Ziele und wesentliche Inhalte der Pflegestärkungsgesetze I und II

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1 Ziele und wesentliche Inhalte der Pflegestärkungsgesetze I und II Vortrag am 14. September 2016 beim Landesamt für Soziales und Versorgung in Königs Wusterhausen Ralf Döbler Referat Pflegevertrags- und vergütungsrecht Bundesministerium für Gesundheit Übersicht Pflege: Wo stehen wir heute? Erstes Pflegestärkungsgesetz (2015) Vorziehregelung im Präventionsgesetz (2015) Gesetzliche Vorgaben zum zeitlichen Ablauf Einführung neuer Pflegebedürftigkeitsbegriff Ausblick: Entwurf Drittes Pflegestärkungsgesetz (Inkrafttreten gepl. 2017) Das bewirken die Pflegestärkungsgesetze 2 1

2 Pflege: Wo stehen wir heute? Quelle: Destatis 3 Zahl der Pflegebedürftigen steigt 4 2

3 Zahl der Erwerbspersonen sinkt 5 Pflegeversicherung 2015 Gesamtausgaben 29 Mrd. Euro 14,5 Mrd. Euro für ambulante Pflege 12,1 Mrd. Euro für stationäre Pflege 1,25 Mrd. Euro Verwaltungskosten und medizinischer Dienst 1,1 Mrd. Euro Pflegevorsorgefonds Ausgabensteigerung ambulante Leistungen um 1,4 Mrd. Euro, bei den stationären Leistungen um 1 Mrd. Euro Aktueller Beitragssatz 2,35 bzw. 2,6 Prozent (Kinderlose) 6 3

4 Zentrale Herausforderungen in der Pflege Anstieg Zahl der Pflegebedürftigen (plus rund 30 Prozent bis 2030) Zunahme demenzieller Erkrankungen Drohender Fachkräftemangel Erhalt der familialen Pflegekapazitäten Flächendeckende Versorgung sichern, v.a. auch im ländlichen Raum Optimierung des Versorgungssystems (z.b. Schnittstellen) Nachhaltige Finanzierung sichern 7 Ziele der Gesetzgebung Der Mensch steht im Mittelpunkt: Sicherstellung der Versorgung Vorrang der häuslichen Pflege Qualität Bezahlbarkeit 8 4

5 Aufgabenverteilung in der Pflege Pflege ist gesamtgesellschaftliche Aufgabe: Länder, Kommunen, Pflegekassen, Pflegeeinrichtungen, Medizinischer Dienst ( 8 SGB XI) Pflegerische Infrastruktur: Länder planen und fördern ( 9 SGB XI) Pflegeversicherung: stellt die Versorgung ihrer Versicherten sicher ( 12 SGB XI) Landespflegeausschüsse: Empfehlungen zur Umsetzung der Pflegeversicherung ( 8a SGB XI) 9 Ausgangspunkt: Die Einführung der Pflegeversicherung (1995) Aktueller Pflegebedürftigkeitsbegriff: Pflegebedürftig im Sinne dieses Buches sind Personen, die wegen einer körperlichen, geistigen oder seelischen Krankheit oder Behinderung für die gewöhnlichen und regelmäßig wiederkehrenden Verrichtungen im Ablauf des täglichen Lebens auf Dauer, voraussichtlich für mindestens sechs Monate, in erheblichem oder höherem Maße ( 15) der Hilfe bedürfen (aktuelle Fassung: 14 Absatz 1 SGB XI) 10 5

6 Ausgangspunkt: Die Einführung der Pflegeversicherung (1995) Starker Bezug auf die regelmäßig wiederkehrenden Verrichtungen im Ablauf des täglichen Lebens Keine adäquate Berücksichtigung von gesteigertem Beaufsichtigungs-, Betreuungs- und Unterstützungsbedarf wie beispielsweise bei demenziell erkrankten Menschen 11 Erstes Pflegestärkungsgesetz (2015) Erstes Gesetz zur Stärkung der pflegerischen Versorgung und zur Änderung weiterer Vorschriften Erstes Pflegestärkungsgesetz Beschluss des Bundestages am 17. Oktober 2014, verkündet am 23. Dezember 2014 Artikel 1 Änderungen SGB XI in Kraft getreten 1. Januar 2015 Umfangreiche Leistungsverbesserungen für Pflegebedürftige mit ihren Angehörigen in Höhe von rund 2,4 Mrd. Euro (1,4 Mrd. Euro ambulant / 1 Mrd. Euro stationär) 12 6

7 Erstes Pflegestärkungsgesetz (2015) Zusätzliche Betreuungs- und Entlastungsleistungen (ambulant): Einführung zusätzlicher Entlastungsleistungen zur Unterstützung der Versicherten im Haushalt, insbesondere bei der hauswirtschaftlichen Versorgung Entlastungsbetrag in Höhe von 104 Euro monatlich für Pflegebedürftige ohne eingeschränkte Alltagskompetenz 13 Erstes Pflegestärkungsgesetz (2015) Zusätzliche Betreuungs- und Entlastungsleistungen (ambulant): Einbezug von Entlastungsangeboten für Pflegebedürftige ohne eingeschränkte Alltagskompetenz in die Fördermöglichkeiten nach 45c SGB XI Flexibilisierung der ambulanten Sachleistungen (bis zu 40 Prozent) durch Einführung eines neuen Betreuungs- und Entlastungsbudgets für die Inanspruchnahme von zusätzlichen Betreuungs- und Entlastungsleistungen ( 45b Absatz 3 SGB XI) 14 7

8 Erstes Pflegestärkungsgesetz (2015) Zusätzliche Betreuungsangebote (stationär): Ausdehnung der zusätzlichen Betreuungsangebote nach 87b SGB XI in voll- und teilstationären Pflegeeinrichtungen auf alle Pflegebedürftigen, unabhängig von eingeschränkter Alltagskompetenz Verbesserung der Betreuungsrelation von heute 1:24 auf 1:20 Damit deutliches Erweiterungspotential des zusätzlichen Betreuungspersonales von auf bis zu Erstes Pflegestärkungsgesetz (2015) Zusätzliche Betreuungsangebote (stationär): Insgesamt hatten im Juni 2016 ca. 96 Prozent der vollstationären Pflegeeinrichtungen eine Vereinbarung nach 87b SGB XI geschlossen, in der teilstationären Pflege ca. 61 Prozent (laut GKV-Spitzenverband) Zusätzliche Betreuungskräfte arbeiten eng mit den Pflegekräften vor Ort zusammen und leisten damit einen wichtigen Beitrag zur Verbesserung des Pflegealltags in den Einrichtungen 16 8

9 Vorziehregelung im Präventionsgesetz (2015) Gesetz zur Stärkung der Gesundheitsförderung und Prävention Präventionsgesetz Beschluss des Bundestages am 18. Juni 2015, verkündet am 17. Juli 2015 Artikel 6 Änderungen SGB XI in Kraft getreten am Tag nach der Verkündigung NEU 17a SGB XI: Vorbereitung der Einführung eines neuen Pflegebedürftigkeitsbegriffs 17 Vorziehregelung im Präventionsgesetz (2015) Das Begutachtungsverfahren muss die Zuordnung der Pflegebedürftigen zu einem der folgenden fünf Pflegegrade ermöglichen: 1. geringe Beeinträchtigung der Selbständigkeit, 2. erhebliche Beeinträchtigung der Selbständigkeit, 3. schwere Beeinträchtigung der Selbständigkeit, 4. schwerste Beeinträchtigung der Selbständigkeit oder 5. schwerste Beeinträchtigung der Selbständigkeit mit besonderen Anforderungen an die pflegerische Versorgung ( 17a Absatz 2 Satz 3 SGB XI) 18 9

10 Vorziehregelung im Präventionsgesetz (2015) Damit Auftrag an den GKV-Spitzenverband, mit den Vorarbeiten an den neuen Begutachtungs-Richtlinien zu beginnen Frühzeitiger Beginn zur Vorbereitung für das Zweite Pflegestärkungsgesetz mit einem straffen Zeitplan Die neuen Begutachtungsrichtlinien sind nach Vorliegen des Zweiten Pflegestärkungsgesetzes durch das BMG zu genehmigen Nicht verabschiedet: Weitere Regelung mit gesetzlichem Auftrag einer gemeinsamen Empfehlung auf Bundesebene für die Überleitung der Vorgaben zur Personalausstattung in den Landesrahmenverträgen ( 75 Abs. 6 SGB XI) 19 Zweites Gesetz zur Stärkung der pflegerischen Versorgung und zur Änderung weiterer Vorschriften Zweites Pflegestärkungsgesetz Beschluss des Bundestages am 13. November 2015, verkündet am 21. Dezember 2015 Artikel 1 Änderungen SGB XI in Kraft getreten 1. Januar 2016 Artikel 2 Weitere Änderungen SGB XI einschließlich Inkrafttreten des neuen Pflegebedürftigkeitsbegriffs zum 1. Januar

11 Neuer Pflegebedürftigkeitsbegriff ab 2017: Pflegebedürftig im Sinne dieses Buches sind Personen, die gesundheitlich bedingte Beeinträchtigungen der Selbständigkeit oder der Fähigkeiten aufweisen und deshalb der Hilfe durch andere bedürfen. Es muss sich um Personen handeln, die körperliche, kognitive oder psychische Beeinträchtigungen oder gesundheitlich bedingte Belastungen oder Anforderungen nicht selbständig kompensieren oder bewältigen können. Die Pflegebedürftigkeit muss auf Dauer, voraussichtlich für mindestens sechs Monate, und mit mindestens der in 15 festgelegten Schwere bestehen. ( 14 Absatz 1 SGB XI ab 2017) 21 Sechs maßgebliche Bereiche (mit pflegefachlich begründeten Kriterien): Mobilität kognitive und kommunikative Fähigkeiten Verhaltensweisen und psychische Problemlagen Selbstversorgung Bewältigung von und selbständiger Umgang mit krankheits- oder therapiebedingten Anforderungen Belastungen sowie Gestaltung des Alltaglebens und sozialer Kontakte Beeinträchtigungen der Selbständigkeit zur Haushaltsführung sind dabei mitberücksichtigt ( 14 Absätze 2 und 3 SGB XI ab 2017) 22 11

12 Pflegebedürftige erhalten nach der Schwere der Beeinträchtigungen der Selbständigkeit oder der Fähigkeiten einen Grad der Pflegebedürftigkeit (Pflegegrad). Der Pflegegrad wird mit Hilfe eines pflegefachlich begründeten Begutachtungsinstruments ermittelt Das Begutachtungsinstrument ist in sechs Module gegliedert, die den sechs Bereichen in 14 Absatz 2 entsprechen ( 15 Absätze 1 und 2 SGB XI ab 2017) 23 Gesetzlich geregelte, automatische Überleitung der Pflegebedürftigen am 31. Dezember 2016: Bei körperlichen Einschränkungen erfolgt die Überleitung von der Pflegestufe in den nächst höheren Pflegegrad (z.b. von Pflegestufe II in den Pflegegrad 3) Bei Vorliegen einer festgestellten eingeschränkten Alltagskompetenz wird in den übernächsten Pflegegrad überführt (z.b. von Pflegestufe II in Pflegegrad 4) Eine Neubegutachtung ist nicht notwendig ( 140 SGB XI ab 2017) 24 12

13 Leistungsrechtliche Auswirkung Zur ambulanten Betreuung als Sachleistung Neudefinition der häuslichen Pflegehilfe: körperbezogene Pflegemaßnahmen, pflegerische Betreuungsmaßnahmen sowie Hilfen bei der Haushaltsführung ( 4, 36 SGB XI ab 2017) 25 Definition der pflegerischen Betreuungsmaßnahmen: Pflegerische Betreuungsmaßnahmen umfassen Unterstützungsleistungen zur Bewältigung und Gestaltung des alltäglichen Lebens im häuslichen Umfeld, insbesondere 1. bei der Bewältigung psychosozialer Problemlagen oder von Gefährdungen, 2. bei der Orientierung, bei der Tagesstrukturierung, bei der Kommunikation, bei der Aufrechterhaltung sozialer Kontakte und bei bedürfnisgerechten Beschäftigungen im Alltag sowie 3. durch Maßnahmen zur kognitiven Aktivierung ( 36 Abs. 2 SGB XI) 26 13

14 Und weiterhin: zusätzliche Betreuungsangebote (ambulant) Zusammenfassung der bisherigen niederschwelligen Betreuungs- und Entlastungsangebote unter dem Oberbegriff der Angebote zur Unterstützung im Alltag Möglichkeit von Betreuungsangeboten sowie von Angeboten zur Entlastung im Alltag Anerkennung der Angebote durch die Länder ( 45a ff. SGB XI ab 2017) 27 Zur vollstationären Betreuung NEU: Betreuung (insgesamt) als Bestandteil der pflegebedingten Aufwendungen Wegfall der bisherigen Differenzierung zwischen pflegebedingten Aufwendungen, die sich auf die sog. Grundpflege beziehen, und den Aufwendungen für soziale Betreuung ( 43 SGB XI ab 2017) 28 14

15 Und weiterhin: zusätzliche Betreuungsangebote (stationär): NEU: Individueller Rechtsanspruch für alle teil- und vollstationär betreuten Pflegebedürftigen einschließlich Pflegegrad 1 auf zusätzliche Betreuung und Aktivierung ( 28 Abs. 1 Nr. 9a, 28a Absatz 1 Nr. 6, 43b SGB XI ab 2017) Richtlinien zur Qualifikation und zu den Aufgaben zusätzlicher Betreuungskräfte ( 53c SGB XI ab 2017) Die vertrags- und vergütungsrechtlichen Vorschriften in das achte Kapitel integriert ( 84 Absatz 8, 85 Absatz 8 SGB XI ab 2017) 29 Leistungserbringerrechtliche Auswirkung Ab 2016: Aufgabe der Pflegeselbstverwaltung Zur Anpassung und Neuausrichtung aller Rahmenverträge für die pflegerischen Versorgung auf Landesebene ( 75 SGB XI) Neuverhandlung der Pflegesätze in der stationären Pflege und Neuausrichtung der Personalausstattung von den bisherigen drei Pflegeklassen auf die neuen fünf Pflegegrade ( 92c SGB XI) In vollstationärer Pflege künftig einrichtungseinheitliche Eigenanteile am Pflegesatz ( 84 Absatz 2 Satz 3 SGB XI ab 2017) 30 15

16 Vorsorglich sichert ab Oktober 2016 eine Auffangregelung die Ablösung der bisherigen Pflegesatzvereinbarungen nach einer gesetzlichen Überleitungsformel ( 92d bis 92f SGB XI) Dabei spezifische Vorgaben für die teilstationäre Pflege sowie aktuell für die Kurzzeitpflege (Transplantationsregistergesetz) Daneben mittelfristig auf Bundesebene Auftrag an die Pflegeselbstverwaltung zur Entwicklung und Erprobung eines wissenschaftlich fundierten Verfahrens zur einheitlichen Messung des Personalbedarfs in Pflegeeinrichtungen nach qualitativen und quantitativen Maßstäben ( 113c SGB XI) 31 Gesetzlich umfangreicher Besitzstandsschutz für die Pflegebedürftigen vorgesehen: Bei ambulanter und teilstationärer Pflege auf die ihnen unmittelbar vor dem 1. Januar 2017 zustehenden, regelmäßig wiederkehrenden Leistungen ( 141 Absatz 1 SGB XI ab 2017) Bei zusätzlichen Betreuungs- und Entlastungsleistungen in der ambulanten Versorgung Gesamtbetrachtung mit den neuen Leistungsbeträgen ( 141 Absatz 2 SGB XI ab 2017) Bei vollstationärer Pflege in Pflegegrad 2 bis Pflegegrad 5 Absicherung des pflegebedingten Eigenanteils ( 141 Absatz 3 SGB XI ab 2017) 32 16

17 Gesetzliche Vorgaben zum zeitlichen Ablauf Einführung neuer Pflegebedürftigkeitsbegriff Überleitungsverfahren im stationären Leistungserbringerrecht Pflegeeinrichtung und Kostenträger oder nach 30. September 2016 Neuverhandlung der Pflegesätze 92c i.v.m. 85 SGB XI Auffangregelung 92d ff. SGB XI oder Umrechnungsverfahren im Zusammenwirken 92e, 92f SGB XI Schätzung 92f Abs. 2 S. 2 SGB XI 33 Gesetzliche Vorgaben zum zeitlichen Ablauf Einführung neuer Pflegebedürftigkeitsbegriff Auffangregelung in der stationären Pflege nach dem 30. September 2016 Gesetzliche Fristen Wer Was Stichtag 30. September 2016 Pflegeeinrichtung, Kostenträger Grundlage zur Ermittlung der neuen Pflegesätze bis 31. Oktober 2016 Pflegeeinrichtung Mitteilung an die Kostenträger: die ermittelten Pflegesätze und weitere Angaben Kostenträger ansonsten Schätzung unverzüglich Kostenträger Entscheidung über Beanstandungen bis 30. November 2016 Pflegeeinrichtung Information an die Nutzerinnen und Nutzer der stationären Pflegeeinrichtung ** 34 17

18 Gesetzliche Vorgaben zum zeitlichen Ablauf Einführung neuer Pflegebedürftigkeitsbegriff Auffangregelung in der stationären Pflege nach dem 30. September 2016 ** Die Information an die Nutzerinnen und Nutzer in stationären Pflegeeinrichtungen (teilstationäre Pflege / vollstationäre Pflege / Kurzzeitpflege) bis spätestens 30. November 2016 umfasst folgende gesetzliche Mindestvorgaben: die Pflegesätze ab 1. Januar 2017 in der Pflegeeinrichtung in den verschiedenen Pflegegraden Hinweis auf den Besitzstandsschutz nach 141 SGB XI schriftliche Information Extra: bei vollstationärer Pflege Information zum einrichtungseinheitlichen Eigenanteil 35 Gesetzliche Vorgaben zum zeitlichen Ablauf Einführung neuer Pflegebedürftigkeitsbegriff Neuverhandlung der Pflegesätze in 2016 Die üblichen gesetzlichen Zeitvorgaben im SGB XI sind anzuwenden: Pflegesatzvereinbarungen werden im Voraus für einen zukünftigen Zeitraum vereinbart. Eine schriftliche Stellungnahme der nach heimrechtlichen Vorschriften vorgesehenen Interessenvertretung ist beizufügen. ( 85 Absatz 3 SGB XI) Pflegesatzvereinbarungen sowie Schiedsstellenentscheidungen treten zu dem darin bestimmten Zeitpunkt in Kraft. Dabei sind die Interessen der Nutzerinnen und Nutzer der Pflegeeinrichtung angemessen zu berücksichtigen. ( 85 Absatz 6 SGB XI) 92c SGB XI gibt den Landesgremien ein Mandat für ein vereinfachtes Verfahren, dabei entsprechende Anwendung des 85 Abs. 3 bis 7 SGB XI

19 Zudem: mit 18c SGB XI gesetzlicher Auftrag zur fachlichen und wissenschaftlichen Begleitung der Umstellung des Verfahrens zur Feststellung der Pflegebedürftigkeit: Leistungsentscheidungsverfahren und Leistungsentscheidungen bei Pflegekassen und Medizinischen Diensten, beispielsweise Bearbeitungsfristen und Übermittlung von Ergebnissen sowie bei anderen Sozialleistungsträgern Umsetzung der Übergangsregelungen im Begutachtungsverfahren Umgang mit neuem Begutachtungsinstrument bei pflegebedürftigen Antragstellern, z.b. Antragsverhalten und Informationsstand 37 Auftrag nach 18c SGB XI: Entwicklung der ambulanten Pflegevergütungen und der stationären Pflegesätze einschließlich der einrichtungseinheitlichen Eigenanteile Entwicklungen in den vertraglichen Grundlagen, in der Pflegeplanung, den pflegefachlichen Konzeptionen und in der konkreten Versorgungssituation Einrichtung eines Begleitgremiums zur Unterstützung der Vorbereitung und Umstellung des Verfahrens zur Feststellung von Pflegebedürftigkeit Abschlussbericht ist bis zum 1. Januar 2020 zu veröffentlichen 38 19

20 Ausblick: Entwurf Drittes Pflegestärkungsgesetz (Inkrafttreten gepl. 2017) Bund-Länder AG mit Empfehlungen vom 12. Mai 2015 Sicherstellung der Versorgung Niedrigschwellige Angebote zur Unterstützung im Alltag Beratung Altersgerechtes Wohnen Umsetzung Bund (PSG III), Länder und kommunale Spitzenverbände 39 Ausblick: Entwurf Drittes Pflegestärkungsgesetz (Inkrafttreten gepl. 2017) Stärkung der Kommunen in der Pflege Sicherstellung der Versorgung mittels besserer Kooperation, Vernetzung und Planung Ausbau der Beratung und Initiativrecht für Kommunen zur Errichtung von Pflegestützpunkten Modellvorhaben zur kommunalen Beratung Verbesserung der Mittelausschöpfung bei Förderung niedrigschwelliger Angebote zur Unterstützung im Alltag Stärkung der Rechte für Betroffenenorganisationen im Qualitätsausschuss nach 113b SGB XI 40 20

21 Ausblick: Entwurf Drittes Pflegestärkungsgesetz (Inkrafttreten gepl. 2017) Regelung der Schnittstellenproblematik zwischen Pflegeversicherung und Eingliederungshilfe Maßnahmen zur Verhinderung von Abrechnungsbetrug in der Pflege Anhörungen sind Ende Mai 2016 in Berlin gemeinsam mit dem Bundesministerium für Arbeit und Soziales durchgeführt worden, Kabinettentwurf vom 28. Juni 2016 Parlamentarisches Verfahren jetzt in der zweiten Jahreshälfte 2016 Geplantes Inkrafttreten zum 1. Januar Das bewirken die Pflegestärkungsgesetze Einführung und Umsetzung des neuen Pflegebedürftigkeitsbegriffs Herausforderung und Verantwortung für die Praxis auf allen Ebenen in der konkreten und fortgesetzten Umsetzung Verbesserung der Bedarfsgerechtigkeit der Leistungen der Pflegeversicherung Stabilisierung der häuslichen Pflege Förderung alternativer Wohnformen zur ambulanten oder vollstationären Versorgung Mehr Lebensqualität in der stationären Pflege 42 21

22 Das bewirken die Pflegestärkungsgesetze Verbesserung der Qualität und Transparenz der Versorgung Verbesserung der Situation des Pflegepersonals Stärkung der Prävention Verbesserung der haus- und fachärztlichen Versorgung Stärkung der Rehabilitation Pflegebedürftiger und pflegender Angehörige Verbesserung der Zusammenarbeit im Quartier 43 Danke für Ihre Aufmerksamkeit 22