Gesundheitsversorgung in einer Gesellschaft des längeren Lebens Qualitätswettbewerb zwischen ambulanter und stationärer Versorgung

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1 SACHVERSTÄNDIGENRAT zur Begutachtung der Entwicklung im Gesundheitswesen Gesundheitsversorgung in einer Gesellschaft des längeren Lebens Qualitätswettbewerb zwischen ambulanter und stationärer Versorgung Göttingen, 12. Juni 2013 Ferdinand Gerlach

2 Aufgaben des Sachverständigenrates 142 SGB V ( ) Der Sachverständigenrat hat die Aufgabe, Gutachten zur Entwicklung der gesundheitlichen Versorgung mit ihren medizinischen und wirtschaftlichen Auswirkungen zu erstellen. Im Rahmen der Gutachten entwickelt der Sachverständigenrat (...) Prioritäten für den Abbau von Versorgungsdefiziten und bestehenden Überversorgungen und zeigt Möglichkeiten und Wege zur Weiterentwicklung des Gesundheitswesens auf ( )

3 Sondergutachten 2009 Koordination und Integration Gesundheitsversorgung in einer Gesellschaft des längeren Lebens (926 Seiten) Sondergutachten 2012 Wettbewerb an der Schnittstelle zwischen ambulanter und stationärer Gesundheitsversorgung (439 Seiten)

4 Ausgangspunkt: Einige besondere Merkmale des deutschen Gesundheitswesens

5 Verteilung der Vertragsärzte 1993 bis 2011: Fachärzte: +54,1% Hausärzte: -9,2% ab 1993: auch neue Bundesländer ab 1996: Auf Grund der gesetzlich geforderten Entscheidung zur hausärztlichen Versorgung (GSG 1993) Quellen: Kopetsch 2010, 50; Bundesarztregister der KBV eigene Berechnungen

6 Mittlere jährliche Wachstumsraten Abb. 50, Seite 590 hausarztnahe Facharztgruppen: niedrige Zuwächse krankenhausnahe Spezialisten: hohe Wachstumsraten Quellen: KBV, Gesundheitsberichterstattung des Bundes 2008, eigene Berechnungen

7 Vertrags- und Krankenhausärzte % % % Anzahl % 120% 115% Prozent % % Jahr Vertragsärzte +16,4% Wachstum Vertragsärzte Krankenhausärzte +38,2% Wachstum Krankenhausärzte 100% Quellen: Daten des Gesundheitswesens (2012), Grunddaten der Krankenhäuser (2011)

8

9

10 Hinweise auf Über-, Unter- Fehlversorgung Beispiel Herzbericht 2010 (Bruckenberger 2011) Linksherzkatheter-Untersuchungen PCI s (Ballondilatationen), Stents Linksherzkatheter-Unters. (2009): 69,8% bzw. 97,9% PCI s (2009): 59,9% bzw. 55,2% über den Vergleichswerten aus Österreich und der Schweiz Weitere Auffälligkeiten 824,8 Krankenhausbetten / Einwohner (Eurostat für EU 27, 2010) Frequenz bildgebender Diagnostik Steigerungsraten bei Knie- und Hüftendoprothesen Fehlanreize durch fallzahlabhängige Boni in Chefarztverträgen Gefährdung hausärztlicher Versorgung in ländlichen Regionen Lückenhafte palliativmedizinische Versorgung

11 Von der sektoralen zur sektorenübergreifenden und populationsorientierten Versorgung SGA 2009

12 Gleichgewicht Was bringt den Doktor um sein Brot? a) die Gesundheit, b) der Tod. Drum hält der Arzt, auf daß er lebe, Uns zwischen beiden in der Schwebe. (Eugen Roth )

13 Beispiel: Patient mit kolorektalem Karzinom Hausärztin findet Blut im Stuhl Behandlung von Nebenwirkungen, Nachsorge, Ko- / Multimorbidität niedergelassener Gastroenterologe: Koloskopie Krankenhaus: OP Pflege: ambulant, stationär niedergelassener Onkologe: adjuvante Chemotherapie, Nachsorge (CEA, CT) Uniklinik: erneute OP wg. Komplikationen

14 sektorenübergreifend Ist-Zustand Vielzahl beteiligter Personen, Institutionen, Sektoren Häufig kein adäquates Schnittstellenmanagement zwischen ambulanter und stationärer Versorgung: Versorgungskontinuität gefährdet (u.a. unabgestimmte prä-/nachstationäre Diagnostik, Arzneimittelumstellungen, wenig entwickeltes Entlassungsmanagement) Versorgung und Qualitätssicherung sind nach Sektoren getrennt

15 Wettbewerbliche Verzerrungen an den Schnittstellen der Sektoren Preissysteme (insbes. DRG / Sonderentgelte vs. EBM, Selektivverträge) Mengenvorgaben (Klinikbudget / Fallzahlen vs. diverse Praxisbudgets) Investitionsfinanzierung (z.b. öffentlicher Träger vs. einzelner Arzt) Aufsichtssysteme (z.b. Land vs. KV) Neue Untersuchungs- und Behandlungsverfahren (Verbotsvorbehalt vs. Erlaubnisvorbehalt) Qualitätssicherung (eher extern vs. eher intern / Genehmigungen) Zulassung / Bedarfsplanung Dokumentation, Marktmacht

16 Qualitätsmessung Validität Qualitätsindikatoren: Grenzen Positive Ausprägungen von Struktur- und Prozessindikatoren sind nicht gleichbedeutend mit besserer Ergebnisqualität (z.b. Überversorgung infolge Leitlinientreue bei Mehrfacherkrankten) Zurechenbarkeit: Ausprägung von Ergebnisindikatoren wird nicht nur durch einzelnen Arzt / einzelne Klinik beeinflusst (u.a. andere Ärzte, andere Kliniken, Patient)

17 Qualitätsmessung Reliabilität Fallzahlproblematik Von 100 Knie-TEPs 2010 wurden 1,3 wegen Komplikationen erneut operiert*. Um Qualitätsunterschiede (und nicht Zufallsverteilungen) zu erkennen, braucht ein Krankenhaus mindestens 447 Knie-TEPs. Diese Fallzahl erreichen nur 2,5% aller Häuser.* Je geringer das Risiko, desto höher die statistisch erforderliche Mindestfallzahl: beim zentralen Ergebnisindikator Sterblichkeit erreichen nur Herzoperationen ausreichende Fallzahlen** In der niedergelassenen Praxis sind die Fallzahlen für Ergebnisindikatoren nahezu generell zu klein. * AQUA (2011): Bericht zur Schnellprüfung und Bewertung der Indikatoren der externen stationären Qualitätssicherung hinsichtlich ihrer Eignung für die einrichtungsbezogene öffentliche Berichterstattung; Anhang 3 ** AQUA (2011): Qualitätsreport 2010

18 Ausgangspunkt 1. Qualitätswettbewerb fristet in der deutschen Gesundheitsversorgung auch im Vergleich zum Mengen- bzw. Preiswettbewerb ein Schattendasein. 2. Wettbewerb als Instrument (nicht als Ziel!) zur Realisierung einer effizienten und effektiven, bedarfsgerechten Gesundheitsversorgung

19 Preis- und Qualitätswettbewerb: Schieflage Qualit tätswettbewerb Preis swettbewerb

20 Allokations- / Koordinationsmechanismen Verteilung von Gesundheitsgütern bei begrenzten Ressourcen 1. Markt- und Preismechanismus (z.b. Arznei- und Hilfsmittel) 2. Öffentliche Planung bzw. budgetäre Willensbildung (z.b. Krankenhausplanung) 3. Korporative Koordination (z.b. ambulante Versorgung)

21 Potenziale ambulanter Leistungserbringung Internationaler Vergleich bei Operationen In nahezu sämtlichen der 37 untersuchten Operationen: große Unterschiede zwischen den Ländern (oftmals in ähnlicher Reihenfolge). Besonders auffällig: Leistenbruch- Operationen: USA (84,1%), Kanada (71,2%) oder Dänemark (73,0 %) ambulant durchgeführt, in Deutschland lediglich 6,0 %.

22 116b SGB V: Was ist bisher passiert? Nur wenige, teils widersprüchliche Informationen zum bisherigen Umsetzungsstand des 116b SGB V Mitte 2011: ca Anträge, ca Zulassungen GKV-Ausgaben auf geringem Niveau (0,1%), aber steigend Hinweise auf große Unterschiede in Antragsund Bewilligungspraxis zwischen Bundesländern Eigene Erhebung (Kliniken > 50 Betten)

23 116b-Zulassungsquoten nach Bundesländern 100,0% 90,0% 80,0% 70,0% 60,0% 50,0% 40,0% 30,0% 20,0% 10,0% 0,0% Baden- Württemb. 6,0% 41,7% Bayern 88,5% Berlin Brandenburg 64,8% Bremen 96,8% Hamburg 83,3% 66,9% Hessen Mecklenb.- Vorp. 42,9% 42,9% Niedersachsen 17,3% 18,6% Rheinland- Pfalz Nordrhein- Westfalen 0,0% Saarland Sachsen 81,3% 40,0% Sachsen- Anhalt Schleswig- Holstein 88,6% 12,0% Thüringen Deutschland 49,4% * N = 991 Anträge, Unterschied zwischen den Ländern ist signifikant (p<0,001) gemäß H-Test nach Kruskal-Wallis

24 Ambulante spezialfachärztliche Versorgung (ASV) Neu (in GKV-VStG) ab 1. Januar 2012 in 116b eigenständiger Regelungsrahmen für ASV Künftig: schwere Verlaufsformen von Erkrankungen mit besonderen Krankheitsverläufen, seltene Erkrankungen und Erkrankungszustände, hochspezialisierte Leistungen Konkretisierung durch G-BA: Erkrankungen, Umfang, sächliche und personelle Anforderungen, Qualitätssicherung, ggf. Kooperations-kriterien/-vereinbarungen, ggf. Überweisungserfordernisse, Ergänzungen Ziel: ambulante Behandlung unter grundsätzlich gleichen Anforderungen und Bedingungen

25 sektorenübergreifend Ambulante spezialfachärztliche Versorgung Teilnehmer: Vertragsärzte, MVZ und Krankenhäuser Vergütung diagnosebezogen einheitlich (zunächst: EBM, langfristig: eigenständig, stärker pauschaliert) Bereinigung der morbiditätsbedingten Gesamtvergütung um ASV-Anteil Wer kann, der darf (so oft er will)

26 sektorenübergreifend ASV: Mögliche Probleme Keine Bedarfsplanung, keine Mengenregulierung Leistungsausweitungen wahrscheinlich Fachärztliche Überversorgung in Ballungsgebieten verstärkt? Unterversorgung in strukturschwachen Regionen nicht gelöst? Verbotsvorbehalt (jetzt auch für Vertragsärzte) ermöglicht Innovationen mit zweifelhaftem Nutzen Abgrenzungsprobleme wenn Facharzt den gleichen Patienten sowohl spezialärztlich als auch fachärztlich behandelt Evaluative Versorgungsforschung dringend erforderlich!

27 Ambulante spezialfachärztliche Versorgung Bewertung: Begrüßenswerter Ansatz: zersplitterte Versorgung wird an der Schnittstelle in einheitlichen Rechtsrahmen überführt Wettbewerbsbedingungen erstmals vereinheitlicht! Chance: Bündelung medizinischer Expertise über Sektorengrenzen hinweg Wettbewerb zwischen Kliniken und Niedergelassenen an Schnittstelle intensiviert Aber: Umfang des Bereichs zu klein (faktisch reduziert)

28 Empfehlungen

29 Empfehlungen zur ASV Ausweitung um ambulante Operationen, stationsersetzende Eingriffe und stationäre Kurzzeitfälle Ausschließlich selektivvertragliche Regelung (Vereinbarungen zu Mengen, Preisen und Qualität!) Angleichung erzielbarer Deckungsbeiträge von stationären Kurzzeitfällen und vergleichbaren ambulanten Behandlungen: Beseitigung von Fehlanreizen zur Auslastung / zum Erhalt stationärer Überkapazitäten Nutzung als Testfeld für übrige Versorgungsbereiche

30 Qualitätswettbewerb als zweite Säule Gesundheitsversorgung Qualitä ätswettbewerb Preis swettbewerb

31 sektorenübergreifend Empfehlung: gemeinsam! Versorgung und Qualitätssicherung gemeinsam gestalten und verantworten: 1. Gemeinsam messen (sektorenüberschreitende, integrierte Versorgung) 2. Nach gleichen Kriterien messen (sektorengleich; neuer 116b SGB V, ambulantes Operieren) 3. Gegenseitig messen (Follow up im anderen Sektor)

32 Sektorenübergreifende Indikatoren 1. Lebensdauer/- erwartung des Patienten 2. Lebensqualität des Patienten

33 populationsbezogen Populationsorientierte Indikatoren Bezogen auf eine Population: z.b. alle Einwohner eines Kreises oder Regierungsbezirks oder alle eingeschriebenen Versicherten eines Ärzte- / Versorgungsnetzes Nicht nur für Patienten / eine Praxis / eine Klinik Auch Prävention oder Unterversorgung wird erfasst Gemeinsam für ambulante, stationäre und pflegerische Versorgung Übernahme von gemeinsamer Qualitätsverantwortung (wie heute nur für Klinikärzte innerhalb eines Hauses) wird gezielt gestärkt Qualitätsvergleiche zwischen Regionen möglich

34 Beispiel für Regionenvergleich patientenrelevanter Endpunkte Ursachen? (Bundesländer)

35 Beispiel verringerbare Sterblichkeit Ursachen: Kodierung? Sozioökon. Einflüsse? Versorgungsstruktur? (Regierungsbezirke) Quelle: eigene Berechnung nach Statistisches Bundesamt 2010

36 Populationsorientierter Qualitätswettbewerb Stadt / Ballungsräume: z.b. Wettbewerb um Versicherte / Patienten zwischen verschiedenen integrierten Versorgungsnetzen bzw. Selektivvertragsangeboten unterschiedlicher Krankenkassen Land / unterversorgte Regionen: eher Vergleich von Landkreisen bzw. Regierungsbezirken bzw. kommunal koordinierten Angeboten über Benchmarking (Risiko-) Adjustierung nicht nur nach Alter, Geschlecht, Fallschwere, sondern auch nach sozioökonomischem Status Individualbezug datenschutzrechtlich schwierig Deprivationsindex: eventuell nach Postleitzahlen

37 Vermeidbare Krankenhausaufnahmen Infolge unerwünschter Arzneimittelwirkungen (z.b. durch Wechselwirkungen, Überdosierungen) Bei Entgleisungen von chronischen Erkrankungen Indikator für Versorgung und Koordination im ambulanten Sektor Indikator für Pflege(-heime)

38 Weitere Empfehlungen (I.) Dokumentation von ungeplanten Re-Hospitalisierungen mit Aufnahme in Qualitätsberichterstattung Populationsbezogene Qualitätsindikatoren für ambulante Versorgung mit Schwerpunkt auf chronischen Erkrankungen Fokus auf patientenrelevanten Ergebnisindikatoren (Sterblichkeit, Krankenhausaufnahmen, Amputationen, Entgleisungen, Schocks etc.) Einbezug der Zahnheilkunde

39 Weitere Empfehlungen (II.) Einheitliche Qualitätssicherungs-Richtlinien für spezialfachärztlichen Versorgungsbereich Kein Wettbewerb der Qualitätsmesssysteme: Qualitätsinformationen sind Infrastruktur im Sinne eines Kollektivguts. Wichtig: kontinuierliche wissenschaftliche Weiterentwicklung Indikatoren auch für Versorgungsforschung und Evaluation von Modellvorhaben und Netzen nutzen

40 Fazit 1. Im Qualitätswettbewerb um integrierte, sektorenübergreifende, populations- bezogene Versorgung vorangehen 2. Miteinander statt gegeneinander!

41 Bundesanzeiger Verlagsgesellschaft Lang- und Kurzfassungen, Bundestagsdrucksachen, weitere Informationen kostenlos unter:

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