3. Prophylaxe-Seminar des KNS. Walter Zidek. Differentialindikation von Antihypertensiva. W. Zidek. Med. Klinik IV

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1 Differentialindikation von Antihypertensiva W. Zidek Med. Klinik IV

2 Trends in der Hypertonietherapie Nelson & Knapp 2000

3 Trends in der Hypertonietherapie Ho et al 2010

4 Antihypertensiva der ersten Wahl

5 Langfristige Akzeptanz von Antihypertensiva Adhärenz Thaker et al 2005

6 Langfristige Akzeptanz von Antihypertensiva Persistenz Conlin et al 2001

7 Therapie-Persistenz für verschiedene Antihypertensiva-Klassen Ca-Antag. ACEI ARB -Blocker Diuretika Odds Ratio (95%CI) Friedman et al 2010

8 Zweifel an der Wirksamkeit der -Blocker im Vergleich zu anderen Antihypertensiva Lindholm LH et al, Lancet 366: , 2005

9 Indikation Antihypertensiva Zwingende Indikation Herzinsuff. Diuretikum B ACEI AT1B CaAnt AldoAnt Z n HI KHK Risiko Diab mell Nierenerkr Sek Präv Apoplex

10 In den meisten Studien wurden zwischen 2 und 4 Antihypertensiva zur Blutdruckeinstellung benötigt. ALLHAT IDNT AASK HOT MDRD ABCD UKPDS Anzahl Antihypertensiva <140/<90 <135/<85 MAP<92 DBP<80 MAP<92 DBP<75 DBP<85

11 Hypertonie Therapiestrategien Antihypertensive Medikamentenbehandlung indiziert Mäßige Hypertonie Geringes CV Risiko Normaler Zielblutdruck Ausgeprägte Hypertonie (Sehr) hohes CV Risiko Typ 2-Diabetes Niedriger Zielblutdruck Monotherapie (ggf. Dosissteigerung) B Kombinationstherapie niedrigdosiert (2 Medikamente) C A andere Monotherapie (ggf. Dosissteigerung) Kombinationstherapie (2 Medikamente, Dosissteigerung) Kombinationstherapie (3 Medikamente) A Stufentherapie ("stepped care") B primäre niedrigdosierte Kombinationstherapie C sequentielle Monotherapie

12 Rationale der antihypertensiven Kombinationstherapie Dosisbereich ohne Nebenwirkungen Blutdrucksenkung kombiniert Blutdrucksenkung einzeln Effekte Nebenwirkungen Dosis

13 Stellenwert der Kombinationen Diuretikum + -Blocker Addition ungünstiger metabolischer Effekte Diuretikum + Ca-Antag. Diuretikum + RAS-Blocker bewährte Kombination pathophysiologisch sinnvoll -Blocker + Ca-Antag. bei früheren Ca-Antag. eher sinnvoll (Herzfrequenz) -Blocker + RAS-Blocker z.b. bei Herzinsuffizienz sinnvoll [ ] Ca-Antag. + RAS-Blocker senkt kardiovaskuläre Ereignisrate effektiv

14 ASCOT: Vergleich Amlodipin/Perindopril vs. Atenolol/Thiazid Amlodipin 5 mg Atenolol 50 mg Amlodipin 10 mg Atenolol 100 mg Amlodipin 10 mg + Perindopril 4 mg Atenolol 100 mg + Bendroflumethiazide 1,25 mg/k + Amlodipin 10 mg + Perindopril 8 mg Atenolol 100 mg + Bendroflumethiazide 2,5 mg/k + Amlodipin 10 mg + Perindopril 8 mg + Doxazosin 4 mg Atenolol 100 mg + Bendroflumethiazide 2,5 mg/k + + Doxazosin 4 mg Amlodipin 10 mg + Perindopril 8 mg + Doxazosin 8 mg Atenolol 100 mg + Bendroflumethiazide 2,5 mg/k + + Doxazosin 8 mg Dahlöf et al 2005

15 ASCOT: Vergleich Amlodipin/Perindopril vs. Atenolol/Thiazid =2,7 mm Hg, p<0,0001 syst. Atenolol/Thiazid Amlodipin/Perindopril =1,9 mm Hg, p<0,0001 diast. Ende Dahlöf et al 2005

16 ASCOT: Vergleich Amlodipin/Perindopril vs. Atenolol/Thiazid p<0,0001 p=0,001 p=0,0247 p=0, CV-Ereignisse/ Prozeduren CV- Mortalität Gesamt- Mortalität Schlaganfall Hazard Ratio (95 %CI) Dahlöf et al 2005

17 They re are the draft guidelines on how to treat hypertension

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21 Wahrscheinlichkeit, den Zielblutdruck zu erreichen

22 ACCOMPLISH: Design N Engl J Med 2008;359: Randomisierte Doppelblindstudie Hypertoniker mit hohem kardiovaskulärem Risiko Benazepril + Amlodipin vs Benazepril + HCT Primärer Endpunkt: kardiovaskulärer Tod + Herzinfarkt + Schlaganfall + Stat. KHK-Therapie + Reanimation sudden death + koronare Revaskularisation

23 ACCOMPLISH: Blutdruck diastolisch Benazepril + Amlodipin Benazepril + HCT Blutdruck (mm Hg) Monate systolisch

24 ACCOMPLISH: primärer Endpunkt Benazepril + HCT primäre Endpunkte (%) Monate Benazepril + Amlodipin

25 ACCOMPLISH: Endpunkte Calciumantagonist besser 0,20 p= 0,05 0,14 0,17 0,04 0,08 <0,001 Reanim sudden death koronare Revask KHK Krankenhs Schlaganfall Herzinfarkt kardiovask Tod prim EP Hazard Ratio (95% CI)

26 ACCOMPLISH: Fazit Der synergistische Effekt von ACE- Hemmern und Diuretika ist nicht alternativlos. Die Kombination von ACE-Hemmer und Ca-Antagonist bewirkt bei ähnlicher Blutdrucksenkung eine stärkere Senkung der kardiovaskulären Ereignisse.

27 Zielblutdruck (mm Hg) bei der Behandlung des Bluthochdrucks nur Bluthochdruck Diabetes mellitus Niereninsuffizienz + Proteinurie > 1 g/d

28 Appel et al NEJM 2010: Design Randomisierte Studie an 1094 schwarzen Patienten mit hypertensiver Nephropathie, GFR ml/min Beobachtungszeitraum 8,8 bis 12,2 J Entweder Standardtherapie (MAP-Ziel mm Hg) oder intensive Therapie (MAP-Ziel 92 mm Hg) Kohortenphase: Blutdruckziel < 140/90, nach 2004 < 130/80 mm Hg

29 Zielblutdruck bei Niereninsuffizienz Appel et al NEJM 2010

30 Zielblutdruck bei Niereninsuffizienz Appel et al NEJM 2010 Protein/Kreatinin > 0,22 0,22 Ziel < mm Hg MAP Ziel < 92 mm Hg MAP

31 Patienten mit Hypertonie und KHK, 5 Jahre

32 J-Shaped Relationship between Blood Pressure and Mortality in Hypertensive Patients: New Insights from a Meta-Analysis of Individual-Patient Data Boutitie F, Gueyffier F, Pocock S, Fagard R, Boissel JP,, for the INDANA Project Steering Committee Ann Intern Med 2002;136: Ziel: Kurve zwischen Blutdruck und Mortalität: Beziehung zur Behandlung Design: Metaanalyse der individuellen Patientendaten aus 7 randomisierten klinischen Studien aus der INDANA (INdividual Data ANalysis of Antihypertensive intervention) Datenbank Hypertoniker, Beobachtung im Mittel 3,9 J Intervention: Primär -Blocker oder Thiazide versus Placebo oder keine Behandlung. Messungen: Diastolischer und systolischer Blutdruck und kardiovaskuläre, nicht-kardiovaskuläre und Gesamt-Mortalität pro Jahr

33 p diast (mm Hg) 0 p diast (mm Hg) Kontrolle aktive Behandlung Die J-Kurve findet sich mit und ohne antihypertensive Behandlung; sie findet sich für die kardiovaskuläre ebenso wie für die nichtkardiovaskuläre Mortalität! Boutitie et al 2002 nicht-kardiovaskuläre Mortalität x 1000 Pat.-Jahre kardiovaskuläre Mortalität x 1000 Pat.-Jahre

34 Fazit Die Behandlung der Hypertonie wird in der Regel mit Medikamenten der 1. Wahl begonnen, häufig primär mit einer Kombinationstherapie. Fixkombinationen erleben eine Renaissance, der Beginn der Behandlung mit einer Kombination wird einen höheren Stellenwert bekommen. Die klassische Kombination eines RAS-Hemmers mit einem Diuretikum wird hinter die Kombination RAS- Hemmer + Calcium-Antagonist zurücktreten. Zur Prävention eines Schlaganfalls eignen sich Betablocker offenbar weniger gut als andere Antihypertensiva.

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