Umgang mit Blut und Blutprodukten

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1 Umgang mit Blut und Blutprodukten Dr. Adolf Brinkmann Transfusionsverantwortlicher Arzt Zollernalb-Klinikum ggmbh Termine 1-HJ 2010: KH Albstadt: KH Balingen: KH Hechingen:

2 Voraussetzungen einer Bluttransfusion 2

3 Voraussetzungen einer Bluttransfusion 1) Einwilligung des Patienten Nach angemessener Aufklärung über die Risiken: Einwilligung des Patienten, soweit dieser ansprechbar/ zurechnungsfähig ist (ansonsten in seinem mutmaßlichen Interesse) Einwilligung frühzeitig (z.b. am Vortag einer blutreichen OP) Schriftliche Dokumentation der Einwilligung (z.b. Perimed- Bogen oder schriftlicher Vermerk im OP-/ Narkose-Einwilligungsbogen vor potentiell blutreichen OP s) Präoperative Aufklärungspflicht ab einer Transfusionswahrscheinlichkeit von 10% Dieselbe 10%-Grenze gilt für die Pflicht zum präoperativen Hinweis auf die Möglichkeit der Eigenblutspende (vor elektiven OP s, bei denen eine EBS in Frage kommt) 3

4 Voraussetzungen einer Bluttransfusion 2) Verordnung durch einen Arzt Indikationsstellung zur Transfusion durch einen Arzt (Blut = rezeptpflichtiges Arzneimittel; der Konservenbestellschein entspricht einem Rezept) Unterschrift auf diesem Rezept durch den Arzt selbst! 4

5 Voraussetzungen einer Bluttransfusion 3) Blutgruppe und Kreuzprobe Feststellung der Blutgruppe durch die transfundierende Institution selbst (keine unkritische Übernahme aus dem Mutterpass bzw. Notfallausweis; diese können dennoch aufschlussreich sein z.b. bezügl. irregulärer AK) Erforderliche Blutmenge: eine Nativblutmonovette (7-10 ml) Blutentnahmen für Blutgruppe und Kreuzprobe möglichst durch zwei separate Abnahmevorgänge zwecks Aufdeckung einer eventuellen Verwechslung. Blutentnahmen durch den Arzt selbst (oder im Einzelfall durch Schwester/Pfleger unter ärztlicher Aufsicht) Unterschrift zur Identitätssicherung durch den Arzt selbst (oder im Einzelfall für die Blutgruppenbestimmung durch Schwester/Pfleger im Auftrag) Unterschrift auf dem Blutbestellschein (= Immunhämatologie II) nur durch den Arzt selbst ( Rezept, vgl. oben) Die Verantwortung bleibt in jedem Fall beim Arzt. 5

6 Voraussetzungen einer Bluttransfusion 4) Beschriftung von Monovetten und Begleitpapieren Blutentnahme nie in ein unbeschriftetes Röhrchen!!! Leserliche Beschriftung von Monovette und Begleitschein bzw. aufgedrucktes Klebeetikett. Jeweilige Mindestangaben: Name, Vorname, Geburtsdatum (sowie auf dem Begleitschein zusätzlich: Entnahmedatum!!!) Restblut aus anderen Blutuntersuchungen (z.b. E lyte ) darf nicht umgewidmet werden. Ergänzende Angaben: Im Kreuzprobenbestellschein bitte die Frage nach der Diagnose beantworten (z.b. Art der vorgesehenen OP etc.), ebenso die Multiple Choice-Frage nach der Dringlichkeit (Notfall ja/nein) ankreuzen. Falls bekannt, auch Angaben zur Transfusionsanamnese eintragen. Soweit aus dem Namen des Patienten nicht ersichtlich, bitte auch Angabe des Geschlechts, ebenso Angabe einer nicht mehr fortbestehenden weiblichen Fertilität (Rh-Mosaikbestimmung kann dann entfallen). 6

7 Voraussetzungen einer Bluttransfusion 5) Beachtung organisatorischer Gegebenheiten Blutgruppenserologische Untersuchungen können ökonomischer durchgeführt werden, wenn sie vom Labor gebündelt abgearbeitet werden können. Die Routinezeiten der Serologie-Labors (vormittags) sollen daher für alle elektiven Serologieleistungen unbedingt eingehalten werden. Außerhalb dieser Zeiten werden nur Notfälle (mit Angabe der Notfalldiagnose) bearbeitet. 7

8 Voraussetzungen einer Bluttransfusion 6) Beachtung der Kreuzproben-Gültigkeit Die Kreuzprobe gilt 3 Tage ab Entnahmedatum (!) der Blutprobe Soll nach Ablauf dieser Frist die betreffende Konserve doch noch transfundiert werden, so muss sie für denselben Patienten noch einmal neu gekreuzt werden. Blutproben für Kreuzproben dürfen nicht auf Vorrat abgenommen und gelagert werden, sonst würde die 3-Tage-Frist (ab Entnahme!!!) allzu leicht unterlaufen. Der Patient könnte sonst während der Probenlagerung neue Antikörper gebildet/geboostert haben, was auch durch FFP- oder Thrombozyten-Gabe induziert werden kann. Gekreuzte Konserven sind drei Tage lang für den betreffenden Patienten reserviert. Ist schon vorher absehbar, dass sie nicht mehr benötigt werden, muss die Reservierung schnellst möglich aufgehoben werden, sonst droht unnötiger Konservenverfall! 8 Verantwortlich hierfür: der zuständige Stationsarzt.

9 Vorbereiten einer Transfusion (1) Inspektion der Konserve (Gasblasen? Schaum? Rötlicher Überstand?) Verfallsdatum kontrollieren Nummer der Konserve mit Konserven-Nummer auf dem Kreuzprobenzettel vergleichen Kreuzprobe als verträglich befundet? Kreuzprobe noch gültig? (Gültigkeit 3 Tage ab Blut-Entnahme) Nach Identitätskontrolle (Patient/Papiere/Konserve) erst Bedside- Test beim Patienten, dann erst Anstechen der Konserve. Bei Eigenblut auch Bedside-Test der Konserve (aus Schlauchsegment) Nicht mehrere Konserven gleichzeitig laufen lassen (außer bei Notfällen), sonst Unklarheiten bei Transfusionsreaktionen bezüglich Ursache. Vorwärmen der Konserve bzw.austauen des FFP nur in speziellen, hierfür zugelassenen Geräten, sonst Hämolyse-und 9 Kontaminationsgefahr sowie Qualitätseinbuße/Faktorenverlust.

10 Vorbereiten einer Transfusion (2) Vorwärmen von EK s nur bei spezieller Indikation (Massentransfusionen, Kinder, ausgekühlter Patient sowie Kälte- AK) Vor dem Auftauen von FFP besondere Sorgfalt mit dem Handling: Bruchgefahr des gefrorenen Beutels! Bei Ery-Konzentraten Transfusionsende nach max. 6 Stunden nach Ende der Kühlkette, sonst Kontaminationsgefahr (erst Blut aus dem Kühlschrank, wenn Arzt verfügbar, und keine Aufwärmung ohne Indikation, sonst schnellerer Verderb). Keine Zwischenlagerung im Haushaltskühlschrank! Bei FFP unverzügliche Gabe (max. 1 Std.), sonst Faktorenverlust. Thrombos werden ungekühlt und agitiert gelagert und nur auf individuelle Anforderung geliefert. Sofortige Gabe! 10

11 Unmittelbar vor der Transfusion Identitätskontrolle (durch den Arzt!) sowie Bedside-Test (durch den Arzt oder unter seiner direkten Aufsicht). Patient Konserve Begleitschein 11

12 Der Bedside-Test wird mit einer frisch abgenommenen Empfänger-Blutprobe durchgeführt ist bei Eigenblut zusätzlich auch für den Konserveninhalt vorgeschrieben wird nicht im Spritzenzimmer, sondern wirklich an der Bedside gemacht wird vom Arzt abgelesen und unterschrieben wird als schriftliches und unterschriebenes Ergebnis in der Patientenakte dokumentiert (z.b. Aufkleber der Medtro-Karte, nicht aber das blutige Medtrokarten-Näpfchen abheften!) ist bei einer Transfusionsserie nicht für jede einzelne Konserve, sondern nur einmalig vor Beginn der Serie erforderlich, solange kein personeller oder räumlicher Wechsel stattfindet ist für die alleinige Gabe von FFP nicht mehr vorgeschrieben, obgleich hier die Blutgruppe zu beachten ist (minor-kompatibel) ist auch bei Thrombos nicht vorgeschrieben Medtro-Karten müssen gekühlt gelagert werden. 12

13 Durchführung der Transfusion Die Gabe von Ery-Konzentraten, von FFP s und auch von TK s erfolgt über einen Standard-Filter (200 µm ). Lediglich für die Retransfusion (Cell-Saver bzw. Drainageblut) sind engmaschigere Filter vorgeschrieben (10-30µm). Keine Vorverdünnung! Die Fließeigenschaften sind bereits optimiert. Keine Mischung im Schlauchsystem/Venenkatheter mit glucose- bzw. calziumhaltigen Lösungen (Hämolyse/Gerinnungsaktivierung). EK s möglichst über eine periphere Venenverweilkanüle geben. Wenn ausnahmsweise doch über ZVK, dann diesen zuvor mit reichlich NaCl vorspülen, damit Calziumreste vorausgegangener Lösungen restlos ausgewaschen werden. Standardfilter können solange sie durchgängig sind für mehrere EK s genutzt werden, aber maximal für 6 Stunden Ebenso darf das Blut vom Cell-Saver bzw. von Sammeldrainagen maximal 6 Stunden außerhalb des Patienten verweilen, sonst Kontaminationsgefahr! 13

14 Überwachung der Transfusion Der Arzt selbst überwacht den Patienten während der Transfusionseinleitung für die ersten 5-10 Minuten. Auch danach muss für eine lückenlose Überwachung durch qualifiziertes Personal gesorgt und der Arzt unverzüglich erreichbar sein. Es ist hierbei auf folgende mögliche Symptome einer evtl. Transfusionsreaktion besonders zu achten: - Lenden/Rückenschmerzen - Engegefühl, Atemnot, Unruhe - Hitzegefühl, Frösteln, Schüttelfrost, Temperaturanstieg - Blässe, Juckreiz, kalter Schweiß, Übelkeit, urticarielle Exantheme - Bronchospasmus, Tachykardie, Schock Auch nach Transfusionsende (bis zu 2 Wochen) sind noch Reaktionen möglich. Nach ambulanter Transfusion ist eine weitere Beobachtung von mindestens 1 Stunde nach Transfusionsende zu fordern. Der leere Blutbeutel wird steril verschlossen (System stecken lassen oder gegen roten Stöpsel austauschen) und für 24 Std. im Kühlschrank gelagert. 14

15 Verhalten bei einer Transfusionsreaktion Transfusion sofort unterbrechen und den transfundierenden Arzt zuziehen. Venösen Zugang belassen für die ggf. erforderliche weitere Therapie. Kontinuierliche Überwachung des Pat. bis zum Abklingen aller Symptome. Auch in zunächst leicht erscheinenden Fällen Interventionsbereitschaft für den Fall einer plötzlichen Verschlechterung. Art und Ausmaß der erforderlichen Therapie sind ähnlich vielgestaltig wie die unterschiedlichen Ursachen, Entstehungsmechanismen und Symptome und reichen von einfachen Basismaßnahmen bis hin zur spezifischen Therapie von Symptomenkomplexen wie DIC, Sepsis, Organversagen incl. Beatmung, Dialyse und Schockbehandlung. In Absprache mit dem zuständigen Transfusionsbeauftragten und dem Labor Festlegung des diagnostischen Procedere zur weitest möglichen Ursachenabklärung. Hierzu sterile Asservierung von Blutbeutel, frisch zu entnehmender Blutprobe und Blutprobe aus der Zeit vor Transfusion (dank Kreuzprobe im Labor vorrätig). Die Ursachenabklärung erfolgt durch das Serologielabor der beliefernden Blutbank. Meldung an den Transfusionsverantwortlichen. Diesem obliegt bei schweren Reaktionen die Meldepflicht gegenüber dem PEI. 15

16 Dokumentation Patientenbezogen: in der Krankenakte Produktbezogen: - bei Blut, Plasma, Thrombos: im Blut-/Plasmabuch - bei anderen Blutprodukten: in der Klinikapotheke Der Verbleib einer jeden Konserve muss aus den Unterlagen (Blutbuch, Krankenakte) zweifelsfrei hervorgehen, insbesondere auch, ob das Blut/-produkt ganz oder teilweise gegeben oder gänzlich verworfen wurde (z.b. FFP-Beutel geplatzt). Wichtig, besonders bei einem Look-Back, ist hier die Frage, ob der Patient schon einen Teil der Transfusion erhalten hatte, bevor der Rest verworfen werden musste. Verbleibdokumentation genauso auch für Eigenblut, auch bei verfallenen Gebinden. Bei anderen Blutprodukten (Faktorenkonzentrate, PPSB usw.): Rückgabe verfallener Produkte an die Apotheke 16

17 Notfalltransfusion Im äußersten Notfall: Schon vor Vorliegen der Blutgruppenbestimmung 0 neg. geben. Ansonsten erst Blutgruppe bestimmen, dann zunächst AB0-gleich oder majorkompatibel geben (zunächst ungekreuzt) Nach Vorliegen der Kreuzproben: Weitere gekreuzte Konserven geben nach Bedarf. Nachträgliches Kreuzen der bereits ungekreuzt gegebenen Konserven (auch, wenn gut vertragen). Bedside-Test muss immer gemacht und dokumentiert werden (auch wenn dann zunächst 0-neg. gegeben wird) FFP butgruppenidentisch oder minorkompatibel geben (kein Bedside-Test erforderlich) Thrombos: Keine Kreuzprobe und auch kein Bedside-Test erforderlich, weil sowohl minor-inkompatible als auch major-inkompatible Transfusion möglich (in letzterem Fall ist allenfalls ein verminderter Thrombozytenanstieg zu befürchten. Aber: Bei rhesus-negativen Frauen im gebärfähigen Alter Sensibilisierung gegen D vermeiden, d.h. rhesus-major-kompatibel transfundieren (oder notfalls Anti-D-Prophylaxe mit Rhesogam) 17