Klinik für Anästhesiologie, Intensivmedizin und Schmerztherapie

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1 port 2012 Pain Report 2012 Pain Report 2012 Pain Report 2012 Pain Report 2012 Pain Report 2012 Pain Report 2012 Pain Report 2012 Pain Report 2012 Pain 012 Pain Report 2012 Pain Report 2012 Pain Report 2012 Pain Report 2012 Pain Report 2012 Pain Report 2012 Pain Report 2012 Pain Report 2012 Pain Repo 12 Pain Report 2012 Pain Report 2012 Pain Report 2012 Pain Report 2012 Pain Report 2012 Pain Report 2012 Pain Report 2012 Pain Report 2012 Pain Repo UKS 2012 Pain Report 2012 Pain Report 2012 Pain Report 2012 Pain Report 2012 Pain Report 2012 Pain Report 2012 Pain Report 2012 Pain Report 2012 Pain R Pain Report 2012 Pain Report 2012 Pain Report 2012 Pain Report 2012 Pain Report 2012 Pain Report 2012 Universitätsklinikum Pain Report 2012 Pain Report 2012 Pain Report 012 Pain Report 2012 Pain Report 2012 Pain Report 2012 Pain Report 2012 Pain Report 2012 Pain Report 2012 Pain Report 2012 Pain Report 2012 Pain Rep des Saarlandes ain Report 2012 Pain Report 2012 Pain Report 2012 Pain Report 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3 VOrWOrt Noch vor wenigen Jahren galt postoperative Schmerztherapie als notwendiges Übel mit dem man sich nur ungern auseinander setzen wollte. Hinzu kamen viele Vorurteile und Unsicherheiten bezüglich einer Schmerztherapie mit Opioiden. Äußerungen wie z.b. nach dieser Operation haben Patienten keine oder nur wenige Schmerzen; Opioide machen süchtig, deshalb nehmen wir lieber zwei Nichtopioide, werden seltener. Der inflationäre unreflektierte Einsatz von NOPA s wird aufgrund neuerer Studienergebnisse und vieler Fortbildungen, kritischer gesehen. Nicht zuletzt das Recht auf Schmerzbehandlung, zwang viele Fächer zum Umdenken, aber auch die Einschlusskriterien für Zertifizierungen bestimmter Operationen, half die moderne Schmerztherapie zu etablieren. Wir am UKS sind stolz darauf, dass wir über den Projektantrag, Pain Nurse- Akutschmerzdienst für das Gebäude 57 ein standardisiertes Schmerzkonzept etablieren durften. Einen sehr großen Anteil an der guten Arbeit haben die analgesiologischen Fachkräfte, die täglich mit sehr viel Engagement, die schmerztherapeutische Versorgung im Gebäude 57 sicherstellen. Die enge Zusammenarbeit mit den Pflegekräften auf den einzelnen Stationen und den behandelnden Ärzten, die durch Arbeit der Pain Nurses entlastet werden, trägt maßgeblich zum Erfolg der Schmerzbehandlung bei und gewährleistet, dass jeder Patient individuell behandelt wird. Die positiven Rückmeldungen unserer Patienten sind unsere Motivation unsere Schmerzkonzepte stetig weiterzuentwickeln. Sorgfalt im Umgang mit unseren Patienten und miteinander, Vertrauen und regelmäßige Fort- und Weiterbildung sind die Pfeiler unseres Handelns Im Februar 2013 wurde das Projekt in die Routine übergeben. Schmerztherapie erfolgt am Universitätsklinikum des Saarlands dann nach standardisierten Verfahren. 3

4 Mitarbeiter Leitender Oberarzt Schmerzambulanz Dr. med. Patric Bialas Sekretariat Majbritta Dengel Yvette Rebmann Projektsteuerungsbüro b. Vorstand Christine Herbst, Leitung u. Portfoliomanagement Anja Dettweiler, Projektbetreuung u. zentrales Berichtswesen Pain Nurse Mitarbeiter/innen Wigobert Gergen, Krankenpfleger Bärbel Marx-David, Krankenschwester Nicole Riefer, Krankenschwester Ernst-Josef Schindler, Krankenpfleger Kerstin Schu, Kinderkrankenschwester Thomas Sonntag, Krankenpfleger 4

5 Leistungspektrum Die Behandlung akuter Schmerzen gehört zu den wichtigsten Aufgaben, denen wir uns am UKS stellen müssen. Die im Leitbild verankerten Sätze - Wir handeln so, wie wir selbst behandelt werden wollen. - Wir orientieren uns konsequent an den Bedürfnissen unserer Patienten. - Wir stehen zu einer transparenten Leistungs- und Wettbewerbsorientierung. sollen vor dem Hintergrund einer optimierbaren Akutschmerztherapie aufgegriffen und in einem Konzept vereinheitlicht werden. Das Konzept sieht vor, dass es vom Vorstand und allen Leitern von Einrichtungen, die Patienten versorgen, gewollt und gefördert wird. Die Durchführung und Überwachung der Schmerztherapie liegt im gemeinsamen Aufgaben- und Verantwortungsbereich von Pflegenden, Physiotherapeuten und Ärzten. Die Durchführung der Schmerztherapie orientiert sich ausschließlich an den festgelegten Konzepten, die im Intranet für jeden Mitarbeiter jederzeit einsehbar sind. Diese Konzepte werden jährlich überarbeitet und aktualisiert. Seit 2008 existiert eine Leitlinie der AWMF, die wertvolle Hilfestellungen geben kann. Qualitätssicherung Patientenzufriedenheitsanalysen Für alle Patienten besteht die Möglichkeit, im Rahmen der kontinuierlichen Patientenbefragung Rückmeldungen über die erfolgte Therapie zu geben. Die kontinuierliche Patientenbefragung bildet aber die schmerztherapeutischen Belange nicht hinreichend ab. Daher wird einmal jährlich eine Zufriedenheitsanalyse im Sinne einer punktuellen Patientenbefragung durchgeführt. Die Befragung wird von der Schmerzambulanz ausgewertet. Befragt werden nicht selektierte Patienten nach erfolgter OP oder Traumaversorgung. Insgesamt wird eine Stichprobengröße von 3% des operativen Jahresaufkommens gewählt. In einem von der Schmerzambulanz festgelegten Zeitraum werden auf allen operativen Stationen an jeden behandelten operativen Patienten diese Fragebögen verteilt und für deren Rücklauf gesorgt. Die Befragung endet mit Erschöpfung des Fragebogenkontingents der jeweiligen Station. Zufriedenheit des Pflegepersonals Wir möchten zukünftig die Zufriedenheit des Pflegepersonals bezogen auf die Schmerztherapie bewerten. Ziel wird es sein, durch die veränderte Schmerztherapie die Motivation und Bereitschaft zur Therapie zu verbessern. Hierfür werden spezielle Fragebögen auf den Stationen einmal jährlich ausgeteilt und in der Schmerzambulanz ausgewertet, um mögliche Missstände zum Wohl des Patienten frühzeitig aufzudecken und im Bedarfsfall zu ändern. 5

6 Patienteninformation Zu Beginn jeder Behandlung steht die Patienteninformation und Aufklärung im Fokus unseres täglichen Handelns (Auzug aus dem aktuellen Flyer): Regelmäßige Schmerzerfassung Schmerzen sind individuell verschieden und lassen sich nicht wie Fieber oder Blutdruck messen. Um dennoch eine grobe Einschätzung der Schmerzintensität im postoperativen Verlauf feststellen zu können, gibt es verschiedene Schmerzskalen: Kein Schmerzempfinden Maximal vorstellbares Schmerzempfinden Auf dieser Skala können Patienten ihre Schmerzintensität einen Zahlenwert von 0 (entspricht kein Schmerz) bis 10 (entspricht maximal vorstellbarer Schmerz) geben. Sie können allerdings ihre Schmerzintensität auch durch Worte benennen: kein Schmerz bis absolut unerträglicher Schmerz. Die Gesichterskala wird bei Kindern, die älter als vier Jahre alt sind, eingesetzt. Dabei bedeutet das lachende Gesicht keinen Schmerz; ein trauriges Gesicht stärkster Schmerz. Bei Patienten, die ihren Schmerz selbst nicht verbal äußern können (z.b. Demenzkranke oder beatmete Intensivpatienten) oder aber auch bei Säuglingen, kann die Schmerzintensität anhand standardisierter Beobachtungsbögen beurteilt werden. Medikamentöse Therapie: Katheter oral intravenös Sie erfolgt nach einem bestimmten Schema, das den Stationen vorliegt. Dabei wird sowohl auf die durchgeführte Operation, wie auch Grunderkrankung des Patienten eingegangen. Kein Schmerzempfinden Maximal vorstellbares Schmerzempfinden Wir legen dabei aber nicht nur Wert auf die Behandlung der Schmerzintensität, sondern gehen auch auf die durch den Patienten geäußerte Schmerzart (Schmerzwahrnehmung: z. B. brennend, stechend, drückend, einschießend, klopfend) ein. Denn danach muss die Therapie im Einzelnen angepasst werden. 6

7 Um eine gewisse Selbständigkeit des Patienten zu gewährleisten, können Sie sich bei besonderer Voraussetzung mit Hilfe einer Schmerzpumpe auf Knopfdruck bei einsetzenden Schmerzen zusätzlich ein Schmerzmittel verabreichen (PCA = Patienten-kontrollierte Schmerzlinderung). der akutschmerzdienst (asd) der klinik für anästhesiologie, Intensivmedizin und Schmerztherapie steht Ihnen 24 Stunden zur Verfügung und wird sowohl von Pflegenden als auch Ärzten gestellt. An ihn können sie sich bei Fragen und / oder Problemen bezüglich Schmerztherapie wenden. Kritische Fragen an das anästhesiologische Team oder die Pflege sind immer erlaubt und erwünscht! Nichtmedikamentöse therapie Zusätzlich zur medikamentösen Therapie stehen Ihnen nicht-medikamentöse Therapien zur Behandlung Ihrer Schmerzen zur Verfügung: 1 krankengymnastik / ergotherapie 2 Wärme-, kältebehandlung 3 Manuelle Lymphdrainage 4 tens-therapie (transkutane elektrische Nerven stimulation) Vorurteile zum thema Schmerz Schmerz ist bei allen gleich! Falsch! Die Schmerzempfindlichkeit ist immer etwas sehr Persönliches. Schmerzen aufgrund derselben Ursache können von zwei Menschen völlig unterschiedlich erlebt werden. Schmerzen muss man einfach ertragen! Falsch! Unbehandelter Schmerz birgt das Risiko, chronisch zu werden. Darum zielt unser Schmerzmanagement darauf ab, Ihnen akute Schmerzen so weit wie möglich zu ersparen. Schmerzmittel müssen möglichst kurz eingenommen werden! Falsch! Akuter und chronischer Schmerz braucht qualifizierte Behandlung unter ärztlicher Kontrolle und im Rahmen eines umfassenden Schmerzmanagements. Schmerzmittel sind hierbei unverzichtbar und können auch über einen längeren Zeitraum notwendig sein. Opioid-Schmerzmittel machen sofort süchtig! Falsch! Sucht tritt im Rahmen einer qualifizierten Opioid- Schmerztherapie nicht auf. Ein Indianer kennt keinen Schmerz! Falsch! Die schmerzverarbeitenden Systeme sind bei allen Kulturen vorhanden und haben eine überlebenssichernde Warnfunktion. 5 Neu am uks! entspannungsverfahren (Pr) über kopfhörer. beginn alle 20 Minuten auf dem fernsehkanal 23 Klinik für Anästhesiologie, Intensivmedizin und Schmerztherapie EntSPannUng als SCHMERZtHERaPIE neu am UKS Dreimal die Stunde auf Kanal 23, Dauer ca. 20min Progressive Muskelentspannung (PR) Bei Fragen wenden Sie sich an uns! Schmerzambulanz / Montag Freitag von Uhr Sara Fernandes und Bastian Pasieka CD-Produktion Dr. phil. Kathrin Bernardy, Prof. Dr. med. thomas Volk und Dr. med. Patric Bialas Wissenschaftliche Leitung Ulrike Meutzner und tamara aganah Design 7

8 Standardisierte Schmerzkonzepte des UKS Stufenschema der medikamentösen Schmerztherapie Das Stufenschema soll möglichst einfach und universell anwendbar sein. Es beinhaltet mehrere Standards, die als Handlungsanweisung gelten. Welcher Standard für den jeweiligen Patienten anzuwenden ist, entscheidet in letzter Instanz der Arzt. Das Stufenschema wird von der Schmerzambulanz in enger Zusammenarbeit mit den einzelnen Abteilungen erarbeitet und aktualisiert. Die verschiedenen Schemata sind der mitgeltenden Anlage enthalten. Die zukünftig ausgebildeten Schmerzmentoren der Stationen sind zuständig dafür, dass das aktualisierte Stufenschema auf den Stationen umgesetzt wird. Die Überprüfung erfolgt zukünftig im Rahmen eines internen Audits (in Planung). 8

9 Postoperatives Schmerzkonzept Allgemeinchirurgie 2011 Schema NOPA (Nicht Opioid Analgetika) Opioide Zusätzlich bei anhaltenden Schmerzen NAS > 3 in Ruhe, > 5 bei Belastung Wenn innerhalb 24 h NAS > 3 in Ruhe, > 5 bei Belastung 1 Metamizol** 4 x 40 Trp. p.o. oder 4 x 1 g als K.I.* oder Celecoxib*** 400 mg p.o. einmalig, danach 200 mg p.o. keine Wechsel zu Schema 2 Wechsel zu Schema 2 2 Metamizol** 4 x 40 Trp. p.o. oder 4 x 1 g als K.I.* oder Celecoxib*** 400 mg p.o. einmalig, danach 200 mg p.o. Targin 5/2,5 mg p.o. 2 3 x tgl. zu festen Zeiten (THD: max. 80/40 mg) Oxygesic akut 5 mg p.o. bis 4 x/24 h alternativ Sevredol 10 mg p.o. bis 4 x/24 h alternativ Dipidolor 7,5 mg als K.I. bis 4 x /24 h Wechsel zu Schema 3 3 Metamizol** 4 x 40 Trp. p.o. oder 4 x 1 g als K.I.* oder Celecoxib***400 mg p.o. einmalig, danach 200 mg p.o. Targin 10/5 mg p.o. 2 3 x tgl. zu festen Zeiten (THD: max. 80/40 mg) Über PCA-Pumpe (Rückschlagventil): Dipidolor 3 mg als Bolus; Lock out time: 20 min., Befüllung der Pumpe laut Schema Oxygesic akut 5 mg p.o. bis 6 x/24 h alternativ Sevredol 10 mg p.o. bis 6 x/24 h alternativ Dipidolor 7,5 mg 15 mg als K.I. Info Schmerzdienst Steigerung Targin 20/10 mg p.o. und Info Arzt K Metamizol** 4 x 40 Trp. p.o. oder 4 x 1 g als K.I. * oder Celecoxib*** 400 mg p.o. einmalig, danach 200 mg p.o. Über liegenden PDK: Naropin 0,2 % + Sufenta 30µg Laufgeschwindigkeit 6 10 ml/h nach Schema Über liegenden peripheren Schmerzkatheter Naropin 0,2 % ml als Bolus + Catapresan 150 µg Info Schmerzdienst Pain Nurse: / Dienst ab 19:30Uhr: Ggf. Konsil Nach Entfernung Schema lt. Liste festlegen * : Kurzinfusion: NaCl 0,9 % 100 ml. Infusionsgeschwindigkeit min. über sicher liegenden i.v.-zugang ** : 20-30min infundieren; Kontraindikation beachten; Blutbildkontrolle bei Therapie > 5 Tage; *** : erhöhtes Kardiovaskuläres Risiko beachten; Dosierung max. 5 Tage, danach 1-0-0; nach 2 Wochen stopp : bei neurologischen Auffälligkeiten Perfusor stopp, Pain Nurse oder 3. Dienst Anästhesie informieren : keine Basalrate ohne Überwachung; Ausnahme in Rücksprache!! : Beachte Patienten mit bekannter Hypertonie 9

10 Postoperativer Behandlungspfad: Der Besondere Patient Patient mit vorbestehender Opioidmedikation Umrechnungshilfe: Beispiel: Durogesic 25µg/h = 60mg Morphin in 24h =Sevredol 6 x 10mg b.b. (1/6) Sevredol 10mg = Palladon 1,3mg = Oxygesic akut 5mg Patient mit vorbestehender antikonvulsiver und/ oder antidepressiver Schmerzmedikation (z.b.:lyrica, Neurontin, Amitriptylin, Remergil ) a) Vormedikation beibehalten bei starken und/ oder reinen μ-agonisten b) Niedrig potente Opioide (Tramal, Valoron (Höchstdosis 600mg/d)) bei Schema 1 Operationen fortführen mit Bedarfsmedikation in Tropfenform 20-30gtt bis zu 6 x /24 h (häufig Hausmedikation dabei) Bei Operationen ab Schema 2 niedrig potente Opioide durch starke Opioide (z.b. Targin, Palladon ) ersetzen. c) Bei unzureichender Schmerzlinderung (NAS > 3 in Ruhe oder < 5 bei Belastung --> Bedarfsmedikation um Sevredol ergänzen (1/6 der Tagesdosis) a) Fortführen der Medikation b) Erweiterung im Bedarfsfall unter Berücksichtigung der Grunderkrankung und Nebenwirkung Patienten mit ausgeprägter Nierenfunktionsstörung (Trinkmengenbeschränkung) und/oder Dialysepflichtigkeit; Dehydriert a) kein Morphin, da Gefahr der Kummulation b) Dipidolor vorsichtig (auch hier Kummulationsgefahr) c) auf Nichtopioide (NOPA) verzichten, dies gilt auch für Paracetamol! (höchstens aber über 72h) d) wenn starke Opioide verwendet werden, dann Palladon retard, akut oder i.v. Patienten mit bekanntem Drogenkonsum und/oder Polytoxikoman a) Katheterverfahren, wenn möglich auf Opioide verzichten b) Prämedikation mit Catapresan 300μg oral (> 45kg) oder 150μg (<45kg)i.v. als K.I. c) Opioide in ausreichend hoher Dosierung, immer retardierte Medikamente vor kurzwirksamen d) Patienten im Polamidon -Programm sollten in der Psychiatrie vorgestellt werden. e) Wenn möglich keine PCA-Pumpe, ohne gleichzeitige retardierte Opioidgabe f) Patienten im Subutex -Programm sollten ebenfalls ihre Medikamente weiter bekommen; b.b. Temgesic s.l. g) Kein Entzug in der postoperativen Phase h) Postoperativ Catapresan 150µg-300µg oral i) S-Ketamin 2mg/h + Sedativum Die entsprechende Anweisung ist vom verantwortlichen Narkosearzt auf dem Aufwachraumprotokoll zu dokumentieren 10

11 Postoperatives Schmerzkonzept Herz-Thorax-Chirurgie 2011 Operation NOPA (Nicht-Opioid- Analgetika) Opioide Zusätzlich bei anhaltenden Schmerzen NAS > 3 in Ruhe, > 5 bei Belastung Wenn innerhalb 24 h NAS > 3 in Ruhe, > 5 bei Belastung Lungen eingriffe ohne PDK ***Ibuprofen 800mg p.o. für 3-5 Tage, danach ***Ibuprofen 400mg p.o. bei Entlassung nach Möglichkeit stopp oder Metamizol** 4 x 40 Trp. p.o. oder 4 x 1 g als K.I.* oder Perfusor 4g über 24h ab 2. POD Flupirtin**** 200 (-400) mg p.o Targin 10/5 mg p.o. 2 3 x tgl. zu festen Zeiten (THD: max. 80/40 mg) Alternativ: PCA-Pumpe (Rückschlagventil): Dipidolor 3 mg als Bolus; Lock out time: 20 min., Befüllung der Pumpe laut Schema Oxygesic akut 5 mg p.o. bis 4 x/24 h alternativ Sevredol 10 mg p.o. bis 4 x/24 h alternativ Dipidolor 7,5 mg als K.I. bis 4 x /24 h Steigerung Targin 20/10 mg p.o. Bedarf: Abstral 100µg bis 6x/24h s.l. Info Stationsarzt Sternotomien ohne PDK Siehe oben Targin 10/5 mg p.o. 2 3 x tgl. zu festen Zeiten (THD: max. 80/40 mg) Alternativ: PCA-Pumpe (Rückschlagventil): Dipidolor 3 mg als Bolus; Lock out time: 20 min., Befüllung der Pumpe laut Schema Oxygesic akut 5 mg p.o. bis 4 x/24 h alternativ Sevredol 10 mg p.o. bis 4 x/24 h alternativ Dipidolor 7,5 mg als K.I. bis 4 x /24 h Steigerung Targin 20/10 mg p.o. Bedarf: Abstral 100µg bis 6x/24h s.l. Info Stationsarzt Thorakoabdominal ohne PDK Siehe oben Targin 20/10 mg p.o. 2 3 x tgl. zu festen Zeiten (THD: max. 80/40 mg) Alternativ: PCA-Pumpe (Rückschlagventil): Dipidolor 3 mg als Bolus; Lock out time: 20 min., Befüllung der Pumpe laut Schema Abstral 100µg bis 6 x /24h s.l. Oxygesic akut 5 mg p.o. bis 6 x/24 h alternativ Sevredol 10 mg p.o. bis 6 x/24 h alternativ Dipidolor 7,5 mg 15 mg als K.I. Steigerung Targin 30/15 mg p.o. Bedarf: Abstral 100µg bis 6x/24h s.l. Info Stationsarzt CH-01 Intubiert u/o Niereninsuff Metamizol 4g über 24h wenn ausgeprägte Nierenfunktions-störung keine NOPA (Nicht- Opioid-Analgetika) Pallodon 4 mg (PEG möglich) oder PCA-Pumpe (Rückschlagventil): Palladon 1-2 mg als Bolus; Lock out time: 30 min., BRate: Beginn 0,5mg/h (langsam steigern bis NAS 3) Palladon 1,3mg bis 6x/24h (PEG möglich) oder Palladon injekt i.v. 1-2 mg als Bolus Steigerung Palladon 8 mg p.o. Bedarf anpassen Palladon 2,6 mg bis 6x/24h PDK Metamizol 4 x 40 Trp. p.o. oder 4 x 1 g als K.I. * Über liegenden PDK : Naropin 0,2 % + Sufenta 30µg Laufgeschwindigkeit 6 10 ml/h nach Schema Nach Entfernung neue Schmerzeinschätzung Info Schmerzdienst Pain Nurse: / Dienst ab 19:30Uhr: Ggf. Konsil *: Kurzinfusion: NaCl 0,9 % 100 ml. Infusionsgeschwindigkeit min. über sicher liegenden i.v.-zugang **: Kreislauf!! ***: Magenschutz: Pantoprazol 40mg ****: Leberwerte kontrollieren 11

12 Schmerzkonzept für Früh- und Neugeborene < 3 Monate Gestationsalter Medikament Initialdosis mg/kg nasal Initialdosis mg/kg rektal Indikationen OP-unabhängig Wiederholungsdosis mg/kg rektal Woche Basis Paracetamol Woche Basis Paracetamol ab 28. Woche zusätzlich b. B. S-Ketamin 0,5-3mg/kg 1 mg/kg 0,5-1 mg/kg ab 1 Jahr Basis Perfalgan Paracetamol i.v. 15 mg/kg KG (= 1,5 ml/kg KG) Schmerzkonzept für Kleinkinder > 3 Monate OP-Art Altersgruppe Indikationen Medikament Dosierung Basis: Nurofen Saft 5-9 kg = 2,5ml = 50mg kg = 5ml = 100mg 10 mg/kg/kg > 3 Monate > 6kg OP-unabhängig Basis: Ibuprofen Nurofen supp Initial 10mg/kg rekt. Wiederholung alle 8h Supp ab 60 mg = ab 6 kg Schema 1 ( kleine Eingriffe ; kurze OP s) entzündlicher, Knochen- Schmerz zusätzlich b. B.: Basis: S-Ketamin Ibuprofen (Nurofen ) supp 0,5-3 mg/kg rect Initial 10mg/kg rect. Wiederholung alle 8h > 1 Jahr Eingeweide- Schmerz Basis: Metamizol 15 mg/kg i.v./p.o. 4 6 Std. 2-5 Tropfen p.o. Basis: Metamizol supp 15 mg/kg rektal Schema 2 ( größere Eingriffe ; längere OP s) > 1 Jahr entzündlicher, Knochen- Schmerz Eingeweide Schmerz Basis: zusätzlich b. B.: Basis: zusätzlich b. B.: Ibuprofen supp Dipidolor Metamizol Dipidolor Initial 10mg/kg rect Wiederholung alle 6h 0,1-0,3 mg/kg i.v. 15 mg/kg i.v./p.o. 4 6 Std Tropfen p.o. 0,1-0-3 mg/kg i.v. Patienten,- Nursekontrollierte Analgesie PCA/NCA (über Braun Space-Pumpen) Basis: - Metamizol 15 mg/kg alle 4 6 Std. i.v./oral (bei Eingeweide-Schmerz) - Ibuprofen 10mg/kg alle 6 8 Std. rect./oral (bei entzündlichem oder Knochen-Schmerz) Pumpeneinstellung: Bolus 0,5 ml, Lock out 5 Min., maximal 12 Boli/Std. Bolus PCA Bolus Kontinuierlich 12

13 Intervall in Std. Tagesmaximaldosis mg/kg Maximale Behandlungsdauer in Std nach 15 möglich mg/kg KG 48 CAVE Tagesmaximaldosis 40 mg/kg Kontraindikationen / Nebenwirkungen Darmerkrankungen, Immunsuppression, Leber,-und/oder Nierenerkrankung, Allergie s.o. s.o. Wiederholung nach 15 möglich Tagesmaximaldosis 40mg/kg Atemdepression, psychotrope Wirkung, Hypersalivation, RR, HF, ICP, PVR Darmerkrankungen, Immunsuppression, Leber,-und/oder Nierenerkrankung, Allergie Tagesmaximaldosis 75mg/kg s.o. Tagesmaximaldosis 40 mg/kg SaO2 Überwachung für 15 nach Gabe Störungen der Knochenmarkfunktion, RR, Allergie s.o. s.o. ehemalige Frühgeborene im 1. Lebensjahr, Neugeborene, Risikokinder Tagesmaximaldosis 75mg/kg Störungen der Knochenmarkfunktion, RR, Allergie s.o. s.o. gültig für kg/kg mg Dipidolor ad 25 ml NaCl 0,9% Bolus in mg Bis 15 kg 7,5 mg ad 25 ml 0,15 mg kg 15 mg ad 25 ml 0,3 mg kg 30 mg ad 25 ml 0,6 mg kg 45 mg ad 25 ml 0,9 mg Gültig für >10kg mg Morphin ad 50ml NaCl 0,9% 0,05 mg/kg 10mg ad 50ml = 0,2mg/ml 0,02 mg/kg 0,02 mg/kg/kg/h 13

14 Opioid - Umrechnungstabelle 2011/2012 Wirkstoff Applikation Einzeldosis mg/kg KG Dosierungshilfen Kontinuierliche Gabe mg/kg KG/h THD mg Tramadol oral, rektal, intravenös 0,5-2 20gtt=50mg 2-3x mg/d 0, Pethidin oral, intravenös, i.m., rektal, s.c. 0,5-2 4x50 mg parenteral 200 Morphin oral, rektal, intravenös 0,25 0,05-0,1 Morphin Tropfen 2% 16 gtt=20 mg 0,01-0,03* Piritramid intravenös 0,05-0,1 0,01-0,03* Buprenorphin transdermal, oral, intravenös 5-210µg/h 3µg/kg KG 3x0,2 mg P-Wechsel 1x/ Wo;alle 96h (72h); Höchstdosis 4mg/d 4 Hydromorphon oral, intravenös 0,01 0,02 Oxycodon Oxycodon/Naloxon oral, intravenös oral 0,15 0,06 2-3xd 0,005 80/40 mg max/d Tilidin/Naloxon oral 0, gtt=50 mg 2-3x mg/d 600 Levomethadon oral, intravenös 2,5-7,5mg 2,5mg Methadon=Morphin 16mg=80mg Fentanyl transdermal, intravenös, epidural 12,5-300µg/h Fentanyl=Morphin 25µg/h=60 mg/d Umrechnungsbeispiele: Wirkstoff Einnahme Zeitpunkt: morgen - mittag - abend Bedarfsmedikation 1/6 Tagesdosis Morphin 30mg Sevredol 10mg 6x/24h Fentanyl 25µg/h Wechsel alle 72h Sevredol 10mg 6x/24h Oxycodon15mg Oxycodon akut 5mg 6x/24h Hydromorphon 4mg Palladon 1,3mg 6x/24h Tramal long 300mg Tramal Trp. 40gtt 6x/24h 14

15 Opioid - Umrechnungstabelle (Äquipotente Dosis; Muttersubstanz Morphin = Potenz 1) Wirkstoff Handelsname Angaben in mg Tramadol oral Tramal long Tramadol s.c./i.v. Tramal Tilidin/Naloxon oral Valoron N ret Morphin oral MST Morphin i.v. MSI Oxycodon oral Oxygesic Oxycodon/Naloxon Targin 15/7,5 30/15 45/22,5 Oxygesic i.v. Oxygesic Inject Hydromorphin oral Palladon /Jurnista * Hydromorphin i.v. Palladon/inject 1, , ,5 10,5 Fentanyl TTS (µg/h) Durogesic 12, Fentanyl i. v. 0,1 Sufentanil i. v. 0,01 Remifentanil i. v. 0,1 Buprenorphin s.l. Temgesic 0,4 0,8 1,2 1,6 2,4 Buprenorphin TTS (µg/h) Transtec,Norspan , L-Methadon L-Polamidon 16 Heroin i.v. 100 Tapentadol Palexia Piritramid i.v. Dipidolor 15 *Jurnista 1x/d Abhängig von der Morphinapplikation Oral Subcutan Intravenös Peridual Spinal 10mg 3-5mg 3mg 1-1,5mg 0,1-0,3mg Umrechnungstabelle dient nur der Orientierung!!!! 15

16 einsatz der SPiegeLtheraPie als StaNdardtheraPie am uks Schmerz entsteht im Kopf: spezielle Nervenzellen leiten Schmerzreize über das Rückenmark zum Gehirn. Dort erst wird der Schmerz als solcher wahrgenommen und verschiedene Regionen des Gehirns reagieren in unterschiedlicher Weise auf den Schmerz mit Reflexen, Hormonausschüttungen oder Veränderungen der Atem- und Herzfrequenz. Das Wissen um die Rolle, die das Gehirn bei der Wahrnehmung von Schmerz spielt, macht sich die Spiegeltherapie zunutze. Der Leiter der Schmerzambulanz des UKS, Dr. Patric Bialas, erklärt am Beispiel einer Patientin mit chronischen Schmerzen im rechten Arm, wie die Spiegeltherapie funktioniert: Die Patientin wird so vor einem Spiegel platziert, dass ihr rechter Arm von dem Spiegel verdeckt wird. Da die Patientin im Spiegel das Bild ihres gesunden linken Armes beobachtet, bekommt sie eine optische Illusion. Sie erhält den Eindruck, der schmerzende Arm lasse sich ohne Schmerzen bewegen. Werden mit dem gesunden Arm therapeutische Übungen durchgeführt, entsteht im Gehirn die Vorstellung der normalen Beweglichkeit. Dazu Bialas: Durch die Spiegeltherapie werden diejenigen Areale im Gehirn beeinflusst und verändert, die bisher für die Schmerzempfindung verantwortlich waren. Obwohl die Patientin lediglich die Illusion hat, sie könne ihren rechten Arm beschwerdefrei bewegen, hat die Arbeit vor dem Spiegel eine therapeutische Wirkung, denn: Für das Gehirn ist es kein Unterschied, ob eine Bewegung aktiv durchgeführt wird, ob sie nur beobachtet wird, oder ob man sie sich lediglich vorstellt. Soll die Spiegeltherapie zum Einsatz kommen, müssen die Patienten zunächst von Physiotherapeuten angeleitet und begleitet werden, betont Bialas: Im Laufe der Zeit, kann sich der Therapeut immer weiter zurückziehen und möglicherweise kann das Training zu einem späteren Zeitpunkt sogar ohne Spiegel als freies mentales Training weitergeführt werden. Die Spiegeltherapie ist fester Bestandteil des Therapieangebotes der Schmerzambulanz. Darüber hinaus steht sie auf dem Lehrplan der Schule für Physiotherapie des UKS. 16

17 Pain Report 2012 I Schmerzambulanz am UKS Eingesetzte Perfusoren am UKS 17

18 Akutschmerztherapie Organisationsstrukturen der Akutschmerztherapie Eine optimale schmerztherapeutische Versorgung ist notwendig, um die Sicherheit aber auch die Akzeptanz bei der Umsetzung zu gewährleisten. Strukturen und Abläufe müssen klar definiert sein und von den Abteilungen und den einzelnen Berufsgruppen klar ersichtlich sein. Der Arbeitskreis Schmerztherapie, der interdisziplinär und fachübergreifend besetzt sein soll, ist in der Entwicklung. Er wird sich um Planung und die Umsetzung der Schmerztherapie im jeweiligen Bereich kümmern. Im Organigramm wird dieses noch einmal bildhaft dargestellt. Akutschmerztherapie Direktorium, Ordinarien, PDL, Abteilungsleiter Organisation Behandlungsstandards Physiotherapeuten ASD (Akutschmerzdienst Pain Nurses) Ärzte Pflegedienst (Schmerzmentoren) 18

19 Um ein hohes Niveau zu ermöglichen, werden speziell ausgebildete Pflegekräfte ( Pain Nurse ) eine immer größere Rolle spielen. Sie sind ein sehr wichtiges Bindeglied zwischen Patient, Stationspflege und Pflegementoren, aber auch Stationsärzten und Patientenangehörigen. Ihre besondere Ausbildung und die Nähe zum Patienten ermöglicht es ihnen, noch individueller auf besondere Belange und Fragen des Patienten bzw. der Angehörigen einzugehen, dies zu dokumentieren und bei Bedarf der Station mitzuteilen. Das führt zum einen zur Zufriedenheit des Patienten, aber auch zur Zufriedenheit der betreuenden Station. Physiotherapie ie Ergotherapie Seelsorger Sozialdienst Arzt PatieNt t Pain Nurse Schwester Pfleger Psychologe Die Pain Nurses stehen tagsüber in einem Schichtbetrieb, der ärztliche Akutschmerzdienst 24h zur Verfügung. akutschmerzdienst (asd) Der Akutschmerzdienst (ASD) ist bis 19:30 Uhr durch Pflegekräfte der Schmerzambulanz ( Pain-Nurse ) besetzt. Eine Regelung für die Wochenenden ist in Erarbeitung. Diese wird dann nach Initialisierung den Bedürfnissen und Gegebenheiten angepasst werden müssen. Verantwortlicher ärztlicher Ansprechpartner ist der Leiter der Schmerzambulanz (bzw. seine Vertretung). Nach Uhr (Mo. bis Fr.) ist der diensthabende Anästhesist (3.Dienst (in Rücksprache mit 1.Dienst)) zuständig (Piepser: 5003). Die Erreichbarkeit des ASD ist bis Uhr über den Pain Nurse Piepser 5046 oder bis Uhr über die Schmerzambulanz 22457gewährleistet. Der ASD ist gemäß den interdisziplinären Vereinbarungen für die Versorgung der Patienten mit liegendem Schmerzkatheter zuständig (Spritzenbefüllung durch eingewiesene Stationspflege, nach Rezept ). Ebenso für das planmäßige Ziehen des Schmerzkatheters (nach Gerinnungsprotokoll (DGAI)). Das Verbrauchmaterial wird von den einzelnen Abteilungen im Normalfall vorgehalten. Der ASD ( Pain-Nurse ) visitiert diese Patienten regelmäßig, mindestens zweimal täglich. Im Bedarfsfall kann die Visite auch öfters erforderlich werden. Im Rahmen der Visite erfolgt die Kontrolle der Katheterfunktion, der Punktionsstelle, die Pumpenwartung und im Bedarfsfall der Verbandwechsel. Bei Auffälligkeiten wird der Leiter der Schmerzambulanz (oder sein Vertreter) aber auch der Stationsarzt informiert. Nach Entfernen des Katheters, erfolgt die Kontrolle der Neurologie und der Einstichstelle durch die Pain Nurse. Gleichzeitig werden alle Daten des ASD zu regelmäßigen Zeiten reportiert und sind somit für jeden (Legitimierten) zugänglich. Die Katheterprotokolle werden kopiert und das Original durch das Sekretariat der Schmerzambulanz in das EDV System eingegeben. Die Pain Nurse ist außerdem Ansprechpartner für alle speziellen Fragen zur perioperativen Schmerztherapie. Durch Sie nicht primär zu lösende Probleme und oder Fragen, sind an den Leiter der Schmerzambulanz bzw. den Oberarzt des Dienstes weiter zu geben und möglichst zeitnah zu bearbeiten. Im Bedarfsfall erfolgt die Anforderung mittels Konsil via SAP 19

20 Wirtschaftliche Erfolge der standardisierten Schmerztherapie 2010 bis 2012 Vergleich des Gesamtverbrauchs von Analgetika und Co-Analgetika in Gebäude 57 anhand von 15 Arzneimittelgruppen Anaest. Injektion 9.468, , ,70 Analg. schwach , , ,92 Analg. stark/opioide , , ,14 Antidote 2.510, , ,31 Antiepileptika 4.606, , ,66 Antiphlog./NSAR 3.365, , ,31 Ca/P Stoffw.-Hormone 214,71 394,78 140,81 Corticosteroide 256,33 152,14 294,82 GI-Antac./Ulkusther , , ,69 GI-Antiemetika 5.882, , ,26 GI-Laxantien 5.998, , ,31 Lokalanaesthetika , , ,48 Muskelrelax. zentral 219,47 156,12 595,76 Psych.Antidepr/Lith , , ,07 Psych.Tranqu/Anxiol. 806,47 432,13 344, Analgetika und Co-Analgetika 2010 in Gebäude 57 6, ,61 Gesamt Euro-Verbrauch von Analgetika und Co-Analgetika 2011 in Gebäude ,57 Anaest. Injektion Analg. schwach Analg. stark/opioide Antidote 7.015, ,40 156, ,52 432, , ,24 Anaest. Injektion Analg. schwach Analg. stark/opioide ,26

21 Anstieg der Konsile der Pain Nurses im Vergleich der Jahre 2011 bis

22 Teilnahme des UKS an europaweitem Forschungsprojekt zur Verbesserung der Schmerztherapie nach Operationen Das EU-Projekt PAIN-OUT misst Qualitätsparameter der postoperativen Schmerzbehandlung in Kliniken. Dabei erhalten die teilnehmenden Kliniken nicht nur schnell eine Rückmeldung über den eigenen Leistungsstand in der Schmerzbehandlung, aus den anonymisiert erfassten Patientenfällen entsteht auch eine Datenbank, die Ärzten im konkreten Fall unmittelbar Entscheidungshilfe leistet. Koordiniert wird das von der EU mit fast 3 Mio. Euro geförderte Projekt, an dem sich 16 Partner aus sieben Ländern beteiligen, von Anästhesisten des Universitätsklinikums Jena. Über 40 Millionen Patienten unterziehen sich jährlich in Europa chirurgischen Eingriffen, und fast die Hälfte davon leidet danach an starken Schmerzen. Doch Schmerzen nach einer Operation sind nicht unausweichlich, und schlecht behandelter postoperativer Schmerz hat einen hohen Preis: Er belastet den Organismus, verzögert den Heilungsprozess und kann zum chronischen Schmerz werden. Ziel der Studie ist es Parameter für Qualität und Erfolg der Behandlung von Schmerzen zu erfassen und vergleichen. Der wichtigste Schmerzspezialist dabei ist der Patient. Er kann die Stärke der Schmerzen und die Beeinträchtigung bei Bewegungen oder beim bloßen Atmen am besten einschätzen. Auch klinische Patienten- und Behandlungsdaten sowie Informationen über das behandelnde Krankenhaus werden in Online-Formularen aufgenommen; die konkrete Festlegung dieser Kerndaten ist ein erster Teil des Projektes. Zusammen mit weiteren Fakten, wie Behandlungskosten, bilden diese Daten den Grundstock für ein Europäisches Schmerzregister. Das ständig aktualisierte, Internet-basierte Register ist das Herzstück von PAIN-OUT. Es erfasst das Auftreten postoperativer Schmerzen, die jeweilige Behandlung und deren Erfolg europaweit und bietet so die Möglichkeit zum Vergleich. Ähnlich wie die PISA-Tests auf dem Gebiet der Bildung, nur viel schneller, gibt dieser Vergleich den teilnehmenden Einrichtungen nicht nur Auskunft über die eigene Leistung, sondern fördert auch den Erfahrungsaustausch und die Methodenevaluation. Die erfolgreichsten Versorgungsstrategien werden in einem Forum vorgestellt und zur Nachahmung empfohlen. Die Daten aus dem europaweiten Schmerzregister dienen jedoch nicht nur zum Vergleich der Behandlungsqualität und zur Verbesserung der Versorgungsstrategien, sie leisten dem behandelnden Kliniker auch im konkreten Fall am Krankenbett Entscheidungshilfe: Was haben Kollegen in anderen Krankenhäusern in ähnlichen Fällen gemacht und mit welchem Erfolg? Schließlich dient das Register als Frühwarnsystem für therapiebedingte Nebenwirkungen, die durch konventionelle Studien oft nicht sicher erfasst werden können. Ergänzend dazu wird über PAIN-OUT eine Schmerzbibliothek aufgebaut, die das spezielle Fachwissen zu postoperativen Situationen zusammenfasst und ständig um aktuelle Studienergebnisse und evidenzbasierte Behandlungsrichtlinien erweitert. Auch für die Betrachtung alters- und geschlechtsspezifischer Unterschiede in der Behandlung von Schmerzen ist das Register ausgerüstet. 22

23 Impact of standardisation procedures on cost 23

24 WEITERE INFORMATIONEN Universitätsklinikum des Saarlandes klinik für anästhesiologie, intensivmedizin und Schmerztherapie D Homburg/Saar Telefon ,