Therapie bei Aphasie und Sprechapraxie. Praxis für Sprachtherapie Heinrich Mundt

Transkript

1 Therapie bei Aphasie und Sprechapraxie

2 Themen Aphasie + Sprechapraxie Schwere Kommunikationsstörungen Aktuelle vs. historische Modellvorstellungen Gemeinsamkeiten und Unterschiede von Sprache und Sprechen

3 Themen Gemeinsame Ursachen für Aphasie und Sprechapraxie Diagnostik zur Abgrenzung von Aphasie und Sprechapraxie Wesentliche Unterschiede zwischen Aphasie/Sprechapraxie Konsequenzen für die Therapie

4 Themen Die Sprechapraxie-Therapie Das spezielle Merkmal der Initiierungsstörung Therapierbarkeit von Sprechapraxie und Aphasie Erfahrungen mit Langzeittherapien

5 Sprache - Sprechen Unsere Fähigkeit sprachlich zu kommunizieren basiert auf zwei Systemen: Ein kognitives System, unser Geist mit dem Sprachzentrum Ein motorisches System, das unsere sprachlichen Absichten in Bewegung umsetzt

6 Kommunikation Sprache Planung Initiierung Steuerung Sprechen

7 Kommunikation Bauherr Architekt Bauarbeiter

8 Ursachen für Aphasie und Sprechapraxie

9 Schlaganfall Der Schlaganfall ist die häufigste Ursache für Gehirnschädigungen (ca. 80 %) Weitere Ursachen: Schädel-Hirn-Trauma, Hirntumor, Entzündliche Erkrankungen, außerdem demenzielle Abbauprozesse

10 Was ist ein Schlaganfall? Umgangssprachliche Bezeichnung für das meist plötzlich eintretende, schlag-artige Ereignis im Gehirn, bei dem der Blutfluss an einer Stelle unterbrochen ist und daher bestimmte Bereiche nicht mehr mit Blut versorgt werden (Ischämie).

11 Was ist ein Schlaganfall? Das Blut transportiert den für die Nervenzellen lebensnotwendigen Sauerstoff. Wenn die Versorgung mit Sauerstoff unterbrochen ist, sterben in unmittelbarer Folge innerhalb weniger Minuten die Nervenzellen ab (Infarkt).

12 Was ist ein Schlaganfall? Die Folgen der Schädigung hängen davon ab, an welcher Stelle und im welchem Umfang sich im Gefäßsystem ein Verschluss oder eine Blutung ereignet.

13 Blutgefäß / Hirnarterie

14 Schlaganfall Je drei Arterien versorgen jede Gehirnhälfte: Vordere, mittlere, hintere A. (Arteria cerebri anterior, media, posterior)

15 Schlaganfall mittlere (A.media) Arterie versorgt u.a. die Sprach- und Sprechregionen, willkürliche Handlungsplanung und Ausführung

16 Schlaganfall Infarkt der linken mittleren Arterie (Mediainfarkt) ist Hauptursache für Sprach- und Sprechstörungen und Apraxie und weitere kognitive Funktionen

17 Hirnarterie cerebri media

18

19

20 Gehirnmodell ZNS = Zentral- Nerven- System linke Gehirnhälfte

21 Folgen Mediainfarkt Die Schwere der Folgen für die Kommunikation hängt ab vom Ort und vom Ausmaß der Schädigung. Bei ausgedehnten Schädigungen meist Aphasie + Sprechapraxie mit schwerer Beeinträchtigung

22 Folgen Mediainfarkt Weitere wichtige Funktion: Arbeitsgedächtnis (mehrere Komponenten) liegt tw. auch im Versorgungsbereich der Media, Broca-Region Teilsystem AG Aufmerksamkeitskapazität reduziert

23 Folgen Mediainfarkt Kombination Aphasie + Apraxie + Arbeitsgedächtnisstörung führt häufig zu schweren Kommunikationsstörungen

24 Folgen Mediainfarkt Arbeitsgedächtnisstörung erschwert den therapeutischen Prozess, die Aktivierung vorhandenen Wissens und auch die Neueinspeicherung von bearbeitetem Material

25 Erklärung Aphasie Aphasie Störungen des zentralen Sprachsystems, bei der meist alle sprachlichen Ausdrucksmöglichkeiten betroffen sind (Sprechen, Verstehen, Lesen, Schreiben)

26 Aphasie Sprachstörung Planungs- bzw. Steuerungsstörung Sprechstörung

27 Erklärung Sprechapraxie Sprechapraxie - Störungen der willkürlich ausgeführten Sprechbewegungen - Eine Beeinträchtigung der Fähigkeit, Sprechbewegungen in ihren räumlichen und zeitlich-sequentiellen Aspekten zu planen und realisieren ( nur das Sprechen betroffen)

28 Sprechapraxie Sprachstörung Planungs- bzw. Steuerungsstörung Sprechstörung

29 Aphasie + Sprechapraxie Sprechapraxie tritt selten allein auf, meist in Verbindung mit Aphasie. Aphasie ist häufig auch ohne Sprechapraxie zu beobachten.

30 Aphasie + Sprechapraxie Sprachstörung Planungs- bzw. Steuerungsstörung Sprechstörung

31 Aphasie + Sprechapraxie Diese Kombination erschwert die Wiederherstellung der sprachlich-kommunikativen Fähigkeiten. Zusätzlich erschwert meist noch eine Arbeitsgedächtnisstörung den therapeutischen Erfolg.

32 Therapiebereich Aphasie

33 Therapiebereich Aphasie Welche sprachlichen Ebenen sind betroffen? Lautbildung Wortbildung, -findung Satzbildung Textbildung

34 Therapiebereich Aphasie Sprechen: leichte Auffälligkeiten bei der Wortfindung und/oder beim Sprachfluss bis zur Unfähigkeit auch nur kurze Äußerungen zu sprechen

35 Therapiebereich Aphasie Sprachverständnis: gering beeinträchtigt bis zu erheblichen Einschränkungen des Verstehens

36 Therapiebereich Aphasie Lesen und Schreiben kann in sehr unterschiedlichem Maß betroffen sein. Lesen ist tendenziell weniger betroffen, oft auf Wortebene beschränkt.

37 Therapie: Phasen Aphasie Akut-Phase 0 6 Wochen Postakut/früh 1-6 Monate Postakut/spät 6-12 Monate Chronische Phase >12 Monate

38 Therapie: Möglichkeiten Aphasie Spontanremission Wiederherstellung Ersatzstrategien Kompensation

39 Therapie: Möglichkeiten Aphasie Therapie muss früh beginnen

40 Therapie: Möglichkeiten Aphasie Was wird überprüft und therapiert? Bei schwer betroffenen zunächst das Sprachverständnis

41 Therapie: Möglichkeiten Aphasie Was wird überprüft und therapiert? die Fähigkeit, sich mit gesprochener Sprache mitzuteilen

42 Therapie: Möglichkeiten Aphasie Was wird überprüft und therapiert? die Lesefähigkeit die Schreibfähigkeit

43 Therapie: Möglichkeiten Aphasie Übungen zur Wortfindung zur korrekten Wortbildung Phrasen und Sätze sprechen Texte erstellen

44 Therapie: Möglichkeiten Aphasie Übernehmen andere Bereiche im Gehirn Funktion der geschädigten Region? Ist das Gehirn in der Lage, neue Gehirnzellen zu bilden?

45 Therapie Aphasie Übernehmen andere Bereiche im Gehirn Funktion der geschädigten Region? z.t. benachbarte Regionen z.t. die entsprechenden Areale rechte Hemisphäre

46 Therapie Aphasie Die Vorstellung des Neu-Lernens von Sprache greift nur sehr begrenzt.

47 Therapie: Möglichkeiten Aphasie / chronische Phase Einsatz vom Kommunikationsbüchern oder elektronischen Kommunikationshilfen

48 Therapiebereich Sprechapraxie

49 Therapiebereich Sprechapraxie Die Planung und Umsetzung der korrekten Ausführung von Sprechbewegungen ist gestört.

50 Therapiebereich Sprechapraxie leichte Abweichungen der Artikulation bis zur Unfähigkeit Sprechbewegungen zu starten und auszuführen

51 Therapie: Möglichkeiten Sprechapraxie Therapieziel: Verbesserung der Artikulation und damit der Verständlichkeit hin bis zur Normalisierung durch

52 Therapiebereich Sprechapraxie Wiederherstellung oder verbesserte Kontrolle der Sprechbewegungen

53 Diagnostik Erste Frage: Ist die Aphasie begleitet von einer Sprechapraxie?

54 Diagnostik Anteile von Aphasie und Sprechapraxie oft schwer abgrenzbar besonders bei schwerer Beeinträchtigung

55 Diagnostik Erste Einschätzung: Hören und analysieren der sprachlichen Äußerungen oder Sprechversuche Beobachtung des Sprech- Verhaltens (erfordert Erfahrung)

56 Diagnostik 1. Störungen der Lautbildung: Auswahl und Abfolge (Sequenzierung) der Laute ist fehlerhaft und die Laute werden teilweise unpräzise ausgesprochen.

57 Diagnostik 2. Störungen des Redeflusses: Das Sprechen ist verlangsamt, silbisch, Pausen im Wort und zwischen Wörtern, Lautdehnungen, Initiierungsstörungen, gelegentlich überhöhte Sprechgeschwindigkeit

58 Diagnostik 3.Auffälligkeiten im Sprechverhalten Suchbewegungen der Artikulationsorgane, Sprechanstrengung, gute Eigenwahrnehmung der Fehler und Selbstkorrekturversuche, Kleben bleiben an bestimmten Bewegungsabläufen

59 Diagnostik Zweite Frage: Was soll therapiert werden: Sprechapraxie oder Aphasie?

60 Therapie: Möglichkeiten Sprechapraxie Man wählt in der Therapie einen Schwerpunkt: Aphasie oder Sprechapraxie arbeitet parallel an beiden Störungen

61 Diagnostik Zweite Einschätzung: Ist Sprechapraxie so gravierend, dass sie das Sprechen massiv beeinträchtigt?

62 Diagnostik Einschätzung ja : mittelschwere bis schwere Sprechapraxie: systematischer Aufbau des Lautsystems notwendig und vorrangig

63 Therapie Mein Therapieansatz enthält Silben- und Wortebene, im Verlauf auch Wortkombinationen, so dass auch Aphasie mit einbezogen ist.

64 Therapie Die Laute der deutschen Sprache stellen unterschiedliche Anforderungen an die Artikulation: Vokale /a,o/ und Konsonanten /m, p/ sind relativ leicht zu bearbeiten

65 Therapie Vokale /i, ü/ und /k, s, ch/ sind häufig schwieriger zu bearbeiten. Die Einzellaute werden aber immer in Kombination mit anderen Lauten erarbeitet

66 Therapie Der Lautaufbau erfolgt systematisch von einfachen zu den schweren Lauten vorrangig in Anfangsposition und mit Einzelkonsonanten.

67 Therapie Kenntnisse der Phonetik, also das Wissen, wie die Laute im Deutschen gebildet werden, ist notwendig für diese Therapie.

68 Therapie Diese Vorgehensweise fordert bei ausgeprägten Störungen oft viel Geduld auf beiden Seiten: der Patienten/Patientinnen und der Therapeutinnen/en

69 Therapie Diese Vorgehensweise ist unerlässlich, auch wenn der Weg und das Ziel, also der Erfolg und das Ergebnis nicht vorhersehbar sind.

70 Therapie Diese Vorgehensweise ist auch nur die erste Phase der Sprechapraxietherapie, in den meisten Fällen ließ sich das Lautinventar erarbeiten,

71 Therapie d.h.: die Laute sind prinzipiell artikulierbar geworden, was nicht heißt, dass sie dann jederzeit umsetzbar sind.

72 Therapie In weiteren Phasen ist das Ziel, Wortkombinationen (z.b. N/V), kurze Sätze usw. zu produzieren mit immer weniger Hilfe von Therapeutenseite.

73 Symptom Initiierungsstörung Der Start einer Sprechbewegung stellt ein besonderes Problem für die meisten Sprechapraktiker dar. (siehe auch: Stottern)

74 Symptom Initiierungsstörung Zwei Ausprägungen: 1. Kein Start möglich 2. Start möglich, aber fehlerhaft, entstellt, z.t. mit Sprechanstrengung

75 Symptom Initiierungsstörung 1. Kein Start möglich: Hauptursache bei Patienten mit nahezu fehlenden sprachlichen Äußerungen (meine Einschätzung und Erfahrung)

76 Symptom Initiierungsstörung Bei vielen dieser Patienten sind allerdings Äußerungen in Therapiesituationen mit oft geringen Hilfen auslösbar: Anfangslaute oder silben, oder nur Mundstellungen aber eben nicht spontan

77 Symptom Initiierungsstörung Beispiel: Das Wort: Kalk oder Kork Der Start mühsam oder nur mit Hilfe, das /k/ am Ende aber wird ohne Mühe präzise artikuliert (/k/ ist meist einer schwierigeren Laute)

78 Symptom Initiierungsstörung Konsonantenverbindungen am Anfang eines Wortes erschweren zusätzlich den Start einer Äußerung: (schl-, schw-, schn-, kl-, gr- ) Therapie daher zunächst nur mit Wörtern mit einzelnen Konsonanten + Vokal

79 Symptom Initiierungsstörung Dieses Symptom hat sich auch als besonders schwer therapierbar erwiesen, in mehrjähriger Arbeit daran hat es sich in vielen Fällen reduziert, aber bisher eher in Therapiesituationen.

80 Therapie der Sprechapraxie Die erste Phase, der systematisch Lautaufbau, erfordert durchaus mehrere Monate bei 2-4 Therapien pro Woche. In den einzelnen Sitzungen der Schwerpunkt, hinzu kommen ergänzend Übungen nach Bedarf zum Sprachverständnis, Lesen, Schreiben, zur Apraxie allgemein etc.

81 Therapie der Sprechapraxie Praxiserfahrung: Bei mehreren Patienten mit länger zurückliegenden Erkrankungen ist die Sprechapraxie entweder gar nicht diagnostiziert oder wenn doch, dann nicht systematisch behandelt worden.

82 Therapierbarkeit Sprechapraxie Aber auch insgesamt hat sich gezeigt, dass die Sprechapraxie tendenziell schwerer therapierbar ist als die Aphasie.

83 Therapierbarkeit Sprechapraxie Warum? Meine Hypothese: Sprache ist ein komplexes Netzwerk mit Kompensationsmöglichkeiten, die mittel- und längerfristig die Kommunikationsfähigkeit erhöhen.

84 Therapierbarkeit Sprechapraxie Sprechen ist ein eher linearer Prozess mit motorischen Hirnarealen, mit gelernten, hochautomatisierten gespeicherten Bewegungsprogrammen mit hochspezialisierten Zellverbänden,

85 Therapierbarkeit Sprechapraxie die durch ein Neulernen offensichtlich nicht oder nur langsam und mühsam wieder herstellbar sind.

86 Therapierbarkeit Sprechapraxie Weiteres Problem: Arbeitsgedächtnis eingeschränkt: Sprechen muss wieder bewusst willkürlich ausgeführt werden, das erfordert zusätzlich Planungskapazität, die sowieso schon reduziert ist!

87 Sprache

88 Modellvorstellungen historisch

89 Lichtheim-Wernicke-Modell (ca. 1890)

90 Lichtheim-Wernicke-Modell (ca. 1890)

91 Spätes 20.Jh

92 Spätes 20.Jh

93 21.Jahrhundert

94 Organisation der Sprache "Die Areale des Sprachnetzwerks sind vermutlich noch nicht einmal spezifisch für Sprache sie sind auch an anderen kognitiven Tätigkeiten beteiligt, je nachdem, mit welchen weiteren Regionen sie gerade zusammenarbeiten. Friederici G&G 7-8/2011 S.27f

95 Broca-Areal (es) erscheint (..) momentan am plausibelsten, dass das Broca-Areal überhaupt keine sprachspezifischen Funktionen besitzt, sondern eher an der allgemeinen kognitiven Kontrolle beteiligt ist. Bornkessel-Schlesewsky u.a. G&G 09/2011 S.70

96 Broca-Areal Das Broca-Areal ist offenbar auch daran beteiligt, Bewegungen zu planen. Mein Eindruck ist, dass diese Region generell etwas mit Sequenzierung zu tun hat also damit, Abfolgen herzustellen. Friederici G&G 7-8/2011 S.27f

97 Wernicke-Areal Ähnliches gilt für andere Hirnregionen wie das Wernicke- Areal, das stets für mehrere sprachdomänenübergreifende Phänomene verantwortlich zu sein scheint. Bornkessel-Schlesewsky u.a. G&G 09/2011 S.70

98 Wernicke-Areal Das pstg dagegen ist immer aktiv, wenn es darum geht, Informationen aus verschiedenen Quellen zu integrieren. Friederici G&G 7-8/2011 S.27f pstg = posterior superior temporaler Gyrus

99 Sprach-Zentrum oder Netzwerk? Zumindest beginnen wir zu begreifen, dass es nicht einzelne Areale sind, die uns diese Fähigkeit ermöglichen die Funktion liegt im Netzwerk! Friederici G&G 7-8/2011 S.27f

100 Sprechen

101 Sprechen ein motorischer Prozess, der vom Sprachnetzwerk initiiert wird eine Sprechhandlung Teil unseres willkürlichen motorischen Handlungssystems basiert auf gelernten Bewegungsprogrammen, die automatisiert ablaufen

102 Sprechen Hirnschädigung kann zu Störung oder Verlust der Bewegungsprogramme führen Bewegungen müssen wieder bewusst willkürlich ausgeführt werden Hohe Anforderung an Arbeitsgedächtnis und Aufmerksamkeit

103 Sprechen Unser motorisches System, spez. sprechmotorisches System ist hochspezialisiert aber nicht so komplex wie unser Sprachsystem Sprechhandlung durchläuft linear mehrere Phasen

104 ZNS = Zentral- Nerven- System linke Gehirnhälfte

105 (Sprech-)Handlungen supplementär-motorisches Areal (SMA) + unterer Scheitellappen (inf.post. Parietalkortex) = Handlungsabsichten entstehen, werden vorbereitet und initiiert

106 (Sprech-)Handlungen prämotorischer Kortex = entwirft Handlungspläne

107 (Sprech-)Handlungen primärer motorischer Kortex = konkrete Befehle zu einer Willkürbewegung über das Rückenmark (peripheres Nervensystem) zu den jeweiligen Muskeln Quelle: Gehirn und Geist 3, 2011 S.74-75

108 Fallbeschreibung I Frau K. 78 Jahre Januar 2008 Schlaganfall im vorderen Mediastromgebiet Vorbefund: Globale Aphasie V.a. Sprechapraxie, Sprachverständnis situativ gut, in Wort-Bild- Zuordnungsaufgaben schwierig

109 Fallbeschreibung I Frau K. Globale Aphasie, globale Apraxie inklusive Sprechapraxie, ja/nein- Verwendung intuitiv normal, in Übung nicht möglich, wenig Stimmgebung apraxiebedingt, Arbeitsgedächtnis beeinträchtigt, Hemianopsie,

110 Fallbeschreibung I Frau K. - Meine Diagnosen (05/08): Globale Aphasie, globale Apraxie inklusive Sprechapraxie, ja/nein- Verwendung intuitiv normal, in Übung nicht möglich, wenig Stimmgebung apraxiebedingt, Arbeitsgedächtnis beeinträchtigt, Hemianopsie, kein erkennbarer Wortabruf

111 Fallbeschreibung II Frau N. 67 Jahre Schlaganfall 2005 Vorbefund (07/07): schwere Sprechapraxie und Aphasie mit Agraphie und Dyslexie, Sprachverständnis situativ rel. gut, Lesesinn schwerst betroffen, Schreiben nicht möglich

112 Fallbeschreibung II Frau N. - Diagnose so übernommen Initiierungsstörung das Hauptproblem, leicht deblockierbar durch Anlaut oder Mundbild, produzierte Wörter - phonetisch präzise, Längeneffekt Kam mit Empfehlung Kommunikationsgerät, nicht angenommen nach längerer Einarbeitungszeit

113 Fallbeschreibung II Frau N. heute Initiierungsstörung weiterhin Kann aber häufig überwunden werden mit viel Zeit und Anstrengung 2011 deutlicher Anstieg der Schreibleistungen, Wörter, Sätze, selber ausgedachte, z.t. komplex, mit Nebensatz, Passiv, anfänglich lautorientiert, jetzt meist orthographisch, fast korrekte Grammatik, alles sehr langsam

114 Fallbeschreibung II Frau N. heute Ziel des Schreibens: kommunikativ einsetzen (-), Wortstrukturen bewusster machen: Selbstdeblockierung Lesen hat sich auch entwickelt, ist aber mühsamer als Schreiben Buchstaben-Laut-Verknüpfung baut sich sehr, sehr langsam auf

115 Meine Anschrift: Praxis für Sprachtherapie Heinrich Mundt Ruschestr Berlin Tel. 030/