KHK bei Dialysepatienten aktuelle Aspekte / Antianginöse Therapie
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1 Berliner Dialyse Seminar KHK bei Dialysepatienten aktuelle Aspekte / Antianginöse Therapie Georg Schlieper gschlieper@ukaachen.de Nephrologie & Klinische Immunologie
2 Todesursachen bei Dialysepatienten Hage et al, JACC 2009 Dialysepatienten mit bis zu 1000-fach erhöhter Mortalität 14% 13% 20% 9% 45% 34% 3%4% 58% Infektionen Krebserkrankungen Sonstige Kardiovaskulär Abbruch der Dialyse Myokardinfarkt zerebrovaskuläre Erkankungen plötzlicher Arrhythmie/Herzstillstand Herztod andere kardiovaskuläre Erkrankungen
3 Rate (pro 1000 Personenjahre) CKD gleiches Risiko für Herzinfarkt wie Diabetes Tonelli Lancet 2012 Kanadische Kohortenstudie mit 1,2 Mio Kanadiern Myokardinfarkt GFR<45 ml/min mit höherem Risiko für Herzinfarkt als DM vorher DM&CKD CKD3-4 DM ØDM/CKD Infarkt
4 Wie häufig liegt eine KHK bei Dialysepatienten vor? Die Prävalenz einer KHK (Stenosegrad > 50%) bei Dialysepatienten liegt bei ~ 50% Charytan, AJKD 2007 Ohtake,JASN 2005 Ein Großteil v.a. der diabetischen Dialysepatienten mit angiographisch dokumentierter KHK ist asymptomatisch Koch, NDT 1997
5 Antianginöse Therapie Symptomatische Therapie und Prophylaxe der Angina pectoris i.s. einer Beschwerdelinderung Voraussetzung: Infarkt ausgeschlossen Stabile koronare Herzerkrankung
6 Antianginöse Therapie bei CKD / Dialyse
7 Transiente myokardiale Ischämie bei Dialysepatienten Cice et al. Cardiologia italienische HD-Patienten mit KHK und transienter myokardialer Ischämie (mindestens 4x in 48h EKG) all cardiovascular drugs were discontinued bis auf Nitrat A) Bisoprolol 14d washout 15d Nifedipin 14d B) Nifedipin 14d washout 15d Bisoprolol 14d 48h-EKG (EKG-Veränderung, Symptomen) Beide Substanzen reduzierten transiente ischämische Episoden Metoprolol günstiger für asymptomatische Ischämie
8 Angina pectoris bei CKD Sedlis Am J Cardiol 2013 Post Hoc Analyse des Courage Trial (Optimal Medical Therapy with or without PCI for Stable Coronary Disease, NEJM 2007) Je 1000 Pat. mit stabiler KHK perkutane Koronarintervention + optimale medikamentöse Therapie ODER nur optimale medikamentöse Therapie (ASS, Metoprolol, Statin, ACE ) Von ~1719 Pat. ohne CKD vs. ~ 310 CKD-Pat. (GFR<60 ml/min) Nach 1, 3, 6, 12, 24 & 36 Monaten Follow-up Seattle Angina Questionnaire
9 PCI=perkutane Intervention OMT=optimale medikamentöse Therapie Angina pectoris bei CKD Sedlis Am J Cardiol 2013
10 PCI=perkutane Intervention OMT=optimale medikamentöse Therapie Angina pectoris bei CKD Sedlis Am J Cardiol 2013 Verbesserung der AP-Symptomatik bei CKD möglich
11 Nationale Versorgungsleitlinien
12 Nationale Versorgungsleitlinien chronische KHK Hoch-Risiko-Patienten: - KHK und eingeschränkter LV-Funktion - Mehrgefäßerkrankung - proximale RIVA-Stenose - überlebter plötzlicher Herztod - Diabetes mellitus CKD-Patienten sind nicht explizit als Hochrisikopatienten erwähnt
13 Nationale Versorgungsleitlinien chronische KHK H 11.2 Symptomatische Therapie und Prophylaxe der Angina Pectoris Betarezeptorenblocker Kalziumkanalblocker Weitere Substanzen (ohne ausreichend belegte Prognoseverbesserung)
14 Betarezeptorenblocker Senkung kardialer Sauerstoffbedarf Hemmung Katecholaminwirkung Herzfrequenz Kontraktilität Blutdruck Verminderung Angina-pectoris-Symptome Verbesserung Belastungstoleranz Prognoseverbesserung nach Myokardinfarkt Arzneimittel der ersten Wahl Empfehlungsgrad
15 Kalziumkanalblocker Verringerung der Nachlast Reduktion Angina pectoris Insgesamt kein erhöhtes Risiko (heterogen) Vermeidung bei KHK und gleichzeitig bestehender chronischer Herzinsuffizienz keine Dihydropyridine als Monotherapie nach Infarkt oder bei instabiler AP Langwirksame Kalziumkanalblocker können nachrangig zu Betablockern zur symptomatischen AP-Behandlung eingesetzt werden Empfehlungsgrad
16 Weitere Substanzen ohne ausreichend belegte Prognoseverbesserung Nitrate If-Ionenkanalblocker (Ivabradin) Piperazinderivate (Ranolazin) Netter
17 Nitrate Reduktion Vor- und Nachlast Reduktion myokardialer O 2 -Verbrauch Verbesserung AP Symptomatik und Belastungstoleranz Keine Prognoseverbesserung Patienten mit stabiler Angina pectoris sollen über ein schnell wirkendes Nitrat zur Kupierung von Anfällen verfügen Empfehlungsgrad Nitrate und Nitratanaloga sollten nur zur symptomatischen Behandlung der Angina pectoris eingesetzt werden Empfehlungsgrad
18 Ivabradin (Procoralan ) If-Ionenkanalblocker Schrittmacherkanal Senkung Herzfrequenz Senkung Sauerstoffverbrauch kein Zusatznutzen gegenüber Betablockern Reservepräparat bei Unverträglichkeit von Betablockern oder bei nicht ausreichender antianginöser Wirkung von Betablockern Empfehlungsgrad
19 Ranolazin (Ranexa ) Hemmung später Natriumeinstrom Antianginöse Wirkung Keine Prognoseverbesserung bei Unverträglichkeit von Betablockern oder bei nicht ausreichender antianginöser Wirkung von Betablockern Empfehlungsgrad Kontraindiziert bei schwerer Niereninsuffizienz (GFR < 30ml/min)
20 Medikamentöse Therapie bei stabiler KHK bei Dialysepatienten modifiziert nach prognoseverbessernde Therapie symptomatische Therapie ASS Clopidogrel ACE-Hemmer bei LV-Fkt. AT1-Rezeptor- Antagonisten Statine Betablocker Myokardinfarkt Herzinsuffizienz Kalziumkanalblocker Nitrate Ivabradin Ranolazin schnell wirkendes Nitrat Kupierung von Anfällen
21 Take home message Antianginöse Therapie bei Dialysepatienten Betablocker: Mittel 1. Wahl bei Unverträglichkeit, Kontraindikation oder nicht ausreichender Wirkung Kalziumkanalblocker Nitrate Ivabradin
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