Brustkrebs. Gemeinsames Krebsregister der Länder. und der Freistaaten Sachsen und Thüringen (Herausgeber)

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1 Gemeinsames Krebsregister der Länder Berlin, Brandenburg, Mecklenburg Vorpommern, Sachsen Anhalt und der Freistaaten Sachsen und Thüringen (Herausgeber) Brustkrebs Epidemiologische Daten zum weiblichen Brustkrebs aus dem Gemeinsamen Krebsregister der Länder Berlin, Brandenburg, Mecklenburg-Vorpommern, Sachsen-Anhalt und der Freistaaten Sachsen und Thüringen Roland Stabenow, Bettina Eisinger Schriftenreihe des GKR 1/2001 1

2 Impressum Herausgeber: Gemeinsames Krebsregister der Länder Berlin, Brandenburg, Mecklenburg Vorpommern, Sachsen-Anhalt und der Freistaaten Sachsen und Thüringen (GKR) Brodauerstr Berlin Vertrauensstelle Registerstelle Tel.: 030 / / Fax: 030 / / E - Mail: vertrauensstelle@gkr.verwalt-berlin.de registerstelle@gkr.verwalt-berlin.de Autoren: Roland Stabenow, Dr. med. Bettina Eisinger Mitglieder des Verwaltungsausschusses des GKR: Frau Medizinaldirektorin C. Anding Vorsitzende Thüringer Ministerium für Soziales, Familie und Gesundheit Frau B. Schürer Ministerium für Arbeit, Soziales, Gesundheit und Frauen des Landes Brandenburg Frau Dr. rer. nat. S. Scriba Sozialministerium des Landes Mecklenburg-Vorpommern Herr Dr. rer. oec. H. Thoelke Senatsverwaltung für Arbeit, Soziales und Frauen Berlin Frau Dr. med. H. Willer Ministerium für Arbeit, Soziales und Gesundheit des Landes Sachsen-Anhalt Herr G. Zenner Stellvertretender Vorsitzender Sächsisches Staatsministerium für Soziales, Gesundheit, Jugend und Familie Schriftenreihe des GKR Nr. 1 / 2001 Auflage: Gestaltung: Druck: Bezug: 1000 Stück CONVIS Consult & Marketing GmbH, Berlin-Kleinmachnow MEDIALIS Offset-Druck GmbH, Berlin Diese Broschüre ist über das Gemeinsame Krebsregister zu beziehen. Nachdruck bzw. Vervielfältigung, auch im Auszug, nur mit Quellenangabe gestattet. Zitierweise: Stabenow R, Eisinger B, Brustkrebs, Gemeinsames Krebsregister (Hrsg.), Berlin, 1 / 2001 Diese Broschüre darf nicht zur Werbung für politische Parteien verwendet werden. 2

3 Inhaltsverzeichnis Inhaltsverzeichnis Seite Vorwort 5 1 Einleitung 6 2 Material und Methoden Datenquellen Vollzähligkeit und Validität der Daten Schätzverfahren zur Vollzähligkeit RKI-Methode Historische Daten-Methode IARC-Methode DCO-Methode Methodenkritik 14 3 Ergebnisse Inzidenz und Mortalität Zeitliche Entwicklung Regionale Unterschiede Altersspezifische Inzidenz Früherkennung und Screening Überlebensraten Lokalisation des Tumors Seitigkeit Sublokalisation Histologische Tumortypen Stadienverteilung Primärtherapie 32 4 Zusammenfassung und Ausblick 34 Literatur 37 Begriffe 38 Anhang 40 3

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5 Vorwort Vorwort Interdisziplinäre Forschung auf dem Boden einer validen epidemiologischen Datenbasis, die Aufklärung der Bevölkerung verbunden mit Früherkennungsmaßnahmen sowie eine qualitativ hochwertige onkologische Versorgung müssen ein geschlossenes System zur Krebsbekämpfung bilden. Eine wichtige Rolle spielen dabei unbestritten flächendeckende bevölkerungsbezogene Krebsregister. Sie haben das Auftreten und die Trendentwicklung aller Formen von Krebserkrankungen zu beobachten und statistisch-epidemiologisch auszuwerten. Auf dieser Basis können Grundlagen für die Gesundheitsplanung und für die epidemiologische Ursachenforschung zur Verfügung gestellt sowie auch Beiträge zu einer Bewertung präventiver und kurativer Maßnahmen geleistet werden. Mit dem Gemeinsamen Krebsregister (GKR) haben die Länder Berlin, Brandenburg, Mecklenburg-Vorpommern, Sachsen-Anhalt und die Freistaaten Sachsen und Thüringen in Fortführung des ehemaligen Nationalen Krebsregisters der DDR eine für die Krebsursachenforschung und damit auch für die Weiterentwicklung von Diagnostik und Therapie wesentliche Datenquelle aufgebaut. Das Gemeinsame Krebsregister gehört mit 2,4 Millionen gespeicherten Erkrankungsfällen nicht nur bundesweit, sondern auch international zu den größten Datensammlungen im Bereich der Krebsepidemiologie. Ein epidemiologisches Krebsregister kann allerdings erst bei einer Erfassung von über 90 Prozent aller Krebsneuerkrankungen zuverlässige wissenschaftliche Aussagen treffen. Durch die intensiven Bemühungen um die Verbesserung der Meldedisziplin in den vergangenen 5 Jahren konnte die Melderate in den neuen Bundesländern und Berlin entscheidend gesteigert werden. Die am GKR beteiligten Länder danken in diesem Zusammenhang allen Mitarbeiterinnen und Mitarbeitern des Gemeinsamen Krebsregisters, insbesondere Frau Dr. med. Bettina Eisinger, für ihre engagierte und fachkompetente Arbeit beim bisherigen Aufbau des GKR. Ein besonders herzlicher Dank wird an dieser Stelle Frau Dr. med. Gabriele Hundsdörfer vom Bundesministeriums für Gesundheit übermittelt, die mit ihrem ganz persönlichen Einsatz immer wieder Sorge dafür getragen hat, dass die Arbeit des GKR im Rahmen des Gesamtprogramms für Krebsbekämpfung finanzielle Förderung erfahren hat. Mit der vorliegenden Publikation zum Brustkrebs wird eine Schriftenreihe des Gemeinsamen Krebsregisters eröffnet, die in loser Folge spezielle Fachthemen aufgreift. Das Thema für die erste Publikation wurde nicht willkürlich gewählt, sondern es wird der mit dieser Krebserkrankung verbundenen gesundheitspolitischen Herausforderung gerecht. Die Brustkrebsinzidenz zeigt in Deutschland wie in allen anderen Ländern der Europäischen Union in den letzten 20 Jahren einen steigenden Trend. Brustkrebs stellt die häufigste Krebserkrankung bei Frauen dar und ist in Deutschland für 26 % aller Krebsneuerkrankungen sowie für 18 % aller Krebstodesfälle bei Frauen verantwortlich. Für die Publikation wurden neben den Daten des ehemaligen Nationalen Krebsregisters der DDR erstmals die auf der Grundlage des Krebsregistergesetzes im Einzugsbereich des Gemeinsamen Krebsregisters erfassten Daten in Bezug auf diese Krebslokalisation umfassend ausgewertet. Dabei konnten für die Länder Brandenburg, Mecklenburg Vorpommern und den Freistaat Sachsen aufgrund des hohen Vollzähligkeitsgrades der Krebsregistrierung erstmals wieder auch Fragestellungen bearbeitet werden, deren Beantwortung eine Melderate von mindestens 90 % aller Krebsneuerkrankungen voraussetzt. Um die Schriftenreihe auf hohem Niveau fortführen zu können, braucht das Gemeinsame Krebsregister die Unterstützung der Ärzteschaft und Zahnärzteschaft, denn die wissenschaftliche Aussagekraft steigt mit der Vollzähligkeit der eingegangenen Krebsmeldungen. Die am GKR beteiligten Länder danken daher allen Ärztinnen und Ärzten, Zahnärztinnen und Zahnärzten, Krankenhäusern, Tumorzentren, onkologischen Schwerpunkten und Arbeitskreisen sowie Nachsorgeleitstellen für die bisher geleistete Arbeit. Wir appellieren an Sie, weiterhin sorgfältig an der Erfassung der für das Krebsregister erforderlichen Daten mitzuwirken. Alle Patientinnen und Patienten bitten wir um Verständnis für eine Meldung an das Gemeinsame Krebsregister und damit um Unterstützung für eine erfolgreiche Krebsbekämpfung. Medizinaldirektorin Christine Anding Vorsitzende des Verwaltungsausschusses des Gemeinsamen Krebsregisters Die Bedeutung des GKR als wichtiger Partner für die wissenschaftliche Facharbeit auf dem Gebiet der Krebsbekämpfung herauszustellen und in der Öffentlichkeit zu stärken, ist das Ziel der nunmehr intensivierten inhaltlichen Arbeit. 5

6 Einleitung 1 Einleitung Der Brustkrebs ist weltweit in den industrialisierten Ländern die häufigste bösartige Tumorerkrankung und die häufigste Krebstodesursache bei Frauen. In Entwicklungsländern und wenig industrialisierten Regionen ist die Neuerkrankungsrate (Inzidenz) deutlich niedriger (Abbildung 1.1). So schätzt die International Agency for Research on Cancer (IARC) die altersstandardisierte Neuerkrankungsrate (Weltstandard WSR) in den höher entwickelten Regionen der Welt im Jahre 2000 auf etwa 63 Fälle je , während sie für die weniger entwickelten Regionen mit 23 Fällen je angegeben wird [6]. Sozialstatus bzw. westlicher Lebensweise häufiger an Brustkrebs als ärmere Bevölkerungsgruppen. Der ungünstige Einfluss von hyperkalorischen Ernährungsgewohnheiten und Übergewicht (besonders in der Postmenopause) sowie auch von nur geringem Alkoholkonsum wurde in verschiedenen Studien beobachtet. Damit scheint eine primäre Prävention schon durch eine gesundheitsbewusste Lebensführung möglich zu sein, wozu auch körperliche Aktivitäten zählen. Zu den determinierenden Risikofaktoren für den weiblichen Brustkrebs gehören die Strahlenexposition, genetische Prädispositionen und hormonelle Faktoren. Die Befürchtung, dass die Einnahme oraler Kontrazeptiva zu einer Erhöhung des Risikos führt, hat sich offenbar nicht bestätigt. In der Diskussion ist zur Zeit die Hormonersatztherapie bei Frauen in der Menopause, die möglicherweise mit einem erhöhten Brust- < 19,3 < 26,1 < 36,0 < 54,2 < 91,6 Quelle: GLOBOCAN (IARC 2001) Abbildung 1.1 Altersstandardisierte Inzidenz je (WSR) beim weiblichen Brustkrebs 2000 Die höchste Inzidenz wird mit 99,6 je (WSR) in den Jahren bei weißen Frauen in den USA beobachtet und das Lebenszeitrisiko, an Brustkrebs zu erkranken, wird für sie auf 13,8% geschätzt [14]. Fast jede siebte weiße Frau in den USA erkrankt somit im Laufe ihres Lebens an Brustkrebs. Die Inzidenz der schwarzen weiblichen Bevölkerung in den USA ist mit 88,3 je (WSR) niedriger. Das Lebenszeitrisiko wird für sie auf 10,1% geschätzt. Dieser Inzidenzunterschied steht im Einklang mit einigen Risikofaktoren [19]. Neben ethnischen Faktoren gehören gynäkologische bzw. reproduktive Merkmale wie frühe Menarche, späte Menopause, höheres Alter bei Erstgeburt sowie niedrige Geburten und Kinderzahl oder Kinderlosigkeit zu den allgemeinen Risikofaktoren für weiblichen Brustkrebs. Ebenso erkranken Frauen mit höherem krebsrisiko behaftet ist (s. auch Abschnitt 3.1.3). Bekannt sind die familiären Häufungen von Brustkrebserkrankungen, die die genetische Prädisposition belegen. Typisch sind die meist bei jungen Frauen und gehäuft doppelseitig auftretenden Tumoren sowie die Erkrankung von Verwandten über mehrere Generationen. Gegenwärtig sind 5-10% aller Brustkrebserkrankungen als genetisch bedingt anzunehmen. Derart hohe Raten wie in den USA werden in Europa nicht beobachtet. Nach Schätzungen der IARC betragen die altersstandardisierten Raten im Jahr 1996 in den EU-Ländern 93,4 je (Europastandard ESR) bzw. 68,6 je (WSR) [5]. Insgesamt betrug die Zahl der Neuerkrankungen in den EU-Ländern 1996 somit etwa Das ergibt eine rohe Rate (ohne Altersstandardisierung) von 110 Fällen je Frauen (Tabelle 1.1) 6

7 Einleitung Die höchsten Raten in Europa werden in den Niederlanden erfasst. Dort erkranken etwa 134 von Frauen jährlich neu an Brustkrebs. Nach Altersstandardisierung betragen die Raten dort 89,1 (WSR) bzw. 121,6 (ESR) Fälle je Die Erkrankungsraten für Deutschland liegen mit Inzidenzraten von 70,1 (WSR) bzw. 96,2 (ESR) je nach den IARC-Schätzungen geringfügig über dem EU-Durchschnitt. Damit erkrankten im Jahr 1996 in Deutschland nach diesen Schätzungen etwa Broschüre, die von der Arbeitsgemeinschaft Bevölkerungsbezogener Krebsregister in Deutschland (ABKD) 1999 bereits in 2. aktualisierter Ausgabe herausgegeben wurde [1]. In Kürze ist die Veröffentlichung einer 3. Auflage vorgesehen. Die Zahl der an Brustkrebs gestorbenen Frauen in Deutschland beträgt jährlich etwa , was einem Anteil von knapp 18% an allen Krebstodesfällen entspricht. Die Brustkrebsmortalität ist seit Ende der 60er Jahre bis Anfang der 90er Jahre kontinuierlich um Tabelle 1.1 Geschätzte bzw. registrierte Fallzahlen und Inzidenzraten je (roh, ESR, WSR) beim weiblichen Brustkrebs 1996 in den EU-Ländern Population Fallzahl roh ESR WSR Fallzahl je Niederlande ,55 121,65 89,08 Dänemark ,07 114,22 83,76 Frankreich ,78 108,29 80,35 Belgien ,31 108,07 78,96 Schweden ,67 106,97 77,94 Finnland ,66 104,95 77,10 Großbritannien ,34 98,11 71,63 Deutschland ,57 96,17 70,06 Irland ,36 95,68 70,29 EU insgesamt ,98 93,43 68,57 Luxemburg ,71 92,23 66,02 Österreich ,83 89,30 65,05 Italien ,32 85,03 62,74 Portugal ,87 72,76 53,82 Spanien ,28 63,47 46,94 Griechenland ,64 63,26 46,30 1 registriert, flächendeckend 2 registriert, nicht flächendeckend 3 geschätzt Quelle: EUCAN. IARC CancerBase, Lyon Frauen an Brustkrebs, was einer rohen Rate von 120,6 je Frauen entspricht. Die Dachdokumentation Krebs im Robert Koch-Institut (RKI) führt seit einigen Jahren ebenfalls Schätzungen für die Zahl der in Deutschland an Krebs Erkrankten durch. Diese Informationen sind auf der Homepage des RKI verfügbar: ( Die neuesten Daten für das Diagnosejahr 1998 ergeben danach eine Zahl von etwa an Brustkrebs erkrankter Frauen, was einem Anteil von rund 26% an allen bösartigen Neubildungen bei Frauen entspricht. Die gleichen Informationen, hier allerdings noch für das Diagnosejahr 1997, findet man in einer etwa 1% jährlich gestiegen und betrug in Deutschland 1993 etwa 32 je (ESR). Seitdem ist eine Stabilisierung mit beginnendem Rückgang eingetreten. Vor diesem Hintergrund war es eine vorrangige Zielstellung der vorliegenden Arbeit, aus den Daten des Gemeinsamen Krebsregisters aktuelle Inzidenzzahlen des weiblichen Brustkrebses in ihrer regionalen Verteilung, im zeitlichen sowie im Altersverlauf zu ermitteln und daraus mögliche Trends abzuleiten. Es werden weitere epidemiologische Kenngrößen wie Überlebensraten, Stadienverteilung, Lokalisationsverteilung, histologische Klassifizierung und Primärtherapie betrachtet. 7

8 Material und Methoden 2 Material und Methoden 2.1 Datenquellen Das Gemeinsame Krebsregister (GKR) ist das größte epidemiologische Krebsregister in der Bundesrepublik. Zu seinem Einzugsgebiet gehören die Länder Berlin, Brandenburg, Mecklenburg-Vorpommern, Sachsen-Anhalt und die Freistaaten Sachsen und Thüringen mit einer Basisbevölkerung von 17,5 Mill. Einwohnern. In fast 50 Jahren Registertätigkeit ist ein Datenvolumen von 2,4 Mill. Krebsfällen dokumentiert worden. Der Beginn der Registrierung war im Jahre 1952/ 53 als Nationales Krebsregister der DDR. Nach der politischen Wende haben die am GKR beteiligten Länder beschlossen, das Register und den Datenbestand gemeinsam weiterzuführen. Damit stellt das Gemeinsame Krebsregister nicht nur national, sondern auch international eine der bedeutendsten Datensammlungen auf dem Gebiet der Krebsepidemiologie dar. Auf der Basis der bis zur politischen Wende auf dem Gebiet der DDR bestehenden gesetzlichen Meldepflicht wurden flächendeckend etwa 95% der Krebsneuerkrankungsfälle gemeldet und registriert. Anfang der 90er Jahre war zunächst durch den Wegfall der gesetzlichen Grundlage ein deutlicher Meldungsrückgang zu verzeichnen. Das zwischenzeitlich den Bestand des Registers gewährleistende Krebsregistersicherungsgesetz 1 des Bundes wurde durch das Krebsregistergesetz 2, das am mit einer Befristung von fünf Jahren bis in Kraft trat, abgelöst. Es verpflichtete alle Bundesländer zur Einrichtung von epidemiologischen Krebsregistern mit dem Ziel, verlässliche Aussagen über das Ausmaß der Krebserkrankungen in Deutschland treffen zu können. Die Arbeit des GKR war wieder auf eine längerfristige gesetzliche Basis gestellt. Durch den Abschluss eines Staatsvertrages 3 und das Fortgelten des Gesetzes über Krebsregister (KRG) als Landesrecht war die Weiterarbeit des GKR ab dem Jahr 2000 gesichert. Die Bestimmung des Meldemodus überlässt das Krebsregistergesetz der ländergesetzlichen Regelung. Abweichend von dem im KRG verankerten Melderecht des Arztes mit Informationsverpflichtung gegenüber dem Patienten sowie dessen Widerspruchsrecht haben der Freistaat Sachsen 1 Gesetz zur Sicherung und vorläufigen Forführung der Datensammlung des Nationalen Krebsregisters der ehemaligen Deutschen Demokratischen Republik (Krebsregistersicherungsgesetz) vom (BGBl Nr. 59, S vom ) 2 Gesetz über Krebsregister (Krebsregistergesetz KRG) vom (BGBl Nr. 79, S vom ) 3 Staatsvertrag über das Gemeinsame Krebsregister der Länder Berlin, Brandenburg, Mecklenburg-Vorpommern, Sachsen-Anhalt und der Freistaaten Sachsen und Thüringen vom (veröffentlicht in den entsprechenden Gesetz- und Verordnungsblättern der beteiligten Bundesländer) sowie die Länder Mecklenburg-Vorpommern und Sachsen-Anhalt die Meldepflicht gesetzlich eingeführt. Das Inkrafttreten des Krebsregistergesetzes am bedeutete gleichzeitig den Beginn der epidemiologischen Krebsregistrierung in Berlin-West. Bis zu diesem Zeitpunkt umfasste das Einzugsgebiet des GKR neben den Bundesländern Brandenburg, Mecklenburg-Vorpommern, Sachsen-Anhalt und den Freistaaten Sachsen und Thüringen nur den Ostteil Berlins. Diese Besonderheit ist in den Auswertungen zu beachten. Die in dieser Arbeit verwendeten Mortalitätszahlen entstammen der amtlichen Todesursachenstatistik und wurden dem GKR vom Robert Koch-Institut in Berlin zur Verfügung gestellt. Weiterhin wurden in einigen Abbildungen Daten des National Cancer Institutes (NCI) der USA und der International Agency for Research on Cancer (IARC) verwendet. Alle anderen Tabellen und Abbildungen basieren auf dem Datenmaterial des Gemeinsamen Krebsregisters. Die Klassifizierung der Mammakarzinome erfolgte entsprechend der International Classification of Diseases, 9 th revision (ICD-9) bzw. der International Classification of Diseases for Onkology (ICD-O). Die Auswertungen beziehen sich ausschließlich auf die bösartigen Neubildungen der weiblichen Brustdrüse (ICD-9 174). Ausnahmen bilden die Abschnitte Früherkennung und Screening, Histologische Tumortypen, Stadienverteilung und Primärtherapie, in denen auch die nichtinvasiven Neubildungen der weiblichen Brustdrüse (ICD ) in die Auswertung einbezogen wurden. Berücksichtigt wurden die Richtlinien der IARC zur Klassifizierung von multiplen Primärtumoren [4]. Wenn auf den zeitlichen Verlauf hingewiesen wird, sind den Daten des aktuellen Zeitraums (Diagnosejahre 1997 und 1998, gegebenenfalls 1999) die Daten früherer Zeiträume (Diagnosejahre 1977 und 1978 bzw und 1988) gegenübergestellt. Einige Auswertungen beziehen sich auf das gesamte Erfassungsgebiet des Gemeinsamen Krebsregisters, in andere gehen nur die Daten der drei Bundesländer mit dem höchsten Vollzähligkeitsgrad der Registrierung und der besten Datenqualität ein (Sachsen, Brandenburg und Mecklenburg-Vorpommern). Darüber hinaus wurde bei einigen Auswertungen ein Vergleich mit den Daten des vom NCI initiierten Programms SEER (Surveillance, Epidemiology and End Results) vorgenommen, um auf mögliche Trends und Tendenzen hinzuweisen. An den entsprechenden Stellen wird auf den territorialen Bezug hingewiesen. 8

9 Material und Methoden 2.2 Vollzähligkeit und Validität der Daten Der aktuelle Stand der Krebsregistrierung in den epidemiologischen Registern in Deutschland ist landspezifisch sehr unterschiedlich. Derzeit gibt es für das Gebiet der alten Bundesländer lediglich für das Saarland und mit einigen Einschränkungen, da nicht über alle Jahre oder mit ausreichender Vollzähligkeit, für Hamburg sowie den Regierungsbezirk Münster Krebsneuerkrankungsdaten von hinreichender Qualität und Vollzähligkeit. In einigen anderen Bundesländern deuten die gegenwärtigen Aktivitäten darauf hin, dass in absehbarer Zeit auch dort mit validen Daten zu rechnen ist. Im Einzugsbereich des Gemeinsamen Krebsregisters (GKR), den Bundesländern Berlin, Brandenburg, Mecklenburg-Vorpommern, Sachsen-Anhalt und den Freistaaten Sachsen und Thüringen, ist die Situation zeitlich differenziert zu betrachten. Die Einbeziehung von Berlin-West in die Krebsregistrierung ist im Abschnitt Datenquellen erläutert. In den Jahren 1961 bis 1988/89 kann von einer nahezu 95%igen Vollzähligkeit in der Erfassung aller Krebsneuerkrankungen ausgegangen werden. Nach einem Melde- und somit Erfassungsrückgang ab 1990 ist beginnend mit dem Diagnosejahr 1993 wieder ein deutlicher Anstieg in der Meldetätigkeit zu verzeichnen, wie Abbildung 2.1 zeigt. Der Rückgang zum Diagnosejahr 2000 erklärt sich dadurch, dass noch nicht alle Krebsfälle gemeldet und somit registriert sind. In alle weiteren Auswertungen wird dieser Diagnosejahrgang daher nicht einbezogen. Die DCO-Fälle sind in dieser Grafik gesondert ausgewiesen. DCO steht für "Death Certificate Only" und bezeichnet Fälle, die dem Krebsregister erstmals per Leichenschauschein bekannt geworden sind und für die auch nachträglich (follow-back) keine klinischen Informationen eingeholt werden konnten. Der Anteil der DCO-Fälle lag für alle Krebsneuerkrankungen bis 1988/89 stets unter 1% und für die Diagnosejahre 1990 bis 1994 regional unterschiedlich zwischen 1 und 5%. Beginnend mit dem Sterbejahr 1995 werden dem GKR auf Grundlage des Krebsregistergesetzes die Kopien aller Leichenschauscheine des Einzugsgebietes übermittelt. Das führte zunächst zu dem hohen DCO-Anteil von 40% für das Jahr 1995 mit sinkender Tendenz in den Folgejahren. Im Jahr 1999 betrug der DCO-Anteil noch etwa 30% mit erheblichen regionalen Unterschieden (siehe auch Tabelle 2.3). Für die Jahre 1995 bis 2000 wurde im GKR kein followback durchgeführt. Dieses Verfahren wird erstmals für die Leichenschauscheinfälle des Jahres 2001 eingeführt. Daher ist für diesen Zeitraum der DCO-Anteil dem DCN-Anteil gleichzusetzen. Mit DCN (Death Certificate Notified) bezeichnet man zunächst alle Krebsfälle, die dem Register erstmals per Leichenschauschein bekannt geworden sind. Quelle: Gemeinsames Krebsregister (GKR) Abbildung 2.1 Registrierte Krebsneuerkrankungen insgesamt im Einzugsgebiet des GKR

10 Material und Methoden Inzidenzberechnungen wie auch Vollzähligkeitsschätzungen können sowohl mit als auch ohne Berücksichtigung der DCO-Fälle erfolgen, worauf im folgenden noch gesondert hingewiesen wird. Für statistisch gesicherte Aussagen ist eine Vollzähligkeit von mindestens 90% auf Basis der ärztlichen Meldungen erforderlich. Bei Einbeziehung der DCO- Fälle sollte deren Anteil weniger als 10% und die Vollzähligkeit ebenfalls mindestens 90% betragen. Es ist schwierig, die Vollzähligkeit eines epidemiologischen Krebsregisters zu schätzen, da die Zahl der zu erwartenden Krebsfälle nicht bekannt ist. Verschiedene Verfahren führen in der Regel zu unterschiedlichen Ergebnissen, wie Tabelle 2.1 in zusammenfassender Form zeigt. Im folgenden Abschnitt werden diese Methoden der Vollzähligkeitsschätzung, die keinen Anspruch auf Vollständigkeit erheben, erläutert und am Beispiel der Neuerkrankungen des Brustkrebses im Einzugsgebiet des GKR mit Zahlen unterlegt. Alle Berechnungen erfolgten unter Einbeziehung der DCO-Fälle. Tabelle 2.1 Geschätzte Vollzähligkeit des Gemeinsamen Krebsregisters für Brustkrebs nach Bundesländern (in %), mit DCO-Fällen, ermittelt nach verschiedenen Methoden GKR insgesamt Berlin Brandenburg Mecklenburg-Vorpommern Sachsen Sachsen-Anhalt Thüringen RKI- Historische IARC- DCO- Methode Daten- Methode Methode Methode

11 Material und Methoden 2.3 Schätzverfahren zur Vollzähligkeit RKI-Methode Zur besseren Vergleichbarkeit der Vollzähligkeit epidemiologischer Krebsregister hat man sich in der Arbeitsgemeinschaft Bevölkerungsbezogener Krebsregister in Deutschland gemeinsam mit dem Robert Koch-Institut auf eine Methodik geeinigt, die auf den gleichen Grundlagen wie das in beschriebene IARC-Schätzverfahren beruht. Danach wird die Vollzähligkeit (V) in einer bestimmten Region aus der Zahl der beobachteten (N B ) dividiert durch die Zahl der erwarteten (N E ) Krebsneuerkrankungen ermittelt. Die erwartete Anzahl wiederum wird geschätzt aus der Mortalität der Region (m REG ) multipliziert mit dem Faktor Inzidenz zu Mortalität, der aus den saarländischen Erkrankungs- und Sterbedaten modelliert wird (i/m) SAAR. Die erwartete Anzahl wird zunächst nach Altersgruppen (ag) ermittelt und anschließend aufsummiert. n N REG V= B i mit N E = Σ m ag.( ) N E ag=0 Zur Gewährleistung der Vergleichbarkeit wurden die altersspezifischen i/m-faktoren vom Robert Koch- Institut für verschiedene Krebslokalisationen sowie für Krebs insgesamt geschätzt und den epidemiologischen Registern in Deutschland zur Verfügung gestellt. In vier der sechs am GKR beteiligten Bundesländer liegt die so ermittelte Vollzähligkeit für alle Krebserkrankungen sogar über 95% (Berlin, Brandenburg, Mecklenburg-Vorpommern und Sachsen). In Thüringen wird sie auf 88% und in Sachsen-Anhalt auf 78% geschätzt. Allerdings gelten diese Werte nur unter Einbeziehung der DCO-Fälle. Berücksichtigt man diese Fälle nicht, geht man also nur von den ärztlichen Meldungen aus, beträgt die Vollzähligkeit für das gesamte Erfassungsgebiet etwa 62% mit ebenfalls stark differierenden Werten zwischen den Bundesländern, wobei kein Bundesland eine Vollzähligkeit von über 90% auf alleiniger Basis der ärztlichen Meldungen erreicht. Schätzt man nach der RKI-Methode die Vollzähligkeit des GKR für Brustkrebs, werden die Limitationen dieses Verfahrens deutlich, denn man erhält für einige Bundesländer Werte von mehr als 110% (Tabelle 2.1). Da die Vollzähligkeit nicht größer als 100% sein kann, sind diese Werte so zu interpretieren, dass die Zahl der beobachteten Fälle die Zahl der erwarteten übersteigt. Offensichtlich ist die Praktikabilität dieses Verfahrens für Brustkrebs und möglicherweise auch für einige andere Lokalisationen eingeschränkt. Das kann zwei Hauptursachen haben, wenn man bedenkt, dass die Vollzähligkeit aus dem Verhältnis der registrierten zu den erwarteten Fallzahlen berechnet wird. m SAAR ag 1. Zum einen kann der "Fehler" in der registrierten Fallzahl liegen. Die ABKD arbeitet zwar an Standardisierungsrichtlinien bzw. einheitlichen Kodierregeln für die epidemiologischen Krebsregister, dennoch sind z.b. im Umgang mit multiplen Primärtumoren oder bei der Berechnung von Personeninzidenzen an Stelle von Fallinzidenzen Abweichungen nicht ausgeschlossen. Im Sinne der Vereinheitlichung und Standardisierung der Krebsregistrierung wurde von der IARC in Lyon ein Regelwerk zur Klassifizierung von multiplen Primärtumoren erstellt [4]. Darin wird festgelegt, wann ein Tumor am gleichen Organ als eine weitere Erkrankung zu zählen ist. Bei Abweichungen von diesen Regeln kann der Vergleich von Inzidenzzahlen erschwert werden. Weiterhin hat das Krebsregister Saarland bisher als Standard eine Personeninzidenz an Stelle einer Fallinzidenz veröffentlicht, d.h. eine Person mit einer weiteren Tumorerkrankung wurde nur mit der ersten relevanten Erkrankung berücksichtigt. Die Personeninzidenz ist demzufolge niedriger als die Fallinzidenz. In den meisten Krebsregistern wird standardmäßig die Fallinzidenz ausgewiesen und auch das Krebsregister Saarland passt sich gegenwärtig diesem Standard an. Ebenfalls wird im GKR die Zahl der DCO-Fälle für die Jahre ab 1995 eigentlich als zu hoch eingeschätzt. Falls auf dem Leichenschauschein Hinweise auf den Diagnosezeitpunkt der Krebserkrankung zu finden sind oder ein follow-back erfolgreich durchgeführt werden konnte, kann man das Inzidenzdatum bestimmen. In den meisten Fällen ist das jedoch nicht der Fall und dann sieht das Standardverfahren für DCO-Fälle vor, das Erkrankungsdatum dem Sterbedatum gleichzusetzen. Damit begeht man im eigentlichen Sinne einen Fehler bei der Inzidenzberechnung, denn nicht wenige dieser Fälle werden eindeutig früher diagnostiziert als im Sterbejahr. Über die Größe dieses Fehlers wurde in einer Studie über die Validität der Leichenschauscheine bei Krebspatienten in Dänemark berichtet [23]. Danach liegt der Zeitpunkt der Erkrankung in über 50% der Fälle mehr als 4 Jahre vor dem Sterbedatum, beim Brustkrebs sogar noch früher. Für viele der DCO-Fälle ab 1995 würde der Zeitpunkt der Erkrankung demzufolge genau in die Diagnosejahre 1991 bis 1994 fallen. Da das aber die meldeschwächsten Diagnosejahre sind, ist der DCO-Anteil in den Folgejahren überdurchschnittlich hoch. 2. Weiterhin ist ein "Fehler" in der erwarteten Fallzahl denkbar. Da diese sich aus der Mortalität der eigenen Region und aus dem Faktor i/m des Saarlandes ergibt, sind hier mehrere Ursachen denkbar. l Erstens ist es möglich, dass die Mortalitätsermittlung im Saarland und im Einzugsgebiet des GKR unterschiedlich ist, was trotz des standardisierten Vorgehens der Kodierung in der amtlichen Todesursachenstatistik nicht auszuschließen ist. 11

12 Material und Methoden l Historische Daten-Methode Verfügt ein Register über frühere vollzählige Daten, können diese zur Inzidenzschätzung herangezogen werden (so genannte historische Daten-Methode). Im Fall des GKR betrifft das die Daten von 1961 bis Mittels Joinpoint Regression [13] wurden die Zeitreihen nach Bundesländern getrennt analysiert und auf eventuelle joinpoints, also Knickpunkte, an denen sich eine Trendänderung ergibt, untersucht. Es wurde ein log-lineares Modell angewendet. Die zu Grunde liegenden altersstandardisierten Inzidenzen können der Tabelle A3 (Anhang) entnommen werden. Für die einzelnen Bundesländer ergeben sich folgende Werte: Tabelle 2.2 Ergebnisse der joinpoint regression mit den Inzidenzdaten des weiblichen Brustkrebses Bundesland GKR insgesamt Berlin Zweitens ist es denkbar, dass der Faktor i/m aus dem Saarland nicht auf die GKR-Region übertragbar ist, da z.b. Diagnostik und Therapie sowie in Folge dessen die Überlebensraten voneinander abweichen. Darüber hinaus wird bei einigen Krebslokalisationen der Faktor i/m einen Trend aufweisen. Dazu gehört ganz sicher der Brustkrebs, denn hier werden steigende Inzidenzen bei konstanter oder sinkender Mortalität beobachtet (siehe auch Abbildungen 3.2 und 3.3). Für die Schätzung der Vollzähligkeit in aufeinander folgenden aktuellen Diagnosejahren geht dieser i/m-faktor jedoch als konstanter Wert ein. Die epidemiologischen Krebsregister Deutschlands wenden derzeit eine Grobversion dieser Methode an. Das Robert Koch-Institut arbeitet an einer verfeinerten Version, die es erlauben soll, die Vollzähligkeit präziser zu bestimmen. Die Grobversion funktioniert hinreichend, wenn alle Bedingungen zur Anwendbarkeit erfüllt sind. Das trifft aber sicher nicht in jedem Fall zu. Daher werden in den folgenden Abschnitten drei weitere Schätzmethoden der Vollzähligkeit am Beispiel des Brustkrebses demonstriert. Brandenburg Zeitraum Ø jährl. Progno- Zuwachs sewert (in %) 1997/98 (ESR) Mecklenburg- Vorpommern Sachsen Sachsen-Anhalt Thüringen ,22 2,43 0,88 2,10 2,29 2,20 2,17 2,62 83,1 85,5 78,8 82,1 82,2 79,5 87,9 In Berlin ist demnach 1979 eine Trendänderung in der Entwicklung der Brustkrebsinzidenz dahingehend eingetreten, dass der durchschnittliche jährliche Zuwachs statt 2,43% nur noch 0,88% beträgt. In den anderen Bundesländern sowie für das Erfassungsgebiet insgesamt ergab sich für den gesamten Zeitraum 1961 bis 1988 keine Trendänderung. Die entsprechenden durchschnittlichen jährlichen Inzidenzveränderungen sowie die mit dem Modell prognostizierten Inzidenzen für 1997/98 können der Tabelle 2.2 entnommen werden. Stellt man diese erwarteten Inzidenzen den beobachteten Inzidenzen für (Tabelle 3.1) gegenüber, erhält man eine Vollzähligkeitsschätzung auf Basis der historischen Registerdaten. Danach beträgt die Vollzähligkeit beim Brustkrebs für das gesamte Erfassungsgebiet 92%. Die Werte der einzelnen Bundesländer variieren zwischen 74% und 101% und sind aus der zusammenfassenden Tabelle 2.1 zu ersehen IARC-Methode Die IARC wendet für Länder, die über keine flächendeckenden nationalen Inzidenzzahlen verfügen, wie sie z.b. die skandinavischen Länder und die Niederlande haben, ein Schätzverfahren an. Dabei ergeben sich die Inzidenzschätzungen aus den nationalen Mortalitätszahlen und einem Faktor Inzidenz zu Mortalität (i/m). Dieser wiederum stellt das gewichtete Mittel aus mehreren benachbarten Regionen dar, die über Inzidenzzahlen verfügen. Das Verfahren ist damit ähnlich der in dargestellten RKI- Methode. Die genaue Methodik ist beschrieben in EUCAN, einer Software, die von der IARC entwickelt wurde und ein Gemeinschaftsprodukt des European Network of Cancer Registries (ENCR) ist [5]. So wird für Deutschland eine geschätzte altersstandardisierte Inzidenz für Brustkrebs von 96,2 je (ESR) für 1996 angegeben. Unter Annahme einer durchschnittlichen jährlichen Inzidenzerhöhung von etwa 1-1,5%, wie sie gegenwärtig in vielen westlichen Industrieländern beobachtet wird, erhält man daraus für einen Wert von 98,0 Fällen je Allerdings muss bei dieser Methode angemerkt werden, dass eine gleiche erwartete Inzidenz für Deutschland insgesamt unterstellt wird. Man kann nun eine gewisse Korrektur nach Bundesländern derart vornehmen, dass man die bestehenden Mortalitätsunterschiede als Ausdruck der Inzidenzunterschiede nimmt, was ja gerade die Grundidee dieser und der RKI-Methode ist. Die IARC gibt für Deutschland insgesamt für 1996 eine Mortalität von 32,0 je (ESR) an. Aus diesem Wert sowie den in Tabelle A5 angegeben Mortalitätszahlen beim weiblichen Brustkrebs für die Länder im Einzugsgebiet des GKR erhält man dann ausgehend von der geschätzten Inzidenz von 98,0 je für Deutschland folgende Inzidenzschät- 12

13 Material und Methoden zungen der einzelnen Bundesländer (Fälle je , ESR): l GKR insgesamt 83,2, l Berlin 93,4, l Brandenburg 72,6, l Mecklenburg-Vorpommern 76,6, l Sachsen 76,8, l Sachsen-Anhalt 80,4, l Thüringen 77,7. Die zu Grunde liegende Mortalität der Bundesländer in Tabelle A5 wurde über die Jahre 1995 bis 1997 gemittelt. Stellt man diese erwartete Inzidenz den beobachteten Inzidenzen gegenüber (Tabelle 3.1), erhält man Vollzähligkeitsschätzungen, die sich zwischen 105 bis 109% für die Bundesländer Sachsen, Mecklenburg-Vorpommern und Brandenburg und 74% für Sachsen-Anhalt bewegen. Für das gesamte Einzugsgebiet ergibt sich ein Wert von 92% (Tabelle 2.1) DCO-Methode Ein weiteres Verfahren dient eher der groben Abschätzung der Vollzähligkeit. Dieses Verfahren hat den DCO-Anteil zur Grundlage, der bekanntermaßen als ein Indikator für die Vollzähligkeit eines epidemiologischen Krebsregisters gilt. Der DCO-Anteil beim Brustkrebs für das gesamte Erfassungsgebiet beträgt ,8% (Tabelle 2.3). Auch hier zeigen sich erhebliche regionale Unterschiede. So hat Berlin bei der im Vergleich mit den anderen Bundesländern relativ hohen Inzidenz (Tabelle 3.1) mit fast 30% den höchsten DCO-Anteil aller neuen Bundesländer. Wenn also beinahe ein Drittel aller Fälle in Berlin erst per Leichenschauschein bekannt werden, ist anzunehmen, dass eine große Zahl von Fällen zu Lebzeiten nicht gemeldet und damit im Register nicht erfasst wird (vgl. Abbildung A2 und A3). Tabelle 2.3 DCO-Anteile für alle Krebserkrankungen sowie für Brustkrebs (in %) Bundesland Krebs Brustkrebs insgesamt Die Formel zur Schätzung der Vollzähligkeit (V) aus dem DCO-Anteil lautet: 1 V = DCO (1-DCO)+( ) m/i [17] Analysen von Daten einiger nord- und westeuropäischer Krebsregister mit anerkannt hoher Vollzähligkeit und Qualität ergeben beim Brustkrebs einen m/ i-faktor von 0,38, d.h. die Zahl der an Brustkrebs verstorbenen Frauen beträgt 38% der Zahl der Erkrankten [18]. Da der DCO-Anteil in den aktuellen Daten überschätzt wird (siehe Abschnitt RKI-Methode), erhält man nach diesem Ansatz tendenziell zu niedrige Vollzähligkeitsschätzungen. Daher wurde hier eine Korrektur des DCO-Anteils im aktuellen Zeitraum vorgenommen. Auf Grund des Inzidenzniveaus im Zeitraum (siehe Tabelle A3), den meldeschwächsten Jahren, wird von der Annahme ausgegangen, dass die Zahl der DCO-Fälle im aktuellen Zeitraum in Sachsen, wo der Inzidenzrückgang am schwächsten ausgeprägt war, um 10% überschätzt wird. In Sachsen- Anhalt war die geringste Meldetätigkeit zu verzeichnen. Hier wird von einer 30%igen Überschätzung der Zahl der DCO-Fälle ausgegangen. In den anderen Bundesländern und für das GKR-Einzugsgebiet insgesamt werden 20% angenommen. Damit erhält man folgende korrigierte DCO-Anteile, die in die Schätzung eingehen: l GKR insgesamt 12,6%, l Berlin 23,4%, l Brandenburg 7,6%, l Mecklenburg-Vorpommern 9,1%, l Sachsen 5,6%, l Sachsen-Anhalt 20,0% l Thüringen 11,3%. Ausgehend von diesen korrigierten Werten erhält man über den DCO-Ansatz für das GKR insgesamt eine geschätzte Vollzähligkeit von 85%. Die relativ niedrigen DCO-Anteile für Sachsen, Brandenburg und Mecklenburg-Vorpommern unterstützen auch mit dieser Methode die Vermutung, dass hier der Vollzähligkeitsgrad am höchsten ist. Man erhält nach dem DCO- Ansatz für diese drei Bundesländer Werte von 87-92% (Tabelle 2.1). GKR insgesamt Berlin Brandenburg Mecklenburg- Vorpommern Sachsen Sachsen-Anhalt Thüringen 31,8 42,1 23,1 28,0 19,5 53,0 34,3 15,8 29,2 9,5 11,4 6,2 28,5 14,1 13

14 Material und Methoden Methodenkritik Die vorgestellten Verfahren zur Schätzung der Vollzähligkeit führen zu sehr unterschiedlichen Ergebnissen. Derzeit wird im GKR die unter beschriebene RKI-Methode zur Schätzung der Vollzähligkeit angewendet, auch wenn damit die Vollzähligkeit beim Brustkrebs wahrscheinlich überschätzt wird. Der Vorteil dabei ist jedoch die gewährleistete Vergleichbarkeit mit anderen epidemiologischen Krebsregistern in Deutschland. Beim paarweisen Vergleich der Methoden ergeben sich für das GKR die geringsten Abweichungen in den geschätzten Vollzähligkeiten zwischen der Historischen Daten-Methode und der IARC-Methode. Die Historische Daten-Methode führt zu guten Ergebnissen, wenn sich der Trend für die Jahre bis 1988, der dieser Methode zu Grunde liegt, auf die folgenden Jahre bis zu den aktuellen Daten übertragen lässt, d.h. wenn zwischenzeitlich keine Trendänderung eingetreten ist. Die IARC-Methode ist im Grunde vergleichbar mit der RKI-Methode. Der Unterschied besteht darin, dass die Faktoren i/m (Inzidenz zu Mortalität) zum einen nur aus den saarländischen Daten (RKI), zum anderen aus Daten des Saarlands, aus Hamburg, dem GKR und angrenzenden Nachbarregistern (Tirol, Niederlande) modelliert werden (IARC). Das RKI arbeitet an einer Verbesserung der Methodik dahingehend, dass neben den saarländischen Daten auch andere deutsche Registerdaten nach Prüfung der Validität einbezogen werden. Die mit den einzelnen Verfahren ermittelten unterschiedlichen Werte zeigen, wie problematisch es ist, die Vollzähligkeit eines Registers zu schätzen und im Hinblick auf die Dateninterpretation die Vergleichbarkeit national sowie international zu gewährleisten. Daher sollte nicht auf herkömmliche Indikatoren wie die zeitliche Inzidenzentwicklung, den DCO-Anteil, das Verhältnis von Mortalität zu Inzidenz und eventuell der Anteil histologisch gesicherter Fälle verzichtet werden. Falls ein Register die entsprechenden Möglichkeiten hat, sollte auch ein Abgleich mit externen Datenquellen oder Methoden wie capture-recapture in Erwägung gezogen werden, um zuverlässigere Angaben zur Vollzähligkeit zu erhalten. 14

15 Ergebnisse 3 Ergebnisse 3.1 Inzidenz und Mortalität Zeitliche Entwicklung der Inzidenz und Mortalität Die Entwicklung der Zahl der gemeldeten bösartigen Neubildungen der weiblichen Brustdrüse (ohne DCO- Fälle) im Einzugsgebiet des GKR zeigt die folgende Abbildung 3.1. Der Kurvenverlauf verdeutlicht die im Abschnitt Schätzverfahren zur Vollzähligkeit geschilderte Entwicklung des Melde- und Erfassungsgrades im GKR. Die erwartete Zahl der jährlich neu an Brustkrebs erkrankenden Frauen, ermittelt nach der RKI-Methode (vgl. Abschnitt 2.3.1), beträgt im Einzugsgebiet des GKR gegenwärtig etwa Auf die Bundesländer verteilt sich diese Zahl wie folgt: l Berlin 1750, l Brandenburg 1100, l Mecklenburg-Vorpommern 750, l Sachsen 2200, l Sachsen-Anhalt 1300, l Thüringen Quelle: Gemeinsames Krebsregister (GKR) Abbildung 3.1 Zahl der gemeldeten Neuerkrankungen an weiblichem Brustkrebs im Einzugsgebiet des GKR (ohne DCO-Fälle) Seit 1993 ist wieder eine steigende Tendenz in der Zahl der gemeldeten Brustkrebserkrankungen zu verzeichnen. Die Zahl von 7813 registrierten Brustkrebsfällen im Diagnosejahr 1998 bedeutet mehr als eine Verdopplung gegenüber dem Stand Anfang der 60er Jahre und rund 15% mehr als 1988, dem Jahr mit der bis dahin höchsten Zahl an Brustkrebsneuerkrankungen. Die Zahl der registrierten Brustkrebsneuerkrankungen (incl. DCO-Fälle) nach Bundesländern und Kreisen ist in Tabelle A1 dargestellt. Die in Abbildung 3.2 dargestellte zeitliche Entwicklung der Brustkrebsinzidenz in den einzelnen Bundesländer zeigt einen ähnlichen Verlauf, wobei jetzt der Einfluss der sich mit der Zeit verändernden Altersstruktur herausgerechnet ist (vgl. Tabelle A3). Zunächst steigende Inzidenzen bis zum Diagnosejahr 1988 mit einer durchschnittlichen jährlichen Steigerungsrate von etwa 2,2% für die neuen Bundesländer und Berlin insgesamt entsprechen dem internationalen Trend. Die durchschnittlichen jährlichen Steigerungsraten in den einzelnen Bundesländern sind Tabelle 2.2 zu entnehmen. 15

16 Ergebnisse Danach wird der Melderückgang zwischen 1990 und 1992 deutlich. Beginnend mit dem Diagnosejahr 1993 sind wieder steigende Inzidenzen zu verzeichnen. Der steile Anstieg bis 1995 ist auf eine rasche Erhöhung der Vollzähligkeit zurückzuführen und der danach flachere Kurvenverlauf bis 1998, der etwa dem erwarteten Anstieg der tatsächlichen Inzidenz entspricht, deutet auf das Erreichen eines gewissen Sättigungsgrades in der Vollzähligkeit hin. Die zum Diagnosejahr 1999 wieder fallende Inzidenz ist auf zeitliche Verzögerungen des Melde- und Registrierungsstandes zurückzuführen. Hier ist daher mit einem Anstieg zu rechnen. Jährlich versterben im GKR-Einzugsgebiet derzeit etwa Frauen an Brustkrebs. Diese Zahl weist ebenso wie die altersstandardisierte Mortalitätsrate je seit Beginn der 90er Jahre einen rückläufigen Trend auf (vgl. Abbildung 3.3 sowie Tabellen A4 und A5). Quelle: Gemeinsames Krebsregister (GKR) Abbildung 3.2 Altersstandardisierte Inzidenz je (ESR) beim weiblichen Brustkrebs im GKR-Einzugsgebiet im zeitlichen Verlauf (mit DCO-Fällen) Quelle: Robert Koch-Institut Abbildung 3.3 Altersstandardisierte Mortalität je (ESR) beim weiblichen Brustkrebs im GKR-Einzugsgebiet im zeitlichen Verlauf 16

17 Ergebnisse Regionale Unterschiede in der Inzidenz Die altersstandardisierte Brustkrebsinzidenz schwankt zwischen den Bundesländern, wie die Zahlen in Tabelle 3.1 verdeutlichen. Vergleicht man die Inzidenzen der einzelnen Bundesländer jeweils mit den Werten für , zeigt sich, dass die aktuell auftretenden Differenzen in erster Linie Ausdruck der unterschiedlichen Meldeaktivitäten und somit der Vollzähligkeit sind. So hat z.b. Berlin 1997/98 die höchste Inzidenz mit Berücksichtigung der DCO-Fälle, jedoch die zweitniedrigste aller Bundesländer ohne DCO-Fälle. Im Zeitraum liegt der DCO-Anteil bei nur etwa 0,1%. Daher wird auf die Inzidenzangabe ohne DCO-Fälle verzichtet. Diese regionalen Unterschiede werden auf Kreisebene noch deutlicher (siehe Abbildung 3.4 und Tabelle A1). Hier variiert die altersstandardisierte Inzidenz sogar zwischen Werten von 123,0 und 30,7 je (ESR). Auffällig sind insbesondere einige Kreise mit sehr niedriger Inzidenz in Sachsen-Anhalt und Thüringen, die hier als niedrige Melde- und Erfassungsrate zu werten ist. Es zeigt sich aber ebenso, dass in den Bundesländern mit der höchsten Vollzähligkeit der Erfassung (Sachsen, Brandenburg und Mecklenburg- Vorpommern) kein homogenes Bild der Inzidenzverteilung zu sehen ist. Auch hier sind die niedrigen Inzidenzen in Nordostvorpommern, in Nordwestmecklenburg, in Teilen des Regierungsbezirkes Leipzig und in Südbrandenburg in erster Linie als meldebedingt anzusehen. Festzustellen ist weiterhin ein Stadt-Land-Unterschied in der Inzidenz. Stellt man die kreisfreien Städte den Landkreisen gegenüber, ergibt sich eine um 20% höhere Inzidenz in den Städten. Dieser Wert für das relative Risiko in der Stadt gegenüber dem Land wird aber eher überschätzt, da der DCO-Anteil in allen Bundesländern in den kreisfreien Städten niedriger und demnach die Melderate höher ist als in den Landkreisen. Tabelle 3.1 Altersstandardisierte Inzidenz je (ESR) beim weiblichen Brustkrebs Bundesland 1987/ /98 mit DCO mit DCO ohne DCO GKR insgesamt 66,5 76,7 67,5 Berlin 78,9 82,7 64,7 Brandenburg 64,0 79,4 73,6 Mecklenburg-Vorpommern 66,3 80,6 73,3 Sachsen 65,2 81,1 77,7 Sachsen-Anhalt 65,2 59,1 45,0 Thüringen 67,3 74,1 66,4 17

18 Ergebnisse Abbildung 3.4 Altersstandardisierte Inzidenz je (ESR) beim weiblichen Brustkrebs nach Kreisen im Einzugsgebiet des GKR (vgl. Tabelle A 1) 18

19 Ergebnisse Altersspezifische Inzidenz Die Abbildung 3.5 zeigt die Verteilung der Neuerkrankungsfälle nach dem Alter. Die meisten Fälle treten auf Grund der demographischen Situation in der Altersgruppe der 55-59jährigen Frauen auf. Diese Altersgruppe ist in der weiblichen Bevölkerung gegenwärtig besonders stark vertreten. Das mediane Erkrankungsalter liegt bei 61,3 Jahren (ohne DCO- Fälle) bzw. 63,3 Jahren (mit DCO-Fällen). Auch ein zeitlicher Trend im Verlauf der altersspezifischen Inzidenzen im GKR-Einzugsgebiet wird deutlich (Abbildung 3.8). Quelle: Gemeinsames Krebsregister (GKR) Abbildung 3.5 Jährliche Zahl der Neuerkrankungen an weiblichem Brustkrebs nach Altersgruppen im Einzugsgebiet des GKR (Mittel der Jahre ) In den folgenden drei Abbildungen sind die altersspezifischen Raten je dargestellt. Abbildung 3.6 zeigt die altersspezifischen Raten beim weiblichen Brustkrebs im GKR-Einzugsgebiet im Vergleich mit den von der IARC geschätzten Raten für die EU-Länder sowie mit den aktuellen SEER-Daten aus den USA. Während die Raten der EU-Länder bei den 40 bis 70jährigen Frauen um den annähernd konstanten Wert von 40 Fällen je über den Raten der gleichaltrigen Frauen im GKR-Einzugsgebiet liegen, weisen die Raten der weißen Frauen in den USA erheblich höhere Werte auf. Bei den 60 bis 85jährigen Frauen sind sie sogar doppelt bzw. mehr als doppelt so hoch. Abgesehen von möglicherweise bestehenden Abweichungen in Diagnostik, Klassifizierung und Kodierung weisen diese Unterschiede in den Erkrankungsraten wohl auf die Richtung hin, in welche sich die Brustkrebsinzidenz in Deutschland und Europa entwickeln könnte. Auffällig ist die gestiegene Inzidenz bei den 50-59jährigen Frauen gegenüber früheren Zeiträumen. Möglicherweise werden hier bereits verbesserte diagnostische Verfahren auch im Zusammenhang mit intensivierten Vorsorgeuntersuchungen sichtbar. Der seit vielen Jahren in entwickelten Ländern, auch in Deutschland, beobachtete "Buckel" im altersspezifischen Inzidenzverlauf, der nach einem dänischen Krebsepidemiologen als "Clemmesens hook" bekannt ist, scheint sich in höhere Altersgruppen zu verschieben. Trat er in den 70er und 80er Jahren noch in der Altersgruppe der 45-49jährigen auf, ist dieses Charakteristikum jetzt in der Altersgruppe der 50-54jährigen zu sehen. Vielfach werden hierfür auch Nebenwirkungen der Hormon-Ersatztherapie (HRT hormone replacement therapy) diskutiert, deren Anwendung bei Frauen in der Menopause gegenwärtig stark zunimmt. Die erhöhte Inzidenz bei den 70 Jahre und älteren Patientinnen dagegen ist in erster Linie auf den hohen DCO-Anteil zurückzuführen (vgl. Abschnitt Schätzverfahren zur Vollzähligkeit). In Abbildung 3.7 sind die entsprechenden altersspezifischen Raten, die sich in der vorherigen Abbildung auf GKR insgesamt bezogen, nach Bundesländern dargestellt. Es ergibt sich neben den in erster Linie meldebedingten Schwankungen zwischen den Ländern ein kontinuierlicher Anstieg der Erkrankungsraten mit dem Alter (vgl. Tabelle A2). 19

20 Ergebnisse Quellen: GKR, NCI (SEER), IARC (EUCAN) Abbildung 3.6 Altersspezifische Inzidenz beim weiblichen Brustkrebs im internationalen Vergleich (GKR, SEER-Daten, *IARC-Schätzung für EU-Länder) Quelle: Gemeinsames Krebsregister (GKR) Abbildung 3.7 Altersspezifische Inzidenz beim weiblichen Brustkrebs im GKR-Einzugsgebiet nach Bundesländern (mit DCO-Fällen) 20

21 Ergebnisse Quelle: Gemeinsames Krebsregister (GKR) Abbildung 3.8 Altersspezifische Inzidenz beim weiblichen Brustkrebs im GKR-Einzugsgebiet im zeitlichen Vergleich (mit DCO-Fällen) In Abbildung 3.9 wird die Entwicklung der Brustkrebsinzidenzen in verschiedenen Altersgruppen in Sachsen im zeitlichen Verlauf betrachtet. Die Auswahl ist hier auf Sachsen beschränkt, da man gerade in dieser Art von Auswertung für valide Aussagen vollzählige Daten benötigt, was für Sachsen am ehesten der Fall ist. Jede Kurve zeigt die Inzidenz der in verschiedenen Jahren geborenen Frauen im entsprechenden Alter. Nimmt man z.b. die Kurve für die 35-39jährigen Frauen, so zeigt diese die altersspezifische Inzidenz der zwischen 1925 und 1960 geborenen Frauen. Für die 1925 geborenen Frauen wurde diese Inzidenz demzufolge im Diagnosezeitraum und für die 1960 geborenen Frauen im Diagnosezeitraum ermittelt. Bei der Interpretation der einzelnen altersspezifischen Kurven ist zu beachten, dass der jeweils vorletzte Wert (mit einem Kreis versehen) den Diagnosejahren 1990 bis 1994 entspricht. Hier ist die Vollzähligkeit der Registrierung niedriger als in den Diagnosejahren vorher und hinterher. Die dargestellten Inzidenzen sind gegenüber den tatsächlichen also zu niedrig. Es wird eine bemerkenswerte Tendenz sichtbar. Die altersspezifischen Inzidenzen der jüngeren Frauen weisen einen beginnenden rückläufigen Trend auf. Die in der Grafik eingezeichnete vertikale Linie soll verdeutlichen, dass das etwa für alle nach 1950 geborenen Frauen gilt. Das ist äußerst wichtig im Hinblick auf die weitere Entwicklung der Inzidenz des weiblichen Brustkrebses. Diese Erkenntnis lässt darauf schließen, dass der Gipfel in der Inzidenzentwicklung höchstwahrscheinlich in Sicht ist. Er wird aber noch nicht innerhalb der nächsten Jahre erreicht, da die Inzidenz in erster Linie von den Erkrankungsraten der älteren Frauen bestimmt wird, die immer noch einen Anstieg aufweisen. In den Niederlanden kommt man interessanterweise zu gleichen Ergebnissen [2]. Ein Vergleich mit den SEER-Daten lässt auch hier erkennen, dass sich die Entwicklung der Brustkrebsinzidenz in Europa bzw. Deutschland analog, aber zeitversetzt vollzieht. Aus den USA wird für den Zeitraum eine durchschnittliche jährliche Inzidenzerhöhung von nur noch 0,4% berichtet. Bei den unter 50jährigen Frauen ist sogar bereits ein Inzidenzrückgang von jährlich 0,6% eingetreten [14]. 4 Genau genommen entspricht der Beginn der Kurve nicht der Inzidenz der 35-39jährigen, sondern der 36-39jährigen, da die Daten erst ab 1961 und nicht ab 1960 ausgewertet werden können. Das gilt jeweils für den ersten Punkt einer Kurve analog für alle anderen Altersgruppen. 21