Neonatales Management bei Gestationsdiabetes der Mutter. Jens Siegel Abteilung für Neonatologie

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1 Neonatales Management bei Gestationsdiabetes der Mutter Jens Siegel Abteilung für Neonatologie

2 Allgemein Eine diabetische Stoffwechsellage in der Schwangerschaft ist schlecht für das werdende Kind

3 Mütterliche und fetale Glukosekonzentration 5,5 Fetus (mmol/l) 4,5 3,5 2,5 2,5 3,5 4,5 5,5 Mutter (mmol/l) aus: Polin and Fox. Fetal and Neonatal Physiology

4 Gestationsdiabetes Wer ist krank? Wen behandeln wir?

5 Fallbericht - Schwangerschaft Schwangerschaftsanamnese Gesunde I. Gravida 6. und 7. Schwangerschaftsmonat wiederholte Glukosurie, 2-malig normale Blutzucker bestimmt => Empfehlung Diät zu halten 34.SSW: Sonografisch V.a. hypoplastisches Linksherz-Syndrom

6 Fallbericht - Entbindung 38+2 SSW Zunehmend nachlassende Kindsbewegungen => Frauenarztbesuch Einweisung ins Krankenhaus Notsectio bei Dauerbradykardie des Kindes (<60 Schläge/min) Pädiatrische Erstversorgung Apgar 1/1/1 NapH 6,78 BE -24,7 mmol/l Reanimation 20 min Dauer

7 Fallbericht - Kind Geburtsgewicht 4590g (> P 90) generalisierte Ödeme Pleuraerguß rechts Echocardiographie rechter Vorhof und Ventrikel Myocardhypertrophie rechts + Septum Hirnsonographie Hirnödem Abdomensonographie mantelförmige echogene Schichten (=Fettgewebe) um die parenchymatösen Organe Hepatomegalie + maximal gestaute Lebervenen

8 Fallbericht - Verlauf Maximale Intensivtherapie Glukosebedarf bis 20 mg/kg/min Extubation nach 12 Tagen Echocardiographie und EKG normalisiert nach 7 Wochen Abdomensonographie Verschwinden des Fettgewebes nach 3 Monaten Entwicklungsneurologie mit 1 Jahr Muskuläre Hypotonie nur geringe Entwicklungsverzögerung

9 Diabetische Fetopathie Makrosomie (Gewicht, Länge > 90. Perz.) Cushingoides Aussehen Fettgewebe vermehrt Hypertrichosis pinnae Funktionelle Unreife (Vernix, Lanugo) auch bei Reifgeborenen Organomegalie, insb. Hepatomegalie Cardiomegalie (> 60% des Thoraxdurchmessers) Septumhypertrophie

10 Diabetische Fetopathie Postnatale Komplikationen Hypoglykämie bis 50% Hypokalzämie 15-30% Hypomagnesiämie selten Polyzythämie Hyperbilirubinämie bis 50% Thromboseneigung erhöht (Plättchenaggregation, Hyperviskosität) Transitorische Tachypnoe bis 40% Surfactantmangel-Syndrom bis 5% Geburtsverletzungen, Geburtsasphyxie

11 Diabetes + Schwangerschaft Pathophysiologie Mutter Plazenta Embryo/Fetus Diabetes Enzym-Retardierung Atemnotsyndrom Fett Insulin Insulin Bindegewebe Makrosomie Muskel In Gravidität: Insulinbedarf B-Zell Hypertrophie Cardiomyopathie Hyperglykämie Glucose Hyperglykämie Malformation Vaskulopathie O 2 Hypoxie Polyzythämie Ketoazidose H+ Azidose Fruchttod

12 Fetales Pankreas Hormonsynthese im fetalen Pankreas endokrinen Teil der Drüse Insulin im fetalen Urin => Fruchtwasser Insulinrückresorption in der fetalen Niere => Fruchtwasserinsulin fällt ab SSW 13. SSW ab 20.SSW Insulin ist nicht plazentagängig nach Wigglesworth (1998), Textbook of Physiology

13 Makrosomie (>4000g) mit oder ohne mütterlichen Diabetes nein ja p Alter (Jahren) 26 ± 6 30 ± 5 < 0,01 Sectio 30 % 66 % < 0,001 davon elektiv 53 % 55 % Gestationsalter (Wochen) < 0,001 Geburtsgewicht (g) < 0,001 Hypoglykämien 28,6 % 56,1 % < 0,001 Atemstörung 9,2 % 29,2 % < 0,001 Geburtsverletzung 8,0 % 2,4 % 0,13 S Das et al (2009) Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 94: F419

14 Hypoglykämierisiko Hypotrophe Neugeborene Frühgeborene Hypertrophe Neugeborene Kinder von Mütter mit diabetischer Stoffwechsellage (zb Diabetes mellitus, Gestationsdiabetes)

15 Blutglucose Reife Neugeborenen stabilisieren ihre Blutglucosewerte Niedrigster Wert mit 2h (physiologisch) Binnen ersten 24h: 36-45mg/dl (2-2,5mmol/l) scheinen ausreichend Ab 2. Lebenstag: unterer Grenzwert 45mg/dl (2,5mmol/l)

16 Hypoglykämierisiko Kinder mit: Zittrigkeit Irritabilität Lethargie Apnoen Trinkschwäche Hypothermie Schrillem Schreien Cerbrale Krampfanfälle

17 Blutglucose stabilisieren Anlegen mit 30min verhindert Hypoglykämien Konsequente Stillförderung Regelmäßiges Anlegen 6-8 mal am ersten Lebenstag Am 2. Lebenstag: 8-12 mal Anlegen Rooming in

18 Fütterungsregime -postnatale Glucoseregulation- Muttermilch Kunstnahrung p n = 43 n = 40 Geburtsgewicht (g) 3220 ± ± 383 0,22 Grenzwertige Hypoglykämie 4 (9%) 11 (46%) 0,001 (35-45 mg/dl = 1,93-2,48 mmol/l) Blutglukosewerte (mg/dl) 27,8 ± 11,3 48,2 ± 10,4 0,002 mmol/l 3,20 ± 0,63 2,68 ± 0,58 Frühes Anlegen schützt vor Hypoglykämien Chertok IR et al (2009) J Hum Nutr Diet 22:166

19 Schema zur Überwachung der Blutglucose

20 Hypoglykämie Bei Blutglucosewerten < 30mg/dl (<1,7 mmol/l) oder cerebralen Krampfanfällen Glucose 10% 1,5ml/kg po anschließend: 3ml/kg Formulanahrung po

21 Glucosegabe und Insulinfreisetzung -Kind- Phelps RL et al, J Clin Endocrinol Metab1978; 46:61-68

22 Hypoglykämie Bei Blutglucosewerten < 30mg/dl (<1,7 mmol/l) oder cerebralen Krampfanfällen Glucose 10% 1,5ml/kg po anschließend: 3ml/kg Formulanahrung po Kind in Kinderklinik verlegen Bei prägravidem Diabetes mellitus oder Insulinbehandlung in Schwangerschaft: Behandlung in Klinik mit Neonatologie 24h

23 Postnatales Vorgehen Kind Routinemäßig Keine Calciumbestimmung Keine Magnesiumbestimmung Keine Herzechocardiografie Keine Hämatokritbestimmung

24 Vielen Dank!

25 Neonatales Outcome Morbidität % Hier steht eine Headline, evtl. auch zweizeilig SSW Aufnahme Intensiv Atemstörung Hypoglykämie Infektion Obstet Gynecol 2009 PMID

26 Geburtsgewicht und mütterlicher Bodymass-Index Kessel S (2007), Z Geburtsh Neonatol: 185

27 Studiendesign für Management bei Gestationsdiabetes Bonomo et al (2004) Diabetes Metab 30:237

28 Geburtgewicht in Abhängigkeit von der Betreuung des Gestationsdiabetes Bonomo et al (2004) Diabetes Metab 30:237

29 Bonomo et al.diabetes Metab. 2004,30: Hannoversches Diabetesgespräch 11/2011

30 Voraussagewert mütterlicher Blutglukosewerte im oralen Glucosetoleranztest für eine neonatale Makrosomie. Renakaran J Clin Endocrinol Metab. 2009, 94:840-5

31 Glucose concentrations in maternal artery (Ma), umbilical vein (uv) and umbilical artery (ua); glucose veno-arterial umbilical differences (uv-ua) and glucose/oxygen quotient (glu/o2) in normal (h) and GDM (n) pregnancies. Taricco E et al. BJOG 2009;116:

32 Perinatale Parameter Mütterlicher Diabetesstatus Diabetes mellitus (DM) Gestationsdiabetes (GD) kein Diabetes (KD) p DM/GM Frühgeburt 24,1% 17,0% 5,3% <0,01 <0,01 <0,01 p DM/ KD p GD/ KD Frühgeburt < 32 SSW patholog. CTG Geburtsgewicht > 95.P Geburtsgewicht > 90.P Geburtsgewicht < 10.P 2,9% 1,8% 1,3% <0,01 <0,01 <0,05 30,2% 23,4% 17,9% <0,05 <0,01 <0,05 21,7% 19,0% 6,1% <0,05 <0,01 <0,01 27,4% 30,2% 11,6% <0,05 <0,01 <0,01 7,7% 5,7% 9,0% <0,05 <0,05 <0,01 perinatale Mortalität 2,0% 1,0% 0,6% <0,01 <0,01 <0,05 Daten von Schwangerschaften aus der Perinatalerhebung Niedersachsen Hannoversches Diabetesgespräch 11/2011

33 Prävalenzen zwischen und Diabetes Gestationsdiabetes kein Diabetes Geburtsgewicht +6,5% +1,5% +10,9%** > 90.Perzentile Geburtsgewicht +12,3% +4,6% +12,3%** > 95.Perzentile Geburtsgewicht +15,0% +21,6% +18,8%** > 4500g Tod vor Geburt -47,6%* <50,0% ± 0% Signifikanzniveau: * p < 0,05; ** p > 0,01 Günther HH et al. 2006

34 Basisdaten bei Stratifizierung Gruppe C Gruppe M p Alter (J) 33,5 ± 4,2 33,8 ± 4,6 n.s. BMI (kg/m²) 25,1 ± 4,2 25,1 ± 4,9 n.s. Blutglukose (mg/dl) 91,9 ± 13,4 94,4 ± 16,7 n.s. HbA1c (%) n.s. Bonomo et al (2004) Diabetes Metab 30:237

35 Mütterlicher Verlauf Gruppe C Gruppe M p Insulinbehandlung 11,7% 30,4% 0,024 Insulinbehandlung bei fetalem Bauchumfang >P75 59,7% 15,4% < 0,01 Gewichtszunahme (kg) 10,9 ± 4,5 11,2 ± 5,0 n.s. Sectiorate 41,0% 30,5% n.s. Bonomo et al.diabetes Metab. 2004,30:237

36 Kindliches Outcome Gruppe C Gruppe M p Gewicht (g) 3267 ± ± 495 n.s. normgewichtige Kinder 71,8% 86,1% <0,05 P10 > Gewicht < P90 Hypoglykämie 11,5% 7,3% n.s. Verlegungsrate 9,7% 6,9% n.s. Bonomo et al (2004)Diabetes Metab 30:237

37 fetale Sauerstoffdefizite durch mütterlichen Gestationsdiabetes 37 normale Schwangerschaften = N 38 Gestationsdiabetikerinnen = GD (35% mit Insulin behandelt) elektive Sectio aus anderen Gründen Spinalanästhesie Blutproben aus mütterlicher Radialarterie Umbilicalvene und -arterie Taricco E et al. BJOG 2009;116:

38 Fetale Sauerstoffdefizite durch mütterlichen Gestationsdiabetes N GD p Gestationsalter (Wochen) 38,5 ± 0,6 38,2 ± 0,2 n.s. Geburtsgwicht (g) 3274 ± 288, ± 455,6 <0,05 Plazentagewicht 462,2 ± 8,6 560 ± 155,9 <0,001 Sauerstoffsättigung (%) 63,2 ± 13,9 53,8 ± 14,6 <0,05 Umbilicalvene Laktat (mmol/l) 1,3 ± 0,5 1,6 ± 0,7 <0,05 Umbilicalvene Glukose (mmol/l) 3,4 ± 0,5 3,9 ± 1,2 <0,05 Hb, ph, pco 2, Base excess ohne signifikante Unterschiede Taricco E et al. BJOG 2009;116:

39 Einfluss mütterlicher Nährstoffe auf das fetale Wachstum (Pedersen/Freinkel-Hypothese)