Multiresistente Gram-negative Erreger Alte Bekannte und neue (?) Spieler

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1 Multiresistente Gram-negative Erreger Alte Bekannte und neue (?) Spieler Dr. Philipp Warnke Inst. f. Med. Mikrobiologie, Virologie & Hygiene Universitätsmedizin Rostock

2 Multiresistente Erreger (MRE) bekommen (sporadisch) Aufmerksamkeit der Medien

3 MRE ernsthafte Gründe für eine besondere Aufmerksamkeit I besondere Therapieprobleme - höhere Mortalität wg. initial inadäquater kalkulierter Therapie - wenig Alternativen - ggf. ernstere unerwünschte Wirkungen Kumar et al Crit Care Med 34:

4 MRE ernsthafte Gründe für eine besondere Aufmerksamkeit II besondere ökonomische Belastungen - teurere Therapie - verlängerte Behandlungsdauer - pro infiz. stationärem Pat. ca Mehraufwand Resistenzgen-Reservoir - Keime gefährden andere Patienten, ggf. Mitarbeiter aber i.d.r. keine erhöhte Virulenz!

5 MRGN was ist das? Gram-negative Stäbchen-Bakterien Resistenzen gegen mehrere Antibiotikaklassen (typ. Breitspektrum-Penicilline; 3./4.-Generations-Cephalosporine, ext. spectrum ß-Laktamasen (ESBL), ext. spectrum Cephalosporinasen; Carbapeneme Metallo-ß-Laktamasen, Oxa-/KPC-Carbapenemasen; Aminoglykoside Acetylasen, Methylasen etc.; Chinolone mutierte Gyrasen, Topoisomerasen) chromosomal- / Plasmid- kodiert gleichzeitige Präsenz mehrerer Resistenzmechanismen viel komplizierter als MRSA / VRE (ein Mechanismus / ein Phänotyp)

6 Aktuelle hygienische Einteilung multiresistente Gram-negative Erreger vereinfachtes Einteilungs-Schema (RKI-Empfehlung):

7 MRGN wie häufig sind sie in HRO? (Patienten mit Infektionssymptomen) *weitere Enterobakterien: Enterobacter sp., Citrobacter sp., Serratia sp., Klebsiella sp.

8 MRGN Vorkommen nach anatomischer Lokalisation (Universitätsmedizin HRO, 2012)

9 MRGN Epidemiologie i.d. Bevölkerung grundlegende methodische Probleme Pränanalytik Personen- vs. Patientenkollektiv? optimales anatomisches Areal? Art u. Menge d. Untersuchungsmaterials? Abnahmebesteck? Transportbedingungen? Analytik optimale Untersuchungsmethode? Selektivmedien vs. PCR, qualitativ vs. quantitativ? Validiertes Verfahren?

10 MRGN Prävalenz ambulanter Bereich kürzlich erfolgte Nomenklatur- / Fokus-Änderung (ESBL vs. MRGN), uneinheitlich in Europa! ältere Studien ESBL-fokussiert Probenmaterial z.b. Urin aus Niedergelassenen Laboren Daten aus D spärlich: 7-8 % d. Patienten ESBL-E.coli (Pfeifer 2012 Bundesges.bl. 55:1405-9, van der Donk 2012 PLoS One 7:e47707) Spanien 5 % (Vinue 2009 Clin Microbiol Infect 15:954-7) Schweiz 5-6 % (Geser 2012 AAC 56: , Nüesch-Inderbinen 2013 Microb Drug Resist Epub ahead of print, Pasricha 2013 Antimicrob Resist Infect Control 2:20) Italien 7 % (Picozzi 2013 Urol Ann 5:25-9) England 8 % (Wickramasinghe 2012 J Antimicrob Chemother 67: )

11 Halbwerts-/Median- Zeit für Trägerstatus Carbapenem-res. Enterobakterien ca. 1J (Zimmermann 2013 Am J Infect Control 41: 190-4) ESBL-Enterobakterien 7 Mon. (Birgand 2013 Am J Infect Control 41: 443-7) ESBL-/Carbapenemase-res. Enterobakterien in 36% d. Süßwasserproben (Zurfluh 2013 Appl Environ Microb 79: ) D - 67%, USA - 80% d verkauften Antibiotika f. Viehwirtschaft (PEG 2013; Mole 2013 Nature 499: )

12 Epidemiologischer Grundvorgang Zwischenablage (vorübergehendes Flächendesinfektion Existieren) Hygiea, Reservoir, Quelle (dauerhaftes Leben) epidemiolog. Kontrollen, rationaler Mikroorganismus Antibiotikaeinsatz indirekt Übertragungsweg Händedesinfektion direkt Empfänger Impfung Kontamination spurenloses Entledigen (Eradikation) ± wirkungsvolles Verweilen (Kolonisation) Schadensauslösung (Infektion)

13 Übertragung von MRE I Reservoire unterscheide asymptomat. Keimträger vs. endogen od. exogen Infizierte S. aureus - Naseneingang, Tonsillen, bei 70% d. Menschen transient / permanent vorhanden Enterobakterien - Darm, permanent vorhanden P. aeruginosa - Darm, Trinkwasser, meist vorhanden Acinetobacter sp. - Haut, Trinkwasser, häufig vorhanden

14 Übertragung von MRE II Tenazität (Bedeutung von Zwischenablagen) S. aureus - hoch, überlebt Monate in trockener Umgebung Enterobakterien - gering (trockene Umgebung) bis hoch (Wasser) Pseudomonas aeruginosa - dito Enterobakterien Acinetobacter sp. - hoch, überlebt Monate in trockener/feuchter Umgebung S. aureus pot. auf allen waagrechten, griffhohen Oberflächen eines Raums Enterobakterien in 1 m Umkreis um Patienten Pseudomonas, Acinetobacter variable Situationen Biofilme mit allen Gattungen möglich, der Tenazität förderlich

15 Umgebungsverteilung Gram-positiver vs. Gram-negativer Bakterien Lemmen et al. J Hosp Infect 56: (2004) Umgebungsuntersuchung bei 54 Pat. mit MRSA bzw. VRE, 136 Pat. mit Gram-neg. MRE (40 P. aeruginosa, 35 S. maltophilia, 20 E. coli, 13 Enterobacter, 12 Acinetobacter, 10 Serratia) Umgebungs-Positivitätsrate 25 % bei MRSA/VRE Pat. vs. 5% bei MRE Pat. Gram-positive Erreger am häufigsten auf Bett u. Kleidung, Gram-neg. auf Duschkopf, Beatmungsgerät, Urinal kein Unterschied zwischen ITS u. Normalstation trotz unterschiedl. Reinigungsfrequenz Gram-positive Erreger signifikant häufiger auf Händen d. Pat. / Personals als Gram-negative Erreger

16 Übertragung von MRE III Übertragungswege (Fokus d. Prävention) für alle - direkter Kontakt mit Keimträger / Infizierter Person (u.a. Verschleppung auf einem Patienten - z.b. Anus / Harnwege - bedenken) für Spezies mit hoher Tenazität - auch indirekter Kontakt (z.b. Medizinprodukte, Einrichtungsgegenstände, Utensilien f. Körperpflege) für Spezies mit Wasserreservoir - Kontakt mit Wasser (z.b. Mundpflege, Absaugen, Gesichtwaschen) bei Infektion der Atemwege - auch Tröpfchen

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21 Übertragungsprävention von MRGN Reduktion der Risikoentstehung Klin. - mikrobiol. / infektiolog. Konsultationen / Visite Antibiotic Stewardship / ggf. Cycling hilft - ggf. - gegen das selbstgemachte Risiko? Erkennen d. erhöhten Risikos Risikoanamnese (sofern spezifische Risiken für Trägerstatus bekannt) Screening (sofern validierte Methoden bzgl. anatom. Ort, Material, Verarbeitung verfügbar) hilft gegen das von extern hineingetragene Risiko

22 Übertragungsprävention von MRGN Hände sind maßgebliches Übertragungs-Vehikel! Vermeidung der Kontakt-Übertragung Standardhygienemaßnahmen! - insbes. Händehygiene!! (Spender od. Kittelflasche, Erreichbarkeit!!) - Griffflächendesinfektion (Patienten- u. Personal-bezogen, z.b. Schalter, Tastaturen, Medizinprodukte) zusätzliche Isolierung unterstützt Aufmerksamkeit des Personals, schützt andere Patienten bei Bad- / Toiletten-, Esstischnutzung - cave: Isolierung ist psych. Wohlbefinden / Pat.versorgung abträglich, damit ggf. negat. Auswirkungen auf Aufenthaltsdauer, Mortalität

23 Übertragungsprävention von MRGN Hände sind maßgebliches Übertragungs-Vehikel! Spezifische Maßnahmen zur Übertragungsprävention SAA-/Basishygieneordnung geregelte Verrichtung spezifischer Prozeduren (z.b. Katheter-/Tubuspflege, Absaugung, Urinreservoirentleerung, Wundverbandwechsel, Medikamentengabe) Wasserhygiene (z.b. Verwendung steriles Wasser, Wasserfilter)

24 MRGN - Abstufung von Präventionsmaßnahmen Gezielte Übertragungsprävention durch intelligente Barrierepflege wo trägt der Patient MRGN (Atemwege vs. Harnwege / Wunde)? ist der Patient mobil? wie fit ist das Stationspersonal? Basisanforderung - immer Händehygiene bei Verlassen des Zimmers Handschuhe - nur bei Kontakt mit pot. kontaminierten Flächen, Pat.kontakt Kittel - nur bei Patienten- / Bettkontakt Mund-Nasen-Schutz - nur bei Nachweis d. Erreger aus Atemwegsmaterial, dann bei Arbeit in der Nähe der Atemwege bzw. mit entspr. Material

25 MRGN - spezifische Präventionsmaßnahmen Transport / apparative Untersuchung Patient - waschen, frische Kleidung, ggf. Bettzeug Personal - Schutzkittel, Handschuhe; kein MNS Liege, Griffflächen - nach Transport / Untersuchung sofort desinfizieren Information gesetzlich vorgeschriebene Überleitinformation! spezifische Merkblätter für Patienten, Angehörige, Personal

26 MRGN - Prävention Übertragungswege entspr. MRSA Prävention analog Vollkommenheit entsteht offensichtlich nicht Prävalenz, Tenazität u./ od. Virulenz geringer dann, Präventionsmaßnahmen wenn man nichts ggf. weniger mehr orthodox hinzuzufügen hat, bei simultanem Vorkommen MRSA / MRGN ( 10% d. Pat.) führt MRSA sondern wenn man nichts mehr wegnehmen kann Antoine de Saint-Exupéry, Wind, Sand und Sterne insbes. Modifikationen bzgl. Isolierung möglich: 3 MRGN aus Atemwegs Materialien 3 MRGN aus anderen Materialien 4 MRGN aus Atemwegs materialien 4 MRGN aus anderen Materialien ITS / Risikobereiche Normalstation Isolierung erforderlich (Barrierepflege nur in Absprache mit der Krhs.-Hygiene) Isolierung erforderlich (Barrierepflege nur in Absprache mit der Krhs.-Hygiene) exakte Beachtung der Standardhygiene Isolierung erforderlich Isolierung erforderlich (Barrierepflege nur in Absprache mit der Krhs.- Hygiene)

27 MRGN - der Teufel steckt im Detail keine validierten Screeningmöglichkeiten verfügbar alle Keimnachweise von infizierten Arealen u. systemischen Materialien für Diagnose relevant keine validierten Sanierungsmöglichkeiten verfügbar bei Entscheidung zur Isolierung Fortführung bis Ende des Krhs.aufenthalts Kompromiss HRO: 3MRGN bei Patienten in Risikobereichen drei neg. Nachweise von zuvor pos. Material Entisolierung

28 MRGN Alte Bekannte und neue (?) Spieler Dr. Philipp Warnke Inst. f. Med. Mikrobiologie, Virologie & Hygiene Universitätsmedizin Rostock