F O R T A. Die F O R T A - Liste Fit for The Aged Expert Consensus Validation A B C D

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1 Die F O R T A - Liste Fit for The Aged Expert onsensus Validation F O R T A A D Farhad Pazan 1, hristel Weiß 2, Martin Wehling 1 1 Institut für Experimentelle und Klinische Pharmakologie, Zentrum für Gerontopharmakologie, Medizinische Fakultät Mannheim, Universität Heidelberg 2 Abteilung für Medizinische Statistik, iomathematik und Informationsverarbeitung, Medizinische Fakultät Mannheim, Universität Heidelberg 1

2 Haftungsausschluss Das Konzept ist in Deutschland entstanden und wird dort weiterentwickelt. Während unsere Arbeit auf einem internationalen Fundament medizinischen Wissens und Expertenerfahrungen, bestehender Negativ-Listen und Klassifikationssysteme basiert, weisen wir ausdrücklich darauf hin, dass die aktualisierte Liste Verordnungstendenzen vorrangig in Deutschland und Österreich widerspiegelt 5. Es ist jedoch unser Ziel, dass das Prinzip, das die diagnoseabhängige und evidenzbasierte Klassifikation von bestimmten Substanzen beinhaltet, letztendlich international Anwendung findet 5. Deshalb führen wir zurzeit eine Studie in mehreren europäischen Ländern durch, die die Internationalisierung der Liste beabsichtigt. Die bereits existierenden Klassifikationen, da evidenzbasiert, können aufgrund neuer Forschungsergebnisse und wichtiger klinischer Erfahrungen nach den evidenzbasierten n neu bewertet werden 5. Das Prinzip ist inzwischen in einer randomisierten klinischen Studie (VALFORTA), die eine deutliche Verbesserung der Pharmakotherapie und der klinischen Parameter zeigen konnte, validiert worden 6. Die häufigsten Kommentare der Experten werden in der Liste zusammengefasst. Diese beziehen sich zwar sowohl auf Evidenz, falls vorhanden, als auch die umfangreiche klinische Erfahrung der Teilnehmer, sie sind aber keineswegs erschöpfend und stellen ebenfalls keine spezifischen Quellen oder Evidenz dar. Die Wahl der Kommentare, Empfehlungen oder Warnungen, die die Autoren getroffen haben, können daher subjektiv sein. Wo ein Kommentar fehlt, fehlen ggf. relevante oder konsentierte Kommentare im Rahmen der Konsensus Validierung der Liste durch die Experten. Alle hierin vorliegenden eschreibungen, Darstellungen, Daten und Informationen wurden nach bestem Wissen und Gewissen zusammengestellt und wiedergegeben und sind unserer Meinung nach zutreffend. Die Nutzung der Inhalte entbindet den Leser jedoch nicht von der kritischen Prüfung im Einzelfall. Die Autoren dieser Liste sowie die Universität Heidelberg oder assoziierte Institutionen als Urheber der Liste schließen für fehlerhafte Angaben oder Informationen und für die Anwendung der Inhalte jede Haftung aus 5. Wir freuen uns über Feedback und Impulse, die zur Verbesserung der Qualität, Sicherheit und Nutzbarkeit der Liste beitragen. 2

3 Das Konzept, die Initiatoren der Liste und das Delphi Panel für die FORTA Klassifikation 2015 Die Initiatoren der Liste 2015, die die Vorschläge für die aktualisierte Liste abgegeben haben Prof. Dr. Martin Wehling (Urheber des Konzeptes): Institut für Experimentelle und Klinische Pharmakologie und Toxikologie, Klinische Pharmakologie, Zentrum für Gerontopharmakologie, Medizinische Fakultät Mannheim der Universität Heidelberg, Maybachstr. 14, Mannheim, Deutschland PD Dr. Heinrich urkhardt: IV. Medizinische Klinik (Schwerpunkt Geriatrie), Universitätsklinikum Mannheim, Theodor-Kutzer-Ufer 1-3, Mannheim, Deutschland Prof. Dr. Stefan Schwarz: Zentralinstitut für Seelische Gesundheit, J5, Mannheim, Deutschland PD Dr. Ulrich Wedding: Klinik für Innere Medizin II, Universitätsklinikum Jena, Erlanger Allee 101, Jena, Deutschland Delphi Panel für die FORTA Klassifikation 2015 Die folgenden 21 Kollegen aus Deutschland und Österreich haben freundlicherweise ihr Expertenwissen und umfangreiche Erfahrung in die Überprüfung der vorgeschlagenen Liste eingebracht. Sie haben kein Honorar in Zusammenhang mit diesem Projekt erhalten. Alle Panel-Mitglieder haben aktiv zur Entwicklung des Inhaltes der Liste beigetragen. 3

4 Experten PD Dr. Jürgen M. auer: Klinikum Oldenburg, Klinik für Geriatrie, Rahel-Straus-Straße 10, Oldenburg, Deutschland Prof. Dr. Heiner K. erthold: Klinik für Innere Medizin und Geriatrie, Evangelisches Krankenhaus ielefeld (EvK), Schildescher Straße 99, ielefeld, Deutschland Prof. Dr. Michael Denkinger: AGAPLESION ethesda Klinik Ulm, Akademisches Krankenhaus der Universität Ulm, Zollernring 26, Ulm Prim. Dr. Peter Dovjak: LKH Gmunden, Zentrum für Akutgeriatrie/Remobilisation, Miller von Aichholzstraße 49, 4810 Gmunden, Österreich PD Dr. Helmut Frohnhofen: Klinik für Geriatrie und Zentrum für Altersmedizin, Kliniken Essen-Mitte, Knappschafts-Krankenhaus, Akademisches Lehrkrankenhaus der Universität Duisburg-Essen, Am Deimelsberg 34a, Essen, Deutschland Prof. Dr. Thomas Frühwald: Krankenhaus Hietzing, Abteilung für Akutgeriatrie, Wolkersbergenstraße 1, 1130 Wien, Österreich Prof. Dr. hristoph Gisinger: Haus der armherzigkeit, Seeböckgasse 30a, 1160 Wien, Österreich Dr. Manfred Gogol: Krankenhaus Lindenbrunn, Klinik für Geriatrie, Lindenbrunn 1, oppenbrügge, Deutschland Prof. Dr. Markus Gosch: Medizinische Klinik 2, Schwerpunkt Geriatrie, Universitätsklinik der Paracelsus Medizinischen Privatuniversität, Klinikum Nürnberg Nord, Prof.-Ernst-Nathan-Str. 1, Nürnberg, Deutschland Prof. Dr. Hans Gutzmann: Krankenhaus Hedwigshöhe, Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie, Höhensteig 1, erlin, Deutschland Prof. Dr. Isabella Heuser: harité-universitätsmedizin erlin, Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie, Eschenallee 3, erlin, Deutschland Prof. Dr. Michael Hüll: Zentrum für Geriatrie und Gerontologie Freiburg, Universitätsklinik Freiburg, Lehener Straße 88, Freiburg, Deutschland Prof. Dr. ernhard Iglseder: Universitätsklinik für Geriatrie, Ignaz-Harrer-Straße 79, 5020 Salzburg, Österreich O.Univ.Prof. Dr.h.c.mult. Dr. Siegfried Kasper: Universitätsklinik für Psychiatrie und Psychotherapie, Medizinische Universität Wien, AKH, Währinger Gürtel 18-20, A-1090 Wien, Österreich Dr. Anja Kwetkat: Universitätsklinikum Jena, Klinik für Geriatrie, achstraße 18, Jena, Deutschland 4

5 Prof. Dr. Wolfgang H. -H. von Renteln-Kruse: Medizinisch-Geriatrische Klinik Albertinen-Haus, Zentrum für Geriatrie und Gerontologie, Wiss. Einrichtung der Universität Hamburg, Sellhopsweg 18-22, Hamburg, Deutschland Prof. Dr. hristoph Schindler: R ore Facility, OE 8660, Medizinische Hochschule Hannover (MHH), Feodor-Lynen-Strasse 15, Hannover, Deutschland PD Dr. Matthias Schuler: Diakonissenkrankenhaus Mannheim, Speyerer Straße 91-93, Mannheim, Deutschland Prof. Dr. Ralf-Joachim Schulz: Klinik für Geriatrie am St.-Marien-Hospital, Kunibertkloster Köln, Deutschland Prim. Dr. Ulrike Sommeregger: Krankenhaus Hietzing mit Neurologischem Zentrum Rosenhügel, Krankenhaus Hietzing, Abteilung für Akutgeriatrie, Wolkersbergenstraße 1, 1130 Wien, Österreich Dr. med. Dr. Univ. Rom Andrej Zeyfang: Universität Ulm, Institut für Epidemiologie und medizinische iometrie, Albert-Einstein-Allee 41, Ulm und AGAPLESION ethesda Krankenhaus Stuttgart, Hohenheimer Str. 21, Stuttgart, Deutschland 5

6 F O R T A Anwendungshinweise 1,2,5,7 1. Die FORTA Klassifizierung von Arzneimitteln ist evidenzbasiert und real-life -orientiert (ompliancefragen, altersabhängige Verträglichkeit, Häufigkeit relativer Kontraindikationen werden berücksichtigt). 2. Klassifikationen sind indikationsabhängig: ein Arzneimittel kann indikationsabhängig verschiedene ewertungen bekommen. 3. Kontraindikationen stehen immer über der Klassifikation (z.. dürfen auch A-Arzneimittel bei Allergien nicht gegeben werden). 4. FORTA ist als schnelle Orientierungshilfe zum Gedankenanstoß gedacht. Das System ersetzt individuelle Therapieentscheidungen nicht und lässt - wie jede Vereinfachung Ausnahmen zu. F O R T A Klassifikationssystem A-D 1,2,3,4,7 A = Arzneimittel schon geprüft an älteren Patienten in größeren Studien, Nutzenbewertung eindeutig positiv = Wirksamkeit bei älteren Patienten nachgewiesen, aber Einschränkungen bezüglich Sicherheit und Wirksamkeit = ungünstige Nutzen-Risiko-Relation für ältere Patienten. Erfordern genaue eobachtung von Wirkungen und Nebenwirkungen, sind nur ausnahmsweise erfolgreich. ei > 3 Arzneimitteln gleichzeitig als erste weglassen, Alternativen suchen D = diese Arzneimittel sollten fast immer vermieden werden, Alternativen finden 6

7 Die F O R T A Liste 3,4,5 Delphi Expert onsensus Validation 2015 F O R T A A D Klassifizierung der häufigsten, chronisch verwendeten Pharmaka* nach Indikationsgebiet und nach der Alterstauglichkeit Zusätzliche, von Experten vorgeschlagene Substanzen werden unter dem jeweiligen Indikationsgebiet aufgeführt, sie sind durch* markiert und werden im 2. Teil der Liste ausführlich beschrieben. (*hronisch wird hier in der Regel ab einer Therapiedauer > 4 Wochen definiert. Die Unterscheidung zwischen akuter/chronischer Therapie ist in manchen Fällen nicht eindeutig; Ausnahmen werden kommentiert) 7

8 ARTERIELLE HYPERTONIE Renin-Angiotensin-System Inhibitoren AE-Hemmer 8 N esondere Vorsicht bei Patienten mit einer diastolischen Hypotonie unter 60 mm Hg (ungeachtet der systolischen Werte) A 20 0,975 1,0; 1 N Wie oben bei AE-Hemmern beschrieben Angiotensin-Rezeptor- Antagonisten A 20 0,975 1,0; 1 Langwirksame Kalziumantagonisten vom Dihydropyridintyp, z.. A 20 0,950 1,1; 1 N Wie oben bei AE-Hemmern beschrieben; einödeme relativ häufig; Vorsicht bei Patienten mit Multimedikation und Herzinsuffizienz Amlodipin etablocker 20 1,000 2,0; 2 N Wie oben bei AE-Hemmern beschrieben Diuretika 20 1,000 2,0; 2 N Wie oben bei AE-Hemmern beschrieben Alphablocker 19 1,000 3,0; 3 Spironolacton 18 0,972 3,0; 3 N Vorsicht ist geboten, wenn 25mg pro Tag überschritten wird; Falls onn-syndrom gesichert, möglicherweise sehr sinnvoll Moxonidin 19 1,000 3,0; 3 Aliskiren 19 0,973 2,9; 3 Urapidil 19 0,947 3,0; 3 lonidin D 20 0,975 3,9; 4 Minoxidil D 20 1,000 4,0; 4 alciumantagonisten vom D 20 1,000 4,0; 4

9 Verapamiltyp Atenolol* HERZINSUFFIZIENZ Renin-Angiotensin-System- locker AE-Hemmer A 20 0,975 1,0; 1 Angiotensin-Rezeptor- Antagonisten A 20 0,975 1,0; 1 etablocker (Metoprolol, arvedilol, isoprolol) A 20 0,975 1,0; 1 Diuretika 20 0,975 1,9; 2 N Unverzichtbar bei Dekompensation Spironolacton 20 0,975 2,0; 2 Digitalispräparate 19 0,947 3,1; 3 N Digitoxin möglicherweise sinnvoller, da die Substanz nierenunabhängig ausgeschieden wird geringere Gefahr der Akkumulation; positive Effekte auf quality of life, gute Frequenzregulierung in Ruhe Ivabradin 18 1,000 3,0; 3 N Weiterhin keine gute Datenlage bei älteren Patienten; Sollte bei sehr alten Patienten selten angewendet werden: hohe Albumin-indung + YP3A4-inhibierendes Potenzial 9

10 AKUTES KORONARSYNDROM Renin-Angiotensin-System- locker: AE-Hemmer A 19 0,973 1,0; 1 Acetylsalicylsäure A 20 0,975 1,0; 1 Unfraktioniertes Heparin und niedermolek. Heparine Frequenzsenkende etablocker Atorvastatin Nitro-Spray, vereinzelt akut als edarfsmedikation lopidogrel, Prasugrel Thrombolytika, insb. rtpa (recombinant tissue-type plasminogen activator) A 20 0,975 1,0; 1 A 20 0,975 1,0; 1 A A A bei stent 20 0, , , , ,000 1,1; 1 1,0; 1 1,9; 2 1,0; 1 2,0; 2 Nitrate längerfristig 19 0,947 3,0; 3 N The earlier, the better, gutes Sicherheitsprofil UAW Negative Effekte auf die Muskelkraft und evtl. auch Kognition Gp IIb/IIIa-Antagonist 19 1,000 (Glycoprotein 2b/3a 3,0; 3 Inhibitoren) Ivabradin 19 0,973 2,9; 3 N Reservemittel bei etablocker-unverträglichkeit; Sollte bei sehr alten Patienten selten angewendet werden: hohe Albumin-indung + YP3A4-inhibierendes Potenzial Molsidomin* 10

11 HRONISHE THERAPIE NAH HERZINFARKT Renin-Angiotensin-System- locker AE-Hemmer Acetylsalicylsäure (100 mg/d) Frequenzsenkende etablocker für 3 Jahre A 20 0,975 1,0; 1 A 20 0,975 1,0; 1 A 20 0,975 1,0; 1 Frequenzsenkende etablocker über 3 Jahre () 20 (R1) 20 (R2) 0,800 2,6; 3 (R1) 2,4; 2 (R2) N Keine definitiven Daten zu den Auswirkungen des Diabetesrisikos bei alten Patienten Nitro-Spray vereinzelt akut als edarfsmedikation Influenzavakzinierung (inaktivierte Spaltvakzine) A 20 0,975 1,0; 1 A 20 0,975 1,0; 1 Statine lopidogrel (12 Monate nach akutem Koronarsyndrom) A bei sehr alten Patienten (>85 Jahre) A bei ASS- Unverträglichk eit ,894 0,944 1,2; 1 2,0; ,975 1,0; 1 N negative Effekte auf die Muskelkraft und vielleicht auch Kognition Nitrate längerfristig 20 0,975 3,0; 3 Fibrate 19 0,947 3,1; 3 11

12 Ezetimib 17 0,970 2,9; 3 Amiodaron 19 1,000 3,0; 3 Alle anderen Klasse-I-III Antiarrhythmika D 20 0,975 3,9; 4 Dihydropyridin- D 20 1,000 4,0; 4 Antagonisten (wenn keine Hypertonie) Niacin D 19 0,947 3,9; 4 Schlaganfall, vaskulär Acetylsalicylsäure A 20 1,000 1,0; ,921 1,1; 1 N negative Effekte auf die Muskelkraft und vielleicht auch Atorvastatin A Kognition rt-pa A 18 0,972 1,0; 1 Simvastatin A 20 0,925 1,1; 1 N negative Effekte auf die Muskelkraft und vielleicht auch Kognition Antikoagulantien incl. A 19 0,921 1,1; 1 NOAKs lopidogrel A 18 1,000 1,1; 1 Dipyridamol plus ASS 20 0,875 2,0; 2 12

13 VORHOFFLIMMERN Frequenzsenkende etablocker A 20 1,000 1,0; 1 Digoxin 20 0,850 2,3; 2 Nicht-Vitamin-K- Oralantikoagulantien (NOAKs) 20 (R1) 19 (R2) 0,800 1,7; 2 (R1) 1,6; 2 (R2) N esser als OAKs, wenn komplexe Einnahmevorgaben nicht umgesetzt werden können davon Dabigatran Orale Antikoagulation durch Vitamin-K- Antagonisten (Phenprocoumon, Warfarin) () A 19 0,815 2,7; 3 20 (R1) 0,775 1,5; 2 (R1) 20 (R2) 1,4; 1 (R2) N Höheres Risiko bei Selbstmedikation, besonders bei kognitiver eeinträchtigung Alternativ: niedermolek. Heparine 20 0,975 2,9; 3 Digitoxin 20 0,900 2,8; 3 N Als Dauertherapie äußerst problematisch Diltiazem, Verapamil 20 0,950 3,1; 3 Klasse-III Antiarrhythmikum 20 0,975 2,9; 3 13

14 Amiodaron Alle anderen Klasse I-III Antiarrhythmika Acetylsalicylsäure (100 mg/d) Klasse-III Antiarrhythmikum Dronedaron 20 1,000 4,0; 4 D D 20 0,975 3,9; 4 D 20 1,000 4,0; 4 14

15 OSTRUKTIVE LUNGENERKRANKUNGEN (OPD) Inhalative langwirksame A 20 1,000 1,0; 1 Parasympatholytika Systemische A 20 1,000 1,0; 1 Glukokortikoide, akut, kurz bei Exazerbation Antibiotika, akut, bei A 19 1,000 1,0; 1 Exazerbation nach kalkulierter, ggf. Antibiogramm-gerechter Auswahl Langzeitsauerstoffgabe A 20 1,000 1,0; 1 Jährliche Influenzaimpfung A 20 0,975 1,0; 1 Pneumokokkenimpfung bei A 19 1,000 1,0; 1 N Keine Auffrischimpfung mit altem Impfstoff. Erstimpfung Patienten 65 J. mit PV13, dann PPSV23. Inhalative eta-2-mimetika 20 0,975 1,9; 2 Inhalative Glukokortikoide 18 0,833 2,7; 3 Theophyllin 20 0,925 3,0; 3 Mucolytika, z. Acetylcystein, romhexin 20 0,950 3,1; 3 15

16 Roflumilast 17 0,941 3,1; 3 N ei untergewichtigen Patienten ist zu befürchtende weitere Gewichtsabnahme kritisch Systemische D 20 0,975 3,9; 4 Glukokortikoide, chronisch Antitussiva: opioide A., z.. odein; nicht-opioide A., z.. utamirat D 20 1,000 4,0; 4 N Die kurzfristige Gabe zur Symptomlinderung kann gerechtfertigt sein OSTEOPOROSE Grundergänzung mit alcium und Vitamin-D (auch zur Prophylaxe generell ab 65 Jahre) isphosphonate, parenteral (z.. 3-Monatsspritze) A 18 1,000 1,0; 1 N Grundergänzung mit alcium (oral) sollte mit Vorsicht erfolgen, da akut erhöhte alcium-spiegel mit einem erhöhten kardiovaskulären Risiko assoziiert sind; schlechte Magen-Darm-Verträglichkeit von oralen alciumsupplementen. Die Zufuhr über die Nahrung ist zu präferieren 20 1,000 1,0; 1 A Raloxifen bei Frauen A 19 0,973 1,0; 1 N Thromboembolierisiko, Interaktion mit OAKs Denosumab A 19 0,947 1,1; 1 isphosphonate, oral 20 (R1) 0,775 1,5; 2 (R1) N Nebenwirkungen selten, wenn Einnahmeprozedur beachtet 20 (R2) 1,5; 2 (R2) wird 19 0,894 2,8; 3 Teriparatid Alfacalcidol 19 1,000 3,0; 3 N Vorteilhafter bei Sek. Hyperparathyreoidismus Parathormon 19 0,921 2,9; ,947 3,9; 4 Strontiumranelat D 16

17 Nandrolon decanoat D 19 1,000 4,0; 4 Fluorid D 19 1,000 4,0; 4 Hormone replacement therapy (HRT): Östrogen, außer perimenopausal) D 20 0,950 3,9; 4 TYPE II DIAETES MELLITUS DPP4 A 20 0,900 1,2; 1 (Dipeptidylpeptidase)- Hemmer Insulin und Insulin-Analoga 20 0,825 1,6; 2 bei stringenter Notwendigkeit Metformin 20 0,900 1,8; 2 N Nur wenn GFR > 45 ml/min/1,73 m 2 GLP1 (Glucagon-Like 18 0,916 2,2; 2 Peptide-1) Analoga Acarbose () 20 (R1) 19 (R2) 0,800 2,4; 2 2,8; 3 (R2) Sulfonylharnstoffe der ,875 2,9; 3 Generation, z.. Glimepirid Glinide (z.. Nateglinid) 20 0,950 3,1; 3 Dosis reduzieren, wenn GFR < 60 ml/min/1,73 m 2 ; Vorsicht bei ungewolltem Gewichtsverlust oder Frailty N Verdauungsprobleme und wenig wirksam PPAR-ɣ Ligands (Peroxisomal Proliferator- Activated Receptor gamma) 17

18 Pioglitazon Rosiglitazon 20 0,925 3,1; 3 D 20 1,000 4,0; 4 Gliflozine D 19 0,973 3,9; 4 Sulfonylharnstoffe der 1. Generation, z.. Glibenclamid DEMENZ Acetylcholinesterase- Inhibitoren, Donepezil Galantamine Rivastigmine phasengerecht strenger Indikation Memantin(e) D 20 0,900 3,8; 4 N Obsolet 19 0,868 1,7; 2 18 N ei leichter bis mittelgradiger seniler Demenz vom Alzheimer-Typ (SDAT), bei Lewy-ody-Demenz (LD) und Parkinson-Demenz jedoch Off-Label-ehandlung; Die Wirksamkeit ist für Alzheimer-Demenz ausreichend belegt () 20 (R1) 21 (R2) 0,650 2,3; 2 (R1) 2,0; 2 (R2) N Im Indikationsgebiet Wirkung bei recht guter Verträglichkeit belegt Ginkgo biloba 20 0,825 3,0; 3 N ompliance-probleme, jedoch Nebenwirkungen geringer als Acetylcholinesterase-Inhibitoren Statine D 20 0,950 3,9; 4 Selegilin D 20 1,000 4,0; 4 Nimodipin D 20 1,000 4,0; 4 Ergolinderivate D 20 1,000 4,0; 4 Piracetam D 20 1,000 4,0; 4

19 Pyritinol D 20 1,000 4,0; 4 Antioxidantien: Vitamin E, D 20 0,975 3,9; 4 Selenium, Vitamin Phytotherapeutika, z.. D 20 1,000 4,0; 4 Ginseng Hormonpräparate, z.. D 20 1,000 4,0; 4 DHEA (Dehydroepiandrosteron), Testosteron Antiphlogistika, z.. D 20 1,000 4,0; 4 Indomethacin Desferrioxamin D 20 1,000 4,0; 4 DEMENZ-ASSOZIIERTE SYMPTOME, VERHALTENS- AUFFÄLLIGKEITEN DEPRESSION SSRI (Selektive Serotonin Reuptake Inhibitoren) italopram/escitalopram, Sertralin, Fluoxetin in den üblichen Dosierungen 19 0,868 2,7; 3 N Fluoxetin besitzt ein hohes Interaktionspotenzial und eine lange Halbwertszeit, außerdem stark appetithemmend Mirtazapin (15-45mg/d) 20 0,850 2,7; 3 N Dosisanpassung erforderlich, niedrig dosieren SNRI (Serotonin- Noradrenalin-Reuptake- D Inhibitoren) 21 0,809 3,6; 4 Venlafaxin, Duloxetin 19

20 DEMENZ-ASSOZIIERTE PARANOIDE SYMPTOME, HALLUZINATIONEN Risperidon (initial 0,5-1 mg/d) 21 0,833 2,7; 3 N Kaum Alternativen Melperon (25-150mg/d) 21 0,880 3,2; 3 NW Wenig wirksam Quetiapin ( mg/d) 20 0,925 2,9; 3 Aripiprazol (2-15 mg/d) D 20 0,900 3,8; 4 lozapin (10-50 mg/d) D 21 0,976 3,9; 4 Haloperidol (initial 0,5 mg/d, max. 3 mg/d) D 21 0,833 3,7; 4 DEMENZ-ASSOZIIERTE UNRUHE, AGITIERTHEIT, (AGGRESSIVITÄT) Trazodon ( mg/d) 21 0,928 2,9; 3 Risperidon (initial 0, ,880 2,8; 3 mg/d, Max. 3 mg/d) Quetiapin ( mg/d) 21 0,976 2,9; 3 Melperon ( mg/d) 21 0,904 3,1; 3 N Senkt den lutdruck 20

21 Pipamperon ( mg/d) 19 0,894 3,1; 3 N In Österreich nicht verfügbar italopram (10-30mg) 19 0,921 3,0; 3 lomethiazol (5-15 mg/d) D 20 0,950 3,9; 4 N In Österreich nicht verfügbar DEMENZ-ASSOZIIERTE SHLAFSTÖRUNGEN Retardiertes Melatonin (2-4 mg) Tetrazyklisches Antidepressivum Mirtazapin (15-30mg) 20 0,925 3,0; 3 N Wenig wirksam 20 0,925 2,8; 3 N Niedrig dosieren: 7,5-15 mg; Dosis 7,5 mg reicht meist als schlafanstoßend Trizyklisches Antidepressivum Doxepin (25-50 mg) () D 20 (R1) 20 (R2) 0,750 3,5; - (R1) 3,9; 4 (R2) Zopiclon (3,75-7,5 mg) D 20 0,825 3,6; 4 N Stark anticholinerg; Subtherapeutische Dosen (5-10 mg) möglicherweise weniger problematisch; in Österreich nicht mehr erhältlich DEPRESSION Prophylaxe und Therapie mittelschwerer und schwerer Depression SSRI (Selective Serotonin Reuptake Inhibitor) 21

22 Sertralin Escitalopram italopram Trizyklisches Antidepressivum Nortriptylin Tetrazyklisches Antidepressivum Mirtazapin SNRI (Serotonin- Noradrenalin Reuptake Inhibitoren) Venlafaxin Duloxetin 21 0,880 2,0; ,904 2,0; ,928 2,0; ,904 3,2; 3 N Delirogen 21 0,857 2,7; 3 N Positive Nebenwirkungen: schlafanstoßend und appetitsteigernd 21 0,952 2,9; ,904 2,9; 3 Monoaminoxidase A (MAO) 21 0,904 3,1; 3 Inhibitor Moclobemid Dopamin und 21 0,904 3,0; 3 Noradrenalin-Reuptake- Inhibitor upropion Vortioxetin 18 0,888 2,9; 3 N Noch keine ausreichende Evidenz Quetiapin 21 0,928 2,9; 3 Trazodon 21 0,904 2,9; 3 Olanzapin 21 0,904 3,1; 3 N Anticholinerg enzodiazepine Allgemein, D ,000 1,000 4,0; 4 4,0; 4 langwirksam D 21 0,976 3,0; 3 kurzwirksam Johanniskraut D 21 1,000 4,0; 4 N Interaktionspotenzial (YP450 -Induktion) 22

23 Agomelatin D 20 0,900 3,8; 4 N Geringes Nebenwirkungspotenzial, möglicherweise unterbewertet Selektive Noradrenalin Reuptake Inhibitoren Reboxetin D 21 0,952 3,9; 4 IPOLARE STÖRUNG Lithium 20 0,875 2,2; 2 N Zahlreiche Nebenwirkungen und geringe therapeutische reite Quetiapin 21 0,976 2,0; 2 Valproinsäure 21 0,952 3,0; 3 Lamotrigin 20 0,975 2,9; 3 arbamazepin D 21 1,000 4,0; 4 23

24 INSOMNIE / SHLAFSTÖRUNGEN Melatonin (retardiert) 20 0,875 2,2; 2 ω1-enzodiazepine Agonisten Zolpidem 21 0,904 2,9; 3 N Kognition wird schlechter, Demenzrisiko steigt, Suchtgefahr Zaleplon 21 0,928 2,9; 3 -Hypnotikum Zopiclon 21 0,904 2,9; 3 utyrophenonderivat 20 0,975 3,0; 3 Pipamperon Melperon 21 0,976 3,0; 3 Tetrazyklisches 20 0,900 2,9; 3 N Niedrig dosieren (7,5-15 mg) Antidepressivum Mirtazapin Trizyklisches Antidepressivum Doxepin () D 21 (R1) 20 (R2) 0,761 3,5; 3 (R1) 3,8; 4 (R2) enzodiazepine, z ,952 3,9; 4 Oxazepam (mittlere D HWZ) 21 0,857 3,7; 4 Triazolam (sehr kurze D HWZ) Sigma-Rezeptor-Agonist D 21 0,976 3,9; 4 Opipramol Antihistamin D 21 1,000 4,0; 4 N Anticholinerge Nebenwirkung im Alter zu gefährlich; In Österreich nicht mehr erhältlich 24

25 Diphenhydramin HRONISHER SHMERZ Paracetamol A 20 0,950 1,1; 1 N Hepatotoxisch und niedrige analgetische Wirkung 18 0,916 1,8; 2 Metamizol Opioide, z.. uprenorphin, Oxycodon, Hydromorphon Tilidin/Naloxon Oxycodon/Naloxon 20 0,975 2,0; ,900 2,8; 3 Morphin SSRI (Selective Serotonin Reuptake Inhibitoren) / SNRI (Serotonin- Noradrenalin-Reuptake Inhibitor), z.. Venlafaxin bei strenger Indikation Antiepileptika, nur neuropathischer Schmerz Pregabalin/Gabapentin 20 0,900 2,8; ,916 2,9; 3 N SSRIs möglicherweise weniger wirksam, SNRIs sind besser 20 0,950 2,9; 3 N Klinische Studien zeigen, dass Pregabalin/Gabapentin in der ehandlung neuropathischer Schmerzen wirksam sind 25

26 arbamazepin Trizyklisches Antidepressivum Amitriptylin NSAR (nichtsteroidale Antirheumatika, Langzeitanwendung), z.. Naproxen OX-II-Hemmer, z.. elecoxib D 19 1,000 4,0; 4 D 20 0,900 3,8; ,947 3,9; 4 D D 19 0,921 3,8; 4 EPILEPSIE Levetiracetam 20 0,950 1,9; 2 N Erste Wahl bei Älteren Lamotrigin 20 0,925 2,0; 2 N Wahrscheinlich die beste langfristige Therapie im Alter Gabapentin 19 0,921 2,1; 2 N Hohe Überdosisgefahr in empfohlenem Range (Niere!) Topiramat 13 0,884 2,2; 2 Lorazepam (Notfall) Lorazepam (Dauertherapie) 18 0,944 1,9; 2 N Mittel der 1. Wahl im Status epilepticus D 18 1,000 4,0; 4 Pregabalin 18 0,888 2,8; 3 N Hohe Überdosisgefahr in empfohlenem Range (Niere!) Oxcarbazepin 18 0,944 3,1; 3 ave Hyponatriämierisiko Valproinsäure 19 0,973 2,9; 3 N Wirksam, jedoch Wechselwirkungs- und Nebenwirkungspotenzial 26

27 Eslicarbazepin 12 1,000 3,0; 3 N Hyponatriämierisiko geringer als bei Oxcarbazepin und arbamazepin Lacosamid 12 1,000 3,0; 3 Zonisamid 12 1,000 3,0; 3 arbamazepin 18 0,972 3,0; 3 ave Hyponatriämierisiko und hohes Interaktionspotenzial Diazepam (Notfall) Diazepam (Dauertherapie) 19 0,894 3,1; 3 D 19 1,000 4,0; 4 Midazolam (Notfall) 19 0,947 3,0; 3 ave Delirogen Midazolam (Dauertherapie) D 18 0,916 3,8; 4 ave Delirogen Phenytoin D 19 1,000 4,0; 4 Phenobarbital D 19 1,000 4,0; 4 Ethosuximid D 18 1,000 4,0; 4 MORUS PARKINSON L-DOPA A 20 1,000 1,0; 1 OMT (atechol-o- Methyltransferase) 19 0,973 1,9; 2 N Nur in Kombination mit L-Dopa; hoher Stellenwert in der ehandlung von fortgeschrittenem Parkinson mit Fluktuationen 27

28 Inhibitor Entacapone Dopaminagonisten Ropinirol 19 0,921 2,1; 2 Pramipexol Piribedil, Quinagolid, Rotigotin MAO--Inhibitoren Rasagilin 20 0,925 2,1; ,968 2,0; ,000 3,0; 3 Selegilin D 20 0,975 3,9; 4 romocriptin, abergolin D 19 1,000 4,0; 4 Glutamatantagonisten Amantadin Anticholinergikum iperiden D D 19 0,921 3,8; 4 N Parenteral verabreichbare Substanzen sind für die ehandlung der Parkinsonkrise notwendig; für diese kurzfristige Anwendung scheint Amantadin daher unterbewertet zu sein 20 0,975 3,9; 4 INKONTINENZ Pharmakotherapie bei Dranginkontinenz 28

29 Fesoterodin 18 0,944 2,1; 2 Tolterodin 20 0,975 2,9; 3 Trospiumchlorid 20 0,875 2,7; 3 N kann vermeintlich die lut-hirn-schranke nicht passieren Oxybutynin, ret. 20 1,000 3,0; 3 Oxybutynin, nicht ret. D 20 1,000 4,0; 4 GASTROINTESTINALE ERKRANKUNGEN/ EGLEITTHERAPIE NSAR Protonenpumpen- Inhibitoren (PPI) bei strenger Indikationsstellung 18 0,916 1,8; 2 H 2 -Rezeptor-Antagonisten 20 0,975 3,0; 3 ave Delirogen in ANÄMIE Klammern, Substitution (Eisen, Vitamin 12, Folsäure bei Mangel) A 19 1,000 1,0; 1 29

30 Erythropoese-stimulierende Faktoren (ESA) bei Niereninsuffizienz Eisensubstitution bei Herzinsuffizienz Mit Nachweis Eisenmangel A 19 0,947 1,1; 1 N Sehr abhängig von Krankheitsbild und Hb-Zielwerten die Anwendung ist selten sinnvoll oder ökonomisch A 19 0,921 1,1; 1 Ohne Nachweis Eisenmangel 19 0,842 2,3; 2 ONKOLOGISHE ERKRANKUNGEN: SOLIDE TUMOREN INDIKATION MAMMAKARZINOM Adjuvante Therapie Hormontherapie, z ,888 1,8; 2 Tamoxifen Aromatase-Inhibitoren 9 0,888 1,8; 2 30

31 Immuntherapie / Targeted Therapy Trastuzumab hemotherapie, z.. MF (Kombination yclophosphamid, Methotrexat, 5- Fluorouracil) A/E Regime (Anthracyclin/ Epirubicin, yclophosphamid) MAMMAKARZINOM Fortgeschrittenes Stadium Hormontherapie, z.. Tamoxifen, Aromatase- Inhibitoren Immuntherapie/Targeted Therapy Trastuzumab / Lapatinib hemotherapie, z.. Anthracycline, Taxane 7 0,857 1,7; 2 7 0,928 2,8; 3 7 0,928 2,8; 3 7 0,857 1,7; 2 N nur bei guter Verträglichkeit (Lebensqualität) 6 1,000 2,0; 2 6 0,916 2,8; 3 VEGF (Vascular Endothelial Growth Factor) Inhibition evacizumab KOLOREKTALES KARZINOM Adjuvante Therapie FOLFOX Regime (Folinsäure, Fluorouracil, Oxaliplatin) (D) 5 (R1) 3(R2) 5 (R1) 2(R2) 0,600 3,2; 4 (R1) 3,3; 4(R2) 0,800 2,6; 3 (R1) 3,0; - (R2) N Kommt auf individuellen Patienten an (Wunsch geriatrisches Assessment) 31

32 5-Fluorouracil-basierte Infusionstherapie 5 0,900 2,8; 3 N Kommt auf individuellen Patienten an (Wunsch geriatrisches Assessment) apecitabin 5 0,900 2,8; 3 N Kommt auf individuellen Patienten an (Wunsch geriatrisches Assessment) KOLOREKTALES KARZINOM Fortgeschrittenes Stadium hemotherapie 0,900 FOLFOX (Folinsäure, 5 2,8; 3 Fluorouracil, Oxaliplatin) VEGF (Vascular Endothelial 5 0,900 2,8; 3 Growth Factor) Inhibition evacizumab EGFR (Epidermal-Growth- 5 1,000 3,0; 3 Factor-Receptor) Inhibition etuximab 5 0,900 2,8; 3 Panitumumab RONHIALKARZINOM Adjuvante Therapie Adjuvante hemotherapie (isplatin-basiert) RONHIALKARZINOM Fortgeschrittenes Stadium Docetaxel Vinorelbin 5 0,900 2,8; 3 5 (R1) 1(R2) 5 (R1) 1(R2) 0,800 2,0; 2 (R1) 2,0; 2(R2) 0,800 2,0; 2 (R1) 2.0; 2(R2) Primäre Kombinationstherapie isplatin/gemcitabin, oder isplatin/vinorelbin MAGENKARZINOM 6 0,916 2,8; 3 EF Regime (Epirubicin, isplatin, 5-Fluorouracil) 6 1,000 2,0; 2 32

33 ONKOLOGISHE ERKRANKUNGEN: HÄMATOLOGISHE NEOPLASIEN INDIKATION MDS (Myelodysplastisches Syndrom) Azacytidin AML (Akute myeloische Leukämie) Anthracycline + ytosinarabinosid (ytarabine) LL (hronische lymphatische Leukämie) hlorambucil, Fludarabin, endamustin LL Obinutuzumab LL Rituximab Multiples Myelom Primärtherapie mit Prednisolon 6 0,916 1,8; 2 5 0,900 1,8; 2 7 0,857 2,0; 2 7 0,928 1,8; 2 6 0,916 1,8; 2 7 0,928 1,8; 2 Thalidomid 7 0,928 1,8; 2 33

34 Melphalan 7 1,000 2,0; 2 ortezomib 6 0,916 1,8; 2 Lenalidomid 6 1,000 2,0; 2 LL 6 0,916 2,8; 3 Ibrutinib LL Idelalisib 5 1,000 3,0; 3 ONKOLOGISHE SUPPORTIVE THERAPIE G-SF (Granulocyte olony Stimulation Factor) Antiemetika (z.. 5-HT Rezeptor-Inhibitoren) Erythropoesestimulierende Faktoren (ESA) A 12 1,000 1,0; 1 A 11 1,000 1,0; ,954 1,9; 2 NEUE INDIKATION ANÄMIE* *Diese Substanz/Indikation wurden von den teilnehmenden Experten im Laufe der 1. Runde und von allen Experten während der 2. Runde evaluiert, s. untenstehende Tabelle. R1= R2= Runde 2 34

35 Delphi Expert onsensus Validation F O R T A A D ZUSÄTZLIHE, VON EXPERTEN VORGESHLAGENE SUSTANZEN/INDIKATIONEN Ergebnisse sollen im Rahmen zukünftiger /Forschungsprojekte bestätigt werden Klassifizierung der am häufigsten, chronisch verwendeten Pharmaka nach Indikationsgebiet und nach der Alterstauglichkeit ( hronisch wird hier in der Regel ab einer Therapiedauer > 4 Wochen definiert. Die Unterscheidung zwischen akuter/chronischer Therapie ist in manchen Fällen nicht eindeutig; Ausnahmen werden kommentiert) INDIKATION ARTERIELLE HYPERTONIE Rater-basierte (fett bei: κ > 0,500, anzahl 10 und Label- Abweichung < 2) κ-index Ausgewählte Kommentare von Experten, basierend auf dem Atenolol D 9 1, ; 4 N Hat keinen Stellenwert mehr INDIKATION Akutes Koronarsyndrome Rater-basierte (fett bei: κ > 0,500, anzahl 10 und Label- Abweichung < 2) κ-index Ausgewählte Kommentare von Experten, basierend auf dem Konsensus Prozess 35

36 Molsidomin D 10 0,608 3,6; 4 N Hat keinen Stellenwert in der Akutsituation INDIKATION Paranoide Symptome, Halluzination (Demenzassoziiert) Rater-basierte (fett bei: κ > 0,500, anzahl 10 und Label- Abweichung < 2) κ-index Olanzapin 14 0,706 Ausgewählte Kommentare von Experten, basierend auf dem 2,9; 3 N Positive Ergebnisse in kontrollierten Studien, D 2 - Affinität gering INDIKATION Schlafstörungen (Demenzassoziiert) Rater-basierte (fett bei: κ > 0,500, anzahl 10 und Label- Abweichung < 2) κ-index Trazodon 18 0,592 2,9; 3 Ausgewählte Kommentare von Experten, basierend auf dem N Wenig Daten für Ältere in dieser Indikation INDIKATION Inkontinenz Rater-basierte (fett bei: κ > 0,500, anzahl 10 und Label- Abweichung < 2) κ-index Duloxetin 15 0,760 2,9; 3 36 Ausgewählte Kommentare von Experten, basierend auf dem N Überwiegend bei Stressinkontinenz geprüft, geringe Wirkung

37 NEUE INDIKATION Übelkeit und Erbrechen (Antiemetika) Rater-basierte (fett bei: κ > 0,500, anzahl 10 und Label- Abweichung < 2) 37 Ausgewählte Kommentare von Experten, basierend auf dem κ-index Metoclopramid 11 0,529 2,3; 3 N Nur Kurzzeit-Therapie, bei chronischen eschwerden sollte die Substanz ausschließlich intermittierend angewendet werden Dimenhydrinat 10 0,378 2,9; 3 N Hohe NW-Rate, Sturzrisiko; nur für kurzfristige Anwendung, bei chronischen eschwerden sollte die Substanz ausschließlich intermittierend angewendet werden Domperidon NEUE INDIKATION Obstipation (Laxantien) Rater-basierte (fett bei: κ > 0,500, anzahl 10 und Label- Abweichung < 2) 13 0,501 2,4; 3 N Nur Kurzzeittherapie, bei chronischen eschwerden sollte die Substanz ausschließlich intermittierend angewendet werden κ-index Macrogol 15 0,621 1,6; 2 N Wenig Nebenwirkung Ausgewählte Kommentare von Experten, basierend auf dem Lactulose 15 0,745 2,2; 2 N Milde Wirksamkeit, Flatulenz kann belastendes Ausmaß annehmen Prucaloprid 9 0,753 2,7; 3 N Zu wenig Daten bei Älteren und bei Langzeitanwendung

38 NEUE INDIKATION Hypothyreose Rater-basierte (fett bei: κ > 0,500, anzahl 10 und Label- Abweichung < 2) κ-index Ausgewählte Kommentare von Experten, basierend auf dem L-Thyroxin A 11 1,000 1,0; 1 (Wenn TSH zwischen 4-8 mu/l gehalten wird) 38

39 REFERENZEN 1. Wehling M. Drug therapy in the elderly: too much or too little, what to do? A new assessment system: fit for the aged FORTA. Dtsch Med Wochenschr 2008; 133: Wehling M. Multimorbidity and polypharmacy: how to reduce the harmful drug load and yet add needed drugs in the elderly? Proposal of a new drug classification: fit for the aged. J Am Geriatr Soc 2009; 57: Wehling M, urkhardt H. Arzneitherapie für Ältere. Springer-Verlag, Heidelberg, 3. Auflage Wehling M, Ed., Drug Therapy for the Elderly. Springer-Verlag, Wien Kuhn-Thiel AM. et al. onsensus validation of the FORTA (Fit for The Aged) List: a clinical tool for increasing the appropriateness of pharmacotherapy in the elderly. Drugs Aging. 2014; 31(2): Wehling M. et al. VALFORTA: a randomized trial to validate the FORTA (Fit for The Aged) classification. Age Ageing Jan 18, 2016, doi: /ageing/afv200 [Epub ahead of print] 7. Wehling M. How to Use the FORTA ("Fit for The Aged") List to Improve Pharmacotherapy in the Elderly. Drug Res 2015, epub 39

40 ZUSAMMENFASSUNG STATISTISHER METHODEN (Die folgenden eschreibungen der statistischen Methoden und erechnungen basieren auf der Vorgänger-Version der Liste 5. Die Definitionen und Erklärungen wurden zum Teil unverändert übernommen.) Koeffizient 5 Parameter wurden generiert, indem der Prozentsatz von ewertungen berechnet wurde, die mit den ursprünglichen ewertungen übereinstimmten (abzüglich Enthaltungen); dies wurde für alle Items insgesamt sowie für jedes einzelne Item berechnet (n = 261). Die Koeffizienten wurden noch korrigiert (Koeffizient cons_corr), um den Verteilungsgrad unter den ewertungen zu gewichten. Dies wurde mittels Range-Gruppen (Ausdruck des Grades) berechnet, von 0-3, definiert wie folgt: Range = 0: komplette Übereinstimmung unter allen Experten (keine Abweichung) Range = 1: größte Abweichung von A bis oder bis, oder bis D (Nachbar-Klassen), ½ Gewicht; Range = 2: größte Abweichung von A bis oder bis D, 2/3 Gewicht; Range = 3: größte Abweichung von A bis D, volles Gewicht. Häufigkeit der Substanzen in definierten Range (= reite)-gruppen nach Grad Range Häufigkeit Prozent (n total=261) , , , ,30 Die ons_corr-koeffizienten lagen zwischen 0,600 und 1,000 (Mittelwert 0,938, Median 0,950). Substanzen, die die festgesetzte Grenze des cons_corr von 0,800 nicht erreichten, wurden in einer zweiten Runde erneut bewertet: n=12. 40

41 estätigung/estimmung der ewertungen 5 Um die raterbasierten ewertungen mit den ursprünglichen, autorenbasierten ewertungen (A,,,D) vergleichen zu können, wurden die Klassen A,, und D wie folgt in numerische Werte transformiert 5 : A D 4 Diese Noten wurden verwendet, um den arithmetischen Mittelwert zu berechnen. Der Modus (die am häufigsten vorkommende Note pro Item) wird auch dargestellt. Für die 12 Items, die ein zweites Mal bewertet wurden, wurden diese Noten ebenfalls zweimal berechnet. Die endgültigen raterbasierten ewertungen werden folglich entweder von dem in errechneten Mittelwert abgeleitet, bzw. bei einer 2. Evaluierung von dem in Runde 2 errechneten Mittelwert. Folgende Spannen wurden für jede Note festgelegt: Wenn 1 m < 1,5 FORTA A Wenn 1,5 m < 2,5 FORTA Wenn 2,5 m < 3,5 FORTA Wenn m 3,5 FORTA D m= arithmetischer Mittelwert auf der asis der Noten 1-4 Die Ergebnisse der Validierung haben die original ewertungen für 95,4% aller Substanzen (n=261) bestätigt; für 7/261 Substanzen (2,7%) änderten sich die ewertungen im Verlauf der 2 Runden. Alle konsensusbasierten ewertungen sind durch Fettdruck gekennzeichnet: A D. Die ursprünglichen autorenbasierten ewertungen werden hierbei bei Abweichung in Klammern angegeben: (A) () () (D). 41

42 Ein * in der ersten Tabelle steht für Substanzen oder Indikationen, die von den Experten während vorgeschlagen und in Runde 2 bewertet wurden. Selektionsprozess für neu vorgeschlagene Substanzen und Indikationen 5 Insgesamt 12 Substanzen wurden in die neue Version der Liste aufgenommen. Angesichts der großen Anzahl der von den Experten vorgeschlagenen Substanzen haben wir einen Selektionsprozess in 3 Schritten eingeführt: 1) Aufnahme aller Substanzen, die von 2 Experten während vorgeschlagen wurden, und aller vorgeschlagenen Indikationsgebiete; 2) Aufnahme aller Substanzen und Indikationsgebiete, für die > 50% der Experten eine positive Rückmeldung bezüglich der Aufnahme in die Liste gaben; 3) Aufnahme aller Substanzen, die während Runde 2 von 8 Experten eine ewertung erhielten (ausgenommen Enthaltungen). Unter den 12 Substanzen waren o 5 neue Substanzen, die schon existierenden Indikationen zugeordnet wurden und o 7 neue Substanzen, die insgesamt 3 neuen Indikationsgebieten zugeordnet sind, die von den Experten vorgeschlagen wurden Ein Kappa-Index wurde für jede zusätzliche Substanz berechnet, um die Verteilung der ewertungen der Experten zu analysieren. Der Kappa-Index wird wie folgt definiert: (Anteil gleicher ewertungen 0,25) / 0,75). Hierbei wird auch die Tatsache mitberücksichtigt, dass ein Ergebnis von 25% theoretisch durch Zufall erreicht werden kann (4 verschiedene Labels, ähnlich wie bei Multiple-hoice-Fragen). Mittelwert und Modus wurden nach der numerischen Skala errechnet, die für die ursprünglichen Substanzen verwendet wurde: A D 4 Wenn 1 m < 1,5 Wenn 1,5 m < 2,5 Wenn 2,5 m < 3,5 FORTA A FORTA FORTA 42

43 Wenn m 3,5 FORTA D m= arithmetischer Mittelwert, basierend auf den Noten der 12 Substanzen hatten einen Kappa-Index > 0,500. Folglich war die Interrater-Übereinstimmung für diese Substanzen sehr hoch. 43