ADHS und Ritalin Erfahrungen aus der verkehrsmedizinischen

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1 ADHS und Ritalin Erfahrungen aus der verkehrsmedizinischen Begutachtungspraxis Dr. med. HANS H. SCHAUMANN, Facharzt für Psychiatrie und Psychotherapie, Oberarzt Institut für Rechtsmedizin, Verkehrsmedizin & klinische Forensik, Universität Zürich Inhaltsübersicht Abstract Einleitung Material und Methoden Ergebnisse Stichprobe ADHS/Ritalin Alkohol-/Drogenproblematik Verkehrspsychologische Hirnleistungstestung Eingeleitetes Prozedere bzw. Beurteilungen Diskussion/Fazit Literaturverzeichnis

2 HANS H. SCHAUMANN Abstract Das Aufmerksamkeitsdefizit- und Hyperaktivitätssyndrom (ADHS) stellt im Gegensatz zur Verbreitung in den Populärmedien einen nur geringen Anteil in der verkehrsmedizinischen Begutachtungspraxis dar. Nur bei 0.5 % der knapp verkehrsmedizinischen Untersuchenungen in den Jahren am IRM Zürich wurde eine solche Erkrankung festgehalten. Bei der Beurteilung der Fahreignung steht dabei fast ausschliesslich die häufig begleitende Substanzproblematik (Drogen/Alkohol) im Fokus. Zu Einschränkungen durch die Symptome der Erkrankung selbst, einschliesslich kognitiver Defizite, kam es dabei fast nie. 34

3 ADHS und Ritalin Erfahrungen aus der verkehrsmedizinischen Begutachtungspraxis 1. Einleitung Wie keine andere psychiatrische Erkrankung ist das Aufmerksamkeitsdefizit- und Hyperaktivitätssyndrom (ADHS) sowie dessen medikamentöse Behandlung mit Methylphenidat (z.b. Ritalin ) während der letzten Jahre in den Fokus öffentlichen Interesses und Diskussionen getreten. Ausschlaggebend hierfür ist sowohl die intensive Diskussion über die entsprechende pharmakotherapeutische Behandlung bei Kindern und Jugendlichen als auch die Erkenntnis, dass bei vielen Betroffenen die Erkrankung auch im Erwachsenenalter persistiert. Ausgehend von einer geschätzten Erkrankungshäufigkeit von 3 5 % bei Kindern und Jugendlichen und einem Persistieren der Symptome bei bis zu 50 % der Fälle wird deutlich, dass es sich um eine weit verbreitete Erkrankung handelt. Die Verkehrsrelevanz ergibt sich aus den die Diagnose leitenden Kriterien Unaufmerksamkeit, Überaktivität und Impulsivität gemäss international gültigen Diagnosekriterien. Verschärfend kommt die nachgewiesene, hohe Comorbidität mit Substanzmissbrauch bzw. Abhängigkeit hinzu. Menschen mit einer solchen Erkrankung setzen häufig im Sinne einer Selbsttherapie Drogen und auch Alkohol ein. Für weitere Einzelheiten sei auf die umfangreiche Fachliteratur sowie die Übersichtsarbeit ADHS und Fahreignung verwiesen. Ziel der hier vorliegenden Arbeit ist es, die bereits bekannten Erkenntnisse anhand der verkehrsmedizinischen Routinearbeit des IRM Zürich zu überprüfen. 2. Material und Methoden Es wurden sämtliche Fälle der Jahre 2007 bis 2009 aufgearbeitet, bei denen Personen hinsichtlich ihrer Fahreignung am IRM Zürich, Abteilung für Verkehrsmedizin und Klinische Forensik, begutachtet wurden. Die Untersuchungen wurden vornehmlich im Auftrag der zuständigen Administrativbehörde des Kantons Zürich sowie der angrenzenden Kantone durchgeführt. Es wurden dabei nur die Fälle berücksichtigt, bei denen die Personen zu einer Begutachtung erschienen. Sogenannte "Aktengutachten", bei denen 35

4 HANS H. SCHAUMANN keine eigentliche Untersuchung durchgeführt wird, wurden nicht berücksichtigt. Bei sämtlichen Begutachtungen in unserer Abteilung werden routinemässig folgende Daten erhoben: Geschlecht, Alter, evtl. Diagnose gemäss ICD-10, Medikation, Auffälligkeit im Strassenverkehr, Alkoholkonsum, Drogenkonsum, evtl. verkehrspsychologische Untersuchung, geplantes Prozedere bzw. Beurteilung, Kommentare. Vor jeder verkehrsmedizinischen Untersuchung werden die Exploranden schriftlich über die mögliche Aufarbeitung ihrer Daten zu Forschungszwecken informiert. Exploranden, die dies verweigerten, sollten in der Arbeit nicht berücksichtigt werden es gab aber keine, die vom sog. "Forschungsveto" Gebrauch machten. 3. Ergebnisse In den Jahren 2007 bis 2009 wurden im Institut für Rechtsmedizin, Abteilung für Verkehrsmedizin und Klinische Forensik, insgesamt 18'941 Exploranden untersucht. Diese Untersuchungen gliedern sich auf in sog. "Administrativfälle" (auf Anordnung der Administrativbehörden), "Abstinenzkontrolluntersuchungen", "Bewerber" (für Führerausweise) sowie "periodische Kontrolluntersuchungen". Die entsprechenden Anteile sind in der folgenden Tabelle dargestellt. 36

5 ADHS und Ritalin Erfahrungen aus der verkehrsmedizinischen Begutachtungspraxis Fälle nach Untersuchungsgrund Administrativ Abstinenzkontrolle Kontrolluntersuchung Bewerber Stichprobe ADHS/Ritalin Aus diesen 18'941 Fällen wurden nur diejenigen einer genaueren Analyse unterzogen, bei denen eine entsprechende Diagnose (ADHS, ADS oder Aufmerksamkeitsdefizit-Syndrom) oder eine Medikation mit Methylphenidat (z.b. Ritalin ) vermerkt wurde. Es handelte sich dabei um insgesamt 97 Fälle (0.5%) in 3 Jahren. 37

6 HANS H. SCHAUMANN Anteil ADHS/Ritalin gesamt ADHS/Ritalin Fälle 3.2 Alkohol-/Drogenproblematik Bei der Analyse der einzelnen Fälle zeigte sich, dass bei einem grossen Teil dieser eine zusätzliche Alkohol- und/oder Drogenproblematik bestand. So fand sich bei 66 Fällen eine Drogenproblematik (vornehmlich Cocain) und in 37 Fällen eine Alkoholproblematik. 3.3 Verkehrspsychologische Hirnleistungstestung Bei Bedarf wird zur verkehrsmedizinischen Untersuchung eine zusätzliche verkehrspsychologische Abklärung der kognitiven Fahreignung durchgeführt. Diese erfolgt dann nicht am selben Tag wie die verkehrsmedizinsche Untersuchung. Diese Untersuchung stützt sich auf ein exploratives Interview und eine standardisierte Testbatterie. Verwendet wird der Leistungstest ART 2020, der die "geistigen Voraussetzungen" der kognitiven Fahreignung abbildet. Es werden dabei Reaktionsfähigkeit, Aufmerksamkeit, Konzentrationsvermögen, Orientierungsfähigkeit, Belastbarkeit, Fähigkeit zur Teilung der Aufmerksamkeit und Stresstoleranz erfasst. 38

7 ADHS und Ritalin Erfahrungen aus der verkehrsmedizinischen Begutachtungspraxis Bei den untersuchten Stichproben wurde bei insgesamt 17 Fällen eine ergänzende verkehrspsychologische Hirnleistungstestung durchgeführt. Dabei ergab sich lediglich in einem einzigen Fall eine Ablehnung aufgrund von Hirnleistungsdefiziten und in 2 weiteren Fällen wurde die Fahreignung auf die Kategorie M (Motorfahrräder) beschränkt. 3.4 Eingeleitetes Prozedere bzw. Beurteilungen Von den 97 untersuchten Fällen erfolgte bei 59 (61%) eine positive Beurteilung der Fahreignung, wobei in fast ausschliesslich allen Fällen (54) verkehrsmedizinische Auflagen zur Kontrolle und Behandlung der psychischen Störung sowie zur Einhaltung einer Alkohol- und/oder Drogenabstinenz empfohlen wurden. In 38 Fällen (39%) erfolgte eine Ablehnung der Fahreignung. Procedere 5% 39% 56% Ablehnung Zulassung mit Auflagen Zulassung ohne Auflagen Auffällig ist dabei, dass lediglich in 1 bzw. 3 Fällen (zweimal Zulassung beschränkt auf Kategorie M) Hirnleistungsdefizite ausschlaggebend waren für die Ablehnung bzw. Einschränkung der Fahreignung. In sämtlichen weiteren Fällen erfolgte die negative Gesamtbeurteilung aufgrund einer Alkohol- und/oder Drogenproblematik in verkehrsrelevantem Ausmass. In diesen Fällen wurde jeweils das Einhalten einer Alkohol- bzw. Drogenabsti- 39

8 HANS H. SCHAUMANN nenz über einen Zeitraum von mindestens 6 Monaten vor einer evtl. Neubegutachtung gefordert. 4. Diskussion/Fazit Das bemerkenswerteste Ergebnis dieser Untersuchung ist der geringe Anteil an Fällen im Zusammenhang mit ADHS/Ritalin an der Gesamtmenge der Begutachtungen. Der festgestellte Anteil von nur 0.5 % lässt auf verschiedene Ursachen schliessen. Einerseits ist anzunehmen, dass es im Rahmen einer behandelten ADHS-Erkrankung zu keiner übermässigen Auffälligkeit im Strassenverkehr kommt. Dies kann damit begründet sein, dass eine allfällige Behandlung häufig bereits im Kindes- und Jugendlichenalter einsetzt und mit Erlangung des Führerausweises etabliert ist. Ein nicht zu unterschätzender Faktor ist wie stets in der verkehrsmedizinischen Begutachtung die mangelnde Selbstdeklaration durch den Exploranden. Es muss davon ausgegangen werden, dass ein behandeltes Aufmerksamkeitsdefizit- und Hyperaktivitätssyndrom bei der verkehrsmedizinischen Untersuchung keine entsprechenden Symptome aufweist und deshalb vom Untersucher nicht festgestellt werden kann. Weiter werden im Rahmen dieser Begutachtungen keine Screening-Tests eingesetzt, da dies den Routineumfang der Untersuchung übersteigen würde. Ein wesentlicher Bestandteil der Begutachtung ist das Vertrauen in die Angaben des Exploranden sowie die entsprechenden Vorbefunde bzw. Akten. Trotz der nur geringen Fallzahl konnte aber die aus früheren Arbeiten und den allgemeinen Diagnosekriterien bekannte Substanzproblematik vollumfänglich bestätigt werden. Ca. 2/3 aller Untersuchten wiesen eine Drogenproblematik sowie ca. 1/3 eine Alkoholproblematik auf. Hierbei kam es wiederholt auch zu gemeinsamem Auftreten von Alkohol- und Drogenproblematik. Dabei konnte weiter herausgearbeitet werden, dass typischerweise Cocain die im Vordergrund stehende Substanz darstellt. Cocain wird häufig von Betroffenen im Sinne einer Selbstmedikation eingesetzt. In sämtlichen Administrativfällen war der Alkohol- und Drogenkonsum ausschlaggebend für die Anordnung einer verkehrsmedizinischen Untersuchung. Die ADHS- 40

9 ADHS und Ritalin Erfahrungen aus der verkehrsmedizinischen Begutachtungspraxis Erkrankung wurde dann erst im Rahmen der Begutachtung anhand der Befunde bzw. Fremdanamnesen festgestellt. Hinsichtlich einer fraglichen Einschränkung der Hirnleistungsfähigkeit ergab sich ein eindeutiger Befund. Eine solche Untersuchung wurde nur in wenigen Fällen nach klinischem Befund für notwendig erachtet, wobei sich dann im Rahmen der zusätzlichen verkehrspsychologischen Abklärung in nur 1 von 17 Fällen ein durchwegs negativer Befund ergab. Als Fazit kann festgehalten werden, dass die ADHS-Erkrankung nur in einem geringen Prozentsatz in der verkehrsmedizinischen Routinebegutachtungspraxis auftaucht. Bei diesen Fällen steht dann eindeutig die begleitende Substanzproblematik im Fokus der Begutachtung und stellt letztlich das entscheidende verkehrsrelevante Kriterium dar. Die Notwendigkeit einer routinemässigen Überprüfung der kognitiven Fahreignung (Hirnleistungsfunktion) ergibt sich nicht. Bei positiver Beurteilung der Fahreignung scheinen aber eine längerfristige Sicherung der Alkohol- und/oder Drogenabstinenz durch entsprechende Massnahmen sowie eine psychiatrische Verlaufskontrolle mit regelmässigen Berichten sinnvoll. Stichwörter ADHS Fahreignung Hirnleistung Ritalin Verkehrsmedizin 41

10 HANS H. SCHAUMANN 5. Literaturverzeichnis Arbeitsgemeinschaft für Methodik und Dokumentation in der Psychiatrie (AMDP), Das AMDP-System, Manual zur Dokumentation psychiatrischer Befunde, Hogrefe. Benkert O., Kompendium der Psychiatrischen Pharmakotherapie, Springer Dilling H., Internationale Klassifikation psychischer Störungen, ICD-10 Kapitel V (F), Diagnostische Kriterien für Forschung und Praxis, Huber Verlag Madea B., Verkehrsmedizin, Fahreignung, Fahrsicherheit, Unfallrekonstruktion. Deutscher Ärzte-Verlag Möller H.-J., Psychiatrie & Psychotherapie, Springer Berlin Rösler M., Instrumente zur Diagnostik der Aufmerksamkeitsdefizit-/Hyperaktivitätsstörung (ADHS) im Erwachsenenalter, in: Der Nervenarzt 9/2004. Rösler M., State of the Art Symposium: ADHS im Erwachsenenalter (ICD-10 F90), besucht am DGPPN Berlin. Schmidt P.H., Zur medizinisch-psychologischen Begutachtung und Rehabilitation von ADHS-Betroffenen, in: Zeitschrift für Verkehrssicherheit 1/2006. Schubert W., Begutachtungsleitlinien zur Kraftfahrereignung, Kommentar, Kirschbaum Verlag Strohbeck-Kuehner P., ADHS und Fahreignung, in: Zeitschrift für Verkehrssicherheit 1/