Team Ressource Management

Transkript

1 56. Kasseler Symposium Team Ressource Management Morschen, Kloster Haydau Michael Quintel Universitätsmedizin Göttingen UMG Georg-August Universität Göttingen

2 27. März 1977, 17:06 Flughafen Los Rodeos - Teneriffa NORD 583 Tote Bilder aus Wikipedia, DPA

3 Flughafen Cran Canaria geschlossen dichter Nebel Chronik der Katastrophe Zeitdruck KLM vollgetankt Maschine schwer PanAm verpasst Ausfahrt Ausweichmanöver Scheitern menschliches Versagen hohes Verkehrsaufkommen kein Bodenradar Benutzung unüblicher Rollwege Flughafen überfordert Crash Flughafen zu klein überlagerte Funkfrequenz KLM missversteht Startfreigabe KLM startet ohne Freigabe unzureichende Kommunikation zwischen Tower und Piloten Hierarchie Ist er noch nicht weg, dieser Pan American? Captain: Na klar. (nachdrücklich!)

4 2009; 136: :36 00:35

5 Strategie festlegen take a 10 sec to plan the next 10 min Aus TüPASS, M Rall et al, 2007

6 2009; 136:

7 Blackbox Notfallmedizin schwer kontrollierbar (Monitoring, Dynamik) schlechtes Outcome erwartet unterschiedliche Teams (NA RA/RS Feuerwehr Polizei Freiwillige) uneinheitliche Ausbildungen - falsche Selbsteinschätzung mangelnde Fehlerkultur

8 Die Spitze des Eisberges Todesfälle Dauerschäden verlängerte Liegedauer, aber Restitutio ad integrum Beinahzwischenfälle, ohne Beeinträchtigung

9 Der menschliche Faktor - Human factor in mehr als 70% Ursache für Zwischenfälle in allen Hochrisikobereichen Sammelbegriff für psychische, kognitive und soziale Einflussfaktoren in sozio-technischen Systemen Ergonomie (Lärm, Licht, Bedienbarkeit von Geräten) Perfomance shaping factors (Alter, Müdigkeit, Hunger) Situative Aufmerksamkeit (Muster erkennen) Adaptivität (Switch zwischen Routine und Notfall) Stress, Sicherheits- und Fehlerkultur Entscheidungsfindung, Fixierungsfehler

10 Fehler Die Flugbahn eines Fehlers Käsemodell nach J. Reason Sicherheitssysteme latente Fehler psychologische Vorläufer prädisponierende Faktoren Zwischenfall

11 Das JOHARI -Fenster Joseph Luft and Harry Ingham

12 Mein Handeln kenne ich gut! nicht! gut! freie Zone blinder Fleck kennen andere nicht! verbotene Zone unbekannte Zone

13 confidence Transparenz steigern! feedback freie Zone blinder Fleck unbekannte Zone verbotene Zone

14 How was CIRS created?

15 ??? Jump Emergency seat energy Emergency Jump seat energy

16 Ziel eines CRM-Trainings Schaffung von Bewusstsein für die Relevanz von Human Factors Prävention von Fehlern und Verbesserung der Fehlerkultur (präventiver Ansatz) optimales Management von Notfällen und Zwischenfällen durch Sensibilisierung für CRM und Feedback-Regeln (reaktiver Ansatz) Erhöhung der Leistung des Einzelnen und des Teams Erhöhung der Patientensicherheit

17 Kommunikation gemeint... ist nicht gesagt! gesagt... ist nicht gehört! Close the loop! gehört... ist nicht verstanden! verstanden... ist nicht gemacht!

18 Kommunikation Situation Awareness Aufgabenmanagement Kommunikation verbal & nonverbal explizit & implizit Teamwork Entscheidungs findung ist das Bindeglied

19 M. Rall CRM-Training am Simulator Vorteile und Nutzen: Training unter echtem Stress einstudieren von Teamaspekten Kommunikationsprobleme sicht- und faßbar Beurteilung des eigenen Ressourcenmanagements sicherer Handlungsraum für unsichere Handlungen Bild aus: Göttinger Kurs für Atemwegsmanagement mit Simulation

20 CRM - Leitsätze 1. kenne Deine Arbeitsumgebung! 2. antizipiere und plane voraus! 3. fordere Hilfe an, lieber früh als spät! 4. verteile die Arbeitsbelastung (10 sec->10 min)! 5. sei ein gutes Teammitglied! 6. mobilisiere alle verfügbaren Ressourcen! 7. erkenne Fixierungsfehler! 8. überprüfe genau (Double check)! 9. lenke Deine Aufmerksamkeit bewußt! 10. setze Prioritäten dynamisch! 11. reevaluiere die Situation immer wieder! 12. kommuniziere sicher und effektiv!

21 Zusammenfassung Zwischenfälle in der Medizin sind häufig - eine Verkettung von Ereignissen - bis zu 70% bedingt durch den Human Factor Teams haben Stärken und Schwächen gutes Notfallmanagement bedeutet: Antizipation und Planung, Teammanagement, Kommunikation Nutzung von Ressourcen, Reevaluation CRM und Simulation ermöglicht diese Qualitäten zu erkennen und zu trainieren Dream teams are made not born!