Ärztliches Zentrum für Qualität in der Medizin Abteilung Evidenzbasierte Medizin und Leitlinien

Transkript

1 Abteilung Evidenzbasierte Medizin und Leitlinien Fortbildungsveranstaltung zur Qualitätszirkelarbeit Bad Segeberg

2 Projekte der Abteilung EbM und Leitlinien Leitlinien / Nationale VersorgungsLeitlinien Vorschläge für Qualitätsindikatoren S3-Leitlinien Evidenzbericht und Leitliniensynopsen Methodische Projekte Fortbildungen EbM, Leitlinien, Qualitätsmanagement

3 Fokus Leitlinien Nationale VersorgungsLeitlinien

4 Systematische Leitlinienerstellung und Nutzung Themenwahl Entwicklung Ethischer ökonomischer und legaler Kontext Review Evaluation Patienten Professionelle Entscheidungsträger Disseminierung Implementierung Monitoring Ressourcen Hohe Versorgungsqualität Council of Europe: Rec 13, 2001

5 Definition evidenzbasierter Leitlinien Leitlinien sind systematisch entwickelte Entscheidungshilfen über die angemessene ärztliche Versorgungsweise bei speziellen gesundheitlichen Problemen......Leitlinien sind Orientierungshilfen im Sinne von Handlungs- und Entscheidungskorridoren, von denen in begründeten Fällen abgewichen werden kann oder sogar muss. Beurteilungskriterien für Leitlinien in der med. Versorgung; Beschlüsse der Vorstände von BÄK und KBV v. Juni 1997, DÄB 1997; 33: A

6 Was sind evidenzbasierter Leitlinien? are statements that include recommendations intended to optimize patient care that are informed by a systematic review of evidence and an assessment of the benefits and harms of alternative care options IOM: Clinical Practice Guidelines we can trust (2011) 6

7 Leitlinienentwicklungsprozess 1. Themenwahl 2. Zusammensetzung der Leitliniengruppe 3. Systematischer Review der Literatur oder der Quell -Leitlinien 4. Formulierung und Graduierung der Empfehlungen 5. Konsultation und Peer Review 6. Publikation und Disseminierung 7. Implementierung 8. Review

8 5 Thesen zu Leitlinien Veränderung ist das Ziel von Leitlinien Empfehlungen sind das Charakteristikum von Leitlinien Konsens über die Empfehlungen unterscheidet Leitlinien von Evidenzanalysen bzw. Evidenzdarlegungen Die ausgesprochenen Empfehlungen resultieren bei einer evidenzbasierten Leitlinie mit größerer Wahrscheinlichkeit in einem tatsächlichen Nutzen Der multidisziplinäre Konsens über die Empfehlungen repräsentiert den Brückenschlag zwischen der Welt der Evidenz und der realen Welt der Patientenversorgung

9 Nutzung von LL durch Berliner Hausärzte Routine Kosten Jurist.Impl. Kompliz.Anwdg. Formate Patientenwünsche Aktualität Widersprüchl.LL Unabh.d.Autoren Finden guter LL Bekanntheit A. Kunz, Magisterarbeit FU Berlin, Internet:

10 Implementierung evidenzbasierter Information /Leitlinien Wie können Barrieren überwunden werden? Evidenzbasierte Information (Leitlinien, HTA- Berichte, Cochrane Reviews Wissen??? Barrieren Ambulante und stationäre Versorgung, ÄrztInnen, andere Gesundheitsberufe, Patienten, Verwaltung, Politiker Umsetzung

11 Ziele des NVL Programms Fokus auf Maßnahmen der Versorgungskoordination Umsetzung in DMP oder Verträgen zur Integrierten Versorgung Integration in QM-Programme Referenzen für Q-Ziele/-Indikatoren, Ablaufbeschreibung / Durchführungsanleitung (z.b. Algorithmen oder davon abgeleitet klinische Pfade) Feedback zwischen Leitlinien und Versorgungspraxis Kontinuierliche Pflege

12 Nationale VersorgungsLeitlinien Initiierung des NVL-Programms 2002 durch die Bundesärztekammer Träger seit 2003: BÄK, KBV, AWMF Nationale VersorgungsLeitlinien sind systematisch entwickelte Entscheidungshilfen über die angemessene ärztliche Vorgehensweise bei speziellen gesundheitlichen Problemen im Rahmen der strukturierten / integrierten medizinischen Versorgung.

13 Nationale VersorgungsLeitlinien Themen I Asthma, 2. Auflage 2010 COPD, 2. Auflage in Vorbereitung Demenz in Arbeit Unipolare Depression Diabetes - 2. Auflage, modulare Überarbeitung Augenkomplikationen (Typ-2-Diabetes), 2006 Fußkomplikationen (Typ-2-Diabetes), 2006 Nierenerkrankungen bei Diabetes (Typ-1 und Typ-2-Diabetes), 2010 Diabetische Neuropathie (Typ-1 und Typ-2-Diabetes), 2011 Therapieplanung (Typ-2-Diabetes), in Arbeit Schulung bei Diabetes (Typ-1 und Typ-2-Diabetes), in Arbeit

14 Nationale VersorgungsLeitlinien Themen II Chronische Herzinsuffizienz KHK 2. Auflage, modulare Überarbeitung Modul Pharmakotherapie 2011 Modul Revaskularisation in Arbeit Prognose / Risikofaktoren in Arbeit Diagnostik in Arbeit Kreuzschmerz

15 Nationale VersorgungsLeitlinien Kreuzschmerz 1. Definition, Epidemiologie und sozioökonomische Bedeutung 2. Management des Kreuzschmerzes 3. Diagnostik des Kreuzschmerzes 4. Eckpunkte der Therapie 5. Nichtmedikamentöse, nicht invasive Therapieformen 6. Medikamentöse Therapie 7. Invasive Therapieformen 8. Maßnahmen zur Prävention des Kreuzschmerzes 9. Multimodale, multi- und interdisziplinäre Behandlung / Rehabilitation 10. Versorgungsmanagement und Schnittstellendefinition 11. Kreuzschmerzen in der Schwangerschaft 12. Qualitätsförderung und Qualitätsmanagement

16 Grundlagen der NVL KS Quell- Leitlinien + ausgewählte Originalien / Reviews guter Qualität COST B13: European Guidelines for the Management of Low Back Pain (2006) Therapie Empfehlungen der AkdÄ (2007) DEGAM Leitlinie Kreuzschmerzen (2003)

17 Nationale VersorgungsLeitlinien Kreuzschmerz Versorgungsproblem Patienten mit hohem Chronifizierungsrisiko sollten frühzeitig identifiziert werden Literaturstand Bisher kein validiertes deutsches Instrument Widersprüchliche Evidenz hinsichtlich Nutzen früher Interventionen Breite Anwendung passiver Therapiemaßnahmen Evidenz nicht vorhanden / widersprüchlich / qualitativ schlecht Kein Vergleich mit Goldstandard

18 Nationale VersorgungsLeitlinien Kreuzschmerz Versorgungsproblem Breite Anwendung nicht Evidenz basierter Therapiemaßnahmen Identifikation welche Patienten von welchen Maßnahmen am meisten profitieren. Literaturstand Evidenz nicht vorhanden / widersprüchlich / qualitativ schlecht Kein Vergleich mit Goldstandard Kaum Evidenz vorhanden

19 Beispiele für Barrieren NVL Kreuzschmerz (2010) (Herausgeber: Bundesärztekammer - BÄK, Kassenärztliche Bundesvereinigung -KBV, Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizininschen Fachgesellschaften - AWMF) Die Anwendung von Flupirtin wurde nicht empfohlen Zwei Studien schlechter Qualität zeigten unsichere bis keine Wirksamkeit Pharmakovigilanz-Berichte weisen auf ernsthafte Nebenwirkungen (Lebertoxizität, Abhängigkeit) Die Firma und mit ihr verbundene Wissenschaftler nutzten die Konsultationsphase um die LL-Gruppe zu beeinflussen und unter Druck zu setzen. Keine Änderung der Empfehlung Die Träger des Programms wurden verklagt! Die Klage wurde in erster Instanz abgewiesen!

20 Beispiele für unnötige Maßnahmen NVL Kreuzschmerz (2010) (Herausgeber: Bundesärztekammer - BÄK, Kassenärztliche Bundesvereinigung -KBV, Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften - AWMF) Die Leitliniengruppe diskutierte in vielen Sitzungen über die Notwendigkeit der Röntgenuntersuchung der LWS Gute Evidenz für keine relevante Assoziation zwischen Röntgenbefund und Beschwerden Moderate Evidenz für ernstzunehmende Nebenwirkungen wie die Förderung der Chronifizierung und die Induzierung ungünstiger Copingstrategien Ein Teil der Gruppe bestand auf einem Minderheitenvotum für die Empfehlung einer Röntgenuntersuchung bei unspezifischem Kreuzschmerz

21 Beispiele für unnötige Maßnahmen NVL Kreuzschmerz (2010) (Herausgeber: Bundesärztekammer - BÄK, Kassenärztliche Bundesvereinigung -KBV, Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften - AWMF) Die Leitliniengruppe diskutierte in vielen Sitzungen über die Notwendigkeit invasiver Maßnahmen Gute Evidenz für wenig bis keine Langzeiteffekte bei unspezifischem Kreuzschmerz Moderate Evidenz für ernstzunehmende Nebenwirkungen wie die Förderung der Chronifizierung und die Induzierung ungünstiger Copingstrategien Invasive Therapien wurden nicht empfohlen

22 Definition Implementierung Nationale VersorgungsLeitlinien - Implementierung Leitlinien können erst wirksam werden, wenn sie angewendet werden - Implementierung einer Leitlinie, bedeutet also, dass sie im klinischen Alltag angewendet wird. Leitlinienanwendung oder Adhärenz bedeuten, dass sich Leistungserbringer und Patienten bei der Entscheidungsfindung an den Inhalten der LL orientieren. Dazu sind Änderungen des Verhaltens notwenig!

23 Leitlinien Implementierung Systematischer Zugang zu hochwertiger aktueller Information um die Qualität der Versorgung zu verbessern! Anwendung unterschiedlicher Disseminierungs- und Implementierungsstrategien in Kombination. Miteinbeziehung professioneller, organisationaler, finanzieller und regulatorische positiver und negativer Anreizsysteme. Berücksichtigung von Barrieren and Unterstützungen für Leitlinien auf nationaler und auf regionaler Ebene (angepasste Implementierung). Council of Europe: Rec 13, 2001

24 Reduktion unnötiger Maßnahmen IV Vertrag IV-Vertrag zwischen der KV Berlin und der KKH Allianz Ziele des Vertrages, die sich aas die NVL Kreuzschmerz abgeleitet sind: Reduktion nicht empfohlener Maßnahmen innerhalb von 2 Jahren Medikation um 30% Orthopädische und prothetische Heil- und Hilfsmittel um 50% Physiotherapie and Rehabilitation um 30%

25 Nationale VersorgungsLeitlinien Implementierung Implementierungsprojekte KV Hessen, KV Nordrhein; KV Saarland Umsetzung in IV Verträge z.b. KV Berlin und KKH Allianz NVL Kreuzschmerz Vereinbarte Qualitätsziele Reduktion nicht empfohlener Maßnahmen Pharmakotherapie um 30% Orthopädische Hilfsmittel wie z.b. um 50% Physiotherapie und Rehabilitation um 30%

26 Nationale VersorgungsLeitlinien Verbreitung Implementierungshilfen - Patienteninformationen - Kitteltaschenversionen - Praxishilfen - Algorithmen - Arzneimittellisten - QM-Protokolle (QEP) Veröffentlichungen

27 S3-Leitlinien und Evidenzberichte S3-Leitlinien S3-LL Prostata-Ca S3-LL Typ-1-Diabetes S3-LL Diabetes im Kindes- und Jugendalter S3-LL Adipositas Evidenzberichte Mamma-Ca Magen-Ca Carotis-TEA Pancreas-Ca

28 Methodik Leitlinienmethodik (NVL Methodenreport) Manual Qualitätsindikatoren DELBI

29 Herzlichen Dank für Ihre Aufmerksamkeit! Fragen und Kommentare sind willkommen!