Musterformblatt für vorzulegende Nachweise und Erklärungen. - Bewerber -

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1 Musterformblatt für vorzulegende Nachweise und Erklärungen - Bewerber - Die Abgabe der folgenden Eigenerklärungen ist zwingend. Dafür kann dieser Vordruck verwendet werden. Die Eintragungen können leserlich handschriftlich erfolgen. Änderungen sind unzulässig. Die Angaben dienen der Aus- und Bewertung Ihrer Eignung, füllen Sie deshalb diesen Bogen genau aus und hinterlegen Sie Ihre Anlagen an den dafür vorgesehenen Stellen. Sind für die Nachweise Anlagen gefordert, so erbringen Sie diese in der vorgeschriebenen Weise und Reihenfolge. 1) Allgemeine Erklärungen 1.1 Wir erklären hiermit, dass wir unseren gesetzlichen Verpflichtungen zur fristgerechten Zahlung der Steuern und Sozialabgaben, wir unseren Verpflichtungen zur fristgerechten Zahlung an die jeweiligen gesetzlichen Krankenkassen, wir den Verpflichtungen aus dem Gesetz über die Beschäftigung Schwerbehinderter ordnungsgemäß nachgekommen sind, wir wegen illegaler Beschäftigung von Arbeitskräften in den letzten 3 Jahren nicht mit einer Freiheitsstrafe von mehr als 3 Monaten oder einer Geldstrafe von mehr als 90 Tagessätzen oder einer Geldbuße von mehr als belegt worden sind und wir die gewerberechtlichen Voraussetzungen für die Ausführung der angebotenen Leistung erfüllen, wir nicht rechtskräftig verurteilt worden sind nach den 129, 129a, 129 b (Bildung krimineller und terroristischer Vereinigungen) und nach den 261, 263, 264, 334 Strafgesetzbuch, Artikel 2 2 des Gesetzes zur Bekämpfung internationaler Bestechung sowie 370 Abgabenordnung (Geldwäsche, Betrug, Bestechung u. a.), über unser Vermögen nicht das Insolvenzverfahren oder ein vergleichbares gesetzliches Verfahren eröffnet oder die Eröffnung beantragt oder dieser Antrag mangels Masse abgelehnt wurde, wir uns nicht in Liquidation befinden, wir keine Verfehlungen begangen haben, die unsere Zuverlässigkeit als Bewerber in Frage stellt, insbesondere wir uns nicht an Preisabsprachen beteiligt haben bzw. beteiligen werden, das zum Einsatz kommende Rechenzentrum (inkl. Back-Up-Rechenzentrum) in Deutschland ansässig ist, der Betrieb in einem ISO zertifizierten Rechenzentrum (inkl. Back-Up- Rechenzentrum) erbracht wird und die Zertifizierung über die gesamte Vertragslaufzeit aufrechterhalten wird, wir uns verpflichten, sicherzustellen, dass die Erfüllung des Auftrags eingesetzten Personen nicht die Technologie von L. Ron Hubbard anwenden, lehren oder in sonstiger Weise verbreiten. Wir nehmen zur Kenntnis, dass bei einem Verstoß die Auftraggeberin oder der Auftraggeber berechtigt ist, den Vertrag aus wichtigem Grund ohne Einhaltung einer Frist zu kündigen. Weitergehende Rechte bleiben unberührt. Seite 1 von 6 Stand:

2 1.2 Die Mehrzahl unserer versicherungspflichtigen Arbeitnehmer (ausgenommen Ersatzkassenmitglieder) ist bei der...versichert. (bitte genaue Adresse der Krankenkasse angeben) 1.3 Unser Betrieb ist bei der...gegen Unfall versichert. (bitte genaue Adresse der Berufsgenossenschaft angeben) Bieter, die Ihren Sitz nicht in der Bundesrepublik Deutschland haben, geben den für sie zuständigen Versicherungsträger an. 1.4 Für unseren Betrieb ist das Arbeitsamt in... zuständig. (Bei Betriebstätten in Bezirken verschiedener Arbeitsämter ist das Arbeitsamt anzugeben, in dessen Bezirk zur Zeit die größte Anzahl von Arbeitnehmern beschäftigt ist.) 1.5 Wir gehören zu Handwerk Industrie Handel Versorgungsunternehmen Sonstige 1.6 Wir sind bevorzugte Bewerber laut beigefügtem Nachweis: Spätaussiedler Verfolgter Schwerbehindertenwerkstätte Blindenwerkstätte Zusatzerklärung von Spätaussiedler: Nach Verlassen des Herkunftsgebietes sind 10 Jahre noch nicht abgelaufen. 1.7 Wir sind ein ausländisches Unternehmen aus einem Nationalität (bitte internationale Kfz-Kennzeichnung eintragen) EU-Staat anderem Staat 1.8 Wir haben eine Betriebs- und Produkthaftpflichtversicherung über folgende Deckungssummen abgeschlossen: Personenschäden: je Schadensfall (mindestens ) Sachschäden: je Schadensfall (mindestens ) Vermögensschäden: je Schadensfall (mindestens ) Versicherer: Versicherungsnummer: Seite 2 von 6 Stand:

3 2) Umsatzerklärung Eigenerklärung zum Gesamtumsatz des Unternehmens sowie den Umsatz bezüglich der besonderen Leistungsart, die Gegenstand der Vergabe ist, jeweils bezogen auf die letzten drei Geschäftsjahre Gesamtumsatz (netto ) der letzten 3 Kalenderjahre Gesamtumsatz des Unternehmens Umsatz bezüglich der besonderen Leistungsart 3) Fachliche Leistungsfähigkeit Der Bewerber muss zum Nachweis seiner Eignung eine Liste über mindestens zwei Referenzkunden aus dem Bereich Hochschulen bzw. öffentlicher Sektor, die in den letzten fünf Jahren vergleichbare Leistungen vom Bewerber erhielten, nachweisen. Der Bewerber muss für jede Referenz den Auftraggeber, den Leistungsumfang, die Leistungszeit und Ansprechpartner benennen. Referenz 1 Auftraggeber Leistungsumfang Leistungszeit Ansprechpartner (mit E- Mail / Telefonnummer) Volumen Berater Seite 3 von 6 Stand:

4 Referenz 2 Auftraggeber Leistungsumfang Leistungszeit Ansprechpartner (mit E- Mail / Telefonnummer) Volumen Berater 4) Speziell vorzulegende Nachweise und Belege Folgende Nachweise sind dem Formblatt beizulegen: Eine Liste mit Namen und Kurzbiografie der für die Durchführung des Auftrags in Frage kommenden Mitarbeiter Ein Auszug aus dem Handelsregister, welches nicht älter als 6 Monate ist Nachweis, dass das zum Einsatz kommende Rechenzentrum (inkl. Back-Up- Rechenzentrum) über eine gültige Zertifizierung nach ISO verfügt 5) Vorzulegende Nachweise und Erklärungen als Download Folgende Nachweise sind dem Formblatt beizulegen: Erklärung über die Gewährleistung von Tariftreue, Mindestentgelt und Mindestarbeitsentgelt bei öffentlichen Auftragsvergaben (LTTG). Die Tariftreue ist durch Einreichen der ausgefüllten Mustererklärung 1 abzurufen unter dem Link: - nachzuweisen Seite 4 von 6 Stand:

5 6) Sub- bzw. Nachunternehmer Wir werden die Leistungen im/vom eigenen Betrieb ausführen. Wir werden die in der folgender Liste genannten Leistungen an Sub- bzw. Nachunternehmer vergeben. Leistungsbereich Beschreibung der Teilleistungen Name und Anschrift des Nachunternehmers Für alle im Rahmen des Teilnahmewettbewerbs benannten Nachunternehmer sind vollständige Unterlagen für die Eignungsprüfung einzureichen. Hierfür kann unter ein separates Formblatt heruntergeladen und verwendet werden. Die Universität Trier kann ggf. Unterlagen nachfordern. Der Bewerber kann im Angebot weitere Nachunternehmer benennen und muss dann bei Abgabe des Angebotes die entsprechenden Nachweise für die Eignung des Nachunternehmens erbringen. Der fehlende Nachweis über die Eignung eines Subunternehmers führt zum Ausschluss des Gesamtangebotes. Die Auslagerung von Leistungen oder Teilleistungen durch den Auftragnehmer an weitere Dritte (Nach-Nach-Unternehmen) ist unzulässig. Seite 5 von 6 Stand:

6 7) Ansprechpartner Wir benennen folgende Person als verbindlichen Ansprechpartner und erklären hiermit, dass der Auftraggeber berechtigt ist, sämtliche vergaberelevanten Erklärungen und Unterlagen - jeweils nach auftraggeberseitigem Ermessen per Post, Telefax oder - dieser Person zukommen zu lassen: Name: Anschrift: Telefon: Telefax: -Adresse: Uns ist bewusst, dass eine wissentlich falsche Erklärung im Formblatt unseren Ausschluss vom Wettbewerb und von weiteren Auftragserteilungen zur Folge haben kann. Ort, Datum, Stempel und rechtsverbindliche Unterschrift Seite 6 von 6 Stand:

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