Dr. Christian Gruber. Mo Tropen 1 Mo Tropen Mo Höhe 1 Mo Höhe 2

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1 Dr. Christian Gruber Internist, Tropen- und Reisemedizin WHO autorisierte Gelbfieberimpfstelle Vierthalerstraße 10, 5020 Salzburg Mo Tropen 1 Mo Tropen Mo Höhe 1 Mo Höhe 2

2 Malaria Facts endemisch in 101 Ländern weltweit 2,4 Milliarden Menschen at risk entspricht 40% der Weltbevölkerung Millionen Infektionen / Jahr weltweit 1,5-2 Millionen Malariatote weltweit ca. 20 Millionen Reisende at risk pro Jahr weltweit Malariainfektionen unter Reisenden pro Jahr Malariafälle in Europa pro Jahr ca. 100 Malariafälle in Österreich pro Jahr zunehmende Resistenzproblematik aber rückläufige Erkrankungszahlen Mortalität 1-3% (bis 20%)

3 Erkrankungen auf Reisen Gesundheitsprobleme pro Monat bei Reisen in Entwicklungsländer Reisedurchfall Atemwegsinfektionen Malaria Hepatitis A Tierbiss m. Tollwutrisiko Hepatitis B Thypus HIV Infektion 100% 10% 1% 0,1% 0,01% irgendein Gesundheitsproblem fühlten sich krank blieben im Bett konsultierten Arzt Krankenstand nach Rückkehr vor Ort ins Krankenhaus Rückholflug Legionellen Infektion Cholera Meningokokken 0,001% 1 0,0001% 0,1 Schätzungen der WHO verstorben

4 Def. Malaria Vektor Mensch Parasit Umwelt = Menschliche Infektion mit jeglicher Plasmodienart - Hämosporidose Mehr als 60 Spezies davon relevant: Plasmodium falciparum (=Malaria tropica) Plasmodium vivax Plasmodium ovale Plasmodium malariae Wirte: Mensch, Affen, Nagetiere, Reptilien Vorkommen: temperaturabhängig bis Mitte 19 Jht. in ganz Europa Klimaerwärmung???

5 Def. Malaria Vektor Anopheles spp. Mensch Mensch spp. SEXUELL Sporogonie Umwelt Parasit Plasmodium spp. ASEXUELL Schizogonie

6 Malaria Zyklus - Übersicht Der Parasit dringt durch einen Mückenstich ein Anopheles Er vermehrt sich in der Leber Er befällt die roten Blutkörperchen und bringt diese zum platzen = Fieberschub Eine andere Mücke sticht den Infizierten und nimmt Parasit wieder auf

7 Ökologie - Vektoren reagieren auf: Lichtreize Milchsäure CO 2 Sensoren für Gefäße Vektor assoziierte Aspekte: Vektor & Habitat: Vegetation, Sonne / Schatten, Wasser Lebensdauer des Vektors (Tage bis Monate) Kompatibilität Vektor & Parasit von 80 möglichen Vektoren nur 20 gute Vektoren (z.b. Anopheles gambiae) Injektion von Speichel - Beeinflussung der Blutgerinnung Zahl der Blutmahlzeiten Wirtsverhalten des Vektors: nur Mensch günstig Insektizidempfindlichkeit etc.

8 Vektoren Lebenszyklus Stechmücken 1-2 Wochen Anopheles spp. Culex spp. 1-3 Tage 3-5 Tage Aedes spp. 3-4 Tage Mansonia spp.

9 Vektoren Aedes spp. Aedes aegypti Adult Aedes (survives an average of 30 days) days eggs in damp soil subject to periodic flooding (overwinter as eggs) larvae or wigglers Aedes albopictus pupae or tumblers Aedes vegans

10 Anopheles spp. egg raft (eggs laid on water surface) Anopheles stephensi Adult Anopheles (survives for 50+ days) Anopheles balabacensis larvae or wigglers pupae or tumblers Anopheles freeborni

11 Dominant Malaria Vectors Verbreitung und Subspezies der Gattung Anopheles Anopheles spp. no vector albimanus annularis barbirostris culicifacies darlingi funestus and arabiensis funestus, arabiensis and gambiae s.s. funestus and gambiae s.s. melas messeae minimus pulcherrimus quadrimaculatus sacharovi KISZEWSKI et al., 2004 antropophagus arabiensis arabiensis and funestusauasalis aquasalis attroparvus dirus farauti flavirostris fluviatilis freeborni gambiae s.s. gambiae s.s. and funestus labranchiae maculatus marajoara multicolor nunez-tovari punctulatus group pharoahensis pseudopuncttipennis sergentii sinensis stephensi sundacus superpictus "A Global Index of the Stability of Malaria Transmission" with Anthony Kiszewski, Andrew Mellinger, Andrew Spielman, Pia Malaney and Sonia Ehrlich Sachs.- In: American Journal of Tropical Medicine and Hygiene, Vol. 70, No. 5, pp , May 2004 Peter Schatzl, 2010

12 Malaria Zyklus - Übersicht Der Parasit dringt durch einen Mückenstich ein Anopheles Er vermehrt sich in der Leber Er befällt die roten Blutkörperchen und bringt diese zum platzen = Fieberschub Eine andere Mücke sticht den Infizierten und nimmt Parasit wieder auf

13 Malariazyklus - Übersicht geschlechtliche Entwicklung im weiblichen Moskito Sporongonie infektöse Mücke Darm der Mücke saugende Mücke Mücke Mensch Blutkörperchen Schizogonie ungeschlechtliche Entwicklung im Menschen Leber exoerytrozytärer Zyklus erytrozytärer Zyklus

14 Malariazyklus - Moskito 2. Befruchtung = Zygote Sporongonie 3. Durchdringen der Darmwand = Ookinete 4. in die Speicheldrüse = Sporozoiten 5. Mücke sticht Menschen und injiziert Sporozoiten 1. Mücke saugt Gametozyten von infizierten Mensch auf

15 Malariazyklus - Mensch Schizogonie 6. Sporozoiten von der Mücke wandern in die Leberzellen 7. exoerytrozytärer Zyklus (= in der Leber erste Vermehrung der Malariaerreger, weiters Leberdauerformen) 10. Mücke saugt Gametozyten von infizierten Mensch auf 9. Gametozyten ein Teil entwickelt sich zu Geschlechtsformen 8. erytrozytärer Zyklus (=in den roten Blutkörperchen) Vermehrung der Plasmodien, Zerstörung der Erytrozyten (=Fieberschub).

16 Sporogonie - im Moskito temperaturabhängiger Vermehrungsprozess mindestens C ideal bei 36 C Grenztemperatur in den Tropen bei ca. 2400m Sporozoiten Plasmodium vivax Dauer der Sporogonie mind. 8 Tage - max. 55 Tage. Je länger, umso geringer wird die Übertragungschance. Eine hohe Gametozytendichte (z.b. bei Kindern) bedeutet eine hohe Oocystenlast für das Moskito, was sich ungünstig auswirkt (Lebenszeit). Bei günstigen Bedingungen kann 1 Moskito bis zu 10 Menschen infizieren.

17 Ökologie - Parasiten Rezeptor Antigen Es gibt ein Rezeptor Ag bei den Erythrozyten an dem das Plasmodium andockt. Dieses fehlt bei Afrikanern (Duffy Ag) für das Plasmodium vivax. Unterschiedliche Pathogenität Schlafformen (Hypnozoiten) dauerhaft in der Leber bei Plasmodium vivax und Plasmodium ovale. Können nach Jahren wieder ins Blut gehen. Hohe Merozoitenzahl bei Plasmodium falciparum. Je höher die Parasitendichte, umso schwerer der Verlauf. Unterschiedliche Infektiosität der Gametozyten, z.b. bei Plasmodium vivax nur 1 Tag infektiös Empfindlichkeit gegen Malariamedikamente (Resistenzsituation)

18 Blutausstriche vergrößert unter dem Mikroskop Schizont Trophozoit Gametozyt Merozoiten Mehrfachbefall Merozoiten

19 Ökologie Mensch klinische Immunität Alter (Kleinkinder! unter 5aa) genetische Faktoren (z.b. Sichelzellanämie) Gametozytendichte bei Kleinkindern hoch Compliance Medikamente (Resistenzen) Bildung, Gesundheiterziehung, malariagenic habits Wohnsituation, Bauweise, Netze, Höhe... sozio-ökonomische Faktoren Migration, Verschleppen der Erreger Vektorkontakt, berufliche Exposition z.b. nachts im Freien, Fischer...

20 Ökologie - Umwelt Topographie: genügend Oberflächenwasser, Flüsse, Seen... Höhe: < 2400m, darüber zu niedere Temperaturen Böden: durchfeuchtet, Lehmböden (schlechterer Abfluss) Habitate: Wasserflächen, Sonne / Schatten, Vegetation Klima: hohe Temperatur und Luftfeuchtigkeit (>65% ideal rel. LF), ausreichend Regenmengen, wenig Wind man made environment : Stauseen, Bevölkerungsverdichtungen, Wassertanks (> 20m hoch)

21 Malaria - Verbreitung keine niedrige moderate hohe Transmission stark von der Jahreszeit abhängig SCHATZL u. GRUBER, 2002; div. Quellen

22 Malaria high moderate low

23 Malaria high moderate low

24 Malaria high moderate low

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26 Malaria Eradication? 1955 verkündet die WHO das Ziel Malaria weltweit auszulöschen Großflächiger Einsatz von DDT House Spraying Anti Malaria Medikamente Umweltauswirkungen Resistenzen Kriege und Migrationen Mangel an Community Participation Finanzierungsprobleme 1969 gilt die Malaria Eradication Campaign als fehlgeschlagen, sie wird vom Konzept der Malaria Control abgelöst USA erfolgreich Haiti, Nicaragua kaum Veränderung Ägypten erfolgreich Viele Länder mit gemässigten Klima erfolgreich Indonesien kaum Veränderung Malaria Verbreitung heute Brasilien erfolgreich Subsahara Afrika exkludiert Indien + Sri Lanka kurzfristige Erfolge, schwere Rückfälle

27 Malaria Hochrisikogebiete keine niedrige moderate hohe Transmission stark von der Jahreszeit abhängig keine Stand by Therapie! +/- Indien Grenzgebiet Thailand / Burma Neuguinea Amazonasgebiet Sub-Saharan Africa Sumatra Borneo Solomon I. Vanuatu SCHATZL u. GRUBER, 2002; div. Quellen

28 Malariadiagnostik Mikroskopie: gold standard Mikroskopie Ag-Nachweis PCR dicker / dünner Tropfen Bild Mikroskop: Mahidol Universität Bangkok Stadien der Malaria tropica im Blut

29 Malariaschnelltest Parasight F Nachweis von Histidin-rich Protein 2 (HRP-2) OptiMaltest LDH-Nachweis des Parasiten MalaQuick HRP-2 v. P.falciparum +/- P.vivax Alle Tests gute Sensitivität >90% / Spezifität > 80% Cave: Parasitendichte, Speziesdiagnostik Gute Schulung des Reisenden nötig Cave: falsch negative Resultate Lancet, 1999

30 Klinik Klinische Symptome: Fieber Schüttelfrost Schwitzen Muskelschmerzen Gelenksschmerzen Kopfschmerzen Durchfall Erbrechen Wie ein grippaler Infekt! Klinischer Status: Temperatur Blutdruck, Puls Blässe (Blutarmut - Anämie) Gelbsucht (Blutzerfall - Hämolyse) Leber-/Milzvergrößerung Purpura (Blutplättchenmangel) Petechien (Gerinnungsstörung) neurologische Symptome Schocksymptomatik Begleitinfektionen

31 Komplizierte Malaria hohe Parasitendichte >5% Cerebrale Malaria Niereninsuffizienz Lungenödem Hypoglykämie Gerinnungsstörung Schock / Blutdruckabfall Adhäsion in Kapillaren Versagen der Mirkozirkulation O 2 Unterversorgung hohe Letalität bei verzögerter Diagnostik / Therapie

32 Malariaprophylaxe - Übersicht 1) Schutz vor Vektoren Expositionsprophylaxe 1. Langärmelige Kleidung Aufenthalt drinnen bei Dämmerung 2. Moskitokoils, Lichter, Sprays 3. Moskitonetze + Permethrin 4. Repellents (Deet, Authan...) 2) Schutz vor Malaria Chemoprophylaxe = Einnehmen eines Medikaments vor / während / nach der Reise Stand by Therapie = Mitführen eines Medikaments und Einnehmen im Verdachtsfall

33 Chemoprophylaxe Anforderungen an Chemoprophylaktika sicherer Schutz / Resistenzen keine Nebenwirkungen / Compliance schnelle Einsetzbarkeit kurze Einnahmedauer Einsetzbarkeit bei Kindern, Schwangeren günstiger Preis / Lanzeitreisende Und hatten sie in den 3 Jahren Prophylaxe auch Nebenwirkungen? Resistenzentwicklung durch Mischpräparate und zu kurze Therapie

34 Wo die Chemoprophylaxe wirkt 1) Wirken gegen die Leberformen = kausale Wirkung Proguanil Primaquin Tafenoquin Atovaquone Pyrimethamin 2) Wirken gegen die Schlafformen (Hypnozoiten) Primaquin 3) Wirken gegen die Blutformen gute Wirksamkeit Atovaquone Chinin Chloroquin Mefloquin Quinghaosu Tetracycline schwache Wirksamkeit Proguanil Pyrimethamin Sulfonamide 4) Wirken gegen die Geschlechtsformen im Blut Primaquin Tafenoquin

35 Chemoprophylaxe aktuelle Möglichkeiten: LEGENDE Wirkstoff(e) Markenname Mefloquin Lariam Proguanil & Atovaquone Malarone Doxycyclin Doxycyclin

36 Doxycyclin Wirkstoff: Dosis: Beginn: Ende: Doxycyclin 100mg Erwachsene/Jugendliche (ab dem 8.Lj.): 1 Tabl. täglich (100mg/Tag) 3 Tage vor Einreise ins Malariaendemiegebiet 4 Wochen nach Verlassen des Malariaendemiegebietes

37 Lariam Wirkstoff: Dosis: Beginn: Ende: Mefloquin 250mg Erwachsene: loading dose 2 Tabl. (d1+d2) dann wöchentlich 1 Tabl. (Frauen ab der 7. Dosis ½ Tabl.) Erwachsenentabletten teilbar für Kinder (ab 5kg) 1 Woche vor Einreise ins Malariaendemiegebiet (zur Verträglichkeitstestung früher starten) 4 Wochen nach Verlassen des Malariaendemiegebietes

38 Malarone Wirkstoff: Dosis: Beginn: Ende: Atovaquone 250mg + Proguanil 100mg Erwachsene: eine Tablette täglich (mit fettreichem Essen) KinderTabl.: Atovaqu. 62,5mg + Proguanil 25mg 1 Tag vor Einreise ins Malariaendemiegebiet 7 Tage nach Verlassen des Malariaendemiegebietes

39 Vergleichsstudien Prophylaxe Nebenwirkungen Proguanil + Atovaquone Mefloquin % der Personen Malarone Lariam mit Nebenwirkungen n=493 n=483 alle Nebenwirkungen alle neuropsychiatrischen NW Depression Dizziness alle gastrointestinalen NW Diarrhoe Übelkeit Erbrechen Kopfschmerzen Juckreiz <

40 Vergleichsstudien Prophylaxe Nebenwirkungen alle Nebenwirkungen Allgemeinbefinden reduziert alle gastrointestinalen NW Diarrhoe Übelkeit Blähungen Photosensitivität Proguanil + Atovaquone % der Personen Malarone Doxycyclin mit Nebenwirkungen n=73 n= Doxycyclin

41 Kosten der Chemoprophylaxe Wochen Kosten in Euro Chloro/Prog.* Resochin Paludrine Doxycyclin* Doxycyclin Mefloquin* Lariam Prog./Atovaquone Malarone 3,6 7,2 10,8 14,4 18,0 21,7 4,1 8,1 12,2 16,3 20,4 24,4 8,9 13,0 17,3 21,7 25,9 30,3 37,4 74,8 112,2 149,6 187,0 224,3 * Einnahme 4 Wo nach Verlassen des Malariaendemiegebietes

42 Chemoprophylaxe zukünftige Optionen: Primaquin in der Prophylaxe 30mg tägl.(0,5mg Base/kg/d) zuvor Glc-6-P-DH Mangel ausschließen kausale Prophylaxe/kurze Einnahmedauer Anmerk.: therap. 15mg/d über 14d gg. Hypnozoiten Tafenoquin (8-Aminoquinolon) wöchentliche Gabe (lange HWZ) zuvor Glc-6-P-DH Mangel ausschließen Wirkung auf sex. Formen/Transmission mit loading (3fache Dosis) 1-(2-3) Monate Schutz kausale Prophylaxe

43 Chemoprophylaxe Spezielle Gruppen: Kinder Chloroquin + Proguanil Resochin Paludrine uneingeschränkt Schwangere Chloroquin + Proguanil Resochin Paludrine uneingeschränkt Mefloquin Lariam ab 5kg Mefloquin Lariam ab II. Trimenon Proguanil + Atovaquone Malarone ab 11kg

44 Stand by Therapie = Mitführen eines Anti Malaria Medikaments auf Reise und Selbstbehandlung bei Verdacht (beim Einsetzen von Symptomen). Diagnostik sobald möglich Als Notfallbehandlung gedacht wenn innerhalb 24 Stunden keine medizinische Behandlung erreichbar ist; anschließend so bald wie möglich medizinische Konsultation. WHO Definition

45 Malaria Hochrisikogebiete keine niedrige moderate hohe Transmission stark von der Jahreszeit abhängig keine Stand by Therapie! +/- Indien Grenzgebiet Thailand / Burma Neuguinea Amazonasgebiet Sub-Saharan Africa Sumatra Borneo Solomon I. Vanuatu SCHATZL u. GRUBER, 2002; div. Quellen

46 Medikamente für Stand by Proguanil + Atovaquone... Malarone 4/0/0 (über 3 Tage) Arthemeter 20mg + Lumefantrin 120mg... Riamet 4-4/4-4/4-4 (über 3 T) Chloroquin... Resochin 4/2/2/1 (über 3 Tage) Mefloquin... Lariam 3/2/1 (über 2 Tage) Chinin 300mg über 7 Tage Doxycyclin 100mg Doxybene... 1/0/1 (über 3 Tage) Halofantin 500mg... Halfan 2-2-2(6h) Wn n. 1 Wo Sulphadoxin 500mg + Pyrimethamin 25mg... Fansidar 3 (Einmaldosis)

47 Stand by Therapie LEGENDE Wirkstoff(e) Markenname Arthemeter & Lumefantrin Riamet Proguanil & Atovaquone Malarone die aktuell besten Möglichkeiten

48 Malariatherapie Kombinationstherapien, parenteral (=intravenös) Komplizierte Malaria hohe Parasitendichte >5% Cerebrale Malaria Niereninsuffizienz Lungenödem Hypoglykämie Gerinningsstörung Schock / Blutdruckabfall Adhäsion in Kapillaren Versagen der Mirkozirkulation O 2 Unterversorgung hohe Letalität bei verzögerter Diagnostik / Therapie Mahidol University Hospital for Tropical Disease

49 Andere Tropenkrankheiten Arthropode Born Viruses (Arboviren) Dengue Fieber V. Japan Encephalitis V. Gelbfieber V. West Nile V., O nyongnyong V., Chikungunya V., Rift-Valley-Fieber V., Krim-Kongo-Fieber V., etc. Direkt übertragene tropische Viren Lassa V. Ebola V. Marburg V.

50 Dengue Fieber Erreger: Denguevirus Übertragung: Insektenstiche Hauptvektor Aedes aegypti Inkubationszeit: 5-8 Tage Symptome: Fieber, Kopfschmerzen ( Encephalitis), Muskel- und Gelenksschmerzen (breakbone fever), Atemwegssymptome, Hautausschlag Komplikation: Dengue Schock Syndrom (bei Zweitinfektion) Therapie: symptomatisch Prophylaxe: Expositionsprophylaxe

51 Dengue Fieber Dengue, Countries or areas at risk, 2008

52 Hämorrhagische Fieber Erreger: div. Viren Übertragung: Insektenstiche Symptome: hohes Fieber grippale Allgmeinsymptome Blutzerfall (Hämolyse) Leber- und Nierenversagen Schocksymptomatik Therapie: symptomatisch Prophylaxe: Expositionsprophylaxe Impfungen (Japan Ecephalitis, Gelbfieber)

53 Trypanosomiasis Erreger: Einzeller Trypanosoma brucei (gambiense, rhodesiense) Trypanosoma cruzi 2 Formen: Afrikanische Schlafkrankheit (Afrikanische Trypanosomiasis) Amerikanische Schlafkrankheit (Chagas Disease) Überträger: Stechmücken, Zecken Therapie: medikamentös Prophylaxe: Expositionsprophylaxe Vektorbekämpfung

54 Afrikanische Schlafkrankheit

55 Afrikanische Schlafkrankheit Überträger: TseTse Fliege (Spezies Glossina) Wirte: Mensch, Schwein, Rind, Antilopen etc. Symptome lokal: schmerzhafte Reaktion Trypanosomen-Chancroid (nach 2-3 Tagen) Lymphknotenschwellung (Nacken) Symptome systemisch: Fieber, Kopfschmerzen, Ödeme, Leber- und Milzvergrößerung, Myokarditis, Gehirnbeteiligung (chronische Meningoencephalitis) [Demenz, Schlaflosigkeit, Krämpfe, Koma etc.] Diagnose: aus dem Blut, Lymphknotenpunktion, Liquorpunktion, Serologie (Antikörper) Therapie: Suramin, Melarsoprol

56 Chagas Disease

57 Chagas Disease Überträger: Schildzecken, nachtaktiv Wirte: Mensch, Haustiere... Symptome: orbitales Ödem (Romagna Zeichen), Chagom, lokales Ödem, Lymphknotenschwellung, Leber- und Milzvergrößerung, Myokarditis, Meningoencephalitis (Gehirnhautentzündung), Cardiomyopathie, Megaösophagus, Megacolon Therapie: Nifurtimox

58 Wurmerkrankungen Rundwürmer Bandwürmer Egel Filarien Spulwurm Rinder B. Darm- und Onchozerkose Ascaris lumbricoides Hakenwurm Ancylostoma duodenale, Necator americanus Peitschenwurm Trichiuren, Strongyloides = taenia sagginata Schweine B. = taenia solium Fuchsbandwurm = echinococcus Fischbandwurm Blasenegel = Schistosomiasis Leberegel Lungenegel

59 Wurmerkrankungen µm wichtige menschenpathogene Würmer

60 Bilharziose Erreger: Schistomsomen Übertragung: perkutan Inkubationszeit: 1-3 Monate Symptome: lokal: Hautausschlag, Katayama Fieber, Müdigkeit, Husten, Leber-Milzvergrößerung, Eosinophilie, Urtikaria, Hämaturie (= blutiger Harn), Hämatochezie (= blutiger Stuhl) Diagnose: direkt: Ei-Nachweis; indirekt: Serologie Bilharziose - Zyklus 1. Infizierte Person uriniert oder defäkiert ins Wasser. Im Urin oder Stuhl sind Eier des Blutegels. Süßwasser 2. Die Eier entwickeln sich und die Larven befallen Schnecken. In den Schnecken entwickeln sich Würmer. 3. Die Würmer dringen durch die Haut in die Menschen ein. Dort verursachen sie die Krankheit und vermehren sich. Sie produzieren Eier die wieder ausgeschieden werden. Therapie: Praziquantel Tropisches Klima Schnecken ungeschützt im Wasser

61 Spulwurm Erreger: Ascaris lumbricoides lebt im Dünndarm zumeist vom Nahrungsinhalt 1 Weibchen ~ Eier Symptome: Lungenpassage = eosinophiles Lungeninfiltrat (Lungenentzündung); Husten, Auswurf, Fieber, Asthma, Atemnot; Tage bis Wochen Abhängig von Wurmlast : Obstruktion von Magen, Darm, Gallenwege... (Unterernährung, Durchfälle...) Diagnose: Würmer oder Eier Therapie: Mebendazol, Albendazol

62 Spulwurm Zyklus Infektiöses Ei gelangt in den Darm. Daraus schlüpft eine Larve. Die Larve gelangt über den Blutkreislauf (=Kreislaufpassage) in die Alveolen der Lunge (=Lungenpassage). Dann wandert sie die Luftröhre hoch und gelangt über die Speiseröhre wieder in den Darm. Nach Tagen sind die Würmer reif.

63 Hakenwurm Erreger: necator americanus, ancylostoma duodenale Symptome: Lokal- und Lungensymptome Malnutrition (Fe, Proteine) Anämie nach 24 Stunden Kreislauf- und Lungenpassage Diagnose: Wurmeier, Präpatenz 3-5 Wochen Therapie: Albendazol, Mebendazol

64 Hunde / Katzenspulwurm Erreger: larva migrans von toxocara canis toxocara catis Mensch ist Fehlwirt! Therapie: Thiabendazol, Albendazol, Mebendazol; lokal chirurgisch

65 Medinawurm Erreger: dracunculus medinensis Symptome: allergische Symptome Juckreiz, Schwellung, Lokalsymptome Haut, Schmerz, Gelenks- Symptome, Fieber, gastrointestinale Sympt. Diagnose: Wasser Therapie: Lokaltherapie, Metronidazol

66 Amöbiasis Erreger: Entamöba histolytica (Protozoon) Übertragung: fäko-oral Zyste Symptome: Asymptomatisch blutige Diarrhoe, schmerzhaft aber ohne Fieber, Leberabszess, Sepsis Diagnose: frischer Stuhl für Amöben Stuhlkonzentration für Zysten Therapie: Metronidazol, Albendazol und symptomatisch Trophozoit

67 Giardiasis Erreger: Giardia lamblia (Protozoon) Übertragung: fäko-oral Symptome: chronische Diarrhoe, voluminös mit Blähungen Diagnose: Stuhlkonzentration Therapie: Metronidazol, Thiabendazol, Albendazol und symptomatisch Zyste

68 Malaria Historisches & Epidemiologie Peter Schatzl 2005 Anopheles spp. SEXUELL Sporogonie Wirbeltier spp. ASEXUELL Schizogonie Plasmodium spp.

69 Eine lange Beziehung Anopheles spp. SEXUELL Sporogonie Plasmodium spp. Wirbeltier spp. ASEXUELL Schizogonie Mensch wird sesshaft Rodungen Landwirtschaft Domestizierung Bevölkerungsverdichtung Paläozän Eozän Oligozän Miozän Pliozän Pleistozän Holozän Tertiär Quartär 65 Mio 1,5 Mio heute

70 Wie kommts zur Malaria? Anopheles Moskitostiche haben etwas mit der Übertragung zu tun. Susruta >2000 J. Indien Ende 19. Jhdt Mala Aria Durch die schlechte Luft aus Sümpfen. 17. Jhdt. Italien Plasmodium Ein Parasit als Ursache der Krankheit. Ende 19. Jhdt. Ronald ROSS 1897, Indien Charles LAVERAN 1880, Algerien

71 Die Ursprünge liegen in Afrika 1. Ausdifferenzierung der Plasmodia spp. 2. Verbreitung neuer potenter Anopheles spp. Erste Berichte über Malaria bei Chinesen, Indern, Ägyptern, Griechen, Römern etc. P. vivax P. malariae P. ovale P. falciparum

72 Dominant Malaria Vectors Verbreitung und Subspezies der Gattung Anopheles messeae athroparvus superpictus freeborni quadrimaculatus labranchiae sacharovi pulcherrimus sinensis serengeti multicolor albimanus pharoahensis stephensi fluviatilis atropophagus culicifacies minimus f+a+g nunetzovari funestus+g f+a sundaicus a g+f annularis aquasalis melas dirus muculatus punctulatu gambiae pseudopunticpennis flavirostris darlingi g+f barbirostris arabensis a+f farauti a KISZEWSKI et al., 2004

73 Von der alten in die neue Welt Malaria ist seit langem endemisch in Afrika, Asien und Europa Erstes Therapeutikum: Rinde des peruanischen Cinchona Baumes enthält das Alkaloid Chinin Malaria gelangt mit Einwanderern und Sklaven nach Amerika 1880 Malaria Parasit entdeckt 1886 Formen und Spezies differenziert 1897 Bestätigt, dass Moskito den Parasiten überträgt Irrigation, Dämme; Trockenlegen der Sümpfe in Europa + USA Behandlung von Syphilis mit Malaria Bau des Panama Kanals

74 Malaria Eradication? Hans ADERSAG* 1934, Deutschland Paul MÜLLER** 1939, Schweiz Neue Chemotherapeutika Chloroquin entdeckt* Erfindung von DDT** Emilio PAMPANA 1948, Eradication in den USA WHO Malaria Eradication Campaigns Resistenzen der Moskitos Chinin kann synthetisiert werden; es kommt als Mefloquin am Markt long-term Control Programs anstelle Eradication PHC Roll Back Malaria

75 Malaria Eradication? 1955 verkündet die WHO das Ziel, Malaria weltweit auszulöschen Großflächiger Einsatz von DDT House Spraying Anti Malaria Medikamente USA erfolgreich Haiti, Nicaragua Malaria kaum Veränderung Verbreitung heute Ägypten erfolgreich Brasilien erfolgreich Umweltauswirkungen von DDT Resistenzen gegen DDT Resistenzen gegen Medikamente Kriege und Migrationen Mangel an Community Participation Finanzierungsprobleme Subsahara Afrika exkludiert Viele Länder mit gemässigten Klima erfolgreich Indien + Sri Lanka kurzfristige Erfolge, schwere Rückfälle Indonesien kaum Veränderung

76 Anopheles spp. nachtaktiv zoophil exophil endophil Kriterien guter Vektor Population Density Flight Ranges Feeding and Resting habits Blood Meal Preferences Blood Meal Frequency Lifespan of Female Mosquito Pestizid Resistences anthropophil tagaktiv

77 Plasmodium spp. vivax Malaria tertiana ovale Malaria tertiana Kriterien guter Parasit Idealtemperatur Grenztemperatur Gametozytendichte Oocystenlast Medikamenten Resistenzen malariae Malaria quartana falciparum Malaria tropica

78 Mensch spp. Amerika Afrika Asien Europa Kriterien guter Wirt Siedlung, Wohnweise Wirtschaft, Beruf Malariagenic Habits Alter Gesundheitszustand Immunmechanismen genetische Faktoren Ernährung Schwangerschaft andere Infektionen

79 A: Tropische Regenklimate Mitteltemperatur in allen Monat >18 C Af, Am: immerfeuchte Tropengebiete, Einflussbereich der tropischen Konvergenzzone A B C D E f m w S W fb fa w s f s w T F

80 A: Tropische Regenklimate Mitteltemperatur in allen Monat >18 C Aw: Savannen, wechselfeuchte Tropengebiete A B C D E f m w S W fb fa w s f s w T F

81 B: Trockenklimate BS: Steppen, wenig Niederschlag A B C D E f m w S W fb fa w s f s w T F

82 B: Trockenklimate BW: Wüstenklima, kaum Niederschlag A B C D E f m w S W fb fa w s f s w T F

83 C: Warm-gemäßigte Klimate kältester Monat zwischen 18 und -3 C Cfa, Cfa: immerfeucht, Feucht-gemäßigt Cfa Virginisches Klima Cfb Buchenklima A B C D E f m w S W fb fa w s f s w T F

84 C: Warm-gemäßigte Klimate kältester Monat zwischen 18 und -3 C Cw: wintertrocken, subtropische Sommerregengebiete, Sinisches Klima im Bereich der Kontinentostseiten A B C D E f m w S W fb fa w s f s w T F

85 C: Warm-gemäßigte Klimate kältester Monat zwischen 18 und -3 C Cs: sommertrocken, subtropische Winterregengebiete, Mittelmeerklima im Bereich der Kontinentwestseiten A B C D E f m w S W fb fa w s f s w T F

86 Ursachen für Malariazunahme zunehmende Resistenzen gegenüber Insektiziden Neue Vektorspezies besser angepasst Änderung im Verhalten: zunehmende Exophilie KLIMA- WANDEL schnellere Generationsfolge, mehr Brutplätze Veränderungen des Vektors Veränderungen beim Menschen Veränderungen des Parasiten STICH, 2001, S. 167

87 Ursachen für Malariazunahme zunehmende Resistenzen gegenüber Insektiziden Neue Vektorspezies besser angepasst Änderung im Verhalten: zunehmende Exophilie KLIMA- WANDEL schnellere Generationsfolge, mehr Brutplätze Veränderungen des Vektors Veränderungen beim Menschen KLIMA- WANDEL Besiedelung neuer Gebiete, rascherer Entwicklungszyklus Veränderungen des Parasiten zunehmende Resistenzen gegenüber Therapeutika STICH, 2001, S. 167

88 Ursachen für Malariazunahme zunehmende Resistenzen gegenüber Insektiziden Änderung im Verhalten: zunehmende Exophilie KLIMA- WANDEL schnellere Generationsfolge, mehr Brutplätze KLIMA- WANDEL Besiedelung neuer Gebiete, rascherer Entwicklungszyklus Neue Vektorspezies besser angepasst Veränderungen des Vektors Veränderungen des Parasiten STICH, 2001, S. 167 Veränderungen beim Menschen Verschlechterung der sozioökonomischen Rahmenbedingungen, Gesundheitswesen politische Instabilitäten & Krisen, Migrationen Zunehmende Mobilität Einschleppen von Krankheiten Zunahme der Bevölkerung at Risk zunehmende Resistenzen gegenüber Therapeutika

89 Stabile & Instabile Malaria betroffene Bevölkerung Endemische stabile Malaria Kindern < 5 Jahre, Schwangere, Semiimunität bei Erwachsenen Epidemische instabile Malaria alle Altersgruppen gleichermaßen betroffen Modell von MACDONALD, 1957; WHO 1990iger

90 Stabile & Instabile Malaria betroffene Bevölkerung zeitliches Auftreten der Erkrankung Endemische stabile Malaria Kindern < 5 Jahre, Schwangere, Semiimunität bei Erwachsenen häufig ganzjährig, wenig saisonale Schwankung Epidemische instabile Malaria alle Altersgruppen gleichermaßen betroffen saisonale Transmission, variiert von Jahr zu Jahr; jahrelang nicht vorhanden oder niedere Prävalenz Modell von MACDONALD, 1957; WHO 1990iger

91 Stabile & Instabile Malaria betroffene Bevölkerung zeitliches Auftreten der Erkrankung generelles Ziel von Kontrollstrategien Endemische stabile Malaria Kindern < 5 Jahre, Schwangere, Semiimunität bei Erwachsenen häufig ganzjährig, wenig saisonale Schwankung Reduktion bei Hochrisikogruppen Epidemische instabile Malaria alle Altersgruppen gleichermaßen betroffen saisonale Transmission, variiert von Jahr zu Jahr; jahrelang nicht vorhanden oder niedere Prävalenz Reduktion der Lethalität auf < 1% Modell von MACDONALD, 1957; WHO 1990iger

92 Stabile & Instabile Malaria betroffene Bevölkerung zeitliches Auftreten der Erkrankung generelles Ziel von Kontrollstrategien Möglichkeiten der Unterbrechung der Transmission Endemische stabile Malaria Kindern < 5 Jahre, Schwangere, Semiimunität bei Erwachsenen häufig ganzjährig, wenig saisonale Schwankung Reduktion bei Hochrisikogruppen schwer zu kontrollieren bis illusorisch Epidemische instabile Malaria alle Altersgruppen gleichermaßen betroffen saisonale Transmission, variiert von Jahr zu Jahr; jahrelang nicht vorhanden oder niedere Prävalenz Reduktion der Lethalität auf < 1% gut zu kontrollieren unter günstigen Bedingungen Modell von MACDONALD, 1957; WHO 1990iger

93 Malaria Epidemiologie Zonierung der WHO (1991): Afrikanische Savanne Randzonenmalaria Traditioneller Landwirtschaft außerhalb Afrikas Waldzonenmalaria Extensive landwirtschaftliche Veränderungen Urbane Malaria Küsten- und Sumpflandmalaria Kriegszonenmalaria

94 2) Moskito Sporogonie = Malariaerreger in der Mücke geschlechtliche Vermehrung Gametozyten Zygote Ookinete Darmepithel Sporozoiten Speicheldrüsen protein surface coat infektiös keine transovarielle Weitergabe durch Moskitos temperaturabhängiger Vermehrungsprozess mindestens C ideal bei 36 C Grenztemperatur in den Tropen bei ca. 2400m mind. 8 Tage - max. 55 Tage je länger Übertragungschance geringer