Welchen Einfluss haben qualitative und quantitative Parameter der Pflege in

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1 Welchen Einfluss haben qualitative und quantitative Parameter der Pflege in Akutkrankenhäusern k auf Personal und Patienten Outcomes? Ergebnisse der RN4Cast Studie Reinhard Busse, Prof. Dr. med. MPH & Britta Zander FG Management im Gesundheitswesen, Technische Universität Berlin (WHO Collaborating Centre for Health Systems Research and Management) & European Observatory on Health Systems and Policies

2 Hintergrund Pflegepersonal: Arbeitsumgebung (PES), Arbeitsbelastung, Qualität & Patientensicherheit, Burn Out, Zufriedenheit 2 3 Endogenitätsproblem! Krankenhaus Charakteristika: Größe (Betten, Personal), Personal pro Patient/ Bett, Umstrukturierungen, tu u Trägerschaft, Lehrstatus, technologische Ausstattung 1 Patienten Outcomes: Zufriedenheit, Aufenthaltsdauer, Komplikationen, Risikoadjustierte Mortalität, Failure to Rescue (Tod/Komplikation)

3 US Daten zeigen, dass % gut ausgebildetes (und z.t. mehr) Pflegepersonal gp bestimmte schlechte Outcomes (Komplikationen, FTR) verringert 3

4 US Daten zeigen, dass weniger Pflegepersonal gp (höhere Patient Nurse Ratio) für Pflegepersonal und Patienten schlecht ist RN4Cast-Studie Europäische Länder registered Pflegefachkräfte aus 500 Krankenhäusern (D: 1511 / 51) je nach Krankenhausgröße 2-6 chirurgischen, internistischen oder gemischten Stationen

5 Krankenhäuser und Pflegekräfte in allen teilgenommenen Krankenhäusern und Ländern Nurses per hospital Mean (standard Hospitals Nurses deviation) Range Belgium (21) England (26) Finland (15) 7-64 Germany (17) 6-67 Greece (7) 5-32 Ireland (14) Netherlands (41) Norway (65) Poland (15) Spain (37) Sweden (108) Switzerland (17) All European US (38) Total

6 RN4Cast Instrumente Fragebogen Pflegekräfte: Arbeitsumgebung, Burnout, Qualität... Fragebogen Patienten: Zufriedenheit Fragebogen Krankenhaus Krankenhaus Entlassungsdaten: Mortalität, Komplikationen, FTR

7 RN4Cast Instrumente Fragebogen Pflegekräfte 1999: Arbeitsumgebung, Fragebogen Burnout, Qualität Pflegekräfte:... Arbeitsumgebung, Burnout, Qualität... Fragebogen Patienten: Zufriedenheit 4 Bereiche Krankenhaus Entlassungsdaten: Mortalität, Komplikationen, FTR Arbeitsplatz t (einschl. Practice Environment Fragebogen Scale PES & Maslach-Burnout-Index MBI) Krankenhaus Qualität und Sicherheit Fragen zur letzten te Arbeitsschicht c t Angaben zur Person

8 Practice Environment Scale (PES) 8

9 Rund die Hälfte aller Pflegekräfte bewerten ihre Arbeitsumgebung g nur als schlecht/ mäßig (poor/ fair)...

10 ... womit nur wenige Krankenhäuser Magnet hospital Level erreichen

11 In den RN4Cast Ländern sind >25% der Pflegekräfte mit ihrer Arbeitssituation unzufrieden... 55,6 37,3 37, ,1 21, ,9 20,7 25,7 22,4 26,4 11,2 BE CH DE ES FI GR IE NL NO PL SE UK Total

12 ... bei sehr starker Zunahme gegenüber ,6 21, ,3 37,8 26, ,7 25,7 22,4 39,1 1999: 37% 26,4 1999: 17% 11,2 BE CH DE ES FI GR IE NL NO PL SE UK Total

13 Sogar knapp 30% leiden unter emotionaler Erschöpfung...

14 ... eine Verdoppelung gegenüber : 33% 1999: 15%

15 Gute Arbeitsumgebung korreliert mit niedrigerer Burnout Rate in allen Ländern 15

16 Dagegen fällt die Bewertung der Versorgungsqualität besser (aber nicht unbedingt gut) aus : 14% 1999: 20%

17 ... und korreliert gut mit der Patienten einschätzung

18 Bei der beurteilten Patientensicherheit sieht es deutlich besser aus % Pflegepersonen, die die Patientensicherheit als schlecht einschätzten

19 ... aber je nach Land großen Zweifeln, dass Patienten sich nach Entlassung selbst versorgen können 1999: 42% 1999: 19%

20 Gute Arbeitsumgebung korreliert mit höherer (eingeschätzter) Patientensicherheit in allen Ländern

21 Patienten Pflegekraft Verhältnis

22 Intent to leave innerhalb des nächsten Jahres

23 Thema 1: Migration in der Pflege

24 Fragestellung Können wir Push-Faktoren identifizieren, die für eine Abwanderung von Krankenhauspflegepersonal verantwortlich sind? Finden deutsche Pflegekräfte wirklich bessere Arbeitsbedingungen in beliebten Zielländern vor? Welche Implikationen können daraus für Deutschland gezogen werden?

25 Push-Faktoren (verantwortlich für Absicht zum Auswandern) Hohe Arbeitsbelastung Begrenzte Entscheidungs befugnisse Niedriges Gehalt Fehlende Anerkennung Schlechte Zusammenarbeit und Arbeitsklima zwischen Ärzten und Pflegepersonal, Schlechte Weiterbildungsmöglichkeiten IR UK FR BE NL CH NO D E IT SE CZ AT SI FI PO SK HU EE LT LV Aus der Literatur bekannte Push-Faktoren bestätigen sich im PES! SP GR ZA

26 Nächster Schritt: Vergleich der Push-Faktoren mit den Ziel- und Herkunftsländern (Schweiz, Norwegen, Niederlande, Schweden, England, Griechenland, Polen und Südafrika)

27 40 Personalbesetzung Entscheidungs Zufriedenheit Anerkennung Gute Arbeits Zusammenarbeit collaboration emotional Weiterbildungs sufficient nursing decision-making satisfaction with good working between nurses not emotionally advanced training ausreichend befugnisse mit Gehalt umgebung Pflege / Ärzte erschöpft möglichkeiten staff power remuneration recognition environment and physicians exhausted prospects * CHSE NO GR NL UK ZA PL (17%) UK SENL NO CH PL GR NO CH CH NO UK NL ZA UK SE NL ZA PL PL SE GR (76%) (66%) (35%) ZA GR NO NL UK CH CH CH NO NL NO NL ZA SE SE ZA UKSE PL UK ZA GR GR PL PL CH UK NL PL NO SE ZA -30 (48%) (42%) (30%) (30%) GR GR

28 Bzgl. wie vieler Faktoren verbessert sich eine Pflegekraft, die aus Deutschland auswandert? CH NL NO UK 10 SE ZA GR PO

29 Thema 1 Webseite (deutsch/engl.)

30 Thema 1 Publikation

31 Thema 2 Sind durch die Veränderungen der letzten Jahre Stellenabbau, DRG-Einführung etc. Auswirkungen in der Pflege spürbar und messbar?

32 Studienlage in Deutschland Pflegethermometer: wahrgenommene Kürzung des Personals Steigende Arbeitsbelastung, Überstunden und Defizite in der Patientenversorgung Unzufriedenheit und Überlegungen auszuwandern bzw. die Pflege zu verlassen (Isfort et al. 2010) ArbiK-study: Schlechtere Zusammenarbeit zwischen Pflegekräften und Ärzten (Schmidt et al. 2008) NEXT-study: ein hoher h Anteil an Pflegekräften in deutschen Krankenhäusern ist emotional erschöpft und trägt ein Risiko an Burnout zu erkranken. dies mag zur Verringerung der Qualität in der Patientenversorgung führen, was wiederrum (als Konsequenz aus der verringerten Leistungsfähigkeit) g zu verringerter Zufriedenheit und Burnout führen kann (Simon et al. 2005; Li et al. 2010). WAMP: DRGs verursachen eine Verschlechterung der generellen Arbeitsbedingungen, Zufriedenheit it und Motivation (Braun et al. 2011) REDIA: stärke Veränderung in Bezug auf Aufenthaltsdauer des Patienten in Akutkrankenhäusern, verschlechterte Bedingungen g bei der Entlassung nach Rehabilitation (Eiff et al. 2011) Keine Längsschnittstudien! Studien sind begrenzt auf bestimmte Krankenhaustypen, stellen kaum Zusammenhang her zwischen Arbeitsbedingungen und der Qualität der Versorgung.

33 Quantitative Veränderungen in Deutschlands Krankenhäusern, Veränderung Krankenhausbetten (x 1000) 565,3 503,3-11% Patientenaufnahmen (x ) 000) 17,11 17,8 +4% Patientenaufnahmen pro Bett 30,2 35,4 +17% Durchschnittliche Aufenthaltsdauer (Tage) 9,9 8,0-19% Patiententage (x ) 169,7 142,4-16% Ärzte (x 1000) 120,6 144,0 +19% Patientenaufnahmen pro Arzt 141,7 123,8-13% Patiententage pro Arzt % Pflegepersonen (x 1000) 415,9 401,6-3% Patientenaufnahmen pro Pflegeperson 41,1 44,4 +8% Patiententage pro Pflegeperson % Ratio Pflege: Ärzte 3,4 : 1 2,8 : 1-19%

34 Veränderungen in Deutschland Schritt 1: Hatten diese Veränderungen in Deutschland einen Einfluss auf die Pflege-Arbeitsumgebung? Schritt 2: Welchen Einfluss hatten diese Veränderungen auf Qualität und Sicherheit der Patientenversorgung (aus Sicht der Pflege)? Schritt 3: Inwieweit wirkten sich negative Veränderungen auf das Wohlbefinden der Pflegefachkräfte aus im Sinne von Unzufriedenheit und Burnout?

35 1. Schritt: Hat sich die Arbeitsumgebung verändert?

36 1. Schritt: Hat sich die Arbeitsumgebung verändert? Arbeitsumgebung: b b Genügend Personal Zusammenarbeit zwischen Ärzten und Pflege Arbeitsklima Mitsprache bei Krankenhausangelegenheiten Unterstützung durch Management Kontinuierliche Patientendokumentation

37 Arbeitsumgebung signifikant verschlechtert

38 Quality of care and patient safety 2. Schritt: Auswirkungen auf Qualität und Patientensicherheit?

39 Quality of care and patient safety 2. Schritt: Auswirkungen auf Qualität und Patientensicherheit? Qualität und Sicherheit Qualität der Patientenversorgung Qualitätsverbesserung innerhalb des letzten Jahres Patientensicherheit auf der Station Psychosoziale Versorgung Entlassungsmanagement

40 Qualität und Patientensicherheit signifikant verschlechtert (bis auf Patientensicherheit)

41 3. Schritt: Einfluss auf Job-Zufriedenheit und Burnout

42 Job-Zufriedenheit und emotionale Erschöpfung Lob und Anerkennung wirken protektiv auf Motivation und Burnout Zufriedenheit: alle Faktoren protektiv (v.a. Personalausstattung, Arbeitsklima) Burnout: Qualitätsaspekte protektiv (Halbzeitmodelle risikoärmer)

44 Thema 3: Wird implizit rationiert? Wenn ja, wo?

45 Fragestellungen Gibt es in Krankenhäusern Pflegetätigkeiten, die zwarnotwendig sind, aber aus Zeitmangel von den Pflegefachkräften vernachlässigt werden? Wenn ja, lässt sich eine Hierarchisierung/Priorisierung bezüglich der Art der Tätigkeit aufstellen? Welchen Einfluss hat dabei das Arbeitsumfeld?

46 Protektive Faktoren Qualität : ausreichend Personal, Dokumentation/Pflegepläne, gute Zusammenarbeit und ein unterstützende Vorgesetzte Qualitätsverbesserung im letzten Jahr: ausreichend Personal, unterstützende Vorgesetzte und Dokumentation/Pflegepläne Patientensicherheit auf der Station: ausreichend Personal, unterstützende Vorgesetzte, Dokumentation/Pflegepläne und gute Zusammenarbeit psychosoziale Versorgung: ausreichend Personal und unterstützende Vorgesetzte Entlassungsmanagement: Alle Faktoren waren signifikant (außer Mitspracherecht in Krankenhausangelegenheiten).

47

48 Pflegepersonal in Deutschand rationiert im Vergleich mehr Tätigkeiten

49 Schlussfolgerung Implizite Rationierung Pflegekräfte priorisieren i i Tätigkeiten it nach Dringlichkeit it mit Hinblick auf Patientensicherheit. Gute Führungsqualitäten sowie Organisation und Einteilung der Pflegearbeit wirken protektiv ( besser integrieren) Dokumentationsaufwand nicht nur negativ da positiver Effekt auf Versorgungsqualität messbar Durch fehlende Zeit am Patienten besteht Gefahr, auffällige Symptome nicht rechtzeitig zu bemerken Komplikationen werden übersehen Failure-to-rescue Implizite Rationierung offen ansprechen nur dann besteht die Chance dem entgegenzuwirken!

51 Thema 4: Beeinflusst das Pflegepersonal Outcomes? Pflegepersonal: Arbeitsumgebung (PES), Arbeitsbelastung, Qualität & Patientensicherheit, Burn Out, Zufriedenheit 3 Endogenitätsproblem! Krankenhaus Charakteristika: Größe (Betten, Personal), Personal pro Patient/ Bett, Trägerschaft, Lehrstatus, technologische Ausstattung 1 Patienten Outcomes: Aufenthaltsdauer, Komplikationen, Risikoadjustierte Mortalität, Failure to Rescue (Tod/Komplikation)

52 RN4Cast Auswertung (nochunpubliziert unpubliziert, beruhtaufdatenvon300 Krankenhäusern in 9 Ländern: Belgien, England, Finnland, Irland, Niederlande, Norwegen, Schweden, Schweiz und Spanien (Wir haben nicht mitgemacht, weil wir nicht auf APR DRGs kodieren konnten.)) Personalverhältnis, die Arbeitsumgebung und Anteil an Hochschulabschlüssensind h hlü signifikant ifik mit Pti Patientenmortalitätt tlität verbunden; d.h. im Einzelnen: Jeder zusätzliche Patient pro Pflegefachkraft erhöht die Wahrscheinlichkeit, dass Patienten sterben, um 7% Ein Anstieg der Hochschulabschlüsse um 10% verringert das Mortalitätsrisiko um 7% Dieser Effekt ist noch deutlicher, wenn in den Krankenhäusern die Arbeitsumgebung auch schlecht bewertet wurde. ABER: Ist hierbei für Patientencharakteristika hinreichend adjustiert?

53 Partially Adjusted Models Fully Adjusted Model Nursing Factor O.R. Pr > O.R. Pr > (95% C. I.) z (95% C. I.) z Staffing ( ) ( ) <.001 Education ( ) 044) ( )

54 Vorläufiges Fazit Es konnten z.t. Zusammenhänge zwischen Pflege- und Patientenoutcomes gemessen werden, v. a. bei emotionaler Erschöpfung ein Indikator für hohe Arbeitsbelastung Auch konnte ein Zusammenhang mit schlechterer Personalbesetzung hergestellt werden, allerdings nur z.t. signifikant Die deutschen Ergebnisse können wie die belgischen die nordamerikanischen Ergebnisse bisher nicht bestätigen, dass Akutkrankenhäuser k mit besserer Personalausstattung tt bessere Patientenoutcomes (Mortalität, LOS, FTR) aufweisen als solche mit schlechterer Personalausstattung weitere Auswertungen sind wichtig, um diese Ergebnisse zu stützen oder detaillieren