Festvortrag zum. 50. Semester des Berliner Krankenhaus-Seminars. 25 Jahre Krankenhauspolitik - Bilanz und Ausblick

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1 Festvortrag zum 50. Semester des Berliner Krankenhaus-Seminars 25 Jahre Krankenhauspolitik - Bilanz und Ausblick Berlin, 22. Januar 2014, Hauptgeschäftsführer Wegelystraße 3, Berlin

2 Agenda Sicherstellung der Versorgung/Krankenhausmarkt Entwicklung Versorgungsspektrum Ressourcen - Krankenhausfinanzierung Investitionsfinanzierung Betriebskostenfinanzierung Qualität/Transparenz/Patientensicherheit Personal 2

3 Sicherstellung Krankenhausversorgung Sicherstellungsauftrag bei den Bundesländern Krankenhausplanung steuert Zugang zum Krankenhausmarkt Aufnahme in den Landeskrankenhausplan Grundlage für: die Investitionsförderung die Erbringung bzw. Abrechnung von Leistungen für bzw. mit den gesetzlichen Krankenkassen Bis heute: Wenige gesetzliche Änderungen der Rahmenbedingungen der Krankenhausplanung 3

4 Krankenhausplanung - Historie 1972 Früher.. sehr detaillierte Planung (feste Bettenanzahl etc.) Zwischenzeitlich...weg vom Bett.stärkere Tendenz zur Rahmenplanung und mehr Entscheidungsspielräume für die Krankenhäuser 2014 Aktuell..detaillierte Vorgaben zur Leistungssteuerung mit Strukturqualitätskomponenten 4

5 Krankenhausplanung - Historie Entwicklung der Krankenhaus- und Bettenanzahl Bettenanzahl % % Krankenhäuseranzahl Krankenhäuser Bettenanzahl Quelle: Statistisches Bundesamt 5

6 Leistungen der Krankenhäuser - Patientenzahl 6

7 Krankenhausplanung - Historie Verteilung nach Trägerschaften Anzahl der Krankenhäuser Aufgestellte Betten Quelle: Statistisches Bundesamt 7

8 Krankenhausplanung - Historie Größte Ereignisse der Krankenhausplanung Möglichkeit der Kündigung von Versorgungsverträgen mit Krankenhäusern (1989) Abschaffung Großgeräteplanung (1997) Dauerkonfliktpunkt: Mitsprache der Kostenträger Bei der Krankenhausplanung und der Aufstellung der Investitionsprogramme sind einvernehmliche Regelungen mit den unmittelbar Beteiligten anzustreben ( 6 Abs. 1 Satz 2 KHG) Letztentscheidung beim Land! 8

9 Krankenhausplanung Ausblick Koalitionsvertrag: von Standortbasierten in zu einer erreichbarkeitsorientierten Planung Qualität als Kriterium der Krankenhausplanung Selektive Qualitätsverträge für vom GBA ausgewählten Leistungsbereichen Sicherstellungszuschläge ausbauen DKG-Positionen: Keine Selektivverträge ggf. Kündigung aus KHPlan bei anhaltenden Qualititätsdefiziten Strukturanpassungsfonds wieder aufrufen 9

10 Entwicklung des Versorgungsspektrums Zwei Megatrends im stationären Versorgungsspektrum Spezialisierung/Zentrenbildung Ambulante Krankenhausleistungen / Verzahnungsdiskussion regelmäßige Weiterentwicklung durch Gesetzgebung 10

11 Entwicklung des Versorgungsspektrums Wesentliche Hemmnisse zur Überwindung der Sektorengrenzen Gesamtvergütung der Vertragsärztlichen Versorgung mit befreiender Wirkung Vertragsärztliche Bedarfsplanung Gemeinsame Landesgremium 90 a SGB V soll koordinieren 11

12 Ambulantisierung 1993 Vor- und nachstationäre Behandlung (5 Mio. in 2012) Ambulante Operationen im KH (1,9 Mio. in 2012) 2000 PIA an psy. Fachabteilungen 2004 Spezialärztliche Versorgung (1325 Bestimmungen in 2012) Ambulante Behandlung im Krankenhaus bei Unterversorgung Medizinische Versorgungszentren (677 in 2012) 2012 Spezialfachärztliche Versorgung 2013 Geriatrische Institutsambulanzen Psychosomatische Institutsambulanzen

13 Entwicklung der GKV-Ausgaben Ambulantes Operieren Psychiatrische Institutsambulanzen Vor- und nachstationäre Krankenhausbehandlung Sozialpädiatrische Zentren Ambulante Behandlung im Krankenhaus nach 116b SGB V Quelle: GKV-SV 13

14 Weiterentwicklung ambulante Krankenhausleistungen Koalitionsvertrag Ambulante Notfallversorgung: Anpassung der rechtlichen Rahmenbedingungen und der Vergütung Regelhafte Kooperationen mit KVen Einbeziehung der Krankenhäuser bei langen Wartezeiten auf Facharzttermin Verbesserte Zulassung von Krankenhäusern zur ambulanten Versorgung in unterversorgten Gebieten DKG-Position 116 b-einschränkungen zurücknehmen Ambulante Notfallversorgung gem. Sicherstellung 14

15 Finanzierung - Reformprozess Bis 1986: Vollständige Selbstkostendeckung Ab 1986: Flexibles Budget (Erlösausgleiche) mit einheitlichen Pflegesätzen Zulassung von Gewinnen und Verlusten Sonderentgelte für besonders teure Leistungen außerhalb des Budgets Ab 1995: Flexibles Budget mit Abteilungs- und Basispflegesätzen Fallpauschalen und Sonderentgelte für bestimmte Leistungen Ab 2003/4: Einführung leistungsorientiertes Vergütungssystem/DRG-System Ausnahme: Psychiatrische und psychosomatische Einrichtungen Ab 2013: Einführung leistungsorientierte Vergütung in der Psychiatrie und Psychosomatik/PEPP-System Ab 2015: Obligatorische Einführung 15

16 25 Jahre Kostendämpfung (Auswahl) 1986 Anteilige Aufhebung der Selbstkostendeckung - Zulassung von Gewinnen und Verlusten Vollständige Aufhebung Selbstkostendeckung - Feste Budgets Deckelung des Zuwachses Ausgleiche 1996 Einführung Obergrenze BAT Refinanzierung Mehrkosten Abschaffung AiP Pauschale Kürzung der Krankenhausbudgets um 1 % Pflegestellenförderprogramm 2009/2012/2013 Tarifrate 2005 Landesbasisfallwert mit Obergrenze Grundlohnrate 2013/2014 Versorgungszuschlag 2007/2008 Rechnungsabschlag 0,5 % 2009 und ab 2011 Mehrleistungsabschlag 1997 Vereinbarte Obergrenze 1999 Grundlohnrate BMG 2000 Grundlohnrate nach 71 SGB V 2011/2012 Kürzung Grundlohnrate Seit 2013 Grundlohnrate/ Orientierungswert (ggf. Verhandlung) 2013/ jähriger Mehrleistungsabschlag

17 Entwicklung GKV Krankenhausausgaben GKV-Leistungsausgaben 17

18 Entwicklung GKV Krankenhausausgaben GKV-Leistungsausgaben 18

19 Entwicklung GKV Krankenhausausgaben 19

20 20,0 70,0 18,0 16,0 60,0 14,0 50,0 12,0 40,0 Fälle (Mio.) 10,0 8,0 6,0 Das deutsche Mengenproblem!? 30,0 20,0 Erlöse (Mrd. ) 4,0 2,0 10,0 0,15 0, ,0 0,98 Fälle (I47B) Fälle gesamt Erlöse (I47B) Erlöse gesamt 20

21 Aktuelle Lage der Krankenhäuser + 18,7 % 3,6 Mrd. + 11,4 % 21

22 Eckpunkte einer fairen Krankenhausfinanzierung Ein bedarfsnotwendiges Krankenhaus muss seine medizinischen Leistungen für die Bevölkerung über die regelhaften Preisanpassungen refinanzieren können! Preisbildung muss die Refinanzierung der Kosten gewährleisten Vollen Orientierungswert zulassen/ Nachbesserung der Ermittlungsmethodik Landesbasisfallwert von Mengendegression freistellen/ kollektive Preishaftung beenden Extremkosten finanzieren Mehrkosten durch GBA-Beschlüsse zeitnah finanzieren 22

23 Betriebskostenfinanzierung - Ausblick Koalitionsvertrag: Verbesserung der Kostenabbildung im Orientierungswert Wiedereinführung Mehrleistungsabschläge mit Anrechnung bei der Landesbasisfallwert-Degression Qualitätsabhängige Zu- und Abschläge Aufhebung von Unterschieden der Landesbasisfallwerte Ermächtigung InEK repräsentative Kalkulationshäuser Zeitnähere Kalkulation bei Sachkostenabsenkung Personalvorhaltung gemäß DRG-Kalkulation Bessere Vergütung Hochkostenfälle 23

24 Investitionsfinanzierung - Historie Bis 1972: Monistik mit unzureichender Investitionsförderung Ab 1972: Duale Krankenhausfinanzierung 1/3 Finanzierungsbeteiligung des Bundes inkl. Mitgestaltungsrechte 1984: Vollständiger Rückzug des Bundes auf Wunsch der Länder Ende 1991: Gesundheitsstrukturgesetz (GSG) Artikel 14 GSG: Nationale Aufgabe Krankenhausförderung der neuen Bundesländer, Gesamtfinanzierungsvolumen: 21 Mrd. DM bis Ende

25 Investitionsfinanzierung - Historie 1993: Abgrenzung Investitionskosten/pflegesatzfähige Kosten (Instandhaltung) größere Reparatur- und Instandhaltungsmaßnahmen werden pflegesatzfähige Kosten Finanzierung aus Kassenmitteln: 880 Mio. DM 2000: GKV-Gesundheitsreform: Gesetzentwurf zur Einführung der Monistik schrittweise (2000 bis 2008) Umstellung der dualen Krankenhausfinanzierung auf monistische Finanzierung Einvernehmen mit den Kassen bei der Krankenhausplanung. Scheiterte im Bundesrat 25

26 Investitionsfinanzierung - Historie 2009: leistungsorientierte Investitionspauschalen (KHRG) InEK legt im Februar 2014 vor Umsetzung obliegt den Ländern. 26

27 Investitionskostenfinanzierungs-Misere Investitionsfinanzierung: Entwicklung der KHG- Fördermittel ,6 Mrd. - 26,8 % (nominal) 2,7 Mrd. Aktueller Investitionsbedarf: Mind. 6 Mrd. Quelle: Umfrage der Arbeitsgruppe für Krankenhauswesen der AOLG, Statistisches Bundesamt, eigene Berechnung 27

28 Investitionsfinanzierung - Ausblick Koalitionsvertrag: Keine Aussage zur Reform der Investitionsfinanzierung der Krankenhäuser Bund-Länder-Arbeitsgruppe Erforderlich aktuell mind. 6 Mrd. 28

29 Qualitätssicherung - Historie 137 SGB V Qualitätssicherung in der stationären Versorgung (Fassung 1991) Die nach 108 zugelassenen Krankenhäuser [ ] sind verpflichtet, sich an Maßnahmen der Qualitätssicherung zu beteiligen. Die Maßnahmen sind auf die Qualität der Behandlungen, der Versorgungsabläufe und der Behandlungsergebnisse zu erstrecken. Sie sind so zu gestalten, daß vergleichende Prüfungen ermöglicht werden. Das Nähere wird für die Krankenhäuser in den Verträgen nach 112 [ ] geregelt. 29

30 Methodenbewertung Keine gesetzlichen Regelungen zu dem Thema im stationären Sektor bis 2000 Einführung 137c SGB V Bewertung von Untersuchungs- und Behandlungsmethoden im Krankenhaus Startschuss zur Methodenbewertung im stationären Sektor Auftakt der evidenz-basierten Medizin Übergreifender Bewertungsprozess Einstieg in die Institutionalisierung Verbotsvorbehalt 30

31 Qualität Zertifizierungen Qualität und Krankenhausplanung Fortbildungen Mindestmengen G-BA Richtlinien (Mindestanforderungen) Sektorenübergreifende Qualitätssicherung Qualitätsberichte Externe stationäre Qualitätssicherung Einrichtungsinternes Qualitätsmanagement 30 ausgewertete Leistungsbereiche 390 erfasste Qualitätsindikatoren 289 veröffentlichte Qualitätsindikatoren Erfasste Daten von mehr als KH Mehr als 3,6 Mio. erfasste Fälle CIRS 31

32 Qualität - Weiterentwicklung Aktuelle Diskussion (Koalitionsvertrag): Qualitätsoffensive Verknüpfung von Vergütung und Qualität Modellhafte Qualitätsvereinbarungen (Selektivverträge) Gründung eines neuen Qualitätsinstituts: Sammlung, Auswertung und Veröffentlichung von sektorenübergreifenden Routinedaten Erstellung einer online-einsehbaren Vergleichsliste Bewertung und Einordnung der Zertifikate Rechtssichere Ausgestaltung von Mindestmengen Weiterentwicklung der Qualitätsberichte 32

33 Transparenz Ab 1972 Selbstkostendeckungsprinzip keine (Leistungs-) Transparenz notwendig Patientenverständnis: Arzt = Gott in weiß Ab 1986 Modifiziertes Selbstkostendeckungsprinzip Kosten- und Leistungstransparenz notwendig Ab 2003/2004 DRG-System Vollständige Leistungstransparenz Stärkere Kostentransparenz Zunehmende Qualitätstransparenz Patientenverständnis: Zunehmender Transparenzbedarf über med. Entscheidung Bis jetzt Patientenverständnis: Max. Transparenz Weiter steigende Qualitätstransparenz Qualitätsberichte Online Vergleichslisten

34 Qualität - Ausblick Qualitätssicherung im Wandel Von einem professionellen QS-Instrument über ein Verbraucherschutzinstrument hin zu einem Vorführinstrument 34

35 Institutionalisierung Zunehmende Institutionalisierung/Zentralisierung Neuer G-BA (GKV-SV / DKG / KBV / KZBV / Patientenvertreter) IQWiG AQUA Gematik InEK IBA (EBM-Institut) DSO Ca. 500 Beschäftigte und 200 Mio. Euro Overheadkosten 35

36 Personal - Entwicklung 36

37 Personal - Entwicklung Quelle: Statistisches Bundesamt, Grunddaten der Krankenhäuser 37

38 Personal - Entwicklung 38

39 Personal - Historie 1981: Auftrag an die DKG und die Spitzenverbände der Krankenkassen, eine gemeinsame Empfehlung insbesondere für den Personalbedarf zu erarbeiten: Gescheitert Gesetzliche Regelungen : Einführung der Psych-PV : Pflege-Personalregelung (PPR) neue Stellen : Pflegestellenförderprogramm VK 1,1 Mrd : Hygiene-Förderprogramm 365 Mio. 39

40 Personal - Ausblick Koalitionsvertrag Berücksichtigung der Personalkosten auf Ebene der DRG-Kalkulation, insbesondere die der Pflege, in ausreichender Höhe und Gewichtung. Nachweis in den Budgetverhandlungen, dass die Krankenhäuser diese Mittel auch tatsächlich für Personalkosten eingesetzt haben. Personalvorgaben durch den G-BA Instrument wird zunehmend genutzt Beispiel: G-BA Richtlinie für Versorgung von Früh- und Neugeborenen Pflegepersonalschlüssel therapeutischen Personal zur Sicherung der Qualität in der psychiatrischen und psychosomatischen Versorgung (bis 2017) 40

41 Ausbildung - Ausblick Koalitionsvertrag Reformierung der Pflegeausbildung Gemeinsame Grundausbildung Anschließend Spezialisierung für Alten-, Kranken- und Kinderkrankenpflege Gemeinsame Finanzierung Problem: Unterschiedliche Kostenträger 41

42 Deutschland im internationalen Vergleich Ausgaben für akut stationäre Behandlung pro Krankheitsfall, umgerechnet nach Kaufkraftparitäten/*Daten für 2010 Quelle: OECD Health Data

43 Deutschland im internationalen Vergleich Quelle: OECD Health Data