Fragebogen zur Kfz-Versicherung

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1 Fragebogen zur Kfz-Versicherung Name / Vorname: Adresse: Hinweis zur Vergleichsberechnung Bitte füllen Sie die nachfolgenden Angaben lückenlos aus. Wir können sonst keine Vergleichsberechnung durchführen. So zum Beispiel ist der Zeitaufwand für uns nicht darstellbar, Ihren Fahrzeugwert im Internet mühsam zu recherchieren, wenn eine annähernde Schätzung von Ihnen ausreicht. Für den Fahrerkreis gilt grundsätzlich: Je unbekannter und ungenauer die Angaben, desto höher die Prämie. Auf der letzten Seite finden Sie ein Fahrzeugschein-Muster. Sie können uns auch eine Kopie der Fahrzeugpapiere mit diesem Fragebogen einreichen. Angaben zum Fahrzeug Schlüsselnummern siehe Muster FZ-Schein letzte Seite Art des Fahrzeuges: Hersteller/Typ: Herstellerschlüsselnr: Typschlüsselnr.: Stärke (kw): Tachostand: Erstzulassung: Zulassung auf Kunde: Fahrzeugidentifikationsnr., mind. letzte 8 Stellen: Kennzeichen oder Zulassungsbezirk: Fahrzeugneuwert ggf. bitte schätzen: Aktueller Zeitwert - ggf. bitte schätzen: Wert vorhandener Sonderausstattung: Finanzierung: Eigenfinanziert Leasing Kredit Erstbesitz: Ja Nein Vorführwagen Tageszulassung Wegfahrsperre: Ja Nein Automatische Distanzregelung ADR: Ja Nein Kraftstoff: Benzin Diesel Gas Elektro Hybrid Allgemeine Merkmale Jährliche Fahrleistung: KM Abstellplatz: Einzelgarage Tief-/Sammelgarage Innenhof / umfriedetes Grundstück Carport Parkhaus Straße Sonstiger Abstellplatz:

2 Fahrzeugnutzung: nur privat überwiegend privat Bei gewerblicher Nutzung: nur gewerblich überwiegend gewerblich Vorsteuerabzugsberechtigung Fahrzeug als Betriebsausgabe anerkannt Fahrzweck: Angaben zum Versicherungsnehmer PLZ Wohnort: Geburtsdatum: Beruf: Branche: Beamter/in: Ja Nein öffentl.dienst: Ja Nein Kinder im Haushalt: Ja Nein Alter jüngstes Kind ältestes Kind Weiterer PKW: Ja Nein SF-Klasse Haftpfl.: Versicherer: Führerscheindatum: Wohneigentum: Einfamilienhaus versichert bei: Zweifamilienhaus Eigentumswohnung Geschäftsgebäude Das Fahrzeug wird nicht auf den Versicherungsnehmer zugelassen: Halter des Fahrzeuges (Name, Adresse, Beziehung zu VN): Angaben zum Fahrerkreis Achtung: Je ungenauer desto höher die Prämie beliebiger / unbekannter Fahrerkreis (keine weiteren Angaben) festgelegter Fahrerkreis: Name Status - VN / Partner / Geburts- Führerschein- FS mit 17 Kinder / Eltern / etc. datum datum (begleitetes Fahren)

3 beliebiger Fahrerkreis mit bekannten Altersgrenzen: Alter / Geburtsdatum ältester Fahrer neben VN: Alter / Geburtsdatum jüngster Fahrer neben VN: War jüngster Fahrer Teilnehmer begleitetes Fahren? Ja Nein Einstufung und Herkunft Schadenfreiheitsrabatt (SFR) Was soll berechnet werden? Fahrzeugwechsel Versichererwechsel oder Tarifwechsel für ein vorhandenes Fahrzeug neu hinzu kommendes Kfz ohne Übernahme eines bestehenden SFR Hat die Vorversicherung einen Rabattschutz? Ja Nein Bei der Vorversicherung versichert seit: Vorversicherung: VS NR: SFR Haftpflicht: SFR Vollkasko: Anzahl Vorschäden im laufenden Jahr: Haftpflicht Vollkasko Teilkasko Anzahl Vorschäden im Vorjahr: Haftpflicht Vollkasko Teilkasko Versicherungsumfang Erläuterungen im Anhang Deckungssumme Haftpflichtversicherung: 100 Mio (empfohlen) 50 Mio gesetzlich (gesetzlich mind. 7,5 Mio Personen- /1 Mio Sachschäden) Kaskoversicherung: Teilkasko (TK) Vollkasko (VK) Selbstbeteiligung in der Kaskoversicherung: TK VK Fahrgebiet: EU, Schweiz, Norwegen, Kroatien auch außerhalb Erweiterungen: GAP Deckung Leasing-Fahrzeuge: Ja Nein Einschluss Schutzbrief: Ja Nein Schutzbriefleistungen ohne Radiusklausel: Ja Nein Rabatt-Schutz (hoher Prämienzuschlag): Ja Nein Kein Zeitwertabzug Neufahrzeuge (bis 24 Monate): Ja Nein Kein Zeitwertabzug Gebrauchtwagen (bis 24 Monate): Ja Nein Mitversicherung grob fahrlässig verursachter Schäden: Ja Nein Einschluss der Folgeschäden bei Marderbiss: Ja Nein Werkstattbindung Kaskoschäden (hoher Nachlaß): Ja Nein Auslandsschadenschutz: Ja Nein

4 Erläuterungen zum Versicherungsschutzes GAP (Leasing) Deckung Bei Diebstahl/Totalschaden von geleasten Wagen wird die Lücke zwischen Leasingbuchwert und Wiederbeschaffungswert geleistet, da der kalkulierte Restwert der Leasinggesellschaft meist höher ist als der tatsächliche Wert. Schutzbrief Pannen- und Abschlepphilfe sowie weitere Leistungen wie Werkstattservice, Leihwagen und Unterkunft. In aller Regel gilt dies erst ab einer Entfernung vom Wohnort von mindestens 50 Km (so genannte Radius-Klausel). Rabattschutz Verbleib in der aktuellen Klasse bei bis zu je nach Versicherer Schäden im Kalenderjahr Neuwertentschädigung Innerhalb der ersten 12 bzw. 24 Monate nach Erstzulassung wird bei Totalschaden kein Zeitwertabzug vorgenommen. Bei Gebrauchtfahrzeugen analog ab Kaufdatum. Grobe Fahrlässigkeit Sollte unbedingt mitversichert werden mit Ausnahme von Alkohol- oder Drogeneinfluss sowie grob fahrlässig ermöglichtem Diebstahl Marderfolgebißschäden Der einfache Marderbiss und die damit verbundenen Schäden sind grundsätzlich versichert, nicht aber die Folgen an defekten elektronischen Bauteilen. Dies ist separat einzuschließen im Rahmen der Vollkaskoversicherung Werkstattservice Vollkasko Ersatzwagen am Unfallort, Reparatur mit Garantie, Abholung und Reinigung des Wagens. Das sind Versichererspezifische Kooperationen, flächendeckende und nach unserer Erfahrung gut funktionierende Werkstattnetze. Auslandsschadenschutz Nicht zu verwechseln mit dem grundsätzlich vorhandenen Versicherungsschutz im Ausland. Bei dieser Klausel erfolgt die Entschädigung im Schadenfall so, als wenn der ausländische Verursacher beim gleichen Versicherer wäre. Sie bedienen sich praktisch am eigenen Vertrag und sparen sich ggf. Aufwand und Ärger. Den Regressweg beim Verursacher übernimmt Ihr Versicherer. Zahlung soll erfolgen: jährlich halbjährlich (+ 3 %) vierteljährlich (+ 5 %) monatlich (+ 5%) Abbuchung (Prämiennachlaß): Ja Nein Wenn ja, IBAN: Institut / BIC: Datenschutzklausel und Unterschrift Der Kunde / die Kundin willigt ein, dass Daten aus der Risikoanalyse an Versicherer, Rückversicherer, und Assekuradeure im Zuge der Beratung und des Vertragsabschlusses übermittelt werden dürfen. Ich bin damit einverstanden, dass fehlende und nicht von mir vorgenommene Angaben in diesem Fragebogen vom Makler mit Nein gewertet werden. Eine Haftung des Maklers im Schadenfall, die mit diesen fehlenden Angaben ursächlich zusammen hängt, wird hiermit ausgeschlossen. Datum / Unterschrift Kunde

5 Muster der Fahrzeugscheindaten, neueste Zulassungsdokumente Erstzulassung Herstellernr. Typschlüssel, erste 3 KW-Leistung Identifikationsnr., letzte 8 Typ Hubraum

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