Deutschland und Indien 1, Germany and India: Human Resources for Health

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1 Stadt, Land, Arzt - Der Landärztemangel in Deutschland Doctor, doctor, please... The lack of physicians in Germany s rural areas Brain Drain: Indiens Fachkräfte wandern aus Brain Drain: The emigration of Indian health workers Krankenhaus auf Rädern: Wie die Smile Foundation Kindern und Frauen in Slums hilft Hospital on wheels: How the Smile Foundation is helping women and children in Indian slums Deutschland und Indien Personalressourcen Global Health, im Issue Gesundheitswesen 1, Germany and India: Human Resources for Health Germany and India Human Resources for Health

2 Inhaltsverzeichnis // Contents Editorial // Editorial Die Welt rückt zusammen The world is closing ranks... 3 Städtische Slums und Gesundheitsversorgung Urban slums and healthcare... 4 Diskussion // Discussion Gesundheit in Deutschland und Indien Health in Germany and India... 8 Krankenpflege Nursing Care Burnout bei Pflegekräften Burnout among nurses Stadt, Land, Arzt Urban Areas, Rural Areas and the lack of Doctors in Germany Humanressourcen im Gesundheitswesen: die Stadt-Land-Kluft in Indien Human Resources in Health: the rural urban divide in India National Rural Health Mission in Indien National Rural Health Mission in India Traditionelle Geburtshelferinnen in Indien Traditional Birth Attendants in India Indiens Fachkräfte wandern aus Emigration of Indian health workers Kommentar // Comment Internationale Anwerbung von Gesundheitspersonal International Recruitment of Health Personnel Impressum // Masthead Global Health, Issue 1, Deutschland und Indien: Personalressourcen im Gesundheitswesen

3 Die Welt rückt zusammen und wir sollten anfangen, voneinander zu lernen The world is closing ranks and we should start to learn from each other -Editorial Editorial Editorial Editorial Editorial Editorial Editorial - Wir haben einen Punkt erreicht, an dem Grenzen und Entfernungen verschwimmen und an dem es existenziell wichtig wird, einander anzuerkennen und insbesondere voneinander zu lernen. Um unsere Gesellschaft und unsere Umwelt zu verbessern, sollten wir aufhören, ständig das Rad neu erfinden zu wollen, und lieber einen Blick auf die anderen werfen, um zu sehen, was sie tun. Vielleicht haben sie bereits Fortschritte gemacht. Die zwei in dieser Ausgabe vorgestellten Länder Deutschland und Indien sind komplett unterschiedlich. Dies betrifft nicht nur ihre Gesundheitssysteme, sondern auch ihre Kulturen, ihre Politik, ihre Gesellschaften, ihre Entwicklung und ihren sozial-ökonomischen Status. Da dies eine Gesundheitszeitschrift ist, konzentriert sich diese Ausgabe auf unterschiedliche Themen im Bereich Fachkräfte im Gesundheitswesen in den beiden Ländern. Ich hoffe, Sie, liebe LeserInnen, werden die Lektüre dieser Zeitschrift genießen und eine Reihe von neuen Informationen für sich entdecken. Und vielleicht werden diese Ihre Entscheidung eines Tages beeinflussen, wenn es für Sie darum geht, das Rad wieder einmal neu zu erfinden. R. El-Jezawi We reached a point, where borders and distances blur and where it is of vital significance to recognize and especially to learn from each other. To improve our society and environment we should stop trying to reinvent the wheel again and again, but just have a look at others to see what they are doing. Maybe they already made a progress. The two countries presented in this edition Germany and India are completely different. This does not just concern their health systems but also their cultures, their politics, their communities, their development and their socioeconomic status. As this is a health journal, this edition focuses on different topics of human resources in health concerning the two countries. Hopefully you, dear reader, will enjoy reading this journal and take a lot of new information from it. And maybe these will influence your decision when it is up to you to reinvent the wheel one more time. R. El-Jezawi Global Health, Issue 1, Germany and India: Human Resources for Health 3

4 Städtische Slums und Gesundheitsversorgung: Kann die Smile Foundation den besonderen Bedürfnissen von Kindern und Frauen gerecht werden? Urban slums and healthcare: Has the Smile Foundation the ability to handle the special needs of children and women? Slums und besondere Probleme der Kinder und Frauen Kein Wasser, kein Strom, unzureichende Versorgung. Das ist Alltag in den sog. Slums. Slums sind verwahrloste, überbevölkerte Elendsviertel in Städten, die durch ungenügende Versorgung von Basisdienstleistungen, wie Wasser und Strom, geprägt sind. UN-Habitat, die Organisation der Vereinten Nationen für Wohn- und Siedlungswesen, beschreibt Slums als einen Bezirk, der nicht nur durch mangelnden Zugang zu Sanitäranlagen gekennzeichnet ist, sondern auch durch eine fehlende urbane Infrastruktur. Nach Schätzungen von UN-Habitat leben weltweit 837 Mio. Menschen in Slums. In Indien steigt die Zahl der Slumbewohner infolge des zunehmenden Urbanisierungsgrades stetig. Neben dem Slum-Gebiet Dharavi in Mumbai, das als das größte Slum-Gebiet in Indien gilt, gibt es noch weitere 640 Städte, in denen man Slums findet. Im Jahr 2001 lebten in Indien insgesamt 43 Mio. Menschen in Slums, davon 6 Mio. Kinder. Charakteristisch für Slumbewohner ist ein oft sehr geringer Bildungsgrad und etwa jeder zweite von ihnen ist Analphabet. Dementsprechend fehlt es häufig an ausreichendem spezifischem Wissen, vor allem auch in Bezug auf notwendige Gesundheitsthemen. Neben dem Bildungsdefizit ist in den Slums auch ein bedürftiger Gesundheitszustand bezeichnend. Dies gilt vor allem für Kinder. Eine Studie des Zentrums für Slums and special problems for children and women No water, no electricity, inadequate health care. That s how everyday life in the so-called slums is specified. Slums are neglected, overcrowded shanty towns in cities which are characterized by an insufficient supply of basic-services such as water and electricity. UN-Habitat, the United Nations agency for human settlements, describes the slums as a district which is not only characterized by a lack of access to sanitation but also by a lack of urban infrastructure. According to estimates by UN-Habitat 837 million people around the world live in slums. In India the number of slum dwellers is increasing steadily due to the progressive degree of urbanization. In addition to the slum area of Dharavi in Mumbai, which is considered the largest slum area in India, there are 640 additional cities with slums in India. In 2001 around 43 million people lived in slums, including 6 million children. The level of education of slum dwellers is often considered to be very low; approximately every second is illiterate. Accordingly, there is a massive lack of sufficient knowledge about essential health issues. A study from the Centre for Studies in Ethics and Rights in Mumbai found high levels of malnutrition and stunting among children below the age of 5 in Indian slums. This is not related to food scarcity but rather to the lack of access to health facilities. 4 Global Health, Issue 1, Deutschland und Indien: Personalressourcen im Gesundheitswesen

5 Studien in Ethik und Recht in Mumbai zeigt, dass ein großer Anteil der unter 5-jährigen in indischen Slums sowohl mangelernährt als auch unterentwickelt ist. Dies sei allerdings weniger auf eine Lebensmittelknappheit zurückzuführen, sondern vielmehr durch einen unzureichenden Zugang zu Gesundheitseinrichtungen bedingt. Eine weitere Herausforderung stellen Infektionen im Kindesalter sowie die Ernährung durch die Mutter und ihre Möglichkeit zum Stillen des Säuglings dar. In Indien gibt es eine hohe Kindersterblichkeit. So erreichen von 1000 Kindern etwa 87 nicht das fünfte Lebensjahr. Ein Grund für diese hohe Kindersterblichkeit ist die mangelhafte medizinische Versorgung der Mütter während der Schwangerschaft und der Geburt. Zudem finden nur wenige Geburten in dafür ausgestatteten Einrichtungen und mit qualifiziertem Personal statt. Besonders diese speziellen Herausforderungen, mit denen in indischen Slums vor allem Kinder und Frauen konfrontiert werden zeigen, dass es Bedarf gibt und gehandelt werden muss. Im Folgenden wird eine Organisation vorgestellt, die es sich zur Aufgabe gemacht, die Lebensbedingungen für Frauen und Kinder in indischen Slums zu verbessern. Smile foundation Smile for children`s health and education Um eine entsprechende gesundheitliche Versorgung zu gewährleisten und den Mangel an medizinischem Personal zu kompensieren, fungieren dementsprechend viele verschiedene Organisationen und Programme. Eine Maßnahme, die sich besonders den Problemen innerhalb der medizinischen Betreuung von in Slums lebenden Kindern und Frauen widmet, ist die indische Stiftung Smile Foundation. Diese wurde 2002 von einzelnen Experten aus dem Gesundheitsund Sozialbereich gegründet und hat das Ziel, die Situation von unterprivilegierten und sozial schwachen Kindern, Jugendlichen und Frauen im Hinblick auf Gesundheitsvorsorge, Bildung und eine adäquate Lebensbedingungen zu verbessern. Soziale Gerechtigkeit, Nachhaltigkeit und eine verantwortungsbewusste Regierungsführung gehören dabei zum übergreifenden Leitbild der verschiedenen Aktivitäten. Finanziert werden die Programme der Stiftung über Spenden. Die Gesundheits- und bildungs- Considering mother`s nutrition and her ability to breastfeed, childhood infections plays an equally important role. Furthermore, people have to deal with high infant mortality. This lies for children, up to the age of 5 years, at 87 deaths per 1000 births. This high rate of infant mortality must be regarded as a consequence of the inadequate medical care for mothers during pregnancy and childbirth. Moreover there are only a few births in specially equipped facilities with qualified staff. Particularly these specific challenges of Indian slums, which mainly children and women suffer from, emphasize the need of countervailing measures. In the following the work of an organization which mission is to improve the living conditions of women and children in Indian slums will be illustrated. Smile foundation Smile for children`s health and education In order to ensure appropriate health care and to counteract the shortage of medical personnel, there are various organizations and programs. One of these measures is the Indian Foundation "Smile Foundation". This foundation specifically engages itself in the problems within the medical care of children and women living in slums. This non-activist development organization was founded in 2002 by individual experts and it strives for the goal of improving the situation of underprivileged and disadvantaged children, adolescents and women regarding health care, education and living conditions. Social justice, sustainability and good governance are also part of their mission statement of activities. The Foundation is funded by donations of various stakeholders. The foundation s health and education-related projects meanwhile exist in almost all regions and states of India. In order to ensure the efficiency of the activities over the financial resources and investments, there are measures to evaluate and review projects at different levels and of various experts. Regarding the field of healthcare, the "Smiles Foundation" currently provides two different programs. Smile on Wheel The deficient health care in slums and rural areas Global Health, Issue 1, Germany and India: Human Resources for Health 5

6 bezogenen Projekte der Stiftung sind mittlerweile in nahezu allen Regionen Indiens präsent, wodurch sich die prekäre Situation bereits flächendeckend verbessern ließ. Um die Effizienz der Aktivitäten gegenüber der finanziellen Mittel und Investitionen sicher zu stellen, werden die Maßnahmen auf verschiedenen Ebenen evaluiert und bewertet. Im Bereich Gesundheitsversorgung hat die Smile Foundation zurzeit zwei verschiedene Programme. Smile on Wheels Die defizitäre gesundheitliche Versorgung in Slums lässt sich zum einen auf Wissensdefizite und eine mangelnde Aufklärung über medizinische Sachverhalte zurückführen. Zum anderen wird durch den Mangel an finanziellen Mitteln verhindert, dass bedürftige Menschen Zugang zu medizinischen Einrichtungen sowie eine Möglichkeit einer medikamentösen Versorgung bekommen. Genau an diesen Problematiken setzt das Smile on Wheels Programm an. Seit 2006 wird die medizinische Versorgung mithilfe von zehn mobilen Krankenhäusern, in Form von Wohnmobilen, innerhalb von neun Staaten und insgesamt 126 Slums unterstützt und verbessert. Durch das gezielte Aufsuchen von Bedürftigen werden Zugangshindernissen und Mobilitätsproblemen entgegen gewirkt. Der Fokus liegt dabei auf der Fürsorge von Kindern und Frauen. Von der fachgerechten medizinischen Behandlung, der kostenlosen medikamentösen Versorgung sowie der Aufklärungsarbeit, die durch das mobile Krankenhaus ermöglicht werden, konnten bisher mehr als notleidende Kinder und Frauen profitieren. Smile Health Camps Als eine weitere Maßnahme, gesundheitliche Bedürfnisse von Kindern und Frauen in Slums und ärmeren, ländlichen Gebieten aufzugreifen, organisiert die Smile Foundation flächendeckend sogenannte Smile Health Camps. Als Indiens einzigartiges Modell mit aufklärenden, präventiven, aber auch kurativen Funktionen, wurden innerhalb von 2 Jahren bereits 500 Bezirke hinsichtlich medizinischer Angelegenheiten unterstützt. Die Camps werden in zwei Formen angeboten. can be, on the one hand, attributed to a lack of awareness and a lack of education about medical issues. On the other hand, there is a lack of financial resources that prevent people to access medical facilities and pharmaceutical supply. These are the problems the "Smile on Wheels program ties up with. Since 2006 they try to improve children's and women s health care conditions through the use of ten "mobile hospitals". Via these converted trucks nine states and a total of 126 slums in India are attended. Through seeking out people in need systematically and at the doorstep barriers of access and mobility problems are counteracted. The focus of activity lies on the welfare of children and women. Owing to the aid of professional medical treatment, free medical care and the educational work made possible by the "mobile hospital" more than 250,000 needy children and women could benefit by now. Smile Health Camps" Beyond that the "Smile Foundation" offers nationwide so called "Smile Health Camps", which function as a further measure to take up health needs of children and women in both slums and poor rural areas. As India's unique model with curative and preventive, as well as supportive and referral services, within two years 500 districts have been supported in medical affairs. There are two forms of the camps. Firstly, there are "Multi-Disciplinary Mega Health 6 Global Health, Issue 1, Deutschland und Indien: Personalressourcen im Gesundheitswesen

7 Sogenannte Multi-Disciplinary Mega Health Camps bieten mit Unterstützung der Jain Sabha Women s Wing Stiftung innerhalb von ländlichen Gebieten zehn Tage lang freien Zugang zur professionellen Versorgung. Dies wird mit Hilfe von rund 100 ehrenamtlichen Spezialisten und 500 Betten gewährleistet. Die Versorgung bezieht sich auf Diagnosen, Medikamente und operative Eingriffe, aber auch auf den Zugriff auf angemessene Lebensmittel und Unterbringungsmöglichkeiten. Dieses Modell existiert seit nunmehr sieben Jahren, wobei jedes Jahr rund Bedürftige medizinisch versorgt werden konnten. Als ein zweites Camp-Modell wird das General Health Camp zur gesundheitlichen Basisversorgung mit Unterstützung von Akteuren wie NGOs, der Regierung, gesellschaftlichen und bürgerlichen Körperschaften und Freiwilligen, geboten. Dort widmet man sich hauptsächlich medizinisch-aufklärenden Aufgaben bezüglich eines angemessenen ernährungsspezifischen, hygienischen und sanitären Verhaltens, der Familienplanung, aber auch allgemeinen Gesundheitsanliegen. Insgesamt haben die General Health Camps dazu beigetragen etwa Frauen und Kinder, hinsichtlich ihrer gesundheitlichen Probleme, aufzuklären und zu unterstützen. Die Smile Foundation ist nicht die einzige Organisation, die es sich zur Aufgabe gemacht hat, die Lebensbedingungen und Missstände in den indischen Slums zu verbessern. In Anbetracht dessen, dass die Zahl der Slumbewohner stetig steigt, sind die Regierungen der einzelnen Bundesstaaten in Indien, nationale und internationale Hilfsorganisationen und NGOs ebenfalls daran beteiligt, die Lebensumstände in den Slums zu verändern. Es lässt sich festhalten, dass nicht allein die Smile Foundation die vorherrschenden Missstände und Defizite in den indischen Slums beheben kann. Die Notwendigkeit besteht, ein adäquates Netzwerk aller Beteiligten und verschiedener Akteure zu schaffen, um möglichst allen und nicht nur den bedürftigsten - Slumbewohnern einen Zugang zu fachgerechter medizinischer Versorgung zu ermöglichen und ein stückweit mehr Lebensqualität zu bieten. (kih,leg) Camps" providing support in rural areas with aid of the "Jain Sabha Women's Wing" foundation. These Camps are set up for ten days and with the help of 100 voluntary specialists and 500 beds. Besides free access to professional care in the field of diagnostics, drugs and surgery, the access to adequate food and accommodation is enabled. This model has been existing for seven years, whereby in every single year around 20,000 needy people in 100 villages could be treated medically. The second camp model is the "General Health Camp" focusing on basic health care. It is supported from actors such as corporate bodies, civic bodies and the government, as well as NGOs and individual volunteers. Professionals are mainly concerned with medical and educational tasks including an adequate nutritional and hygiene behaviour, as well as sanitation, family planning and general health concerns. These "General Health Camps" have been contributed to support and inform about 25,000 women and children in health problems. The Smile Foundation is not the only organization which wants to improve the living conditions and grievance for Indian slums. Considering the rising number of slum dwellers, the governments of individual states in India, the national and international aid agencies and the NGOs are also involved to change the living conditions in slums. It can be stated that not only the Smile Foundation has the ability to reduce the grievance or to solve the deficits in Indian slums. There is a need to create an adequate network of all stakeholders and various actors to provide, if possible, every slum dweller an access to professional and medical care as well as to provide more quality of life. (kih,leg) Global Health, Issue 1, Germany and India: Human Resources for Health 7

8 Gesundheit in Deutschland und Indien Eine Diskussion über Gesundheitssysteme, Human Resources for Health und aktuelle Herausforderungen Health in Germany and India A discussion about health systems, Human Resources for Health and present challenges Verfügbare Arbeitskräfte sind ein wichtiges Thema, insbesondere wenn es um die weltweite gesundheitliche Versorgung von Bevölkerungen geht. Die Menschen werden mobiler, nicht nur in Gesundheitsberufen. Wer jedoch in einem anderen Gesundheitssystem arbeiten möchte, sieht sich häufig mit strukturellen Unterschiedenen konfrontiert. Auch die eigenen Qualifikationen werden häufig nicht anerkannt. Dennoch leiden einige Länder unter einer erheblichen Abwanderung von gut ausgebildetem Gesundheitspersonal. Dieser Artikel ist eine Diskussion zwischen Neena Philips, einer Public Health Expertin aus Indien, und Caspar Lückenbach und Fabian Erdsiek, beide Studierende der Gesundheitskommunikation an der Universität Bielefeld. Zunächst haben wir über Unterschiede, zwischen dem indischen und dem deutschen Gesundheitssystem, in der Ausbildung und in den Arbeitsbedingungen von Gesundheitsprofessionen gesprochen. Zum Schluss haben wir den Schwerpunkt auf gegenwärtige und zukünftige Herausforderungen bezüglich Human Resources for Health gesetzt, sowie auf Lösungsvorschläge und bereits erfolgte Maßnahmen, um diesen Herausforderungen zu begegnen. Human Resources are a very important topic especially in regard to health service delivery worldwide. Mobility is rising, not only of health professionals. But professionals willing to work in different health system are often confronted with structural differences. Qualifications are also not acknowledged in several cases. Nevertheless several countries are suffering from a serious brain drain in terms of well qualified health personnel. This article is a discussion between Neena Philip, a Public Health professional from India, and Caspar Lückenbach and Fabian Erdsiek, both studying health communication at Bielefeld University in Germany. First we talked about differences between the German and the Indian health system and the respective education and working conditions for health professionals. In the end we set a focus on the present and future challenges considering human resources for health in these two countries, as well as on proposed solutions and actions already being taken to face these challenges. 8 Global Health, Issue 1, Deutschland und Indien: Personalressourcen im Gesundheitswesen

9 Als ehemalige Kolonie hat Indien viele der britischen Verwaltungsstrukturen übernommen. Trifft dies auch auf die Gesundheitsversorgung zu? Wie sehen diese Strukturen heute aus? Das indische Gesundheitssystem lässt sich grob in einen öffentlichen und einen privaten Sektor unterteilen. Der öffentliche Sektor wird von der Zentralregierung, den Bundesstaaten, sowie den Kommunal- und Panchayat-Ortsverwaltungen getragen. Er ist öffentlich finanziert und stellt Leistungen in den Bereichen Gesundheitsförderung und Prävention, Krankheitsversorgung, Rehabilitation, Pflege und der Versorgung mit bestimmten Arzneimitteln bereit. Diese Leistungen werden kostenlos erbracht. In ländlichen Gebieten erfolgt dies durch verschiedene Einrichtungen, die jeweils eine bestimmte Bevölkerungszahl versorgen. Die kleinste Einheit ist das sogenannte Sub-Center. Es umfasst einen männlichen und einen weiblichen Gesundheitsarbeiter und ist für ca Einwohner zuständig. Darüber steht das Primary Health Center (PHC), das mit einem Kreisarzt, einem männlichen und einem weiblichen Assistenten, sowie Hilfspersonal besetzt ist. Ein PHC versorgt ca Einwohner. Je vier PHCs werden von einem Community Health Center (CHC) verwaltet. Ein CHC ist ein kleines Krankenhaus, das bis zu Menschen versorgen soll. Ihnen sind die Bezirkskrankenhäuser übergeordnet, eins für jeden Verwaltungsbezirk. Nach Angaben des Central Health Bureau of Intelligence gibt es in städtischen Räumen fast Versorgungszentren und öffentliche Krankenhäuser, darunter sogenannte tertiäre Versorgungszentren, die von der Zentralregierung verwaltet werden. Leistungen im privaten Sektor sind gebührenpflichtig. Dennoch spielt er die tragende Rolle in der ambulanten Krankenversorgung. Addiert man gewinnorientierte und nicht gewinnorientierte Einrichtungen, so entfallen die Hälfte der stationären und 60-70% der ambulanten Versorgung auf den privaten Sektor. Zusätzlich gibt es noch weitere Organisationen und Institutionen, die bestimmte Bevölkerungsgruppen gesundheitlich versorgen. Beispielsweise hat die Eisenbahn ihr eigenes Netzwerk von Krankenhäusern. Arbeiter im formellen Sektor fallen unter die Employee State Insurance, die ebenfalls über eigene Krankenhäuser und India, as a former British colony, has adopted much of the British administrative structures. Is this also true for health care delivery? What do these structures look like today? The Indian system of health care delivery can be roughly divided into the public and the private sector. Public sector ownership is divided into central and state government, municipal and Panchayat local governments. The public health sector provides publicly financed and managed curative and preventive health services, including health promotion, curative care, rehabilitation, long-term nursing care and provision of certain pharmaceuticals. These services are free of costs to the consumer. In rural areas they are delivered through different types of healthcare facilities, each covering a certain geographical area according to the population living in the respective area. These are run by the state government. On the lowest level there is the so called Sub-Centre. It caters for about 5,000 people and is staffed with one male and one female multipurpose health-worker. The next level is the Primary Health Centre (PHC), manned by a medical officer, one male and one female health assistant and some supporting staff. A PHC covers a population of nearly 30,000. A Community Health Centre (CHC) provides service for four PHCs. A CHC is a small hospital and caters a population of up to 120,000 people. On the highest level are the district hospitals, one for each administrative district. According to the Central Health Bureau of Intelligence there are almost 3,500 supply centres and more than 12,000 public hospitals in urban areas. Some of them are so-called Tertiary Care Centres, which are managed by the central government. The private sector is fee-levying, but nonetheless plays the dominant role in the provision of individual curative care through outpatient services. Summarizing for-profit and non-profit institutions the private sector caters for half of the people seeking indoor care and for about 60% to 70% of those patients seeking outpatient care. In addition to the public and private sector, there are several other organizations and institutions providing health care services for certain parts of the population. For example, the Indian Railways have their own network of hospitals. Furthermore, there are more than 7,000 voluntary Global Health, Issue 1, Germany and India: Human Resources for Health 9

10 Apotheken verfügt. Staatsbedienstete sind über das Central Government Health Service Scheme versichert. Darüber hinaus sind über Hilfsorganisationen, in der Gesundheitsversorgung aktiv. Zu guter Letzt gibt es eine beträchtliche Anzahl an Leistungserbringern ohne formelle Qualifikation, die ihre Dienste im informellen Sektor anbieten. Deutschland hat dagegen ein System von Sozialversicherungen, die nicht direkt staatlich verwaltet werden. Wie sieht also die Struktur der Gesundheitsversorgung in Deutschland aus? Das deutsche Gesundheitssystem basiert auf der Versicherungspflicht. Es gibt keine Krankenhäuser oder allgemein zugänglichen Ärzte, die direkt vom Staat verwaltet und finanziert werden. Die Dienste der Leistungserbringer werden von den Krankenkassen vergütet. Der Staat setzt den gesetzlichen Rahmen, die praktische Durchführung der Gesundheitsversorgung ist einigen Körperschaften öffentlichen Rechts übertragen. Die Gesundheitsversorgung in Deutschland lässt sich in vier Bereiche unterteilen: ambulante Versorgung, stationäre Versorgung, die Versorgung mit Arznei-, Heil- und Hilfsmitteln, sowie den Pflegebereich. Die ambulante Versorgung erfolgt meist über selbstständige Ärzte, nur selten über Krankenhäuser. Ungefähr die Hälfte der im ambulanten Bereich tätigen Ärzte sind Allgemeinmediziner und Hausärzte, die andere Hälfte sind Fachärzte. Der stationäre Bereich umfasst alle Krankenhäuser und Reha- Kliniken. Ein Patient wird in den stationären Bereich überwiesen, wenn eine ambulante Behandlung nicht möglich ist oder aufgrund eines Notfalls ins Krankenhaus gebracht. Nach dem Krankenhausaufenthalt wird er, wenn nötig, in eine Reha-Einrichtung überwiesen. Die Versorgung mit Arznei-, Heil- und Hilfsmitteln erfolgt über Apotheken bzw. Sanitätshäuser. Krankenhäuser verfügen meist über eigene Apotheken. Der vierte Bereich umfasst alle ambulanten und stationären Einrichtungen und Dienste zur Pflege, deren Leistungen durch die Pflegeversicherung vergütet werden. Stationäre Einrichtungen, wie Krankenhäuser, Reha-Kliniken oder auch Pflegeheime, können vom Land, der Kirche oder privaten Investoren getragen werden. Die Krankenversicherung ist ein integraler organizations offering health care services.last but not least there is a significant amount of health care providers in the informal sector, lacking the professional medical education. Germany has a system of social insurance funds that are not directly run by the state. So what does the structure of health service delivery in Germany look like? The German health care system is based on insurance funds, which are compulsory for German citizens. There are no hospitals or physicians that are directly run and financed by the government. Health services provided by the professionals are reimbursed by the health insurance funds. The federal government sets the legal framework, but leaves the practical implementation of health service delivery to a number of corporations under public law. The German health care delivery can be divided into four sectors: outpatient care, stationary care, delivery of pharmaceuticals & modalities and the (long-term) nursing sector. Outpatient care is in most cases carried out by self-employed doctors, seldom by hospitals. Around one half of the doctors in the outpatient sector are general practitioners, the other half are specialists. The stationary sector includes all hospitals and rehab clinics. A patient is either referred to a hospital, if a treatment cannot be carried out in the outpatient sector or is brought to a hospital in case of an emergency. After their stay in a hospital, patients are referred to a rehab clinic if necessary. The delivery of pharmaceuticals and modalities to the patient is carried out by pharmacies and special shops for modalities. Hospitals have their own pharmacies. The fourth sector includes all outpatient and stationary institutions, which carry out long-term nursing care services that are refunded by the nursing care insurance. There are different funding bodies for the stationary institutions. Some are run by the Lands (federal states), others by the church or by private investors. Health insurance is therefore an essential part of the German health care system. What kind of health insurance schemes do we find in Germany? Health insurance funds in Germany are either 10 Global Health, Issue 1, Deutschland und Indien: Personalressourcen im Gesundheitswesen

11 Bestandteil des deutschen Gesundheitswesens. Welche Arten von Krankenversicherungen gibt es in Deutschland? In Deutschland gibt es gesetzliche und private Krankenkassen. Nach Angaben des Statistischen Bundesamtes waren 2007 fast 90% der Deutschen gesetzlich versichert, nur ca. 10% waren privat versichert. Die Krankenversicherung ist im Grunde als Vollkasko konzipiert, für Medikamente, Heil- und Hilfsmittel, Arztbesuche und Krankenhauskosten müssen jedoch zunehmend private Zuzahlungen geleistet werden. Es existieren zwar Obergrenzen, dennoch lagen die Zuzahlungen nach Angaben des Bundes bei 5,3 Mrd. im Jahr Pflegeleistungen werden von der Pflegeversicherung bezahlt. Sie ist ebenfalls verpflichtend, aber als Teilkasko ausgestaltet. Auch sie ist entweder gesetzlich oder privat. Der statutory or private. According to the Federal Statistical Office nearly 90% of the German citizens are insured through the statutory health insurance, while about 10% have a private health insurance, as of Health insurance is designed as a fully comprehensive insurance although there are rising out-of-pocket expenditures for pharmaceuticals, modalities, consultations, hospitalization and more. These costs have an upper limit, but they sum up to 5.3 billion in 2006, as stated by the German federation. Long-term nursing care is refunded by the nursing care insurance funds. This insurance is also compulsory, but it provides only part insurance cover. Likewise it is either statutory or private. A long-term care patient can choose between noncash benefits in the form of professional nursing services or cash benefits or a mixture of both of Deutschland und Indien in Zahlen und Daten Landfläche Land area Bevölkerung Population Bevölkerungsdichte Population density Amtssprachen Official languages Währung Currency Bruttoinlandsprodukt (BIP), jew. Preise Gross Domestic Product (GDP), current prices, (nominal) BIP pro Kopf, jew. Preise GDP per capita, current prices, nominal Human Development Index (HDI) Bevölkerungsanteile nach Alter Shares of the population by age unter 15 Jahren/ under 15 years Jahre/ years 65 Jahre und mehr/ 65 years and older In: Indien India Deutschland Germany km Einwohner 1000 inhabitants Einwohner Je km 2 inhabitants per km 2 Milliarden US $ Billion US$ US $ Rang unter allen Staaten ranking of all countries Germany and India: facts and figures % der Gesamtbevölkerung % of total population (2011) 393,8 (2010) Hindi, Englisch Hindi, English Indische Rupie Indian Rupee (INR) Quelle: eigene Darstellung nach Informationen vom Statistischen Bundesamt Source: own representation of data from the Federal Statistical Office of Germany (2010) (2009) 134 (2011) (2010) 30,6 64,5 4, (2009) 229 (2009) Deutsch German Euro (EUR) 3 330,0 (2009) (2009) 9 (2011) (2009) 13,5 65,9 20,7 Global Health, Issue 1, Germany and India: Human Resources for Health 11

12 Versicherte entscheidet sich im Pflegefall für Sachleistungen in Form professioneller Pflege, Geldleistungen oder einem Mix aus beidem. Und wie sieht, im Vergleich zu Deutschland, der Markt für Krankenversicherungen in Indien aus? Der Markt für Krankenversicherungen ist in Indien insofern eingeschränkt, als dass nur 10% der Bevölkerung überhaupt versichert sind. Es gibt jedoch eine ganze Reihe an Krankenversicherungen; man kann sie in vier Kategorien einteilen. Zunächst sind da freiwillige Krankenoder Privatversicherungen von gewinnorientierten Versicherern. Auch Arbeitsplatzgebundene Versicherungen zählen dazu. Dann gibt es staatliche Krankenversicherungen, wie die Rashtriya Swasthya Bima Yojana, speziell für arme Bevölkerungsgruppen. Die dritte Kategorie umfasst Angebote der Nichtregierungsorganisationen (NGO s) und der Gemeinden. Zwei Zentralstaatliche Pflichtversicherungen für Regierungsangestellte und andere Pflichtversicherungen für bestimmte Branchen bilden die vierte Kategorie. Das deutsche Gesundheitssystem basiert auf dem Versicherungsprinzip. Wird es auch vollständig darüber finanziert? Nein, die Finanzierung des deutschen Gesundheitssystems steht auf vier Säulen: Finanzierung durch die Sozialversicherungen, durch staatliche Zuschüsse, durch die Arbeitgeber und durch private Gesundheitsausgaben. Das Statistische Bundesamt verzeichnete einen Nach Angaben des Statistischen Bundesamtes lagen die Gesamtausgaben für Gesundheit bei 278,3 Mrd. im Jahr Davon entfielen gut 65% auf die gesetzlichen Versicherungen, während der Anteil der Privaten unter 10% lag. Die staatlichen Zuschüsse betrugen knapp 5% der Ausgaben und der Anteil der Privathaushalte und privaten Organisationen ohne Erwerbszweck (z.b. Selbsthilfegruppen) lag bei 13,5%. Wir sprachen ja bereits über die Versicherungsarten und ihre geringe Rolle im indischen Gesundheitssystem. Wie wird die Finanzierung des Gesundheitswesens denn in Indien organisiert? Das indische Gesundheitswesen wird ebenfalls aus verschieden Quellen finanziert. Es gibt these two options. What does, compared to Germany, the market for health insurances look like in India? The health insurance market in India is very limited, only covering about 10% of the total population. However, there are a number of insurance schemes, which can be separated into four categories. First of all there are voluntary health insurance schemes or private-for-profit schemes. Employer-based insurance schemes can also be put in this category. Second of all there are social health insurance schemes like Rashtriya Swasthya Bima Yojana. These are run by the state and address especially the poor people. The third category consists of health insurances offered by non-governmental organizations (NGO s) and community based health insurances. Two schemes, named ESIS and CGHS, which are run by the central government to cover their employees and the mandatory health insurance schemes for certain branches build the fourth category. Since the German health system is based upon having a compulsory health insurance, is the whole system financed solely by these? No, the financing of health care in Germany is based on a four-pillar strategy: Financing by the social insurances, by public authorities, by the employers and by out-of-pocket expenditures. According to the Federal Statistical Office, total expenditure on health in summed up to billion. Statutory health insurance funds paid 65% of the total expenditures, while private insurance funds had a share of less than 10%. The public authorities took about 5% of the costs while the expenditures of the private households and of private organizations without pecuniary reward (e.g. self-help-groups) were at 13.5%. We already talked about the insurance schemes in India and their minor role in the Indian health system. So how is the financing of health services structured in India? The Indian health system is financed by different sources as well. There is the public sector spending, financed primarily by the general tax and non-tax revenues, the private sector spending through insurance funds or directly, including the non-profit sector, out-of-pocket expenditures and 12 Global Health, Issue 1, Deutschland und Indien: Personalressourcen im Gesundheitswesen

13 öffentliche Ausgaben, gespeist aus steuerlichen und nicht-steuerlichen Einnahmen, die direkten oder über die Krankenversicherung anfallenden Ausgaben des privaten Sektors, die Ausgaben der Privathaushalte und die Ausgaben der NGO- oder gemeindebasierten Krankenversicherung. Im Gegensatz zu Deutschland ist das indische Gesundheitssystem stark privatisiert. Nach dem Bericht der National Commission on Macroeconomics and Health (NCMH) von 2005 entfallen fast dreiviertel der gesamten Gesundheitsausgaben auf die Privathaushalte. Die öffentlichen Ausgaben betragen weniger als ein Viertel der Gesamtausgaben. Der größte Anteil davon wird auf Länderebene verteilt. Wer ist in Deutschland verantwortlich für die rechtlichen Grundlagen und die Qualitätssicherung bzw. Qualitätskontrolle in der Gesundheitsversorgung? Das ist nicht einfach zu beantworten. Der gesetzliche Rahmen wird auf Bundesebene festgelegt. Dem Bundesgesundheitsministerium (BMG) obliegt die Erstellung von Gesetzesentwürfen, Rechtsverordnungen und Verwaltungsvorschriften. Diese erstrecken sich auf die Krankenkassen, Pflegekassen, sowie auf die Produktion, die Zulassung und den Vertrieb von Arznei-, Heil und Hilfsmitteln. Auch die Berufsgesetze für die Zulassung zu bundesrechtlich geregelten Heil- und Gesundheitsberufen, inklusive der Ausbildungsregelungen, fallen in die Zuständigkeit des BMG. Die inhaltliche Ausgestaltung und Durchführung der rechtlichen Vorgaben liegt bei den wichtigsten Akteuren im Gesundheitswesen. Das sind: Die niedergelassenen Ärzte, vertreten durch 17 regionale Kassenärztliche Vereinigungen und die Kassenärztliche Bundesvereinigung Die Krankenhäuser, vertreten durch 16 Landesverbände und die Deutsche Krankenhausgesellschaft Die gesetzlichen Kranken- und Pflegekassen, vertreten durch den GKV-Spitzenverband Diese Verbände sind in Selbstverwaltungsform organisiert. Vertreter dieser Verbände formen, zusammen mit Vertretern anerkannter Patientenorganisationen, den Gemeinsamen Bundesausschuss, kurz G-BA. Dieser steht unter Rechtsaufsicht des Bundesministeriums für community-based insurance funds. In contrast to Germany the Indian health system is highly privatized. Out-of-pocket expenditures account for almost three quarters of the total health expenditure, as is stated in a report from the Indian National Commission on Macroeconomics and Health (NCMH) of Public sector spending accounts for less than a quarter of the total health expenditure, the largest portion of which is allocated on a state level. Who is responsible for the legal framework and for setting up quality standards in health service delivery in Germany? This is a very complex question to deal with. Of course the legal framework is set by federal law. The Federal Ministry of Health (BMG) is the responsible body for the drafting of bills, ordinances and administrative regulations. This regulatory framework covers the health insurance funds, the nursing care insurance funds, and the production, admission and distribution of pharmaceuticals and modalities. Setting the legal framework for the admission to the medical and health professions, including appropriate training schemes is also in the responsibility of the BMG. However, the elaboration and implementation of the rather general framework is done by the different key actors in the health care system. These actors are: the physicians, represented by 17 regional physicians associations and the Federal Association of Statutory Health Insurance (SHI) Physicians the hospitals, represented by 16 regional associations and the German Hospital Organization on the federal level the statutory health insurance and nursing care funds, represented by the National Association of Statutory Health Insurance Funds These institutions are organized in a corporate model with self-government structures and representatives of these organizations form the Federal Joint Committee (G-BA), together with representatives of approved patient-organizations. The G-BA is under supervision of the Federal Ministry of Health. It is responsible for quality control, quality assurance, the approval of new pharmaceuticals or surgical procedures and more. Global Health, Issue 1, Germany and India: Human Resources for Health 13

14 Gesundheit. Er ist unter anderem verantwortlich für Qualitätskontrolle, Qualitätssicherung und die Zulassung neuer Arzneimittel und Behandlungsmethoden. Dazu erstellt der G-BA Richtlinien, die für die Versicherungen, die Versicherten und sämtliche Leistungserbringer verbindlich sind. Und wie wird dieser Bereich in Indien geregelt? Die Verantwortung für das Thema Gesundheit liegt auf drei Ebenen. Erstens liegt die Verantwortung für die Gesundheit der Bürger primär bei den Bundesstaaten. Zweitens trägt die Zentralregierung die Verantwortung für die Gesundheitsversorgung in den Unionsterritorien ohne eigene Gesetzgebung. Sie trägt ebenso Verantwortung für die Entwicklung und Überwachung nationaler Standards und Vorschriften, für das Einbinden der Bundesstaaten und Versicherungsträger, sowie für die Finanzierung diverser, von den Bundesstaaten durchgeführter, Programme. Drittens haben die Zentralregierung und die Bundesstaaten eine gemeinsame Verantwortung für eine Reihe weiterer Gesundheitsprogramme. Die Zentralregierung und die Bundesstaaten haben jeweils ein Ministerium für Gesundheit und Familie. Auf nationaler Ebene umfasst es das Referat für Gesundheit und Familie und das Referat für AYUSH (Ayurveda, Yoga & Naturheilkunde, Unani, Siddha und Homöopathie). Diese Referate überwachen das Gesundheitswesen auf nationaler Ebene. Während die Zentralregierung für die medizinische Ausbildung zuständig ist, fallen die Bereiche der öffentlichen Gesundheit, der Gesundheitspflege und Hygiene, sowie die meisten Krankenhäuser in den Zuständigkeitsbereich der Bundesstaaten. Die Bereiche Ernährung, Arzneimittelversorgung und Familienwohl unterliegen gemeinsamer Verantwortung. Die Ziele und Strategien für den öffentlichen Gesundheitssektor werden in einem Beratungsprozess aller Verwaltungsebenen, vertreten durch den Zentralrat für Gesundheit und Familie erarbeitet. Dennoch ist die Gesundheitsversorgung in Indien schlecht koordiniert und unzusammenhängend. Der indische Rat für Qualitätskontrolle und das angeschlossene Amt für die Zulassung von Krankenhäusern und Leistungserbringern (NABH) setzen Standards für die öffentliche Gesundheitsversorgung, beginnend in den It does so by defining rules of action, which are compulsory for the health insurance funds and its insurants and for all health care providers. And how are these tasks handled in India? The responsibility for health is situated on three different levels. First, health is primarily a state responsibility. Second, the central government is responsible for health services in union territories without a legislature. It is also responsible for developing and monitoring national standards and regulations, linking the states with funding agencies, and sponsoring numerous schemes for implementation by the state governments. Third, both the central and the state governments have a joint responsibility for certain programs. The central and each state government have a Ministry of Health & Family Welfare. On the central government level it comprises the Department of Health & Family Welfare and the Department of AYUSH (Department of Ayurveda, Yoga & Naturopathy, Unani, Siddha and Homoeopathy). These Departments oversee health at the central level. While the central government is responsible for medical education, the state governments have jurisdiction over public health, sanitation and hospitals. Food, drug administration and family welfare are the joint responsibilities of both governments. Goals and strategies for the public sector in health care are established through a consultative process involving all levels of government through the Central Council for Health and Family Welfare. However health care delivery in India is highly uncontrolled and fragmented. The Quality Control Council of India and its National Accreditation Board for Hospitals and Healthcare Providers 14 Global Health, Issue 1, Deutschland und Indien: Personalressourcen im Gesundheitswesen

15 ländlichen Regionen. Diese Institutionen existieren aber in erster Linie auf dem Papier und ihre Arbeit beschränkt sich auf wenige, sehr leistungsstarke Bundesstaaten Indiens. Nachdem wir nun einen grundsätzlichen Überblick darüber haben, wie das deutsche und das indische Gesundheitssystem funktionieren, richten wir jetzt den Blick auf das Fachpersonal und dessen Ausbildung. Wie wird man eine medizinische Fachkraft in Deutschland? Es gibt in Deutschland zwei Arten der Ausbildung, abhängig vom jeweiligen Berufswunsch. Die Ausbildung von Pflegekräften und medizinischen Fachangestellten geschieht über eine Berufsausbildung. Diese beinhaltet einen theoretischen Teil, welcher in staatlich anerkannten Pflegeschulen unterrichtet wird und einen praktischen Teil, der je nach Beruf in Arztpraxen, Pflegeheimen, Krankenhäusern oder anderen Einrichtungen erfolgt. Die Ausbildung wird durch ein Staatsexamen abgeschlossen. Anschließende Weiter- oder Fortbildungen sind möglich. Diese Lehrgänge werden ebenfalls an speziellen, staatlich anerkannten Schulen durchgeführt. Im Gegensatz dazu findet die Ausbildung der Ärzte, Zahnärzte und Apotheker im Rahmen eines Studiums an Universitäten oder gleichgestellten Hochschulen statt. Auch hier ist ein berufspraktischer Anteil vorgeschrieben. Ärzte, die sich im ambulanten Sektor niederlassen wollen oder in Krankenhäusern höhere Positionen anstreben, brauchen eine Fortbildung zum Facharzt. Diese fällt in den Verantwortungsbereich der Ärztekammern. Die Ausbildung in Indien verfolgt einen anderen Ansatz, trifft das zu? Wie ist die Ausbildung medizinischer Fachkräfte in Indien organisiert? Die Ausbildung der Fachkräfte basiert in Indien auf dem akademischen Leistungsprinzip. Alle Studierenden durchlaufen eine Aufnahmeprüfung auf zentralstaatlicher oder Landesebene, um zu einer Ausbildung zugelassen zu werden. Die Plätze werden in chronologischer Reihenfolge für die Ausbildung zu Ärzten, Zahnärzten, homöopathischen Ärzten, Apothekern und Pflegekräften vergeben. Eine berufliche Ausbildung wie in Deutschland existiert in Indien nicht. Alle medizinischen Fachkräfte werden in (NABH) are working their way up from the rural areas to set a standard for the public service delivery. But these institutions are there for the name s sake and their working is limited to few high performing states of India. By now we have a basic overview on how the health systems in Germany and India work. Now we want to focus on the different health professions and their education. How do you become a health professional in Germany? There are two different kinds of professional training or education, depending on the profession the participants want to follow. All professions that are related to nursing, long-term care and medical or physician assistance are educated through professional apprenticeships. These apprenticeships consist of a theoretical part held in specialized and legally recognized schools and a practical aspect carried out in medical practices, nursing homes, hospitals and other facilities delivering health services. The apprenticeship is finished with a state exam. Postgraduate training and specialization is also possible at specialized and legally recognized schools. Physicians, Dentists and Pharmacists have to take studies at universities or comparable schools, also including practical exercises, to be allowed to work in their respective fields of expertise. Physicians planning on settling in an own medical practice and working in the outpatient sector or wanting to achieve higher positions in the stationary sector have to undergo a further qualification organized and supervised by the State Chambers of Physicians. India has a considerably different approach, is that right? How is the education of Indian health professionals organized? In India the health professional education is mainly based on the educational merit. All the students have to go through a national or state merit entrance test to get admission into the courses. The seats will be allocated in the chronological order of medical doctors, dentists, veterinarians, homeopathic doctors, pharmacists and nurses. There is no apprenticeship culture in India as such. All the health professionals are educated through universities and class room teaching with specific Global Health, Issue 1, Germany and India: Human Resources for Health 15

16 schulischen oder universitären Kursen mit einem fachbezogenen Praxisteil ausgebildet. Alle weiterführenden Kurse in Indien führen zu unterschiedlichen Abschlüssen, wie dem Master oder dem Doktortitel. Der Zugang dazu wird ebenfalls durch Aufnahmeprüfungen reguliert. Halten wir fest: Es gibt beträchtliche Unterschiede in der Ausbildung zwischen Deutschland und Indien. Wer ist verantwortlich für den gesetzlichen Rahmen und die Aufsicht der Ausbildung? Fällt dies in den Verantwortungsbereich des Staates oder der Länder? Beginnen wir mit Indien. In Indien ist die Gesundheit Ländersache, die Ausbildung medizinischen Fachpersonals jedoch unterliegt der Aufsicht durch den Zentralstaat. Die Kontrolle auf Landesebene obliegt dem Directorate of Medical Education. Für alle Gesundheitsprofessionen existieren unterschiedliche gesetzliche Körperschaften und Aufsichtsbehörden, die Prüfungen abnehmen und beaufsichtigen und für die Zulassung der Fachkräfte zuständig sind. Wie gestaltet sich die Verteilung von Verantwortlichkeiten zwischen Landes- und Bundesebene in Deutschland? Die Rahmengesetzgebung für die Ausbildung von medizinischen Fachkräften geschieht auf Bundesebene. Jedoch sind verschiedene Behörden der Länder verantwortlich für die Aufstellung von Rahmenlehrplänen, die Abnahme von Prüfungen und die Aufsicht der Universitäten bzw. Pflegeschulen. Einzige Ausnahme ist die Ausbildung medizinischer Fachangestellter. Die Verantwortung tragen in diesem Fall die Landesärztekammern. Das kann in weiten Teilen auch auf die Ausbildung von Pflegehilfskräften übertragen werden, wobei hier jedoch die Rahmengesetzgebung auf Landesebene stattfindet. Wie sich gezeigt hat, unterscheidet sich die Ausbildung von medizinischem Fachpersonal in Deutschland erheblich von der in Indien. Dies gilt auch für die jeweiligen Arbeitsbedingungen. Während Fachkräfte in Deutschland häufig über modernste Technik und eine Vielzahl von Hilfsmitteln verfügen, sind ihre indischen Kollegen oft weniger gut ausgestattet. In Indien gibt es keine einheitlichen oder direkt required field or hospital practices. All the professional courses in India have different levels like Masters, M. Phil and PhD and the admission to all these are based on national, respectively state level entrance exams. In summary it can be said, that there are considerable differences in the education of health professionals between India and Germany. But who is responsible for the legal framework and the supervision of the education? Is this organized on a federal or state level? Let us start with India. In India health is a state subject, but the medical education is mainly carried out under the supervision of central government. The state level monitoring is done by the Directorate of Medical Education. All the different streams of health professions have different legal and regulatory bodies which control and supervise the exams and give accreditation to the professionals. And how are the responsibilities split between federal and state level in Germany? The legal framework for the education of health professionals is set on a federal level. Different institutions of the Lands are responsible for setting up the curricular framework, taking exams and supervising the nursing schools. An exception is the professional apprenticeship of the medical assistants, for whose education the State Chambers of Physicians are responsible. Most of this can also be said for the education of nursing assistants. The only difference in this respect is 16 Global Health, Issue 1, Deutschland und Indien: Personalressourcen im Gesundheitswesen

17 vergleichbaren Arbeitsbedingungen, da es sich um ein sehr großes Land handelt. Die Arbeitsbedingungen hängen stark von der geografischen Lage, der Art der Beschäftigung und der Qualifikation der Fachkräfte ab. Viele größere Städte in Indien verfügen über Krankenhäuser mit moderner Technologie, wie z.b. roboterassistierte Neurochirurgie, während Ärzte in ländlichen Gebieten vielfach nicht einmal ein Ultraschall- Gerät zur Hand haben. Der Zugang zu Geräten oder Technologien, die modern oder dem internationalen Standard entsprechend sind, fällt in den verschiedenen Regionen sehr unterschiedlich aus. Die Arbeitsbedingungen in Indien sind nicht vergleichbar mit europäischen Standards, bedingt durch finanzielle Einschränkungen und die größere zu versorgende Bevölkerung. Wie ist es um die Arbeitslast und die Bezahlung medizinischen Fachpersonals in Indien bestellt? Vor kurzem führte der Selbstmord einer Krankenschwester in Indien zu einer großen Debatte. Dadurch wurde die öffentliche Aufmerksamkeit auf die schlechten Arbeitsbedingungen, die Arbeitslast und die daraus resultierenden Belastungen von Pflegekräften gelenkt. Arbeitssicherheit und eine gesetzliche Absicherung für medizinische Fachkräfte sind in Indien noch nicht vollständig verwirklicht. Die Arbeitszeiten im privaten Bereich werden nicht durch Behörden kontrolliert, wodurch es zu eigenmächtigen Regelungen mit schlechten Bedingungen in privaten Einrichtungen kommt. Auch bei der Entlohnung sind Unterschiede vorhanden. Einige private städtische Krankenhäuser zahlen Ärzten großzügige Gehälter, während die Bezahlung für Pflegekräfte sehr gering ausfällt. Auf der anderen Seite gibt es öffentliche städtische Krankenhäuser, die eine angemessene und gleichmäßige Gehaltsstruktur haben. Nachdem wir einen Eindruck von der Situation in Indien erlangt haben, wie sind die Arbeitsbedingungen für medizinisches und pflegerisches Fachpersonal in Deutschland? Die Arbeitsbedingungen von Ärzten sind sehr unterschiedlich und hängen insbesondere vom Alter und der Beschäftigung im ambulanten oder stationären Sektor ab. Dem Deutschen Institut für Wirtschaftsforschung (DIW) zufolge arbeiteten im that the legal framework is set completely on a state level. As we have seen, the education of health professionals in Germany and India differs in many aspects. The same can be said about their respective working conditions. While many German health professionals have access to state -of-the-art technology and a wide range of medical aids, Indian health professionals in many cases are not as fortunate. There are no standard working conditions which are applicable for the whole of India as it is a vast country. The working conditions depend mainly on the place of work, the institution of work, and the qualification of the health personnel. On the one hand many metropolitan cities in India have hospitals with state-of-the-art technology, for example robotic neuro-surgery equipments, on the other hand a rural practitioner does not even have an ultrasound machine. Working conditions in terms of access to the modern or the international standard of equipment or technology is very different across the country. India s working conditions are not comparable to the European standards, because of the financial constraint and the larger population to cater for. What is the situation like, considering the workload and the pay structure for health care professionals in India? Recently in India there has been a huge public protest because of the suicide of a nurse. That brought tremendous public attention to poor working conditions, workload and work related stress of nurses. The work related safety and legal protection for health care professionals are not yet in place in India. The work shifts in the private sector are not controlled by the government, which leads to a totally autocratic approach in the regulation by the private institutions. The pay structure in India is also not standardized. On the one hand some urban private hospitals pay very high salaries to doctors, but at the same time very poor salaries to the nurses. On the other hand some urban public hospitals have a good and regular pay structure. Now that we got to know the situation in India, what are the working conditions for health Global Health, Issue 1, Germany and India: Human Resources for Health 17

18 Jahr 2006 deutsche Krankenhausärzte im Durchschnitt Stunden pro Woche. Diese Zahlen werden vom Marburger Bund mit dem Verweis auf eine eigene Studie angezweifelt, der zufolge mehr als 60% der Berliner Krankenhausärzte eine Wochenarbeitszeit von mehr als 60 Stunden haben. Dies sei im Wesentlichen zurückzuführen auf illegale, also nicht dokumentierte Überstunden. Das DIW führt weiter aus, dass ältere Ärzte und Ärzte in der Privatversorgung eine höhere Wochenarbeitszeit haben als ihre Kollegen. Dies schlägt sich teilweise in der Entlohnung nieder. Der Fehlzeiten-Report 2004 kommt zu dem Schluss, dass die Leistungsverdichtung die größte Belastung für medizinische Fachkräfte in Krankenhäusern darstellt. Hiervon sind sowohl Ärzte als auch Pflegekräfte betroffen. Die Arbeitslast ist ebenfalls die von Altenpflegekräften meistgenannte Belastung. Für viele junge Deutsche ist dies ein wesentlicher Grund für die geringe Attraktivität von medizinischen und pflegerischen Berufen. Darüber hinaus haben Kranken- und Altenpflegekräfte aufgrund dieser Bedingungen ein erhöhtes Risiko, psychologisch oder körperlich beeinträchtigt zu werden. Diese Arbeitsbedingungen könnten die Qualität der Leistungserbringung ernsthaft gefährden. Was unternimmt die deutsche Regierung, um eine hohe Qualität und eine einheitliche flächendeckende Versorgung zu gewährleisten? Der Bund hat verschiedene gesetzliche Aufgaben an gesetzliche Körperschaften vergeben, um die flächendeckende Versorgung zu sichern und eine Qualitätssicherung durchzusetzen. Die meisten dieser Aufgaben sind auf Landesebene angesiedelt. Die Kassenärztlichen Vereinigungen der Länder und die Bundesvereinigung als koordinierende Instanz sind verantwortlich für den gesetzlichen Sicherstellungsauftrag hinsichtlich der ambulanten Versorgung. Der stationäre Sektor unterliegt der Aufsicht der Länder, die für die Krankenhausbedarfsplanung zuständig sind. Die Mindestbesetzung mit medizinischem Fachpersonal ist in verschiedenen Gesetzen und Verordnungen des Bundes und der Länder festgehalten und wird durch verschiedene Behörden der Länder beaufsichtigt. Die Qualitätssicherung der medizinischen professionals in Germany? Working conditions for physicians differ greatly, depending mainly on their age and whether they are working in the stationary or outpatient sector. According to the German Institute for Economic Research (DIW) German Physicians employed in hospitals work an average of hours per week, as of But these figures are doubted by the Marburger Bund, referring to an own study, which shows that in Berlin more than 60% of hospital physicians are working more than 60 hours per week due to illegal and therefore not documented overtime hours. The DIW also states that older or resident physicians and physicians working in the private sector are working more hours per week than their colleagues. This is partially reflected in their income. The Fehlzeiten-Report 2004 comes to the conclusion that the compression of performance is the biggest problem for health professionals working in hospitals. This applies to physicians as well as nurses. It is also the problem most often addressed by health professionals in long-term care facilities. For many young Germans this is a key factor for the reduced attractiveness of working in the health sector. In addition, nurses and long-term care workers show a heightened risk for physical and psychological impairments as a result of these working conditions. These working conditions could seriously affect the quality of health service delivery. What does the German government do to ensure that high quality and also an evenly distribution of services can be maintained? The German government has implemented and delegated several legal tasks to different organizations in order to secure a comprehensive coverage of health service delivery and take care of quality assurance. Most of these are situated on a state level. The regional Associations of the Statutory Health Insurance Physicians and their National Association as a coordinating institution are responsible for securing a comprehensive coverage of health service delivery in the outpatient sector. The stationary sector is likewise covered by the Lands, which are responsible for the planning of hospital capacities. Further regulations considering the minimum numbers of medical personnel are laid out in 18 Global Health, Issue 1, Deutschland und Indien: Personalressourcen im Gesundheitswesen

19 Versorgung unterliegt den Medizinischen Diensten der Krankenkassen und dem Medizinischen Dienst des Spitzenverbandes der Krankenversicherungen als Vertreter auf Bundesebene. Die Landesärzte- und die Landeszahnärztekammern kontrollieren die Einhaltung der Berufsund Approbationsordnungen der jeweiligen Ärzte und ihrer medizinischen Fachangestellten. Die Berufsaufsicht für Pflegekräfte liegt bei verschiedenen Behörden der jeweiligen Länder. Welche Maßnahmen zur Qualitätssicherung bei der Leistungserbringung existieren in Indien? Wie bereits angesprochen, gibt es in Indien den Rat für Qualitätskontrolle und das untergeordnete Zulassungsamt, die sich bemühen, Qualitätsstandards für die öffentliche Gesundheitsversorgung zu etablieren. Die Behörden sind jedoch ohne großen Einfluss, wodurch sich Qualitätssicherung in Indien nur schwer umsetzen lässt. Arbeitskräfte sind ein entscheidender Faktor für die Leistungsfähigkeit von Gesundheitssystemen. Sowohl Deutschland als auch Indien sehen sich in dieser Hinsicht verschiedener Probleme gegenüber. Daher wollen wir uns nun mit den Herausforderungen im Bereich Human Resources for Health (HRH) beschäftigen und Ansätze zur Begegnung dieser ansprechen. Was sind die größten Herausforderungen hinsichtlich HRH in Deutschland? Dem Statistischen Bundesamt zufolge wird die deutsche Bevölkerung bis 2030 auf ungefähr 77 Millionen schrumpfen. Zu diesem Zeitpunkt wird auf zwei Menschen im arbeitsfähigen Alter ein Rentner kommen. Dadurch wird der Druck auf die Sozialversicherungen stark erhöht. Auf der Grundlage der alternden Bevölkerung nimmt das Statistische Bundesamt an, dass es zu vermehrten Krankenhausaufenthalten und längeren Liegezeiten in den Krankenhäusern kommen wird. Ebenso wird der Pflegebedarf ansteigen. Eine Studie von PwC aus dem Jahr 2010 prognostiziert einen Mangel von Ärzten und nichtärztlichen medizinischen Fachkräften. Diese Schätzungen werden jedoch teilweise angezweifelt. So gibt beispielsweise Prof. Braun vom Zentrum several state and national laws. The surveillance of these laws lies in the hands of several institutions or ministries of the Lands. The quality assurance of health service delivery is carried out by the Medical Services of Health Insurance Funds and their national association, the Medical Service of the National Association of Health Insurance Funds, as a coordinating body. The State Chambers of Physicians and the State Chambers of Dentists are responsible for the supervision of compliance to the code of medical ethics of physicians, dentists and their respective medical assistants. The responsibility for all personnel working in nursing and long-term care lies within specific institutions of the Lands. What is done in India to ensure good quality of service delivery? As mentioned before, there is the Quality Control Council including the National Accreditation Board in India and they are working to establish a quality standard for the public service delivery. But these institutions are of no real relevance. Therefore, realizing quality control in India is a rather difficult task. Human resources are an essential factor for the performance of a health system. Germany and India both are facing several problems concerning this matter. Therefore we now want to talk about challenges regarding Human Resources for Health (HRH) and actions taken to face them. What are the main challenges for HRH in Germany? According to the Federal Statistical Office the population of Germany will shrink to 77 million by At that time for every two persons in their working age, there will be one old-age pensioner. This will raise the pressure on the social insurance system. Because of the aging society the Federal Statistical Office assumes, that there will be more hospital treatments and the patients will stay longer in hospital. There will also be a higher need for care for the elderly. A study by PwC from 2010 prognosticates a lack of physicians and non-physician health workers. However these figures are not without controversy. As stated, for example, by Prof. Braun of the Centre for Social Politics (ZES) in Bremen, there are many factors that can reduce the estimated need of health-personnel significantly. These Global Health, Issue 1, Germany and India: Human Resources for Health 19

20 für Sozialpolitik (ZES) in Bremen zu bedenken, dass verschiedenste Faktoren den geschätzten Bedarf an Fachpersonal entscheidend senken können. Dabei könnte es sich zum Beispiel um eine bessere Anpassung der Qualifikationen von Fachkräften an die jeweiligen Bedürfnisse oder auch die Reduzierung von Über- und Fehlversorgung handeln. Eine weitere Herausforderung ist die gleichmäßige Gesundheitsversorgung der Bürger. In Großstädten wie Hamburg gibt es bereits eine Überversorgung an Ärzten, während in ländlichen Gebieten wie Pommern ein deutlicher Mangel an Pflegekräften und Ärzten eine angemessene Versorgung erschweren. Darüber hinaus ist die geringe Attraktivität der Gesundheitsberufe ein Problem. Ursächlich dafür sind die hohe Arbeitslast, die geringe gesellschaftliche Anerkennung und, besonders im Bereich der Kranken- und Altenpflege, die teils geringe Entlohnung. Diese Aspekte werden als erschwerende Einflüsse auf einen zukünftigen Fachkräftemangel angesehen. Einer Studie des Deutschen Berufsverbandes für Pflegeberufe (DBfK) von 2009 zufolge ziehen zurzeit 46,4% der Pflegekräfte eine Aufgabe des Arbeitsplatzes und 33,6% einen Berufswechsel ernsthaft in Betracht. Was sind die größten Herausforderungen für Indien, betreffend Human Resources for Health? Ist ein Mangel an medizinischen Fachkräften zu verzeichnen oder sind andere Probleme dringender? Die größten Herausforderungen in Indien in Bezug auf die Arbeitskräfte sind Personal-mangel, die berufliche und geografische Verteilung der Arbeitskräfte, aber auch Defizite in der Organisation und Überwachung der Ausbildung factors could be, among others, different qualifications of health-workers better fitting the needs of the population or the reduction of oversupply and mal-distribution of health services. Another challenge is the evenly distribution of health services to all citizens. In big cities like Hamburg there are more physicians than needed while in rural areas like parts of Pomerania there are not enough nurses and general practitioners to ensure proper health care. Furthermore the decreasing attractiveness of health professions is an issue. This is due to the high workload, the lack of social recognition and, mainly considering nursing and long-term care, the wages paid to health professionals. These aspects are often considered to add to the problem of a possible shortage in health professionals. According to a study of the German Nurses Association (DBfK) from 2009, there are already 46.4% of Nurses considering quitting their workplace, 33.6% are thinking about leaving the professional field completely. What main challenges does India have to face regarding HRH? Is the shortage of health professionals an issue or are there other more relevant problems? The main challenges to HRH in India are related to the size and composition of the work force, its distribution among service levels and across the country, and the regulation of education and professional practice. Moreover the general parameters of working conditions, incentive systems, payment mechanisms, and labour relations are challenges regarding HRH. There are huge problems related to vacant posts in the health sector at all levels. For example, according to a WHO study in India the current 20 Global Health, Issue 1, Deutschland und Indien: Personalressourcen im Gesundheitswesen

21 und Berufsausübung. Letztendlich zeigen sich auch wesentliche Probleme bezüglich der generellen Arbeitsbedingungen und der Arbeitsverhältnisse, der Anreizsysteme und der Entlohnung im Hinblick auf HRH. Es gibt große Probleme bei der Besetzung freier Stellen auf allen Ebenen der Gesundheitsversorgung. Die WHO ist in einer Studie zu dem Schluss gekommen, dass von den staatlich ausgeschriebenen Stellen in CHCs in allen Fachbereichen ungefähr die Hälfte der Stellen unbesetzt sind. Es besteht ein Ungleichgewicht bei der Verteilung der Ärzte auf den öffentlichen und den privaten Sektor, ebenso bei der Versorgung städtischer und ländlicher Gebiete. Ein großer Anteil der qualifizierten Schulmediziner ist im privaten Sektor beschäftigt, weniger als 10% stehen für die Versorgung in PHCs und CHCs zur Verfügung. Demnach sehen sich sowohl Deutschland als auch Indien einer Unterversorgung mit Human Resources gegenüber, in Indien als bereits existierendes Problem, in Deutschland als potentielle zukünftige Herausforderung. Welche Maßnahmen werden in Deutschland getroffen, um dieser Problematik zu begegnen und wer sind die Akteure? Der deutsche Bundesrat hat vor kurzem das Versorgungsstrukturgesetz beschlossen, das sich dieser Herausforderung zuwendet und eine bessere Versorgung ländlicher Gebiete sichern soll. Einige Punkte zielen unmittelbar darauf ab, die Niederlassung von Ärzten in unterversorgten Gebieten reizvoller zu machen. So fällt bei der Niederlassung in diesen Gebieten die Mengenbegrenzung der Leistungen weg. Darüber hinaus können die Kassenärztlichen Vereinigungen nun positions of specialist manpower at Community Health Centres reveal that about half of the sanctioned posts were vacant. Furthermore, these human resources are unequally distributed between the public and private sectors and between rural and urban areas. A large proportion of qualified allopathic doctors are in the private sector, but less than 10% are available for service delivery in rural PHCs and CHCs. So Germany and India are both confronted with a shortage of human resources, either as a future or present problem. What is done by which actors in the German health system to face these challenges? The German Bundesrat has just passed the Versorgungsstrukturgesetz, a new law that is supposed to support a more evenly distribution of health service delivery. Some aspects of this law are directly aimed at getting more physicians to work in undersupplied areas. For example, unlike resident physicians in urban areas, physicians in undersupplied rural areas will not have a limitation of services that are completely reimbursed. Furthermore, the regional Associations of the Statutory Health Insurance Physicians can decide in advance not to fill open spaces for resident physicians in oversupplied areas again. In addition, several Lands have established their own programs trying to get more physicians to work in undersupplied rural areas. Saxony, for example, has introduced scholarships for medical students, that are bound to an agreement to occupy free spaces for resident physicians in undersupplied areas. Brandenburg has agreed to a partial funding of the costs for setting up a Global Health, Issue 1, Germany and India: Human Resources for Health 21

22 im Vorfeld beschließen, freiwerdende Stellen in überversorgten Gebieten nicht neu zu besetzen. Einige Länder haben bereits eigene Programme initiiert um dem Landärztemangel zu begegnen. So werden in Sachsen Stipendien an Medizinstudenten vergeben, wenn diese sich verpflichten, nach dem Studienabschluss als Hausärzte in unterdurchschnittlich versorgten Gebieten zu arbeiten. In Brandenburg erhalten Ärzte, die sich in unterversorgten Gebieten niederlassen, Zuschüsse zur Gründung oder Übernahme einer Praxis. Ein Modellprojekt in Niedersachsen hat erhöhte Aufmerksamkeit bekommen. Im Rahmen des Projektes werden medizinischen Fachangestellten teilweise ärztliche Aufgaben übertragen, um so die Arbeitslast der Ärzte zu reduzieren. Im Hinblick auf einen möglichen Mangel an medizinischem Fachpersonal werden aktuell verschiedene Ansätze diskutiert. Das Bundesgesundheitsministerium hat Vorschläge für einen gesetzlichen Mindestlohn für Pflegekräfte und eine Entbürokratisierung der Arbeit eingebracht, wodurch die gesellschaftliche Anerkennung des Berufsfeldes gesteigert werden soll. Zur Sicherung einer angemessenen Finanzierung von Pflegeeinrichtungen und in Folge zur Verbesserung der Arbeitsbedingungen von Pflegekräften wird eine Erhöhung des Beitragssatzes zur gesetzlichen Pflegeversicherung angedacht. Auch die geplante Vereinheitlichung der Ausbildung der verschiedenen Pflegeberufe soll den Berufseinstieg attraktiver gestalten. Abseits dieser bisher diskutierten Maßnahmen hat das Bundesgesundheitsministerium in Zusammenarbeit mit weiteren Institutionen zwei Internetauftritte geschaffen. Eine Website beschäftigt sich mit Hinweisen für Krankenhäuser zur Verbesserung von Arbeits plätzen in der Pflege und deren Bewerbung, während sich das zweite Angebot der Verein barkeit von Beruf und Familie im Gesundheitswesen und insbesondere bei Ärztinnen annimmt. Die Internetangebote dienen als Hilfe zur Selbsthilfe und sollen so die Arbeitskräfte und Arbeitgeber selbst stärker einbeziehen. Was wird in Indien unternommen um diesen Herausforderungen bezüglich HRH zu begegnen? Bei der Begegnung der Herausforderungen stehen die Arbeitskräfte den Problemen durch practice in undersupplied areas. A pilot project in Lower Saxony has also drawn much attention. The project is examining the possibilities of physicians delegating several tasks to medical assistants and thereby reducing the workload of the resident physicians. Considering the problem of an expected or existing shortage of health professionals, there are also several ideas discussed at the moment. The Federal Ministry of Health has proposed the introduction of a minimum wage and a reduction of the paperwork done by nurses and long-term care professionals. These proposals are meant to improve the social recognition of the professions. To ensure a better financing of long-term care facilities and through this, reducing the individual workload of long-term care workers, the Ministry wants a raise of the statutory levy for the longterm care insurance fund. A unification of the apprenticeship for the different nursing and longterm care professions is also planned in order to make the apprenticeship more attractive. Apart from these plans, the Federal Ministry of Health, in collaboration with other institutions, has set up two websites. One of these websites is supposed to help hospitals improve their job offers and working conditions and thus making themselves more attractive for job-seeking health professionals. The second website is dealing with the compatibility of family and career, with a special regard on female health professionals. The websites are a first step towards capacity building in order to directly address and include employers and health professionals. What does India do to solve their problems regarding HRH? In addressing the above mentioned challenges, the health workforce is confronted by shortages, migration, issues of quality, accountability, publicprivate coordination, and the complexity of service provision to large and diverse populations. The Indian government is trying to address this shortfall through the National Rural Health Mission and has succeeded in this to some extent. There is compulsory rural posting for medical graduates to improve the rural health service and to promote them to work in the rural areas. Health personnel especially in rural areas have reported feeling cut off and isolated. Periodically 22 Global Health, Issue 1, Deutschland und Indien: Personalressourcen im Gesundheitswesen

23 Personalmangel, Migration, Qualitätsmängel, unklare Zuständigkeiten, fehlende Abstimmung privater und staatlicher Unternehmungen und die Komplexität der Leistungserbringung in einer großen und breitgefächerten Bevölkerung gegenüber. Die Regierung versucht diese Defizite mit der National Rural Health Mission anzugehen und tut dies mit einigem Erfolg. Für Doktoranden wurden Pflichteinsätze in ländlichen Gegenden geschaffen, um die medizinische Versorgung zu verbessern und die Niederlassung in unterversorgten Gebieten zu fördern. Fachkräfte, besonders aus ländlichen Gebieten, berichten, sie fühlten sich isoliert und abgeschnitten. Regelmäßige Workshops zu Gesundheitsthemen und Kurzberichte zur Lage sollen helfen, diese Isolation zu verringern. Die Nutzung von Informationstechnologien, wie beispielsweise der Telemedizin, ist ebenfalls geeignet, um hier Abhilfe zu schaffen. Zurzeit gibt es in Indien keine konkreten Maßnahmen zur Personalentwicklung im Gesundheitswesen. Gegenwärtige Beförderungsstrukturen bieten keine Mechanismen, mit denen sichergestellt werden kann, dass die fähigsten und bestausgebildetsten Fachkräfte in leitende Positionen aufsteigen. Insbesondere die Aufstiegsmöglichkeiten von medizinischen Hilfskräften und Rettungskräften sind stark eingeschränkt. Geschlechtliche Ungleichheit bei Beförderungen ist ein weiteres Problem, wie Iyer und Jesani 1995 zeigen konnten. Abschließend bleibt festzuhalten, dass einige der wesentlichen Herausforderungen für das deutsche und indische Gesundheitssystem ähnlich sind, diese Herausforderungen sich jedoch in ihrer Wirkung und Tragweite stark unterscheiden. Ein Mangel an medizinischem Fachpersonal gilt in beiden Ländern als eines der dringlichsten Probleme. In Indien ist dieser Zustand bereits eingetreten. Es herrscht eine grundsätzliche Unterversorgung, nicht wie in Deutschland eine ungünstige Verteilung. Beide Länder diskutieren Möglichkeiten, diesen Herausforderungen zu begegnen und setzen diese teilweise bereits um. Die Effektivität dieser Versuche ist bisher nicht sicher, da die meisten dieser Maßnahmen sich erst in Kürze oder seit geringer Zeit in der Umsetzung befinden. (cdl, fae) held short updates or workshops on health issues can help reduce some of this isolation. Increasing staff access to information through information technology like telemedicine can also help. At present there are no clear policies for human resources development in the public health system. Current promotional structures provide no mechanism for placing the most skilled and able staff in the most responsible positions. Promotional opportunities for Auxiliary Nurses and Midwives and paramedical staff are particularly limited. Gender disparity in promotions has been evident as found by Iyer and Jesani in So, in conclusion it can be stated that some of the main challenges for the Indian and German health system are rather similar; nevertheless they differ greatly regarding the extent to which they pose a problem at the moment. A shortage of health professionals is seen as one of the most pressing issues in both countries, though in India, the problem is present already. There is not only an undersupply in rural areas, as is the situation in parts of Germany, but there is a lack of human resources in general. Both countries are planning or undertaking actions to face these problems. The effects of these actions cannot be verified in most cases at this point, since most of them have just been or are about to be implemented. (cdl, fae) Mehr zum Thema // Additional information: Global Health, Issue 1, Germany and India: Human Resources for Health 23

24 Krankenpflege Ein Vergleich zwischen Indien und Deutschland Nursing Care Taking a look at India and Germany Krankenpflege ist die tragende Säule jedes Gesundheitssystems, unabhängig vom sozioökonomischen Status eines Landes. Es gibt allerdings große Unterschiede im Aufbau der krankenpflegerischen Ausbildung und Arbeit zwischen den verschiedenen Gesundheitssystemen. Das wird sehr deutlich, wenn man einen Blick auf Deutschland und Indien wirft. Krankenpflege in Deutschland begann im 19. Jh. als reines Pflegesystem ohne medizinische Aufgaben. Aufgrund der Industrialisierung wuchs der Bedarf an Krankenpflegekräften in den städtischen Gebieten. Die Pflegekräfte arbeiteten als Ehrenamtliche und bekamen weder eine Ausbildung, noch ein Gehalt. Mitte des 19. Jh. wurde das Kaiserswerther Modell entwickelt, in dem Krankenschwestern in einer Schwesternschaft organisiert waren, eine Ausbildung, eine Kranken- und Altersversicherung und ein Taschengeld erhielten. De facto arbeiteten jedoch auch sie ohne Bezahlung. Eine staatliche, jedoch nicht reichseinheitliche Ausbildung wurde erst 1921 eingeführt. Auch Tarifverhandlungen fanden erst 1920 statt, wenngleich auch die Ungerechtigkeit in Bezug auf das Gehalt für Nursing care is the backbone of any health care system irrespective of the socio-economic status of a country. But there are big differences concerning the build-up of nursing education and care across different health systems. Taking a look at Germany and India, this appears very clear. Nursing in Germany started as a pure nursing care system without any medical tasks during the 19th Century. Due to the industrialization there was a growing need of nurses in the urban areas. The nurses worked in a voluntary capacity without any education or salary. In the middle of the 19th Century the nursing care model of Kaiserswerth was invented, which was an organised, non-standardised, educated sisterhood, who got a small allowance but in fact worked for free. A governmental, but not nationwide, uniformed apprenticeship was first applied in Up from 1920 there were the first labour agreements, but the inequity between male and female nurses payment was not fixed until The history of nursing in India can be traced back to the year 1871, when the first School of 24 Global Health, Issue 1, Deutschland und Indien: Personalressourcen im Gesundheitswesen

25 männliche und weibliche Krankenpflegekräfte erst im Jahr 1954 beseitigt wurde. Die Geschichte der Krankenpflege in Indien kann bis in das Jahr 1871 zurückverfolgt werden, als die erste Krankenpflegeschule im staatlichen Allgemeinkrankenhaus Madras mit einem 6-monatigen Hebammendiplomkurs mit vier Hebammenanwärterinnen startete. Im Jahr 1897 veranlasste Dr. B. C. Roy die Anhebung der Standards für Krankenpflege und die für männliche und weibliche Krankenpflegekräfte. Krankenpflege wird in Deutschland auf drei verschiedene Ausbildungen aufgeteilt: Allgemeine Gesundheits- und Krankenpflege, Altenpflege und Kinderkrankenpflege. Höhere Qualifikationen, zum Beispiel für die Intensivpflege, sind über Fortbildungen zu erreichen. Mittlerweile ist es möglich, ein pflegewissenschaftliches Studium zu absolvieren, was jedoch noch immer keine große Resonanz findet und die Ausbildung nicht ersetzt. In Indien haben Krankenpflegefachkräfte einen Universitätsabschluss. Hierbei gibt es sechs verschiedene Stufen, beginnend mit einem Diplomkurs bis zu einem PhD-Kurs in Krankenpflege. Dazu gibt es die Möglichkeit, eine Reihe von kurzen Kursen und Spezialisierungen mit Fokus auf die Forschung und Wissenschaft zu absolvieren. Aktuell können Krankenpflegekräfte in Indien in infrastrukturell und institutionell unterschiedlichen Einrichtungen mit einer weiten Spanne an Jobmöglichkeiten arbeiten. Die existierenden Arbeitsstrukturen erlauben es ihnen, auf verschiedenen Qualifikationsebenen zu arbeiten, zum Beispiel als Pflegemanagerinnen, Stationsschwestern, Pflegedienstleiterinnen oder als Pflegedirektorinnen. Zudem gibt es die Möglichkeit als Industrie- oder Militärpflegekraft zu arbeiten. Im Bereich der Lehrekönnen Pflegekräfte als TutorInnen, DozentInnen und auch als ProfessorInnen arbeiten. Herausforderungen Krankenpflege als Profession ist stark auf die Gesellschaft und die Menschen zentriert. Von Anfang an ging der Beruf mit einem vorurteilsbehafteten sozialen Stigma einher. Er war stark unterbewertet und von der Allgemeinheit, besonders von anderen Berufsgruppen, nicht akzeptiert. Aus diesen Gründen steht das deutsche Nursing was started in the State General Hospital Madras, with a 6 months long Diploma Midwives program with four mid-wife students. In 1897, Dr. B. C. Roy did a great job by raising the standards of nursing and those of male and female nurses. In Germany nursing care is split up into three different apprenticeships: Nursing care, elderly care and paediatric nursing care. Higher qualifications, e.g. for intensive care, are achievable by continuing medical educations. Meanwhile it is also possible to do nursing studies, but still this is not very common and it does not replace the apprenticeship. In India nurses have professional education at the universities. It has six different levels, starting from a diploma course up to a PhD course in nursing. In addition there is a wide range of short courses that can be taken as well as the possibility to specialize in nursing research. Presently in India nurses can work at different infrastructural and institutional agencies with a wide variety of job opportunities. The existing work structures allow them to work at different levels of qualification, for example as staff nurses, ward nurses, nursing superintendents or as directors of nursing. It also allows them to work as industrial and military nurses. In the teaching field, nurses work as tutors, lecturers and professors. Challenges Nursing as a profession is highly centred on the society and its people. From the beginning on it was accompanied by a prejudiced social stigma. It was highly undervalued and not accepted by communities, especially by other professions. That is why German health system is facing a few problems concerning nursing care: nurses complain about the insufficient appreciation of their nursing performance, especially because there is an increasing lack of qualified nurses. Furthermore the medical tasks for the inpatient care increase although there is still a low decisionmaking responsibility. Elderly care has a far bigger lack of qualified nurses just 20% of the employees in elderly care are qualified geriatric nurses, only 11% are inpatient or paediatric nurses and merely half a per cent have finished a caring oriented study. That means that two-thirds of the employees are semi-skilled or did an assistant apprenticeship. All this comes together with a low payment and a Global Health, Issue 1, Germany and India: Human Resources for Health 25

26 Gesundheitssystem in Bezug auf die Krankenpflege einigen Problemen gegenüber: Pflegekräfte beklagen die geringe Anerkennung ihrer pflegerischen Leistung, besonders da es einen großen Mangel an qualifizierten Pflegekräften gibt. Zudem werden die medizinischen Aufgaben für stationäre Pflegekräfte zunehmend mehr, obwohl sie noch immer wenig entscheidungsbefugt sind. Der Bedarf an qualifizierten Pflegekräften ist in der Altenpflege noch höher nur 20% der Angestellten im Altenpflegebereich sind qualifizierte AltenpflegerInnen, nur 11% sind Gesundheits- und Kranken- oder KinderkrankenpflegerInnen und lediglich ein halbes Prozent haben ein pflegeorientiertes Studium abgeschlossen. Das bedeutet, dass zwei Drittel der Angestellten nur angelernt sind oder eine Helferausbildung besitzen. Das alles trifft auf eine unangemessene Bezahlung und schlechte Arbeitszeiten und endet so in einem Teufelskreis. Allerdings gibt es Bemühungen, die Situation zu verbessern Pflegekräfte bekommen zunehmend Mitspracherecht und Anerkennung und auch die Pflegewissenschaften erleben einen Zuwachs. Auch die Pflegekräfte in Indien haben ihren Beruf aufgrund einer Vielzahl von kulturellen Beschränkungen noch nicht erfolgreich professionalisieren können. Organisatoren im Gesundheitswesen wurden in ihren Bemühungen behindert, das medizinische Personal zu professionalisieren, da der Zugang zu ausgebildetem Personal limitiert ist, dieses stark auf städtische Gebiete konzentriert ist und die ländlichen Gebiete somit der Pflege durch traditionell geprägtes Personal überlassen werden. Das Pflegepersonal leidet zudem unter der eingeschränkten Autonomie, was besonders in der Erziehung von Mädchen begründet liegt: sie werden dazu erzogen, abhängig zu sein. Die größten Erschwernisse auf dem Weg zur Professionalisierung der Pflege in Indien sind allerdings der geringe Status, die unzureichende Bezahlung und die schlechten Arbeitsbedingungen. Empfehlungen Obwohl der Mangel an qualifizierten Pflegekräften ein globales Problem ist, sollten die Länder sich auf spezifische Pflegeprobleme konzentrieren, die bad work schedule and results in a vicious circle. But there are efforts to improve the situation nurses are more and more given a voice and are getting appreciation. In addition to that nursing studies get increased. Nursing personnel in India have not yet succeeded in professionalization due to a number of cultural constraints, too. Planners for health services in India were inhibited in their attempts to professionalize medical personnel, because the supply of trained personnel is limited and they are largely concentrated in urban areas, leaving the rural areas to the care of traditional health personnel. Nursing personnel suffer from inadequate autonomy due to the socialization of girls within the community; they are encouraged to be dependent. The most serious obstacles to professionalize nursing in India are the low status, the low payment and the poor working conditions. Suggestions Although the scarcity of trained nurses is a global problem, countries should focus on specific nursing care problems depending on the existing problems and future priorities. In this context it is important to create an incentive for people to take up the profession of nursing, and to arrange the job in a way that nurses are able and willing to work in it for a long time. This especially affects the elderly care in Germany, because of the demographic transition. Otherwise Germany will find itself in a dead end, because the need of qualified nurses will increase. With regard to India there is a need for a large number of trained nurses, because India does not have enough of 26 Global Health, Issue 1, Deutschland und Indien: Personalressourcen im Gesundheitswesen

27 von den existierenden Problemen und zukünftigen Prioritäten abgeleitet sein sollten. In diesem Kontext ist es sehr wichtig einen Anreiz zu bieten, den Pflegeberuf zu ergreifen und den Beruf so zu strukturieren, dass Pflegekräfte in der Lage und auch gewillt sind auf lange Sicht in diesem zu arbeiten. Dies betrifft in Deutschland aufgrund des demografischen Wandels besonders die Altenpflege. Ansonsten wird Deutschland sich in einer pflegerischen Sackgasse wiederfinden, da der Bedarf an Pflegekräften weiter steigen wird. In Indien besteht ebenfalls ein großer Bedarf, da es für die Bevölkerung von 1.3 Milliarden Menschen zu wenige qualifizierte Pflegekräfte gibt. Zudem gibt es dort einen akuten Mangel an pflegerischen Führungskräften. Die bestehende Situation, in der pflegewissenschaftliche Ausbildung und Forschung boomen, verlangt nach starken Führungskräften, welche die Pflege zu einem höheren Standard und einer anerkannter Profession bringen können. (rae) them to cater a population of 1.3 billion. On the top of that there is a lack of nursing leadership. Nowadays nursing education and research is booming, which calls for strong leaders, who push the nursing to a higher standard and a valued profession. (rae) Weitere Informationen finden Sie in: Handbuch Gesundheitswissenschaften Handbuch Pflegewissenschaften For further information please have a look at: Handbuch Gesundheitswissenschaften Handbuch Pflegewissenschaften Burnout bei Pflegekräften Ein Vergleich europäischer Länder Burnout among nurses A comparison between European countries Verschiedene Studien haben gezeigt, dass die Arbeit von Pflegekräften mit schweren körperlichen und emotionalen Belastungen verknüpft ist. Der Grad der Belastung steigt insbesondere dann an, wenn die Arbeit mit der ständigen Konfrontation mit schweren Erkrankungen und Tod verknüpft ist. Burnout gehört daher zu einer der häufigsten Erkrankungen dieser Berufsgruppe. Bei einer Untersuchung im Jahr 1990 von Estryn-Behar konnte festgestellt werden, dass Burnout bis zu 64% aller Pflegekräfte betrifft, je nach emotionalem Belastungsgrad. Burnout meint nach der klassischen Theorie von Maslach (1993) den Zustand emotionaler Erschöpfung mit dem Gefühl der Inkompetenz. Sie gilt schon lange nicht mehr nur als Manager- Krankheit. In der europäischen NEXT-Studie (nurses early Several studies exposed that the work of nurses is connected with hard physical and emotional burdens. Especially if work is connected to a persistent confrontation with bad diseases and death, the stress level increases. Therefore, burnout is one of the most frequent sufferings in this profession. A study from Estryn-Behar (1990) examined that burnout concerns up to 64% of all nurses, depending on their level of emotional stress. After the theory of Maslach (1993) Burnout is defined as a state of emotional exhaustion with the feeling of incompetence. A long time it was classified as a disease of managers, but this is already obsolete. The European NEXT-Study (nurses early exit study) investigated 2002/03 the reasons for and circumstances of premature departure from the nursing profession. In this context personal Global Health, Issue 1, Germany and India: Human Resources for Health 27

28 exit study) wurde 2002/03 untersucht, welche Gründe zum vorzeitigen Ausstieg aus dem Pflegeberuf führen. In diesem Zusammenhang wurde auch das persönliche Burnout mit Hilfe von Fragen untersucht, wie beispielsweise: Wie häufig denken Sie: Ich kann nicht mehr?. Es ergab sich, dass Pflegekräfte sich im Mittel ein bis zweimal in der Woche körperlich und geistig erschöpft fühlen. Die Abbildung zeigt, wie die Mittelwerte des persönlichen Burnouts in ausgewählten europäischen Ländern ausfallen. Spitzenreiter ist Frankreich, wo sich Pflegekräfte fast dreimal in der Woche erschöpft fühlen. Die Werte sind in allen Ländern (ähnlich) hoch, mit Ausnahme der Niederlande. Pflegekräfte haben dort mit 25 Std./Woche allerdings auch die geringste Anzahl an Wochenarbeitsstunden. In Krankenhäusern und Pflegeheimen trat persönliches Burnout signifikant häufiger auf als bei ambulanten Pflegediensten. Außerdem erreichen Frauen in allen Ländern höhere Erschöpfungswerte als Männer. (hag) burnout was also examined. This happened through questions like How often do you think: I cannot go on any longer?. It was shown that nurses feel physically and mentally exhausted once or twice a week. The figure shows the average of personal burnout in the examined countries. French nurses are on the top with nearly three days of exhaustion in a week. The sampled data are on the same high level in (nearly) all countries, except from the Netherlands. Admittedly, there nurses have the lowest weekly work hours with 25 h/week. Personal Burnout appears significantly more frequent in hospitals and nursing homes than in outpatient care services. Furthermore, in all countries women achieved higher levels of exhaustion than men. (hag) Quelle//Source: Nurses Early Exit (NEXT) Study 2002/03 28 Global Health, Issue 1, Deutschland und Indien: Personalressourcen im Gesundheitswesen