Fehlbildungen im II./III. Trimenon und deren Konsequenzen

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1 Fehlbildungen im II./III. Trimenon und deren Konsequenzen Dietmar Schlembach Universitätsfrauenklinik Jena Abteilung für Geburtshilfe Uta Primavera (Graz)

2 Fehlbildungsausschluss II. Trimenon Kalache KD. Fehlbildungsdiagnostik im 2. Trimenon (in Schneider/Husslei/Schneider: Die Geburtshilfe) Mit der Ultraschalltechnik kann heute die Mehrzahl der schweren kongenitalen Fehlbildungen pränatal diagnostiziert werden. Diagnostische Wertigkeit des Ultraschallscreenings: niedergelassene Ärzte (STUFE I) 22 % Krankenhausärzte (STUFE I-II) 40 % Perinatalzentrumsärzte (STUFE I-III) 90 %

3 Fehlbildungsausschluss I. Trimenon Enzephalozele (13+5) Holoprosenzephalie (14+2) CDH (14+0) Omphalozele (12+6) Gastroschisis (12+0)

4 Syngelaki A. et al., Prenat Diagn 2011 n = & Metaanalyse von 15 vergleichbaren Studien (MA) 488 Fehlbildungen (= 1.1 %) / MA 437 (= 1.6 %) Detektionsrate gesamt % (MA %) schwere Herzfehler 26.4 % (MA 6.6 %) Zwerchfelldefekte, letale Skelettdysplasie 50 % (MA 0-75 %) Anencephalus, Holoprosencephalie, Omphalozele/Laparoschisis, Bodystalk-Anomalie, Megazystis und Kloakendefekt, multiple Fehlbildungen 100 % (MA %)

5 Dilemma - späte fetale Anomalie

6 späte fetale Anomalie späte Entwicklung späte Vorstellung späte Diagnose

7 späte fetale Anomalie späte Entwicklung späte Vorstellung späte Diagnose

8 Barel O. et al., Prenat Diagn ,33% 26,67%

9 Fetale Fehlbildung - späte Diagnose Vorstellung SSW: V.a. Anencephalie Ersttrimesterscreening (nuchal translucency) durchgeführt!!!

10 Fetale Fehlbildung - späte Diagnose keine Ausflüchte eine Entschuldigung ist kein Zugeständnis eines Fehlers

11 Fetale Fehlbildung - späte Diagnose keine Ausflüchte Gespräch mit einem Ehemann eine Entschuldigung ist kein Zugeständnis eines Fehlers (späte Diagnose: große MMC/Hydrocephalus 37. SSW und Fetozid)...ich war gestern beim Frauenarzt...ich wollte ihm keine Vorwürfe machen, nur mit ihm sprechen... Ein tut mir leid hätte genügt......er (der Facharzt) sagte: da kann man nichts machen, das sei eben gottgegeben......ich antwortete ihm: Wissen Sie, Herr Doktor, wenn es gottgegeben wäre, würden wir zum Priester zu Vorsorge gehen...

12 Fehlbildungsausschluss II. Trimenon SSW unauffälliger, zeitgerecht entwickelter Fetus

13 Fetale Fehlbildung - späte Entwicklung SSW fetale Fehlbildung (Mikrohydrocephalus, Klumpfuß bds.) mm Kopfumfang 95% Pat.ID 5% (in beiden Fällen) neonatal verstorben Woche

14 späte fetale Fehlbildung - was nun? Mitteilung der Diagnose & Beratung!!! ggf. weitere Diagnostik Beratung!!! perinatologisches Konsil - Festlegung Management & Betreuung ( ganzheitlich!!!) Beratung!!!

15 Beratung Mitteilung der Diagnose mögliche Ursachen weitere Diagnostik (MRI, Genetik) Prognose Management Fortführung der Schwangerschaft Geburtsmanagement postpartales Management Schwangerschaftsabbruch gesetzliche Grundlagen Spätabbruch / Fetozid psychosoziale & konsiliarische Beratung Bedenkzeit

16 Askelsdottir B. et al., Adv Neonat Care 2008 A diagnosis of congenital anomaly comes as a traumatic shock to most families, regardless of when the diagnosis is made, how it is made, and the specific diagnosis. Parents desperately need additional information but have difficulty understanding and believing what they are told. Some do not have clear recollections of getting a diagnosis, whereas others cannot absorb the information at first. Uncertainty predominates during the rest of the pregnancy.

17 Akselsdottir B. et al., Adv Neonat Care 2008

18 Akselsdottir B. et al., Adv Neonat Care 2008

19 Akselsdottir B. et al., Adv Neonat Care 2008

20 Beratung & Management Generell Fortführung der Schwangerschaft zus. Diagnostik (MRI/Genetik) Geburtsmanagement postpartales Management (interdisziplinär) Letale oder schwere Fehlbildung: Schwangerschaftsabbruch Begleitung

21 Fetale Fehlbildung - späte Diagnose Pränatalmedizin München Vorstellung SSW: V.a. Zwerchfellhernie (CDH)

22 Fetale Fehlbildung - späte Diagnose CDH Pränatalmedizin München Beratung Prognose weitere Diagnostik Konsil Kinderchirurgie Neonatologie Psychologie

23 Fortführung der Schwangerschaft interdisziplinäre Beratung: perinatol. Konsil (Psychologie, Genetik, Neonatologie, Kinderchirurg...) Bezugsperson / einheitliche Darstellung Telefonnummer(n) ggf. Vermittlung von Selbsthilfegruppen/Betroffenen NICU Tour (Vorstellung der Räumlichkeiten/Personal) psychosoziale Beratung Festlegung Geburtsmanagement (maternale Ängste berücksichtigen) (Modus, Zeitpunkt) Schilderung postpartales Management

24 Fetale Fehlbildung - späte Diagnose CDH Kinderklinik III. Orden, München Sectio caesarea SSW: 2970 g (7. Perzentile) operative Versorgung

25 Letale oder schwere Fehlbildung

26 Spätabbruch - Krieg der Ideologien (USA) vs.

27 Spätabbruch - google

28 Letale oder schwere Fehlbildung

29 Spätabbruch - Deutschland Stat. Bundesamt % % > 22 (23) SSW SSW

30 Abtreibungstourismus Fiala C., profamilia Magazin 03/2011 voyage suisse take the boat to England

31 Spätabbruch (UK) - SSW und Diagnosen

32 Spätabbruch - Probleme fetale (Schmerz-)Empfindung anatomische Strukturen für Schmerz (und andere Empfindungen) ab 26. SSW danach Entwicklung des Schmerzempfindens Lebensfähigkeit des Feten

33 Spätabbruch in Deutschland - Fetozid Stat. Bundesamt > 22 (23) SSW SSW Fetozid Fetozid bei Mehrlingen

34 Vaknin Z. et al., Prenat Diagn 2006

35 Barel O. et al., Prenat Diagn 2009 early/late TOP N = 725 (93.3%) 3 rd trimester TOP N = 777 < 28 wks 28 wks very late TOP N = 52 (6.7%) structural N = 387 (53.3%) structural N = 34 (65.3%) chrom./genetic N = 285 (39.3%) fetal infection N = 37 (5.2%) chrom./genetic N = 15 (28.8%) fetal infection N = 2 (3.8%) other N = 16 (2.2%) other N = 1 (1.9%)

36 RCOG 2010

37 RCOG 2010 Malformation chromosomal andere 22% 10% 50 37,5 69% 25 12,5 0 CNS CVS Renal

38 Spätabbruch Anomalie (EUR) - Prävalenz Garne E., BJOG 2010 < 24 SSW SSW 26 SSW 7 5,25 Deutschland 3.4 / 0.16 / ,5 1,75 0 A B DK UK F GER I NL NOR P CH UKR Gesamt

39 Spätabbruch (Kieler Modell) v. Kaisenberg C. Dt. Ärzteblatt grundsätzlich ist in erster Linie eine adäquate psychologische Betreuung der Schwangeren und ihres Umfeldes zu sichern... Im Mittelpunkt des ärztlichen Bemühens sollte vielmehr die Zuwendung zu der Schwangeren beziehungsweise zu den Eltern stehen.

40 v. Kaisenberg C. Dt. Ärzteblatt 2005 Spätabbruch (Kieler Modell) - Voraussetzungen Einwilligung der Schwangeren Indikationsstellung...nach ärztlicher Erkenntnis...unter Berücksichtigung der gegenwärtigen und zukünftigen Lebensverhältnisse der Schwangeren...beasteht eine konkrete Gefahr für das Leben oder eine schwerwiegende Beeinträchtigung des körperlichen/seelischen Zustandes...und kann nicht auf eine andere zumutbare Weise abgewendet werden... Schriftliche Feststellung (Arzt, welcher nicht Abbruch vornimmt) Beratungsangebot (psychosozial, fachärztlich) Bedenkzeit 3 Tage Aufklärung über Procedere (ggf. Fetozid etc.)

41 perinatol. Konsil/Ethikkommission v. Kaisenberg C. Dt. Ärzteblatt 2005 Link KM. Dissertation FAU Erlangen 2011 v.a. bei zu erwartender Lebensfähigkeit, möglichst jedoch immer interdisziplinäre/-professionelle Besetzung ggf. mehrfache Beratungen (ZEIT!) alleinige Verantwortung bleibt dennoch bei durchführenden Arzt

42 BITTE!!! keine Zusage des Abbruchs vor Zuweisung! kein Misstrauen Ihrer Expertise neutrale Zuweisung Vermeidung des Erfüllungsstatus Paare zufriedener und nicht verärgert

43 ZEIT!!! Barel O. et al., Prenat Diagn 2009 Link KM. Dissertation FAU Erlangen 2011 time interval between conclusive diagnosis and VLTOP 3.4 ± 2.5 wks ca. 3 Wochen (Erstvorstellung 23. Woche, Fetozid 26. Woche) durchschnittlich 2,5 Ultraschalluntersuchungen

44 ...und dann...??? Link KM. Dissertation FAU Erlangen 2011 Späte Schwangerschaftsabbrüche sind emotional traumatische und damit einschneidende Lebensereignisse. Sie führen häufig zu posttraumatischen Stress- und schweren Trauerreaktionen und sind in vielen Fällen auch noch nach Jahren nachweisbar.

45 George Harrison

46 DANKE