> Um gern in Berlin zu sein, muß man zuweilen reisen. < Moses Mendelssohn ( Dessau 1729 Berlin 1786)

Transkript

1

2 IQM-Anwendertreffen Berlin > Um gern in Berlin zu sein, muß man zuweilen reisen. < Moses Mendelssohn ( Dessau 1729 Berlin 1786) Staatsbibliothek zu Berlin

3 Historie: 2008: erste Erhebung Indikator Schlaganfall-Mortalität (ISM) UKD 2009: Auswertung, Diskussion ISM 2008 (Gremium Steuerkreis, Klinik) 2009 aktuell: jährliche, zuletzt halbjährliche Erhebung ISM Auswertung klinikintern / ZB QM, Stellungnahmen an den Vorstand 2011: Peer Review September 2011 Erstellung Maßnahmenkatalog, Bericht an den Vorstand Umsetzung Maßnahmenkatalog 2012: Umsetzung Maßnahmenkatalog IQM-Anwendertreffen

4 Strukturen: DUSC (Dresdner UniversitätsSchlaganfallzentrum) am UKD Neurologie (Stroke Unit, NEU-Intensivstation) Neurochirurgie Abteilung Neuroradiologie Anästhesie und Intensivtherapie Organisation: Managementhandbuch / ANAEIS SOS-NET (Schlaganfallnetzwerk Ostsachsen) Telemedizin-basiertes Netzwerk zur Schlaganfall-Versorgung Aufbau seit 2007 DUSC als Hauptzentrum 2 Nebenzentren 11 Partner-Zentren

5 Strukturen: SOS-NET DUSC Weißwasser Partner Riesa Hoyerswerda Regionales Nebenzentrum Kamenz Meißen Bautzen Radebeul Radeberg Görlitz Dresden Arnsdorf Bischofswerda Ebersbach Freital Pirna Sebnitz Zittau Dippoldiswalde

6 Strukturen: SOS-NET 2009 und 2010 (Kepplinger et al, IJS, in press): 1413 Telekonsile 24% Patienten-Übernahmen an das DUSC: 34% Ischämischer Schlaganfall, 2% TIA Rekanalisationsversuch Monitoring (Infarktgröße), Diagnostik 44% Intrakranielle Blutungen (v.a.atraumatisch) Operative Therapie Monitoring (ICB-Größe), Diagnostik 20% andere Diagnosen (Hirntumor, Status, )

7 Strukturen: Akutversorgung Schlaganfall UKD-Intern bis 06/2012

8 Strukturen: Akutversorgung Schlaganfall UKD - Intern bis 06/2012

9 Prozeßanalyse: Schlaganfall: Stroke Bogen (prospektiv), KIS, ADSR, SOS-NET DB Neuroradiologische Akutintervention: Erfassung prospektiv, seit 10/2009

10 Neuroradiologische Akutintervention: Erfassung prospektiv, seit 10/2009

11 Krankheitsbilder Schlaganfall Epidemiologie: ischämisch 80% / nichtraumatische ICB 20% primär vital bedrohliche ischämische Infarkte: vorderer Kreislauf: A. carotis interna / A. cerebri media-verschluss 80% Letalität nach 3 M. bei konservativer Therapie 30% Letalität nach 3 M. bei operativer Therapie (Alter < 60J) Maligner Mediainfarkt, 5-10% der ischämischen Infarkte

12 Krankheitsbilder Schlaganfall Epidemiologie: ischämisch 80% / nichtraumatische ICB 20% primär vital bedrohliche ischämische Infarkte: hinterer Kreislauf: A. basilaris-verschluß 80-90% Letalität

13 Indikatoren Schlaganfall 8.1: Schlaganfall, alle Formen ICD I60.x: SAB (8.5) [UKD-Zuordnung Neurochirurgie / NCH] ICD I61.x: Intrazerebrale Blutungen (8.4) [NCH / NEU] ICD I63.x: Ischämischer Hirninfarkt (8.3) [Neurologie / NEU] ICD I64.x: Schlaganfall, nicht näher bezeichnet (8.6) Schlaganfall-Indikator 8.1.: sehr heterogen, nicht sicher verwertbar

14 Indikatoren Schlaganfall 8.1: Schlaganfall, alle Formen ICD I60.x: SAB (8.5) [UKD-Zuordnung Neurochirurgie / NCH] ICD I61.x: Intrazerebrale Blutungen (8.4) [NCH / NEU] ICD I63.x: Ischämischer Hirninfarkt (8.3) [Neurologie / NEU] ICD I64.x: Schlaganfall, nicht näher bezeichnet (8.6) Schlaganfall-Indikator 8.1.: sehr heterogen, nicht sicher verwertbar Schlaganfall-Indikator 8.3.: aussagekräftigster Indikator Anteil Pat. mit Thrombolyse (8.31) Mortalität bei Pat. mit Pat. Thrombolyse (8.32) Mortalität bei Inhouse -Patienten (8.33)

15 Indikatoren UKD Hirninfarkt (ICD I63) IQM gesamt 2009 IQM gesamt 2009 UKD 2009 UKD 2009 UKD 2010 UKD 2010 Rate KH EW Rate KH EW Rate KH EW 9,94% 7,58% 7,72% 6,92% 7,18% 6,41% ohne Zuverlegungen ICB (ICD I61) SAB (ICD I60) "Schlaganfall" (ICD I64) NA NA IQM: 6,55% 22,75% 13,84% IQM: 23,29% NA NA IQM: 17,24% 2,62% 0,14% 0,00% UKD: 7,02% UKD: 18,09% UKD: 12,79% EW: Erwartungswert Risiko-adjustiert (Alter, Geschlecht) NA: Nicht ausgewertet

16 Peer Review UKD 2011 Review Behandlungsverläufe (n=20, jüngste Patienten) Vorbereitung : Strukturierte Aktenanalyse Teil 1: n=6/20 Leiter Stroke Unit, Leiter ITS Interne Zwischenanalyse DUSC (Neurologie, Leiter Neuroradiologie), Leiter Gefäßzentrum, Leiter in ZB QM Strukturierte Aktenanalyse Teil 2: n=14/20 Interne Analyse DUSC Bewertung und Einstufung des Behandlungsprozesses nach IQM: 1) Optimierung möglich (1a: sicher / 1b: vermutet) 2) Es lagen Fehler in der Kodierung vor 3) Diagnostik, Behandlung und Dokumentation nicht zu verbessern

17 Peer Review UKD 2011 Aktenanalyse nach IQM-Fragenkatalog (Beispiel: Teil 1)

18 Peer Review UKD 2011 Aktenanalyse nach IQM-Fragenkatalog (Beispiel: Teil 2)

19 Peer Review UKD 2011 Vorbereitende Aktenanalyse identifiziert Optimierungspotentiale: Dokumentation (Aufnahmesituation, Indikation, Aufklärung) Umfangreiches Aufnahmelabor ITS Notwendige Verbesserung der internen Logistik UKD Umsetzungen: Anpassung Dokumentationsbögen (Indikation, Aufklärung) Anpassung Aufnahmelabor ITS Geplanter Umzug Neurologie mit Konservativer Notaufnahme

20 Peer Review UKD, 9. September 2011: Optimierungspotential gemäß Reviewer in 1/3 der Fälle

21 Peer Review UKD, 9. September 2011: Optimierungspotential / Empfehlungen Reviewer: Indikationsstellung Intervention Dokumentation Notaufnahme (Internistischer Befund) Labordiagnostik (Umfang, Zeitpunkt) Intensivtherapie invasives Monitoring (PiCCO), duale Katecholamintherapie kaum CO2-Monitoring trotz PCV

22 Peer Review UKD 2011 Fazit Reviewer: Insgesamt war in den Akten eine an Leitlinien orientierte Diagnostik und Therapie erkennbar. Es war nachvollziehbar, daß es sich bei den Patienten um außerordentlich schwerstkranke Patienten handelte, deren Krankheitsverlauf schicksalhaft war. Patienten (n=20): Alter: 5/20 < 60J. // 12/20 > 70J. Diagnosen: n= 13 Maligner Mediainfarkt, n= 4 Basilaristhrombose 1/3 mit neuroradiologischem Rekanalisationsversuch Therapie / Therapiebegrenzung: 16 Patienten: primär oder sekundär palliative Therapie 2 Patienten: Maximaltherapie, im Verlauf Hirntodfeststellung 2 Patienten: Maximaltherapie, keine Hirntodfeststellung Patientenverfügung: 11/20 Patienten

23 Peer Review UKD, 9. September 2011: Auswertung und Diskussion mit Reviewern und Beteiligten (Ärzte, Pflegedienst) sowie Vorstand UKD Klinikleitung Neurologie UKD Vertreter Qualitätsmanagement UKD Auswertung Peer Review-Bericht Leiter DUSC, Leiter NEU-ITS, Leiter ZB QRM, MA ZB QRM Beurteilung PeerReview: sachliche, kompetente Gespräche; kollegiale Atmosphäre organisatorisch keine Beanstandungen Umsetzung von Maßnahmen z.t. bereits nach Vorbereitung erfolgt Erstellung Maßnahmenplan, Weiterleitung an Vorstand UKD

24 Maßnahmenplan (Auszug) Beatmung II a) Das Weaning-Protokoll wurde mit aktuellen DIVI-Leitlinien sowie weiterer Sekundärliteratur abgeglichen. Hieraus ergaben sich keine Änderungen für die Beatmungsverfahren und Weaning- Sequenz (P-CMV -> P-SIMV (alternativ ASV oder DuoPAP) -> CPAP -> fn). II b) Die CO2-Messung bei P-CMV-Beatmung CO2-Messung wird bisher nicht regelmäßig bzw. bei allen Schlaganfall-Pat. durchgeführt sondern nur bei pulmonal problematischen Patienten (z.b. COPD, schwere Pneumonie, Lungenödem). Dies ist hinsichtlich der Beatmungstherapie Leitlinien-konform. Ein zusätzlicher Einsatz der CO2-Messung wird festgelegt für Pat. mit ICP /CPP-Krisen und Indikation zur intermittierenden Hyperventilation. II c) Lungenprotektive Beatmung: Die Tidalvolumina sind regelhaft zwischen 10% und 30% erhöht eingestellt. Als Massnahmen erfolgen Festlegung und Dokumentation des KG-adaptierten Tidalvolumens für jeden Patienten bei Beginn der Beatmungstherapie im Pat.-Management-System (ICM) und Prüfung bei jeder Visite in Analogie zu weiteren Monitoring-Parametern (GCS, Bilanz, ).

25 Maßnahmenplan (Auszug) III) Schwerpunkt Labor- und mikobiologische Diagnostik (B2, B6): Labordiagnostik bei Aufnahme: Als problematisch identifiziert wurden A) z.t. zu umfangreiche Laborbestimmungen und B) z.t. redundante Laborbestimmungen (z.b. Aufnahmelabor Rettungsstelle vor Intervention und Aufnahmelabor Intensivstation nach Intervention). III a) Umfang Labordiagnostik: Es erfolgte im Rahmen der klinikinternen Anpassung bereits 08/2011 eine umfassende Überarbeitung der Laborprofile einschl. des NEU-ITS-Aufnahmeprofils. III b) Redundanz Labordiagnostik: 09/2011 erfolgte eine Umstellung der Laboranmeldungen innerhalb des UKD. Hiermit ist ab sofort auch eine Anpassung von Laborprofilen möglich. Das ärztliche und pflegerische Personal wurden die erforderliche Anpassung des ITS-Aufnahmeprofils bei Pat.-Aufnahme mündlich und schriftlich hingewiesen.

26 Maßnahmenplan (Auszug) Mikrobiologische Diagnostik: IIIc) Umfang: Bei der mikrobiologischen Routinediagnostik (Bronchialsekret, Urinkultur) wird z.t. der Nachweis von Pilzen angefordert. Das ärztliche und pflegerische Personal wurden die erforderliche Anpassung der Anforderung (Diagnostik auf Pilze nur bei spezieller Fragestellung im Einzelfall) mündlich und schriftlich hingewiesen. IIId) Zeitgerechte mikrobiologische Diagnostik: Bei einem Pat. mit unklarer Prognose wurde verzögert eine Fokussuche durchgeführt. Eine Änderung klinikinterner Standards ergibt sich hieraus nicht.

27 Umsetzung Maßnahmenplan weitgehend erfolgt (Dokumentation, Labor, Intensivmedizin) ausstehend: Vereinheitlichung elektronische Dokumentation (ORBIS) nicht benannt, da strukurbedingt nicht umsetzbar: Interdisziplinäre Notaufnahme Entwicklung Umzug Neurologie (DINZ mit konservativer NA) erfolgte 06/2012 Erhöhung Beatmungskapazität NEU-ITS (Bedarf-adaptiert) Änderung Lysezeitfenster seit 2011 auf 4,5h: Zunahme Lyse

28 Diskussion Peer Review-Verfahren: Eigene Analyse: Blick zurück, Blick nach vorn Identifikation von Optimierungspotientialen in Vorbereitungsphase Interdisziplinärer Austausch im gesamten Peer Review-Prozeß Peers: Hochqualifizierte Analyse & Beratung zu Prozessen (Struktur) Review-Ergebnisse als Argumentationshilfe Monitoring-Funktion Ziel / Herausforderungen für Behandlungsteam und Reviewer: Welches sind entscheidende, Outcome-relevante Ansatzpunkte? Möglicheit der Umsetzung von Maßnahmen: ökonomischen Aspekte ethische Aspekte