Dr. Z. Attar Tumorschmerztherapie. statt. Sterbehilfe? Dr. Z. Attar

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1 Dr. Z. Attar Tumorschmerztherapie statt Sterbehilfe? Dr. Z. Attar

2 Der Tumorschmerz Was unterscheidet Tumorpatienten mit Schmerzen von anderen Schmerzpatienten? Dr. Ziad Attar Vergleich der Situationen Akuter Schmerz Hier ist konsequente Behandlung der Schmerzen notwendig damit erst gar keine Chronifizierung entsteht. Der Therapeut / Arzt fühlt sich i.d.r. kompetent. Dr. Ziad Attar

3 Vergleich der Situationen Akuter Schmerz Schmerz: Symptom,das zur Diagnose führt Funktion des Arztes: Arzt entscheidet, andere führen nur aus Therapieziel: Beseitigung der Krankheitsursache und Heilung Tumorschmerz Schmerz: Mittelpunkt des Interesses, unabhängig von der Ursache Funktion des Arztes: Multiprofessionaler Zugang, Arzt Teil des Teams (einschl. Angehörige) Therapieziel: Linderung und lebenswertes Leben bei möglichst geringen NW und Beeinträchtigungen Dr. Ziad Attar Vergleich der Situationen Für den normalen Schmerzpatienten gewinnt das Symptom Schmerz eigene Krankheitsbedeutung. Es entsteht eine Art Schmerzkrankheit Für den Tumor- Schmerzpatienten steht bei der Empfindung von Schmerz stets die Grund-erkrankung weiter im Vordergrund. Jede Veränderung wird mit besonderer Aufmerksamkeit registriert. Angst vor Organtoxizität Abhängigkeit durch Medikamente Entwürdigung Autonomieverlust Dr. Ziad Attar

4 Vergleich der Situationen Tumorerkrankungen werden als extrem körperfremder Prozeßwahrgenommen als nicht zum eigenen Körper zugehörig. Sorgfältiges Erfassen der körperlichen Symptome Erfassen der Biographie des Patienten Dr. Ziad Attar Die Schmerzspirale Dr. Ziad Attar

5 Einleitung Im Verlauf einer Tumorerkrankung treten Schmerzen auf: Zu 50% im Anfangsstadium Zu 80% im Finalstadium Zu 90% erfolgreich behandelbar Dr. Ziad Attar Epidemiologie ca Todesfälle pro Jahr wg. Krebs bis zu 50% der Tumorpatienten bereits Schmerzen bei Diagnosestellung in 98% der Fälle gute Schmerzreduktion möglich 75% benötigen starke Opioidevor der Finalphase Dr. Ziad Attar

6 Ursachen der Unterversorgung Schmerzdiagnose inkorrekt Schmerzintensität unterschätzt Begleitsymptome vernachlässigt Co -Analgetika unbekannt Spezielle Verfahren unbekannt Dr. Ziad Attar Ursachen der Unterversorgung Dosierung zu niedrig Angst vor Opioiden(auch beim Patienten) Morphin Aversion Dosierungsintervalle zu lange Dr. Ziad Attar

7 13 Krebsschmerz ist keine Diagnose Tumorbedingte Schmerzursachen (60 90%) Knochen, Weichteilinfiltrationen Kompression, Infiltration von Blut-, Lymphgefäßen, Nerven Tumornekrose an Schleimhäuten Ausbildung eines Hirnödems Paraneoplastische Syndrome Dr. Ziad Attar

8 Krebs und Schmerz Pharyngeal 70% Brust 60% Magen 50% Gynäkologisch 75% Prostata 66% Ösophagus 44% Lunge 52% Kolorektal 64% Anteil der Tumorpatienten mit Schmerzen (nach Tumorart) Hämatogen 53% VainioA et al.: J PainSymptom Manage 1996; 12:3-10. Dr. Ziad Attar Krebsschmerz ist keine Diagnose Ursachen von Schmerzen bei Tumorpatienten Es gibt in Deutschland ca. 1,8 Mio. Tumorkranke 55-90% entwickeln therapiebedürftige Schmerzen tumorbedingte Schmerzen Kompression Infiltration Destruktion tumorassoziierte Schmerzen Infekte durch Abwehrschwäche u. Immuninkompetenz Obstipation, Ödem, Dekubitus durch Immobilität, Myopathien Dr. Ziad Attar

9 Krebsschmerz ist keine Diagnose Therapiebedingte Schmerzursachen (10 25%) Operation Bestrahlung Chemotherapie (z.b. Injektionsschmerz, neuropathische Schmerzen) Schmerztherapie (insbesondere opioidbedingte Obstipation) Dr. Ziad Attar Krebsschmerz ist keine Diagnose Ursachen von Schmerzen bei Tumorpatienten tumorunabhängige Schmerzen : chronische Gelenkerkrankungen Migräne Regelschmerzen Dr. Ziad Attar

10 Krebsschmerz ist keine Diagnose Tumor- und therapieassoziierte Schmerzursachen Zosterneuralgie, Pilzinfektionen Venenthrombose Dekubitus Mukositis Dr. Ziad Attar Tumorschmerz: Besonderheiten Breakthrough pain Zeitweise Exazerbation von Schmerzen, die unter kontinuierlicher Schmerztherapie auftreten können Incident pain Durch Aktion des Patienten ausgelöst, z.b. Schlucken, Husten Prävalenz: 63% Schwierige Führung der Schmerztherapie Dr. Ziad Attar

11 Therapieziel Größtmögliche Schmerzreduktion bei gleichzeitig guter Symptomkontrolle Lebensqualität Dr. Ziad Attar Schmerz Zeichnung René Descartes, 1664 Schmerz ist eine unangenehme Sinnesempfindung, die mit einer echten oder potenziellen Gewebsschädigung einhergeht oder mit Begriffen einer solchen beschrieben wird. IASP-Definition von Schmerz Dr. Ziad Attar

12 Schmerz Schmerz ist das, was der Betroffene über die Schmerzen mitteilt, sie sind vorhanden, wenn der Patient mit Schmerzen sagt, dass er Schmerzen hat. (McCaffery, M. et al. 1997, S. 12) Dr. Ziad Attar Schmerz ist nicht gleich Schmerz! Nozizeptiver Schmerz Neuropathischer Schmerz Psychogener Schmerz Beteiligte Strukturen Haut, Muskel Bindegewebe Bewegungsapparat Gelenke Viszerale Organe Beteiligte Strukturen Periphere Nerven Nervenwurzel Rückenmark Gehirn Kein fassbares somatisches Korrelat Mixed pain Dr. Ziad Attar

13 Nozizeptorschmerzen Nach Gewebetraumen oder läsionen periphere und zentrale neuronale Strukturenintakt Schmerzwahrnehmung(N ozizeption) und Schmerzleitung nicht pathologisch verändert hemmende Bahnen Nozizeptor sensorische Komponente Rückenmark (Hinterhorn) Sensomotorischer Kortex Diskriminatorische Komponente + Motorische Komponente Limbisches System Affektive Komponente Hypothalamus Vegetative Komponente Dr. Ziad Attar Physiologischer Nozizeptorschmerz z.b. Nadelstich ZNS kurzer Schmerz nicht noxischer Reiz noxischer Reiz Dr. Ziad Attar

14 Beispiele nozizeptiv vermittelter Schmerzen Ursache Entzündung Degeneration Ischämie Viszerale (± Entzündung) Knochenschmerzen Beispiele z.b. Arthritis, Pankreatitis, bestimmte Tumorschmerzen Arthrose, Enthesiopathien, lokalisierter Rückenschmerz pavk, Angina pectoris Entzündliche Darmerkrankungen; abd. Tumorschmerzen Knochenerkrankungen, - metastasen Weichteilschmerzen Wundschmerz, Tumore Dr. Ziad Attar Nozizeptorschmerz Schmerzursache Charakter Lokalisation Besonderheiten somatisch: Knochen, Weichteile dumpf, drückend, pochend, bohrend scharf und gut lokalisierbar Dauerschmerz, bewegungsabhängig, Durchbruchschmerz viszeral dumpf, krampfartig, kolikartig schlecht lokalisierbar vegetative Begleitsymptome (Dermatome, Head sche Zonen) ischämisch hell pochend Extremität, auch viszeral möglich; evtl. Hautverfärbungen sichtbar Belastungsabhängig, lageabhängig AWMF, Leitlinien zur medikamentösen Schmerztherapie, 2002 Dr. Ziad Attar

15 Neuropathische Schmerzen: Schmerzen nach oder bei Schädigung peripherer oder zentraler Anteile des Nervensystems Dr. Ziad Attar Neuropathischer Schmerz z. B. Schaden am Nerven ZNS abnormaler Schmerz Nach Mutschler, Arzneimittelwirkungen, 8. Auflage, 2001 spontane Entladungen Dr. Ziad Attar

16 Beispiele neuropathischer Schmerzen Ursache/Erkrankung Neuralgie Mono-Neuropathie Polyneuropathie Postamputations - schmerz CRPS Spinaler Schmerz Thalamusschmerz Klinische Beispiele Medianusneuralgie Zosterneuralgie diabetische, toxische PNP Phantomschmerz Typ I und Typ II (Kausalgie) Querschnittlähmung postapoplektisch Dr. Ziad Attar Diagnostisches Dilemma klassisches klinisches Zeichen einer Neuropathie: z.b. schmerzhaftes Brennen, einschießende Schmerzen oder Berührungsempfindlichkeit Aber: kein gravierender neurologischer Befund wiederholt unauffällige neurophysiologische Untersuchung Serumdiagnostik ohne Befund Einige Patienten mit neuropathischen" Schmerzcharakteristika haben keinen gravierenden neurologischen Befund. Dr. Ziad Attar

17 Tumorbedingter Schmerz Nozizeptor Schmerz spitz, stechend, gut lokalisierbar, umschrieben Knochen Weichteil Ischämie Viszeral Neuropathischer Schmerz brennend, einschießend Infiltration Kompression Sympathisch unterhalten Dr. Ziad Attar Schmerzerfassung Voraussetzungen für eine adäquate Schmerztherapie Schmerz messen und dokumentieren Schmerzen sind subjektiv und werden durch psychische, soziale und spirituelle Aspekte moduliert Nur im Ausnahmefall Fremderfassung, dabei Schmerz meist unterschätzt Interventionspunkt festlegen Dr. Ziad Attar

18 Psychosoziale Dimensionen des Schmerzes Physisch Kraftlosigkeit Schlafdefizit Erbrechen Appetitlosigkeit Verstopfung Soziales Umfeld Rollen / Beziehungen Zuneigung Passivität Häufiges Aufsuchen des Arztes Arbeitsunfähigkeit Schmerz Psychisch Angst Depressionen Qual Wahrnehmungs-/Aufmerksamkeitsstörung Geistiges/ Intellektuelles Wohlbefinden Leiden, Motivationsverlust, Schuldgefühle Dr. Ziad Attar Was erwartet der Patient? Fachliche Kompetenz Kommunikationskompetenz Empathie Angenommen werden mit seiner Krankheit Psychosoziale Unterstützung Dr. Ziad Attar

19 Schmerzanamnese bei ansprechbaren Patienten Wo tut es weh? Wann tut es weh? Wie ist der Schmerz? Was tritt zusätzlich zu den Schmerzen auf? Was kann die Schmerzen beeinflussen? Wie beeinflusst Sie der Schmerz bei den Aktivitäten des täglichen Lebens? Dr. Ziad Attar Grafische Darstellung Rechts Links Rechts Links Links Rechts Rechts Links (AHCPR 1994) Dr. Ziad Attar

20 Lokalisation: Bedeutung der Schmerzzeichnung Multilokalisation: verschiedene Schmerzursachen! Diagnosen: Rückenschmerz, Schulter- und Leistenschmerz und Angina pectoris Dr. Ziad Attar Therapieformen & -möglichkeiten Behandlung Medikamente Strahlentherapie (gegen Schmerzen) Chirurgie (gegen Schmerzen) Chemotherapie psychosoziale Hilfen stützende Gespräche (z.b. Seelsorge) Entspannungsverfahren (z.b. Autogenes Training, Meditation) Musik- und Maltherapie Krankengymnastik (gezielte Tiefenentspannung) Atemtherapie Fußreflexzonen-Massage Stimulationsverfahren (z. B. TENS) Lymphdrainage Ernährungsberatung Regulationsverfahren (z.b. Akupunktur) invasive Schmerztherapie Dr. Ziad Attar

21 Tumorschmerztherapie Wann fängt man mit einer Schmerztherapie an? Sobald der Patient Schmerzen hat. (Fragen Sie den Patienten nach Schmerzen!) Auswirkungen auf die Lebensqualität Es gibt Hinweise aus Studien, dass Patienten mit Schmerzen in sämtlichen Lebensbereichen eingeschränkt sind. Auswirkungen von Lebensqualität auf den Verlauf der Erkrankung Fragen Sie den Patienten nach seiner Lebensqualität. Schmerzfreiheit und Lebensqualität ist nicht dasselbe! Dr. Ziad Attar Tumorschmerztherapie Einschätzung der Schmerzintensität... Dr. Ziad Attar

22 Schmerzmessung Kriterium Nr. 1: Wie stark ist der Schmerz? Visuelle Analogskala (VAS) 0 10 Keine Stärkste vorstellbare Schmerzen Schmerzen Numerische Ratingskala(NRS) Keine Schmerzen Stärkste vorstellbare Schmerzen Dr. Ziad Attar Visuelle Analogskala (VAS) Liebe Patientin, lieber Patient, Schmerzen sind nicht immer gleich stark. Um die Stärke Ihrer besser beurteilen zu können, ist es für Ihren Arzt eine große Hilfe, wenn Sie die Stärke Ihrer Schmerzen selbst bestimmen. Dafür hat Ihnen Ihr Arzt diese "Schmerzskala" mitgegeben. Stellen Sie den roten Schieber zwischen den Werten "kein Schmerz" und "Stärkster Schmerz" so ein, wie es Ihrem Schmerz entspricht! Drehen Sie die Skale um und lesen Sie Ihren "Schmerzwert" ab. Tragen Sie diesen Wert in das entsprechende Feld Ihres "Schmerztagebuches" ein. Bitte wiederholen Sie die Messung gemäß der Anweisungen Ihres Arztes und bringen Sie Ihr Schmerztagebuch zur nächsten Sprechstunde mit. Dr. Ziad Attar

23 Numerische Ratingskala (NRS) Dr. Ziad Attar Schmerzeinschätzung Dr. Ziad Attar

24 Schmerzeinschätzung Dr. Ziad Attar Wong-Baker FACES Pain Rating Scale No hurt Hurts little bit Hurts little more Hurts even more Hurts whole lot Hurts worst (From Wong DL, Hockenberry-Eaton M, Wilson D, et al. Whaley & Wong s Nursing Care of Infants and Children. 6th ed. St Louis, MO: Mosby-Year Book, Inc; Mosby. Reprinted with permission.) Dr. Ziad Attar

25 Schmerzbeeinflussende Faktoren Belastungsabhängigkeit Gibt es Ereignisse oder Aktivitäten, die die Art der Schmerzen verändern? Zeitabhängigkeit Sind die Schmerzen manchmal am Tag oder Nachts besser oder schlimmer? Lageabhängigkeit Ist das Einschlafen für Sie ein Problem? wie ist die Gehstrecke 49 Schmerztherapie nach drei Grundregeln nicht nach Gefühl Über den Mund (oral) Pünktlich und regelmäßig Individuell dosieren nach dem WHO-Stufenschema Dauerschmerz erfordert Dauertherapie! Cancer pain relief, WHO Genf, 1996 Dr. Ziad Attar

26 WHO - Stufenschema + starkes Opioid + mittelstarkes Opioid Nichtopioidanalgetikum +/- Adjuvans Nichtopioidanalgetikum +/- Adjuvans Nichtopioidanalgetikum +/- Adjuvans Stufe I Stufe II Stufe III Dr. Ziad Attar Tumorschmerztherapie Welche Dosis braucht der Patient? Generell: Rechtzeitig und ausreichend erhöhen z.b. bei anhaltendem Schmerz alle 24 Std. um 50% Von Beginn an Nebenwirkungen reduzieren = Compliance erhöhen ambulant Einstiegsdosis nicht zu hoch wählen, vor allem, wenn der Patient noch keine Opiate hatte an geeignete Co-Medikation denken (Laxantien, Antiemetika,...) Bedarfsmedikation gegen Schmerzdurchbrüche mitverschreiben Mit dem Patienten jeden Schritt besprechen Medikamentenpläne schriftlich fixieren (3fach, für Hausarzt, Patient, Schmerztherapeut) Dr. Ziad Attar

27 Stufenschema für Tumorpatienten 1. Stufe: Nichtopioidanalgetikum 2. Stufe: Schwach wirksames Opioid + ggf. Stufe 1 3. Stufe: Wechsel auf ein stark wirksames Opioid in allen Stufen: Zusätzlich adjuvantetherapieverfahren und Co-Analgetika nutzen! Dr. Ziad Attar Stufenschema für Tumorpatienten Stufe 1: Nichtopioidanalgetika N S A R (Cox II - Hemmer) Metamizol Paracetamol Flupirtin Vorgehensweise: Auswahl nach Schmerzintensität und -ursache Überschreiten der Grenzdosierung ergibt keine Wirkungsverbesserung Regelmäßige Gabe (Wirkdauer beachten!) Kein routinemäßiger Magenschutz! Cave: Bestehende Risikofaktoren (z. B. chron. Gastritis, Ulkusanamnese) Nebenwirkungen / Wechselwirkungen: gastrointestinale Störungen Nierenfunktionsstörungen Blutgerinnungsstörungen Leberfunktionsstörungen Blutbildungsstörungen Dr. Ziad Attar

28 Nichtopioidanalgetika bei Tumorschmerzen Substanz Metamizol Indometacin, Diclofenac Ibuprofen, Flurbiprofen Dexketoprofen- Trometamol Piroxicam Celecoxib Paracetamol Flupirtin Wirkungsschwerpunkt stark analgetisch, antipyretisch,spasmolytisch antiphlogistisch, analgetisch, antipyretisch antipyretisch, schwach analgetisch analgetisch, tonus-normalisierend Nach Mutschler, Arzneimittelwirkungen Dr. Ziad Attar Übersicht Nichtopioidanalgetika Halbwertszeit Paracetamol Metamizol Diclofenac Ibuprofen Piroxicam Naproxen Celecoxib Rofecoxib ca. 3 h 4 6 h 1 2 h 1,5 2,5 h h h 6 11 h ca. 17 h Dr. Ziad Attar

29 Stufenschema für Tumorpatienten Stufe 2: Schwach wirksames Opioid allein oder zusätzlich Tramadol (max mg (max. 4-stdl. 40 Tropfen)) Dihydrocodein (max mg) Tilidin / Naloxon (max mg) Vorgehensweise (Basis: Retardierte Präparate) Überschreiten der Höchstdosis produziert nur zusätzliche NW In der Regel keine Wirkungsverstärkung jenseits der Höchstdosis (Ceiling-Effekt) Sind hohe Dosen Stufe II erforderlich, besser gleich Wechsel auf Stufe III. Dr. Ziad Attar Stufenschema für Tumorpatienten Stufe 3:Stark wirksame Opioide Morphin Hydromorphon Fentanyl Methadon Oxycodon Buprenorphin Tapentadol Dr. Ziad Attar

30 Stufenschema für Tumorpatienten Stufe 3:Stark wirksame Opioide Kenntnisse über Klinik und Therapiemöglichkeiten der Opiatintoxikation: Sedierung Verwirrtheit und Halluzination Myoklonien Atemdepression Hypotonie, Hyporeflexie, Koma, Hypoxie Therapie: Vorsichtige iv.-titration von Naloxon Wirkung an der Umkehr der Atemdepression messen Dr. Ziad Attar Klinisch pharmakologische Unterschiede MORPHIN OXYCODON HYDROMORPHON Opioidrezeptoren MOPr MOPr/KOPr MOPr Relative Wirksamkeit 1 1,5 5 Bioverfügbarkeit % % % Proteinbindung 35 % 45 % 7 % Interaktionen p-glycoprotein CYP2D6 Gering Renale Elimination: Unveränderte Substanz Analgetische Metaboliten 5-10 % % ++ 6 % (+) Histamin-Freisetzung Immunsuppression (+) (+) Güttler Dr. Ziad Attar

31 Modulation des Immunsystems Opioid Morphin Methadon Heroin Fentanyl Pethidin Immunsuppressive Wirkung Wirkungsweise Makrophagenfunktion NK-Zell-Aktivität T-Zell-Proliferation B-Zell-Proliferation NK-Zell-Aktivität Hemmeffekt Sehr stark Stark Stark Stark Keine Immunsuppressive Wirkung: Tramadol, Buprenorphin, Hydromorphon, Oxycodon K Budd 2006 Dr. Ziad Attar p-glycoprotein Substrat Morphin Fentanyl Alfentanil Sufentanil Oxycodon (?) Opioid- Wirkung Hemmung Amitriptylin Atorvastain Doxepin Erythromycin Propranolol Grapefruit-Saft Grüner Tee Knoblauch VERSTÄRKT Hydromorphon und Buprenorphin sind Keine p-glycoprotein-substrate Induktion Johanniskraut Phenothiazine Prazosin Oxycodon (?) Verringert HE Hassan 2007 Dr. Ziad Attar

32 Interaktionen bei der Biotransformation CYP 450 SUBSTRAT HEMMUNG Analgesie Analgesie INDUKTION 3A4 Buprenorphin Fentanyl Alfenantanil Methadon Aprepitant Grapefruitsaft Ketoconazol Makrolide Ritonavir Carbamazepin Glucocorticoide Johanniskraut Phenytoin Verapamin 2D6 Oxycodon Codein Tramadol Celecoxib Duloxetin Fluoxetin Methadon Poor Metabolizer (5-10%) Dexamethason Rifampicin Ultra rapid Metabolizer (3-5 %) Dr. Ziad Attar Zum Einsatz von Opioiden Der Morphin-Mythos (Werde ich süchtig?) Sind andere Opioide besser? Welche Nebenwirkungen hat meine Therapie? (Werde ich high?) Was ist der Unterschied zwischen : (physischer) Abhängigkeit und (psychischer) Sucht? Dr. Ziad Attar

33 Applikationswege Orale Darreichungsformen über Sonde (PEG) rektal Transdermale Systeme (Fentanyl- und Buprenorphinpflaster) Invasive Verfahren Subkutane Gabe / iv.-gabe / periduale Gabe / intrathekale Gabe Pumpe (extern / intern) Langzeit ZVK (= zentravenöser Katheder) i.v.-port Dr. Ziad Attar Gabe nach festem Zeitschema Überdosierung Wirksamer Bereich Unwirksamer Bereich Zeit Zeit Dr. Ziad Attar

34 Analgetika sinnvoll kombinieren Wo und wie wirken die verschiedenen Analgetika? Wie können sie sich ergänzen? (NSAR + Metamizol sinnvoll, z.b. bei mäßigen ossären und visceralen Schmerzen) Welche Kombinationen sind unsinnig? Kombination von Stufe II mit Stufe III Kombination von Antagonisten und Agonisten mehrere retardierte Opiate parallel Dr. Ziad Attar Analgetika sinnvoll kombinieren Äquivalenzdosierungen Wie und wann stelle ich um? z.b. von Stufe II auf Stufe III von einem Opioid auf ein anderes Dr. Ziad Attar

35 Schmerzverlauf / Therapieziele Sind die Schmerzen stärker geworden? In welchen Situationen gab es Schmerzspitzen? Schmerztagebuch! Ist das Ziel Schmerzfreiheit?? Dr. Ziad Attar Tumorschmerztherapie Unvermeidliche Begleitsymptome vorausschauend behandeln Am leichtesten läßtsich ein Problem lösen, das gar nicht erst entsteht! Therapiefolgestörungen Antiemetika Laxantien adjuvante Therapie Antidepressiva (z.b. Amitriptylin) Bisphosphonate(z.B. Pamidronsäure) Kortikoide(z.B. Dexamethason) Neuroleptika Myotonolytika(z.B. Flupirtin) Antikonvulsiva(z.B. Carbamazepin) Spasmolytika(z.B. Butylskopolamin) Dr. Ziad Attar

36 Stufenschema der Laxantientherapie bei Einsatz von Opioiden diätetische Maßnahmen (ballaststoffreiche Ernährung,ausreichende Flüssigkeitszufuhr) osmotische Laxantien (z. B. Movicol ) Natriumpicosulfat10-20 Trpf. tgl. (z. B. Laxoberal ) Dr. Ziad Attar Stufenschema der Laxantientherapie Zusätzliche Maßnahmen 1. Paraffin 1-2 Eßl. tgl. (z.b. Agarol N) 2. Agarol N + Laxoberal oder Liquidepur (Antraglycosid 1-2 Eßl. tgl.) 3. Bisacodyl-Suppositorien(z.B. Dulcolax Supp.) und / oder Klysmen 4. Einlauf (evtl. mit Acetylcystein, z.b. Fluimucil Lsg.) 5. manuelle Ausräumung, Colonmassage/ feuchte Wärme 6. jodhaltiges Kontrastmittel (z.b. Gastrografin ) 7. Neostigmin/ Panthenoli.v. oder Ceruletidi. v. (Takus ) Hinweis: Verordnungsfähig bei laufender Opioid-Therapie (Tipp: Immer mit auf s BtM-Rezept) Dr. Ziad Attar

37 Therapie mit Opioiden Kurze HWZ Lange HWZ Überdosierung Analgesie Schmerz 24 Std. 24 Std. Retardiert Überdosierung Analgesie Schmerz Transdermal 24 Std. (bei Erstapplikation) 24 Std. Dr. Ziad Attar Opioidwechsel I Vor Opioidwechsel (besonders bei Dosiseskalation) prüfen ist eine Dosiserhöhung des alten Präparats möglich? können seine Nebenwirkungen besser bekämpft werden? stimmt generell die Indikation für eine Opioidtherapie? Auswahl des neuen Opioids nach individueller Indikation Äquivalenzdosierung nach Tabelle berechnen, in der Regel aber mit 1/3 1/2 der berechneten Dosierung anfangen Besondere Vorsicht bei Wechsel von Stufe II auf III und bei Wechsel zu Methadon Dr. Ziad Attar

38 Opioidwechsel II Vorteile Spezielle Nachteile Profil im Vergleich zu Morphin / besondere Empfehlungen Buprenorphin s.l,transdermale und i.v.gabe verfügbar, keine Immunsuppression Dosisbegrenzung, lokale Reizungen Weniger NW, bei Pat. mit renaler Insuffizienz Oxycodon Erinnert vom Namen nicht an Morphin; z.t. weniger ZNS- Nebenwirkungen Keine besonderen, genetisch bedingt, sehr selten Therapieversager Weitgehend gleich / CAVE: erhöhtes Suchtpotential Hydromorphon Wie Morphin, geringe Eiweißbindung, weniger Interaktionen unbekannt Moribunde Patienten oder unter Polymedikation, Pat. mit Opioid- Nebenwirkungen als Hauptproblem Dr. Ziad Attar Opioidwechsel III Vorteile Spezielle Nachteile Profil im Vergleich zu Morphin / besondere Empfehlungen Methadon Einfache Titration (Tropfen) und rascher Wirkeintritt; NMDA-blockierender Effekt Variable Pharmakokinetik, Kumulationsgefahr (Dosissenkung nach 7 Tagen) Vorteile bei neuropathischen Schmerzen und bei Obstipation Transdermale Systeme (Fentanyl, Buprenorphin) Komfort, auch bei Schluckstörung, wenig Obstipation Unzureichend bei instabilem Schmerz; unsichere und variable Pharmakokinetik; träges System, Missbrauch leicht möglich Vorteile bei Obstipationsneigung (gesichert?) Dr. Ziad Attar

39 Opioid-Äquivalente Substanz Tilidin/Naloxon Tramadol Oxycodon Hydromorphon Buprenorphin Methadon Morphin 60 mg 300 mg (1/5) mg (<1/5) 30 mg (2x) 4 mg (15x) 0,4 mg (150x!) 20 mg (3x) Dr. Ziad Attar Umstellung orale auf transdermale Opioide Substanz Fentanyl Buprenorphin je weitere 60 mg Morphin: Fentanyl Buprenorphin Morphin 90 mg 25 ug/h 52,5 ug/h 25 ug/h 35 ug/h Dr. Ziad Attar

40 Schmerzpharmakologische Quintessenz Goldstandard ist kein (!) Opioid, sondern die differenzierte Schmerztherapie Bei Nierenfunktionsstörungen sollte Morphin sicherheitshalber nicht verordnet werden Bei Multimedikation sollte auf CYP450- Neutralität geachtet werden Dr. Ziad Attar Schmerzpharmakologische Quintessenz Zur Risikomininierung sollte bei Patienten im höheren Alter oder mit Tumorschmerzen eine Schmerztherapie möglichst ohne immunsuppressive Nebenwirdkung durchgeführt werden Bei der Auswahl von oralen Retardpräparaten ist die Halbwertsdauer (HWD) zu berücksichtigen Dr. Ziad Attar

41 Halbwertsdauer (HWD) Wichtiger Wert für die Beurteilung der Qualität der Retardformulierung HWD ist die Zeitdauer, in der Plasmakonzentration über der Hälfte der maximalen Konzentration( 50% Cmax) liegt: Halbe Cmax-Dauer Dr. Ziad Attar Wirken Retardpräparate wirklich so lange? Halbwertsdauer-Werte von Opioid- Retardpräparaten mit 1x tägl. Gabe Wirkstoff Morphin 24-Stunden- Retardpräparat MST Continus (60 mg) Capros 1x tägl. (60 mg) Nüchtern 7.4± HWD (Stunden) Nahrung 12.7± Hydromorphon Jurnista (16 mg) G. Sathyan et al. BMC Clin Pharmacol 7:2, 2007 Dr. Ziad Attar

42 Dauermedikation 83 Durchbruchschmerzen 84 42

43 Vorhersehbarkeit immer 15% fast immer 11% oft 7% manchmal 19% nie 48% nie manchmal oft fast immer immer Portenoy et al., Pain 81 (1-2): , Dauer 30 Anzahl Patienten [%] %<30 Minuten 93%<60 Minuten >120 N = 361 Schmerzattacken Dauer [min] Zeppetella et al., J Pain Symptom Manage 20:87-92,

44 Häufigkeit 25 57% 2-4 Attacken/Tag Anzahl Patienten [%] < N = 361 Schmerzattacken Anzahl Attacken/Tag Zeppetella et al., J Pain Symptom Manage 20:87-92, Durchbruchschmerzen-Zusammenfassung Synonym: episodische Schmerzen Schmerzspitzen Schmerzattacken Vorübergehende Exazerbation von chronischen Schmerzen trotz suffizienter analgetischer Basistherapie Schnelles und unvorhersehbares Auftreten Kurze Dauer: 1 min 2 h (Ø 30 min) Hohe Schmerzintensität (NAS* 7 10) Häufigkeit: durchschnittlich 1 bis 6 Episoden/Tag Prävalenz: 40 % 80 % aller Tumorpatienten Portenoy & Hagen, Pain 41 (3): , 1990 Portenoy et al., Pain 81 (1-2): , 1999 Mercandante et al. (EAPC working group), Cancer 94 (3): , 2002 * NAS: Numerische Analogskala; Caraceni et al. (Working Group of an IASP Task Force), Palliat Med 18 (3): , Punkte Skala (0= keine Schmerzen; 10=stärkste vorstellbare Schmerzen) 88 44

45 DBS sind NICHT Intermittierend auftretende Schmerzepisoden bei Patienten ohne Basisschmerzen Schmerzen während Therapiebeginn und Titrationsphase End-of-dose Schmerzen Dr. Ziad Attar Schmerzen bei Tumorpatienten Ca. 2/3 der Tumorpatienten im fortgeschrittenen Tumorstadium leiden an chronischen Schmerzen Chronisch persistierende Schmerzen beeinträchtigen signifikant die Lebensqualität Die Prävalenz der Durchbruchschmerzen bei Tumorpatienten beträgt 64-86% WHO empfiehlt den Einsatz starker Opioide als Standardtherapie Portenoy und Hagen, 1990; Caraceni, 2004 Dr. Ziad Attar

46 Charakteristika der DBS Plötzlicher Beginn Dauerbiszurmax. Intensität: 3-5 min. Intensität: heftig- qualvoll MeistkurzeDauer: min. AnzahlderEpisoden/Tag: 1-5 (im Durchschnitt 4) McMenamin, Farrar 2002; Portenoy, Hagen 1990; Coluzzi 1998; Simmonds 1999 Betreffen immer die gleiche Körperregion Dr. Ziad Attar DBS auslösende Faktoren Bewegung Dosis Husten Schlucken Blähung Stuhlgang Berührung Stress Spontan 11% 5% 4% 4% 4% 2% 36% 35% N=55 40% Petzke et al., JPSM 17 (1999) % 13% 4% 2% N=84 6% 38% Portenoy et al., Pain 81 (1999) % 10% 20% 30% 40% 50% Dr. Ziad Attar

47 DBS lindernde Faktoren Medikation Lagewechsel Ablenkung Entspannung Physiotherapie unbekannt 20% 18% 15% 11% N=55 7% 75% Petzke et al., JPSM 17 (1999) % 12% N=84 13% 61% Portenoy et al., Pain 81 (1999) % 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 0% 80% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% Dr. Ziad Attar Dauer der Durchbruchschmerz-Episoden < 10 sec 10% < 1 min < 10 min < 30 min < 1 h > 1 h 13% 13% 11% 25% 28% Patienten (n=243) Petzke et al., JPSM 17 (1999) nach wenigen Minuten maximale Intensität erreicht mittlere Dauer 30 Minuten Dr. Ziad Attar

48 Durchbruchschmerzen und deren Behandlung 95 Dosiserhöhung der Dauermedikation Nebenwirkungen 96 48

49 Derzeitige Therapie der Durchbruchschmerzen 97 Ideale Therapie der Durchbruchschmerzen 98 49

50 Behandlung von Durchbruchschmerzen 99 Therapieanforderungen bei Durchbruchschmerzen Schneller Wirkungseintritt Starke Wirkung Einfache Anwendung Individuelle Dosierbarkeit Gute Verträglichkeit

51 Klassen der Opioide nach Wirkeintritt und Wirkdauer SCHNELL WIRKSAM (Rapid Onset Opioids, ROO) Wirkeintritt nach 5-10 min Fentanyl sublingual (Abstral ) Fentanyl Buccaltabletten (Effentora TM ) OTFC (ACTIQ ) Fentanyl nasal Morphin i.v. KURZ WIRKSAM (Short Acting Opioids, SAO) (Wirkeintritt ab 30 min) Morphin s.c., Morphin p.o. (Painbreak, Oramorph, Sevredol ) Hydromorphon p.o. (Palladon 1,3mg/2,6 mg) Buprenorphin sublingual (Temgesic ) LANG WIRKSAM (Long Acting Opioids, LAO) Wirkeintritt nach Stunden Morphin retard p.o. Hydromorphon p.o. (Palladon retard, Jurnista ) Fentanyl transdermal (Durogesic SMAT) Oxycodon p.o. (Oxygesic, Targin ) ROO SAO 101 Morphin wirkt zu spät! ca. 80% aller DBS- Episoden nach 30 min vorbei 1. McMenamin, Farrar 2002; 2. Portenoy, Hagen 1990; 3. Simmonds 1999 Dr. Ziad Attar

52 Ideale Eigenschaften von Analgetika bei DBS Schneller Wirkeintritt Starke Wirkung Umgehung der Magenpassage Schnelle Elimination aus dem Körper Dr. Ziad Attar WarumFentanyl beidbs? Lipophiles Opioid-Analgetikum der WHO- Stufe III: 100 mal potenter als Morphin (Dollery, 1999) Überwindet schneller als hydrophile Opioide (z.b. Morphin) die Blut/Hirn-Schranke (Coluzzi, 2001) schnelle zentrale Analgesie Da Fentanyl keinen bitteren Geschmack hat, wie manche andere Opioide, ist eine sublinguale Verabreichung möglich (Gardner-Nix, 2001) Der Wirkeintritt der Morphine ist nach oraler Verabreichung bis zu 60 Minuten verzögert (Hanks et al., 1998) Dr. Ziad Attar

53 TransmukosalesFentanyl vs. kurzwirksame Opioide Transmukosales Fentanyl: schnelle systemische Absorption Schneller Transfer durch die Blut/Hirn-Schranke Minimierte Aufnahme über GI-Trakt Kurzwirksame Opioide: Aufnahme über den GI Trakt: Schmerzlinderung nach min mögliche Beeinflußung durch verzögerte Magenentleerung First-Pass-Effekt durch hepatischen Metabolismus Nebenwirkungen: Sedierung, Übelkeit, Obstipation Dr. Ziad Attar Co-Analgetika und Begleittherapie Antidepressiva Kortikosteroide Neuroleptika Laxantien Anti-Emetika Infektionsprophylaxe Antiepileptika Dr. Ziad Attar

54 Invasive Therapieverfahren Rückenmarknahe Verfahren (epidural, intrathekal, intraventrikulär) Neurodestruktive Verfahren (Nerven, Wurzel, Plexus coeliacus, Grenzstrang) Chordotomie Ultima ratio Therapie Überweisung zum Schmerzspezialisten erforderlich Beispiele: Pankreaskarzinom, meningeale Metastasierung, Plexusinfiltration (z. B. Pancoast-Tumor) Dr. Ziad Attar Take-Home Message Therapie: Gute Schmerztherapie zu Hause ist möglich. Gute Schmerztherapie ist entscheidend für die Lebensqualität des Tumorpatienten. Nur der über Wirkungen und Nebenwirkungen gut aufgeklärte Patient ist auf Dauer zufrieden. Kommunikation Die Kommunikation mit Patienten und Angehörigen hat eine hohe Priorität. Nur wer die Bedürfnisse der Patienten kennt, kann auch darauf reagieren. Fachliche Sicherheit erleichtert die Kommunikation. Kooperation Nur die Kooperation aller beteiligten Ärzte bringt Erfolg. Dr. Ziad Attar