Kann die Diabetes-Epidemie aufgehalten werden?

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1 Diagnose einer eingeschränkten Glukosetoleranz und Diabetesprävention Kann die Diabetes-Epidemie aufgehalten werden? Juris J. Meier 1, Michael A. Nauck 2, Wolfgang E. Schmidt 1, Baptist Gallwitz 1 Zusammenfassung Vor dem Hintergrund der stetigen Zunahme des Typ-2-Diabetes wurden in drei Studien unterschiedliche präventive Ansätze getestet, um einen Typ-2-Diabetes bei Personen mit eingeschränkter Glukosetoleranz zu verhindern. In der finnischen Diabetes Prevention Study (DPS) wurde der Einfluss intensiver Veränderungen der Lebens-, Ernährungs- und Bewegungsgewohnheiten auf die Diabetesentstehung evaluiert. Im Diabetes Prevention Program (DPP) wurde zusätzlich der Effekt einer Metformin- Behandlung untersucht, wohingegen in der Stop-NIDDM-Studie der Glukosidase-Hemmer Acarbose zur Diabetesprävention eingesetzt wurde. Die Resultate sind beeindruckend: Sowohl durch eine Veränderung der Lebensgewohnheiten, als auch durch die frühe Therapie mit Metformin oder Acarbose kann die Inzidenz eines Typ-2-Diabetes deutlich reduziert werden. Sicherlich stellt daher die Implementierung derartiger präventiver Konzepte in die diabetologische Versorgung eine der großen gesundheitspolitischen Herausforderungen der kommenden Jahre dar. Schlüsselwörter: Diabetes mellitus Typ 2, eingeschränkte Glukosetoleranz, Prävention, Metformin, Acarbose Summary Diagnosis of Impaired Glucose Tolerance and Diabetes Prevention Can we Stop the Rising Incidence of Diabetes? Since the incidence of type 2 diabetes is dramatically increasing, three studies have evaluated different strategies to prevent the development of type 2 diabetes in persons with impaired glucose tolerance. In the Finnish Diabetes Prevention Study (DPS) the effect of intensive changes of lifestyle on the development of type 2 diabetes was studied. The Diabetes Prevention Program (DPP) examined the effects of metformin in addition to life style changes. In the Stop-NIDDM study, the α-glucosidase inhibitor acarbose was used. The results were impressive: The development of type 2 diabetes can be prevented by changes in life style, as well as by early medical intervention with metformin and acarbose. Therefore, the implementation of preventive concepts into the medical care of people at risk of type 2 diabetes is a great economic challenge for the next years. Key words: diabetes mellitus type 2, impaired glucose tolerance, prevention, metformin, acarbose Vor dem Hintergrund einer steigenden Lebenserwartung sowie veränderter Lebensgewohnheiten und Umweltbedingungen nimmt die Zahl der Patienten mit Typ-2-Diabetes weltweit ständig zu. Derzeit liegt die Prävalenz der Erkrankung in Europa bei etwa acht Prozent. Gut begründeten Prognosen zufolge muss bis zum Jahr 2010 mit einer weiteren Zunahme auf etwa zehn Prozent der Weltbevölkerung gerechnet werden (49). Die Ursachen dieser rapiden Zunahme sind offensichtlich: Anstelle einer ausgewogenen Mischkost mit einem ausreichenden Anteil komplexer Kohlenhydrate setzt sich zunehmend eine hyperkalorische, fettreiche Fast-Food-Ernährung durch. Auf der anderen Seite wird ein ausreichendes Bewegungsausmaß in einer modernen Dienstleistungsgesellschaft eher zu einem Luxusgut der Freizeitindustrie, das der Mehrzahl der Bevölkerung vorenthalten bleibt. Erschreckend ist in diesem Zusammenhang das zunehmende Auftreten von Adipositas und Typ-2-Diabetes bereits im Kindes- und Jugendalter (31, 32, 36). Galt ein Typ-2-Diabetes in der Altersklasse der unter 18-Jährigen bis vor wenigen Jahren noch als Rarität, so gibt es heute bereits Berichte mit einer höheren Inzidenz eines Typ-2-Diabetes als eines Typ-1-Diabetes in dieser Altersklasse. Eine Trendumkehr dieser Entwicklung ist nicht in Sicht. Die medizinischen Folgen einer zunehmenden Diabetesprävalenz sind bekannt: Insbesondere das kardiovaskuläre Risiko von Patienten mit Diabetes übersteigt das von stoffwechselgesunden Personen um etwa das Vierfache (2, 1 Medizinische Klinik I (Direktor: Prof. Dr. med. Wolfgang E. Schmidt), St. Josef-Hospital, Klinikum der Ruhr-Universität, Bochum 2 Diabeteszentrum (Leitender Arzt: Prof. Dr. med. Michael A. Nauck), Bad Lauterberg 13, 23, 25, 48). Der Typ-2-Diabetes mellitus ist auch heute, mehr als zehn Jahre nach Beschluss der St.-Vinzenz-Deklaration, der wesentliche Verursacher von Erblindungen, größeren Amputationen und terminaler, dialysepflichtiger Niereninsuffizienz. Die gesundheitsökonomischen Konsequenzen sind gravierend. So liegen die Ausgaben der gesetzlichen Krankenkassen für einen Patienten mit Diabetes, der sowohl an mikro-, als auch an makrovaskulären Folgeerkrankungen leidet,um einen Faktor 4 über denen für einen durchschnittlichen Versicherten (22). Der Diabetes mellitus und die assoziierten Folgekomplikationen stellen somit eine enorme Belastung für das Gesundheitssystem dar. Vor diesem Hintergrund ist die Suche nach geeigneten Wegen zur Prävention dieser Erkrankung eine wichtige Voraussetzung für die Funktionsfähigkeit unseres Gesundheitssystems. A 3182 Deutsches Ärzteblatt Jg. 99 Heft November 2002

2 Frühzeitige Intervention bei eingeschränkter Glukosetoleranz Tabelle 1 C Diagnose eines Diabetes mellitus anhand des oralen Glukosetoleranz-Tests Zeitpunkt Normale Glukosetoleranz Gestörte Nüchternglukose (IFG) Diabetes mellitus eingeschränkte Glukosetoleranz (IGT) Nüchtern < 110 mg/dl mg/dl 126 mg/dl (6,0 mmol/l) (6,0 7,0 mmol/l) (7 mmol/l) 2 h nach 75 g < 140 mg/dl mg/dl 200 mg/dl oraler Glukose (7,8 mmol/l) (7,8 11,2 mmol/l) (11,2 mmol/l) nach (11); Grenzwerte für venöse Plasmaglukose (nasschemische Labormethode) Um die Entstehung eines Typ-2-Diabetes wirkungsvoll verhindern zu können, müssen zunächst Risikokollektive identifiziert werden, die von einer Intervention profitieren könnten. Da theoretisch jeder Patient mit Typ-2- Diabetes im Rahmen der Pathogenese eine eingeschränkte Glukosetoleranz (impaired glucose tolerance, IGT) definiert über eine Plasmaglukose- Konzentration zwischen 140 und 200 mg/dl 2 Stunden nach der oralen Aufnahme von 75 g Glukose (Tabelle 1) durchlaufen muss, bietet sich eine gezielte Intervention in diesem Stadium an. Möglicherweise kann eine IGT sogar per se bereits als eigenständige Krankheitsentität angesehen werden. So ist die isolierte Hyperglykämie nach einer Glukosebelastung bereits mit strukturellen Veränderungen des Endothels assoziiert (14), und eine Vielzahl von Studien konnte ein deutlich gesteigertes kardiovaskuläres Risiko bei Vorliegen einer IGT zeigen (2, 15, 18, 19, 24, 38, 44). Eine medikamentöse Intervention, beziehungsweise eine, die auf den Lebensstil zielt, kann bei IGT daher nicht nur als präventive, sondern bereits als therapeutische Maßnahme angesehen werden. Die Konversionsraten einer IGT zu einem manifesten Typ-2-Diabetes variieren in unterschiedlichen Regionen und Bevölkerungsgruppen von 3 bis zu 14 Prozent im Jahr (Tabelle 2). Zur Intervention ist es notwendig, dieses Risikokollektiv rechtzeitig diagnostisch zu erfassen. Die derzeitige Realität ist weit von einer solchen frühzeitigen Erkennung entfernt: Die Diagnose eines manifesten Diabetes mellitus wird in der Regel viel zu spät gestellt. Es kann von einer Latenz von etwa vier bis sieben Jahren von der Manifestierung eines Typ-2-Diabetes bis zur Diagnose ausgegangen werden (16). Hieraus ergibt sich die Notwendigkeit zum Einsatz des oralen Glukosetoleranz-Tests (OGTT) als frühes diagnostisches Instrument. Da es jedoch kaum praktikabel erscheint, die gesamte Bevölkerung in regelmäßigen Abständen mit einem OGTT zu untersuchen, sollten Risikogruppen für einen Typ-2-Diabetes definiert werden. Die amerikanische Diabetes-Gesellschaft (ADA) hat jüngst in einer Erklärung Richtlinien zum Diabetes- Screening vorgeschlagen (1). Hiernach sollten alle Patienten > 45 Jahre mit Übergewicht (BMI > 25 kg/m 2 ) auf eine Störung des Glukosestoffwechsels gescreent werden (Grafik). Bei Personen > 45 Jahren mit BMI < 25 kg/m 2 erscheint der OGTT sinnvoll, sofern einer der folgenden Risikofaktoren vorliegt: erstgradige Verwandte mit Typ-2- Diabetes, bei Frauen ein Gestationsdiabetes in der Anamnese, arterielle Hypertonie, Dyslipidämie oder Zugehörigkeit zu einer nicht kaukasischen ethnischen Gruppe mit erhöhtem Diabetesrisiko (beispielsweise Amerikaner afrikanischer oder südamerikanischer Herkunft). Die Autoren schlagen zusätzlich vor, auch bei Vorliegen einer KHK eine Untersuchung des Glukosestoffwechsels durchzuführen, weil in diesem Kollektiv ein hoher Anteil von Patienten mit IGT oder manifestem Diabetes erwartet werden kann (28, 29) (Grafik). Die Untersuchung sollte zusätzlich auf Patienten, die jünger als 45 Jahren sind, erweitert werden, sofern sie einen BMI > 25 kg/m 2 und einen zweiten der aufgeführten Risikofaktoren aufweisen. Nach den Empfehlungen der ADA kann die Störung der Glukosehomöostase anhand des Nüchtern-Glukosewertes (impaired fasting glucose, IFG) mit einer Nüchtern-Glukose-Konzentration zwischen 110 und 126 mg/dl (Tabelle 2) oder anhand des 2-Stunden-Wertes im OGTT diagnostiziert werden. Da sich der 2-Stunden-Wert im OGTT in epidemiologischen Untersuchungen als deutlich validerer Wert zur Diagnose und Prädiktion eines Typ-2-Diabetes erwiesen hat als die Nüchtern-Glukose-Konzentration (8, 35, 39, 47), sollte die Durchführung des OGTT gefordert werden. Der Test sollte gegebenenfalls in dreijährigen Abständen wiederholt werden. Es ist davon auszugehen, dass auf der Grundlage dieser erweiterten Diagnostik nicht nur bei einer Vielzahl von Menschen eine IGT aufgedeckt wird, sondern dass auch die Dunkelziffer bislang nicht erkannter manifester Diabetesdiagnosen deutlich vermindert werden kann (16). Präventionsstudien Aufgrund des gesteigerten kardiovaskulären Risikos bei Personen mit IGT sowie der hohen Konversionsrate zum Typ-2-Diabetes (Tabelle 2) lag es nahe, Bemühungen zu unternehmen, um die Diabetesentwicklung zu verzögern oder sogar aufzuhalten. Ältere Studien an kleineren Kollektiven hatten auf den Nutzen einer medikamentösen Intervention und einer Verhaltensänderung in Hinblick auf die Entstehung eines Typ-2-Diabetes und makrovaskulärer Komplikationen hingewiesen (20, 30, 34).Auf dieser Grundlage wurden drei prospektive randomisierte Interventionsstudien initiiert, deren Ergebnisse nun vorliegen. Im Einzelnen sind dies die finnische Diabetes Prevention Study (DPS) (45), das Diabetes Prevention Program (DPP) (41) und die STOP-NIDDM-Studie (5) (Tabelle 3). Deutsches Ärzteblatt Jg. 99 Heft November 2002 A 3183

3 Tabelle 2 C Progression einer eingeschränkten Glukosetoleranz zum Typ-2-Diabetes in unterschiedlichen Längsschnittuntersuchungen. Jahr Region Anzahl Patienten Follow up Konversionrate Inzidenz Literatur Diabetes Prevention Study (Jahre) (Prozent) (Jahr) 1980 Schweden (34) 1988 Texas (Pima-Indianer) 384 3, (33) 1991 Nauru (21) 1993 Südafrika (27) 1995 Hoorn, Niederlande (17) 1998 Da Quing, China (30) 1998 Taiwan 131 2, (6) 1999 Italien 40 11, (47) 1999 Mauritius (35) 2001 Finnland 257 3, (45) 2002 USA ,8 28,9 11 (41) 2002 International 715 3, (5) Bei den Studien mit Interventionsmaßnahmen wurden die Zahlen der Kontrollgruppen angegeben. In der Diabetes Prevention Study wurden die Auswirkungen einer Intervention, die auf eine Änderung des Lebensstils abzielte, auf die Diabetesentstehung untersucht. 522 Personen mit IGT wurden zu zwei Gruppen randomisiert: einer intensiven Interventionsgruppe und einer Kontrollgruppe (46). Während die Teilnehmer der Kontrollgruppe lediglich eine allgemeine Ernährungsberatung sowie generelle Empfehlungen hinsichtlich der günstigen Auswirkungen ausreichender Bewegung auf den Stoffwechsel erhielten, wurde den Teilnehmern im Interventionsarm ein sehr individuell abgestimmtes, umfangreiches Programm angeboten. Hierzu wurden fünf Ziele formuliert (Textkasten). Jeder Proband erhielt eine bedarfsadaptierte Beratung mit dem Ziel einer Gewichtsreduktion, Ernährungsumstellung und Erweiterung des täglichen Bewegungsausmaßes. Ernährungsprotokolle wurden viermal jährlich während der gesamten vierjährigen Studiendauer geführt und mit einem ausgebildeten Ernährungsberater besprochen. Die Teilnehmer erhielten kostenlosen Zugang zu Sportstudios, wo sie individuell angeleitet wurden und Gelegenheit hatten, mit anderen Personen ähnlicher Altersstruktur an Gruppenprogrammen teilzunehmen. Die Ergebnisse der Studie rechtfertigten diese aufwendigen Interventionsmaßnahmen (46): Nach einem mittleren Beobachtungszeitraum von 3,2 Jahren lag die Diabetesinzidenz in der Interventionsgruppe um 58 Prozent unter der in der Kontrollgruppe (relatives Risiko). Das absolute Risiko wurde von 23 Prozent auf 11 Prozent gesenkt (95 Prozent-Konfidenzintervall [95-%-KI]: 6 bis 15 Prozent versus 17 bis 29 Prozent). Die Anzahl der Patienten, die behandelt werden muss, um ein Ereignis zu verhindern (number needed to treat) lag bei 8,3. Bemerkenswert ist hierbei insbesondere die klare Abhängigkeit der Risikoreduktion vom Erreichen der jeweiligen Interventionsziele: Bei keinem der Teilnehmer, der mindestens vier der vorher festgelegten fünf Therapieziele (Reduktion des Körpergewichtes, Erhöhung des Ballaststoffanteils der Nahrung, Verringerung der Gesamt- Fettzufuhr, Verringerung des Anteils gesättigter Fettsäuren, Erhöhung des Bewegungsausmaßes; Textkasten) erreicht hatte, trat während der Beobachtungszeit ein Diabetes auf (26). Diabetes Prevention Program In dieser amerikanischen Untersuchung wurden Probanden mit IGT randomisiert in drei Studienarme eingeteilt: Intervention zur Änderung des Lebensstils, Behandlung mit Metformin (angestrebt: mg/tag) und eine Kontrollgruppe (40). Die Teilnehmer in der erstgenannten Gruppe erhielten ein 16-stündiges, individuelles Beratungsprogramm hinsichtlich ausgewogener Ernährung, Bewegung und Verhaltensänderung. Zusätzlich wurden über die gesamte Studiendauer monatliche Einzel- und Gruppensitzungen mit den Beratern angeboten, um die Teilnehmer beim Erreichen und Erhalten ihrer jeweiligen Interventionsziele zu unterstützen. Ebenso wie in der finnischen Studie wurden die Probanden der Metformin- und der Kontrollgruppe in allgemeiner Form über Ernährungs- und Bewegungsmaßnahmen informiert. Nach einer mittleren Beobachtungszeit von 2,8 Jahren zeigte sich, verglichen mit der Kontrollgruppe, eine Verminderung des relativen Diabetesrisikos in der Lebensstil-Gruppe um 58 Prozent (95-%-KI: 48 bis 66 Prozent) und in der Metformin-Gruppe um 31 Prozent (95-%-KI: 17 bis 43 Prozent) (41). Das absolute Risiko ließ sich von 11,0 Prozent auf 7,8 Prozent in der Metformin-Gruppe und 4,8 Prozent in der Interventionsgruppe, in der eine Veränderung des Lebensstils beabsichtigt war, reduzieren. Um einen Fall von Diabetes zu verhindern, mussten in der Lebensstil-Intervention 6,9 Probanden, in der Metformin- Gruppe bei 13,9 Personen behandelt werden. Es zeigte sich ferner, dass vor allem übergewichtige, jüngere Personen von der medikamentösen Intervention mit Metformin profitierten. Die STOP-NIDDM-Studie Ziel der STOP-NIDDM-Studie, an der weltweit Personen mit IGT teilnahmen, war die Evaluierung der Wirkung einer medikamentösen Interven- A 3184 Deutsches Ärzteblatt Jg. 99 Heft November 2002

4 tion mit dem α-glukosidase-hemmer Acarbose (dreimal täglich bis zu 100 mg) auf die Konversion einer IGT zu einem Typ-2-Diabetes (4). Hier zeigte sich nach der Beobachtungszeit von 3,3 Jahren eine Reduktion des relativen Diabetesrisikos um 36 Prozent (95-%-KI: 19 bis 50 Prozent). Die Verringerung des absoluten Risikos betrug 9 Prozent, die number needed to treat wurde mit 11 angegeben (5). In der dreimonatigen Washout- und Nachbeobachtungsphase nach der medikamentösen Intervention mit Acarbose stieg die zuvor verminderte Konversionsrate zum Typ-2-Diabetes abrupt an. Grafik Nutzen von Präventionsmaßnahmen Empfehlungen zur Durchführung des oralen Glukosetoleranz-Tests, Wiederholung des Tests alle 3 Jahre, OGTT, oraler Glukose-Toleranztest, modifiziert nach (1) Die wichtigste Botschaft dieser drei Interventionsstudien lautet, dass die Diabetesentwicklung durch Änderung des Ernährungsverhaltens und durch verstärkte körperliche Bewegung aufgehalten werden kann und dass es gelingt, die hierzu notwendigen Kenntnisse und Fertigkeiten, aber auch die notwendige Motivation in strukturierten Programmen zu vermitteln. Eine medikamentöse Therapie der IGT ist ebenfalls effektiv, jedoch weitaus weniger als die Intervention hinsichtlich des Lebensstils (Tabelle 3). Ob ein Diabetes mellitus bei Personen mit IGT jedoch auf Dauer vollständig verhindert wird, kann anhand des Beobachtungszeitraums von etwa drei Jahren noch nicht abschließend beantwortet werden. Allerdings zeigte die STOP-NIDDM-Studie, bei der sich an die dreimonatige Wash-out- Phase keine medikamentöse Therapie anschloss, dass der positive Effekt nach Absetzen der Acarbose nicht weiter anhält. Dies ist ein Hinweis darauf, dass wahrscheinlich eine lebenslange Fortführung der Therapie erforderlich ist (5). Diesbezüglich ist die TRIPOD-Studie erwähnenswert, in der bei 235 Frauen mit früherem Gestationsdiabetes durch eine medikamentöse Intervention mit dem (mittlerweile vom Markt genommenen) Troglitazon die Inzidenz von Diabetes nach zwei Jahren von 12,3 auf 5,4 Prozent gesenkt werden konnte (56 Prozent relative Risikoreduktion). Interessanterweise blieben diese Effekte jedoch auch nach einer achtmonatigen Wash-out-Phase erhalten (3). Ob diese Resultate auch auf Personen mit IGT und auf andere Vertreter aus der Klasse der Glitazone übertragen werden können, ist derzeit unklar. Im direkten Vergleich der Studien erweist sich die Veränderung des Lebensstils deutlich als effektivste Methode. Die Wirkungen von Acarbose und von Metformin sind vergleichbar, aber weniger effektiv. Somit kann eine weitgehende Modifikation der Lebensgewohnheiten als Präventionsmaßnahme der ersten Wahl angesehen werden. Es ist jedoch unrealistisch zu erwarten, dass alle Patienten gleichermaßen ihre Interventionsziele auf diese Weise erreichen können. Verschiedene persönliche, ethnische, ökonomische und soziale Ursachen werden sicherlich bei einem nennenswerten Teil der Betroffenen dazu führen, dass tiefgreifende Veränderungen ausbleiben oder nicht mit der notwendigen Dauer aufrechterhalten werden können. Für diese Patienten kann eine medikamentöse Therapie durchaus als sinnvolle Alternative angesehen werden. Dies beinhaltet wiederum die wahrscheinlich lebenslange Einnahme von Medikamenten mit den damit verbundenen Problemen. In der Stop- NIDDM-Studie hat sich während der Acarbose-Behandlung bei der hohen Dosierung von 3 x 100 mg eine nicht zu vernachlässigende Therapieabbruchrate von 30 Prozent (gegenüber 18 Prozent in der Placebogruppe), vornehmlich aufgrund gastrointestinaler Begleiterscheinungen, gezeigt (5). Metformin hat sich im Rahmen der DPP als sicher und nebenwirkungsarm erwiesen (42). Einige Patientengruppen (insbesondere schlanke und ältere Patienten) profitierten weniger von dieser Substanz. Besonders bei multimorbiden Patienten ist hier jedoch die sorgfältige Prüfung auf mögliche Kontraindikationen zur Vermeidung von Laktatazidosen unerlässlich (10). Aufgrund der vorliegenden und zukünftiger Erfahrungen könnte sich durchaus ein differenziertes Behandlungsangebot für Betroffene mit unterschiedlichen Voraussetzungen (je nach Alter, Geschlecht, Begleit-und Folgeerkrankungen) ergeben. Deutsches Ärzteblatt Jg. 99 Heft November 2002 A 3185

5 Offene Fragen Wenngleich durch die Ergebnisse der großen Interventionsstudien eine Reihe wichtiger Fragen beantwortet werden konnte, verbleiben doch eine Reihe ungeklärter Aspekte. Als primärer Endpunkt wurde in den Untersuchungen jeweils das Auftreten eines Diabetes gewählt; eine Analyse der Studien in bezug auf die Reduktion der Folgeerkrankungen, insbesondere der auf die kardiovaskuläre Mortalität, liegt leider derzeit noch nicht vor. Da jedoch durch die Veränderung der Lebensgewohnheiten nicht nur der Glukosestoffwechsel, sondern auch eine Reihe anderer atherogener Risikofaktoren, wie das Lipidprofil und der Blutdruck positiv beeinflusst werden (45), ist eine längerfristige Reduktion kardiovaskulärer Endpunkte äußerst wahrscheinlich. Ferner liegt die Frage nahe, inwieweit die einzelnen Maßnahmen sich in ihrer Wirkung addieren. Es wäre daher wichtig, auch die kombinierten Effekte von medikamentöser Intervention und Änderungen des Lebensstils zu evaluieren. Die Wirkungen der anderen verfügbaren oralen Antidiabetika auf die Diabetesentstehung sind noch nicht bekannt. Troglitazon (mittlerweile vom Markt genommener) hat sich in der TRIPOD-Studie als wirkungsvoll zur Diabetesprävention erwiesen (3). Bezüglich der beiden derzeit zugelassenen Glitazone Rosiglitazon und Pioglitazon liegen derzeit noch keine Daten vor. Unter der Annahme, dass insbesondere die postprandiale Hyperglykämie entscheidenden Anteil an der Pathogenese der diabetischen Folgeerkrankungen hat, erscheint auch der Einsatz von Gliniden im Stadium der IGT sinnvoll. Diese Frage wird derzeit in einer prospektiven multizentrischen Studie untersucht (NAVI- GATOR-Studie) (43). Bei der genauen Betrachtung der drei Interventionsstudien fällt auf, dass überwiegend ältere, übergewichtige Personen rekrutiert wurden. Dies hängt sicherlich mit den jeweiligen Screeningverfahren in den Untersuchungen zusammen, da bei diesen Personen per se mit einer höheren Prävalenz der IGT zu rechen ist. Jedoch muss hinterfragt werden, ob die beobachteten Effekte auch ohne weiteres auf jüngere und normalgewichtigere Personen übertragen werden können. In dem Diabetes Prevention Program zeigte eine Subgruppenanalyse, dass die normalgewichtigen, jüngeren Personen kaum von einer Metformin-Behandlung profitierten, wohl aber von einer Veränderung des Lebensstils (41). Möglicherweise ergeben sich daher für unterschiedliche Personengruppen verschiedene Präventionsansätze. Prävention bei knappen finanziellen Mitteln Die Behandlung des Diabetes und der Folgeerkrankungen belastet das Gesundheitswesen in Deutschland derzeit jährlich mit circa 16 Milliarden Euro (22). Den größten Kostenfaktor stellt hierbei die stationäre Behandlung von diabetesbedingten Komplikationen dar. Die durchschnittlichen Behandlungskosten eines Patienten mit Typ-2-Diabetes, der sowohl unter mikro- als auch makrovaskulären Komplikationen leidet, werden mit etwa Euro pro Jahr beziffert (22). In der United Kingdom Prospective Diabetes Study und anderen Untersuchungen hat sich eine intensive Blutzuckereinstellung zunächst als äußerst kostenintensiv erwiesen (12, 37). Wenn man jedoch die hierdurch reduzierten Kosten für die Behandlung von Folgekomplikationen hinzurechnet, können die Gesamtaufwendungen der Gesundheitskassen durch eine optimale antidiabetische Therapie deutlich vermindert werden (12). Eine alleinige Metformin-Behandlung bei übergewichtigen Patienten erweist sich hierbei sogar als noch kostensparender (7). In der DPP-Studie lagen die Mehrausgaben für die intensive Lebensstil- Intervention in drei Jahren bei Euro pro Teilnehmer (9). Eine Kosten- Tabelle 3 C Vergleich der drei aktuellen Interventionsstudien bei Personen mit eingeschränkter Glukosetoleranz Studie Probanden Intervention Studiendauer Relative Absolute Number needed Literatur (Anzahl) (Jahre) Risikoreduktion Risikoreduktion to treat (Prozent) (Prozent) Diabetes Prevention 257 Kontrolle 2,3 (46) Study (DPS) 265 Lebensstil 2, ,3 Diabetes Prevention Kontrolle 2,8 (41) Program (DPP) Lebensstil 2, ,5 6, Metformin 2,8 31 7,2 13,9 (2 x 850 mg/tag) STOP-NIDDM 715 Kontrolle 3,3 (5) 714 Acarbose 3,3 36 9,0 11 (3 x 100 mg/tag) A 3188 Deutsches Ärzteblatt Jg. 99 Heft November 2002

6 Nutzen-Analyse aus dieser Untersuchung ergab, dass die Aufwendungen zur Prävention eines Diabetesfalles mithilfe von Änderungen des Lebensstils bei etwa Euro und mit Metformin bei etwa Euro liegen (berechnet für im Alltag praktikable Interventionsmaßnahmen und kostengünstige Generika von Metformin) (9). Vor diesem Hintergrund ist daher anzunehmen, dass eine frühe therapeutische Intervention im Stadium der IGT zwar mit einer aktuellen Kostenzunahme verbunden ist, längerfristig jedoch zu einer deutlichen Verminderung der Aufwendungen für die Behandlung eines Typ-2-Diabetes und der assoziierten Folgekomplikationen führt. Schlussfolgerungen und Ausblick Die Entstehung eines Typ-2-Diabetes kann aufgehalten werden. Diese Botschaft lässt sich klar aus den großen Interventionsstudien ableiten. Die wirkungsvollste Maßnahme besteht ohne Zweifel in einer eingehenden Veränderung der Lebensgewohnheiten. Hierbei ist es jedoch nicht mit der einfachen Empfehlung zu mehr Bewegung und ausgewogenerer Ernährung getan. Umfangreiche, multiprofessionelle Strategien müssen von Ärzten, Psychologen, Ökotrophologen, Kostenträgern und Politikern gemeinsam erarbeitet werden. Praktikable und akzeptable Hilfestellungen zu einer Ernährungsumstellung, die die Bedürfnisse des Patienten individuell befriedigt, müssen geleistet werden. Zudem müssen Sportmöglichkeiten angeboten werden, die für den Normalbürger finanzierbar und erreichbar sind und insbesondere nicht nur von einer jugendlichen Fitness-Generation genutzt werden, in der sich ältere und möglicherweise übergewichtige Patienten von vornherein ausgegrenzt fühlen. Auch reicht die einmalige Schulung der Patienten sicher nicht aus, um die Diabetesentwicklung aufzuhalten. Vielmehr muss auch die Prävention den Textkasten Interventionsziele in der finnischen Präventionsstudie Verringerung des Körpergewichtes um > 5 % Verminderung des Fettgehaltes der Nahrung auf < 30 % Verringerung des Anteils gesättigter Fettsäuren auf < 10 % Zunahme der Ballaststoff-Aufnahme auf > 15 g/1000 kcal Moderate Bewegung für mindestens 30 min/tag modifiziert nach (45) Patienten lebenslang begleiten, beraten und schulen. Erste strukturierte Behandlungsprogramme bei adipösen Kindern zeigen, dass eine intensive, multiprofessionelle kontinuierliche Betreuung notwendig ist, wenn bereits die Lebensweisen bestehen, die eine Adipositas mit begünstigt haben. Unter diesem Aspekt wäre es sicher günstig, mit einer niedrigschwelligen Intervention, die auf eine Änderung des Lebensstils abzielt, bereits in Kindergärten und Schulen zu beginnen. Derartige Veränderungen bedürfen zunächst deutlicher finanzieller Unterstützung, des politischen Willens und eines gesellschaftlichen Konsens. Dennoch ist es an der Zeit, den Wandel von einer reparativen hin zu einer präventiven Medizin zu vollziehen. Inwieweit derartige Visionen jedoch vor dem Hintergrund der heutigen gesundheitspolitischen Finanz- und Strategieplanung realisierbar sind, ist eine noch offene Frage. Manuskript eingereicht: ; angenommen: Zitierweise dieses Beitrags: Dtsch Arztebl 2002; 99: A [Heft 47] Die Zahlen in Klammern beziehen sich auf das Literaturverzeichnis, das beim Verfasser erhältlich oder im Internet unter abrufbar ist. Anschrift für die Verfasser: Priv.-Doz. Dr. med. Baptist Gallwitz Medizinische Klinik I St. Josef-Hospital Klinikum der Ruhr-Universität Bochum Gudrunstraße 56, Bochum Baptist.Gallwitz@ruhr-uni-bochum.de Referiert Endosonographie kritisch betrachtet Jede neu eingeführte Methode zeitigt zunächst exzellente Ergebnisse; im Routinebetrieb zeigt sich dann, dass die hochgesteckten Erwartungen doch nicht erfüllt werden können. Die Autoren, die die Endosonographie im Gastrointestinaltrakt über lange Zeit vorangetrieben haben, legen eine kritische Bilanz vor, in dem die Videoaufnahmen von 32 Ösophaguskarzinomen, 33 Magenkarzinomen und 36 Pankreaskarzinomen retrospektiv unter Routinebedingungen analysiert wurden, später ein zweites Mal blind und ein drittes Mal mit zusätzlichen Informationen über Endoskopie und CT. Die Genauigkeit des endoskopischen Ultraschalls bezüglich T-Staging wurde unter Routinebedingungen mit 73 Prozent ermittelt. Dieser Wert fiel bei blinder Evaluierung auf 53 Prozent ab und stieg unter Zuhilfenahme der beiden ergänzenden Verfahren auf 62 Prozent an. Die Sensitivität bei T1/T2-Tumoren lag unter Routinebedingungen bei 72 Prozent, bei blinder Evaluierung bei 59 Prozent und unter Zuhilfenahme anderer bildgebender Verfahren bei 70 Prozent. Die entsprechenden Werte für fortgeschrittene Tumoren lagen bei 85 Prozent, 74 Prozent und 72 Prozent. Die Autoren kommen zu dem Schluss, dass die früher publizierten guten Ergebnisse der Endosonographie wahrscheinlich auf eine klinische Gesamtschau des Patienten zurückzuführen waren. w Meining A, Dittler HJ, Rösch T et al.:you get what you expect? A critical appraisal of imaging methodology in endosonographic cancer staging. Gut 2002; 50: Prof. Dr. Thomas Rösch, Innere Medizin II, TU München Klinikum rechts der Isar, Ismaninger Straße 22, München, Thomas.Roesch@Irz.tu-muenchen.de. Deutsches Ärzteblatt Jg. 99 Heft November 2002 A 3189