankenhauseinweisungen durch chronische Herzinsuffizienz: Reduzierte Lebensqualität und erhöhte Kosten Kosten für ambulante Besuche nach Entlassung 2% Primary Care 6% 5% ambulante Überweisungen Krankenhauseinweisungen 69% 18% Arzneimittelkosten Hospitalisierungen tragen den größten Anteil der durch Herzinsuffizienz verursachten Kosten Stewart S et al. EurJ HeartFail 2002;4:

5 Ponikowski P, et al. Eur J Heart Fail. 2016

6 Genese der Herzinsuffizienz 1. Änderungen der Hämodynamik Druckbelastung Volumenbelastung Abnorme HF Herzklappenstenose Arterielle Hypertonie Pulmonale Hypertonie Herzklappeninsuffizienz Rechts-Links-Shunt - Angeb. Herzfehler - Gefäßmissbildungen Tachykardie Bradykardie Kääb 02/16

7 ESC Guidelines 2016: Neue Terminologie Ponikowski P, et al. Eur J Heart Fail. 2016

8 Diastolische Herzinsuffizienz (HF-PEF) - Pathogenese Therapie (kein Mortalitätsvorteil!): Ausdauersport (aerob!) Aldactone 50 mg/d

9 Medikamentöse Standard-Therapie bei HF-REF Symptome + Mortalität ACE-Hemmer Betablocker Aldosteronantagonisten

10 SOLVD Datenlage verschiedener Herzinsuffizienz-Therapeutika (HFrEF) Reduktion der Gesamtmortalität in der Herzinsuffizienz MERIT-HF EMPHASIS-HF SHIFT (1991) (2000) (2011) (2013) Enalapril p=0,0039 n= % Metoprolol p= n = % Eplerenon p=0.008 n= % Ivabradin p=0,0109 n= % Patienten: NYHA I-IV (90% II und III) EF 35% Patienten: NYHA II-IV EF 40% Patienten: NYHA II EF 35% Patienten: NYHA II-IV EF 35% Herzfrequenz 75/Min. Vortherapie mit u.a. Diuretika (85%) Digitalis (68%) Vortherapie mit u.a. Diuretika (90%) Digitalis (63%)gitalis (63%) RAAS-Blocker (95%) MRA (7%) Vortherapie mit u.a. Diuretika (85%) Digitalis (27%) RAAS-Blocker(93%) Betablocker (87%) Vortherapie mit u.a. Diuretika (84%) Digitalis (24%) RAAS-Blocker (90%) Betablocker (88%) MRA (62%)

11 Überaktivierung von RAAS und SNS ist bei HFrEF Pathomechanismus und Basis bisheriger Behandlungsstrategien SNS β-blocker NPRs NPs Vasodilatation Blutdruck Sympathikotonus Natriurese/Diurese Vasopressin Aldosteron Fibrose Hypertrophie Natriuretisches Peptidsystem HFrEF- SYMPTOME & PROGRESSION Adrenalin Noradrenalin RAAS Ang II α 1, β 1, β 2 Rezeptoren Vasokonstriktion RAAS-Aktivität Vasopressin Herzfrequenz Kontraktilität AT 1 R Vasokonstriktion Blutdruck Sympathikotonus Aldosteron Hypertrophie Fibrose RAAS-Hemmer (ACEI, ARB, MRA) Die kritische Bedeutung des RAAS wird durch die günstigen Wirkungen von ACEI, ARB und MRA gestützt Nutzen von β-blockern weist darauf hin, dass das SNS ebenfalls eine Schlüsselrolle spielt Kääb 06/16 mod. Nach McMurray et al. Eur Heart J 2012;33:

12 Prospective comparison of ARNI with ACEI to Determine Impact on Global Mortality and morbidity in Heart Failure trial (PARADIGM-HF) PARADIGM-HF: Studiendesign Randomisierung n=8442 Doppelblinde Behandlungsphase Einfach blinde aktive Run-in-Phase LCZ mg BID Enalapril 10 mg BID* LCZ mg BID LCZ mg BID Enalapril 10 mg BID 2 Wochen 1-2 Wochen 2-4 Wochen Follow-up median 27 Monate Zusätzlich zur HFrEF-Standardtherapie (ausgenommen ACEI und ARB) McMurray et al. N Engl J Med 2014;371(11):

13 Clinical Outcomes in PARADIGM-HF trial McMurray JJV, Eur J Heart Fail 2015

14 ESC Guidelines 2016: Therapiealgorithmus Ponikowski P, et al. Eur J Heart Fail. 2016

15 Absoluter & funktioneller Eisenmangel Definitionen Anämie (Hb <12 g/dl) EM-Anämie Eisenmangel (EM) (ohne Anämie) 1. Absoluter Eisenmangel (Abnahme Eisenspeicher) Ursachen: chronischer Blutverlust (Aspirin), Malnutrition, Malabsorption Diagnose: niedriges Serum Ferritin <30 µg/l 2. Functioneller Eisenmangel (gestörter Eisenmetabolismus; Eisenspeicher =/ ) Ursachen: chronische Entzündung und Niereninsuffizienz Diagnose: Serum Ferritin µg/l oder Serum Ferritin µg/l and TSAT<20% 1. Wish JB. Clin J Am Soc Nephrol 2006;1:S Muñoz M, et al. World J Gastroenterol 2009;15:

16 Functional Iron Deficiency = poor Prognosis definition: serum ferritin <100 µg/l or <300 µg/l, if TSAT <20% Prevalence of ID in CHF patients % of CHF pts Endpoint: Death & HF hospitalisation Non-ID (n=103) / 182 (43%) 22 / 36 (61%) ID (n=64) HR 2.9 (95%CI: ) P< Non-anaemics Anaemics (Hb 12 g /dl) Follow-up (days) Jankowska et al., EHJ 2010 Grzeslo A et al. (abstract at HFA 2006)

17 ESC Guidelines 2016: Therapiealgorithmus Empfehlung zur Diagnostik eines Eisenmangels (I A) Empfehlung zur Eisensubstitution (Eisencarboxymaltose) (i.v.) bei symptomatischen HFrEF Patienten wenn Serum Ferritin < 100 µg/l, oder Ferritin µg/l und Transferrinsättigung < 20% (II A) Ponikowski P, et al. Eur J Heart Fail. 2016

18 CRT improves survival in CHF patients with NYHA 2 and complete LBBB mit komplettem LSB LBBB ohne LSB Goldenberg I, et al. N Engl J Med 2014 Kääb 05/16 Ruwald AC, et al. EHJ 2015

19 Kardiale Resynchronisation bei HFrEF NYHA II, Sinusrhythmus, LBBB mit QRS 130, EF 35, trotz OMT Ponikowski P, et al. Eur J Heart Fail. 2016

20 Komorbidität bei Patienten mit chronischer Herzinsuffizienz erkennen und behandeln arterielle Hypertonie, KHK / Ischämie Diabetes mellitus & Metabolisches Syndrom COPD Schlaf Apnoe Depression / andere neurologische Erkrankungen Niereninsuffizienz Anämie und Eisenmangel Magen- Darmerkrankungen & Leberinsuffizienz Kachexie & Muskelschwund

21 Herzinsuffizienz: NYHA-Klassifikation I Uneingeschränkte Belastungsfähigkeit Keine Symptome Objektive kardiale Funktionseinschränkung (EF >40%) II Leichte Einschränkung der Belastungsfähigkeit Bei Wohlbefinden in Ruhe Bei normaler Belastung Dyspnoe und vorzeitige Erschöpfung Funktionseinschränkung (EF 30-40%) III IV Erhebliche Einschränkung der Belastungsfähigkeit bei Wohlbefinden in Ruhe bei leichter Belastung Dyspnoe und vorzeitige Erschöpfung Funktionseinschränkung (EF 20-30%) Unfähigkeit irgendeine körperliche Aktivität durchzuführen Symptome der Herzinsuffizienz in Ruhe vorhanden bei jeder körperlichen Belastung verstärken sich die Beschwerden Funktionseinschränkung (EF <20%) Kääb 02/16

22 Medikamentöse Stufentherapie der Herzinsuffizienz Differenzierte und regelmäßig wiederholte Betrachtung und Überprüfung (Diagnostik) von Ursachen, Pathophysiologie, Klassifikation (Symptomatik, NYHA-Klassifikation, EKG, Eisenmangel) Differenzierte medikamentöse Stufentherapie als Basis der Herzinsuffizienztherapie (Betablocker, ACE-Hemmer/AT1- Blocker/ARNI, Aldosteronantagonisten, (zur Symptomkontrolle Diuretika) Bei Patienten mit symptomatischer Herzinsuffizienz ( NYHA 2) unter OMT (inkl. ACE-Hemmer/AT1-Blocker) wird die Therapie mit i.v. Eisencarboxymaltose empfohlen wenn ein Eisenmangel im Rahmen der systolischen Herzinsuffizienz diagnostiziert wurde

23 Differenzierte Behandlungsstrategien bei Herzinsuffizienz Differenzierte Betrachtung der Ursachen und der Pathophysiologie Differenzierte Klassifikation und Diagnostik (Symptomatik, NYHA-Klassifikation) Differenzierte medikamentöse Therapie Differenzierter Einsatz invasiver Therapieverfahren Differenziertes Betreuungskonzept!

24 Herzinsuffizienztherapie im Interdisziplinären Team Kriterien für die Entlassung von Patienten mit Herzinsuffizienz hämodynamisch stabil, ausgeglichener Volumenstatus, orale Medikation (OMT), stabile Nierenfunktion für 24 Stunden ausführliche Patientenaufklärung und Strategie für Patientenselbstmanagement Einschluss in DMP, klare Kommunikation mit Hausarzt (!) Vorstellung beim Hausarzt innerhalb 1 Woche nach Entlassung Wiedervorstellung bei klinischem Herzinsuffizienzspezialist innerhalb von 2 Wochen nach Entlassung Ponikowski P, et al. Eur J Heart Fail. 2016

25 Interdisziplinäre Stufentherapie Hausarzt & Internist Herz- Chirurg Patient Interventionalist & Elektrophysiologe Herzinsuffizienz Spezialist Interdisziplinäre Herzinsuffizienz-Ambulanz der LMU

26 Herzlichen Dank für Ihre Aufmerksamkeit! Neubau LMU-Klinikum Innenstadt