AUFNAHMEANTRAG CRYSTAL STUDIES

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1 AUFNAHMEANTRAG CRYSTAL STUDIES

2 AUFNAHMEANTRAG CRYSTAL STUDIES Nr. des Versicherungsberaters: I Sind Sie bereits Kunde bei APRIL International Expat? JA NEIN Wenn ja, geben Sie bitte Ihre Kundennummer an: C BITTE IN GROSSBUCHSTABEN AUSFÜLLEN VERSICHERTE(R) Identität der zu versichernden Person 1 t t m m j j j j Anrede: Frau Herr Geburtsdatum:00 /00 /0000(max. 40 Jahre) Name des Versicherten: Vornamen des Versicherten: Land der Staatsbürgerschaft: Land des Reiseziels: Kontaktdaten / Gewünschte Postanschrift Wenn Sie in die USA gehen, teilen Sie uns bitte Ihre dortige vollständige Anschrift mit, damit wir Ihnen Ihre Drittzahlerkarte für Apothekenleistungen zuschicken können. Adresse: Postleitzahl: Stadt: Staat/Region/Land: Land: Festnetznummer: +00 / Mobiltelefonnummer: +00 / Ihre Korrespondenz (Versicherungsbescheinigung, Allgemeine Versicherungsbedingungen, Leistungsabrechnungen...) geht Ihnen per zu. Wenn Sie diese ebenfalls im Papierformat erhalten wollen, kreuzen Sie bitte das folgende Kästchen an: Ihre Versichertenkarte erhalten Sie mit der Post. In welcher Sprache möchten Sie Ihre Post erhalten?: Deutsch Französisch Englisch Spanisch MITGLIED = BEITRAGSZAHLER Der Versicherte ist der Beitragszahler (in diesem Fall müssen die nachfolgenden Adressfelder nicht ausgefüllt werden) Der Beitragszahler ist nicht der Versicherte 2 Anrede: Frau Herr Name: Vornamen: Adresse: Postleitzahl: Stadt: Staat/Region/Land: Land: Festnetznummer: +00 / Mobiltelefonnummer: +00 / In welcher Sprache möchten Sie Ihre Post erhalten?: Deutsch Französisch Englisch Spanisch 3 DAUER UND HÖHE DER VERSICHERUNGSLEISTUNGEN Gewünschter Versicherungszeitraum: t t m m j j j j t t m m j j j j vom 00 /00 /0000 bis 00 /00 /0000 gleich 00,0Monate (Minimum 1 Monat, Maximum 12 Monate) Ich wähle meinen Versicherungsschutz: Tarif Complète oder Tarif Mini ab dem 1. Euro oder als Ergänzung zur EHIC 2

3 IHR AUSLANDSAUFENTHALT Grund Ihres Aufenthalts: Studium Freizeit Praktikum Sprachaufenthalt Au-pair-Einsatz Schule, Universität bzw. Organisation des Versicherten: GEWÜNSCHTE ART DER ERSTATTUNG FÜR HEILBEHANDLUNGSKOSTEN 4 per Überweisung auf ein Konto in den USA (bitte legen Sie dem Aufnahmeantrag eine internationale Bankverbindung mit IBAN-Nr., SWIFT-Code, Anschrift der Bank und Routing-Nr. - ABA bei) per Überweisung auf ein Konto in einem anderen Land (bitte legen Sie dem Aufnahmeantrag eine internationale Bankverbindung mit IBAN-Nr., SWIFT-Code und Anschrift der Bank bei) per Scheck in Euro Je nach Sitz Ihres Kreditinstituts können von diesem Bankgebühren einbehalten werden. ZUSÄTZLICHE INFORMATIONEN FÜR DIE UNFALLVERSICHERUNG (TARIF COMPLETE) Im Sterbefall ist/sind begünstigt: 5 Mein überlebender, zum Zeitpunkt der Fälligkeit des Kapitals nicht offiziell getrennt lebender Ehepartner, anderenfalls meine lebenden oder vertretenen geborenen oder ungeborenen Kinder zu gleichen Teilen, anderenfalls meine Verwandten in gesetzlicher Erbfolge zu gleichen Teilen, anderenfalls meine Erben. Weitere(r) Begünstigte(r) (geben Sie bitte den Namen, Vornamen, Geburtsdatum und -ort sowie den auszuzahlenden Anteil des Kapitals in Prozent an): Sollte(n) kein(e) Begünstigter/en genau benannt worden sein, wird im Todesfall der Leistungsbetrag der Unfallversicherung an den zum Zeitpunkt der Fälligkeit des Kapitals überlebenden, nicht offiziell getrennt lebenden Ehepartner, anderenfalls an die lebenden oder vertretenen geborenen oder noch nicht geborenen Kinder zu gleichen Teilen, anderenfalls an die Verwandten in aufsteigender Linie zu gleichen Teilen, anderenfalls an die Erben, ausgezahlt. BERECHNUNG DES BEITRAGS 6 Berechnen Sie Ihre Beitragshöhe nach Altersgruppe, gewähltem Tarif (Mini oder Complète), gewählter Art des Versicherungsschutzes (vollständige Erstattung oder Ergänzung zur EHIC) und Zahlungsweise (Einmalzahlung bei Beitritt oder monatlich) auf Seite 9 der Broschüre. Gewünschte Anzahl der Monate:00,0 Monatsbeitrag inkl. Steuern:00 Beitrag inkl. Steuern für 15 Tage:00 (bei Aufenthalten mit einem halben Monat wird neben dem Monatsbeitrag der Beitrag für einen halben Monat addiert) Entspricht einen Gesamtbeitrag inkl. Steuern und Abgaben von: x 0 Monat + = 000 Hinweis: Bei monatlicher Zahlungsweise wird ein Ratenzahlungszuschlag in Höhe von 3 pro Monat fällig. Dieser kommt zu Ihrem Beitrag hinzu. Eine monatliche Zahlung ist nur möglich, wenn Ihre Aufenthaltsdauer keinen halben Monat beinhaltet. AUSWAHL DER ZAHLUNGSWEISE Einmalzahlung per: Kreditkarte (es werden nur Eurocard-Mastercard und Visa akzeptiert) Scheck, bitte den Scheck auf APRIL International Expat ausstellen 7 Bitte ergänzen Sie die Daten Ihrer Kreditkarte in der dafür vorgesehenen Rubrik auf Seite 9. monatliche Zahlung (durch SEPA-Lastschrift von einem in Euro geführten Bankkonto - derzeit nur aus Deutschland, Frankreich und Monaco möglich) Füllen Sie bitte die folgende SEPA-Einzugsermächtigung aus und versenden Sie diese mit Ihren Unterlagen und Ihrer Bankverbindung. Erste Beitragszahlung per: Kreditkarte (in diesem Fall, bitte die Daten Ihrer Kreditkarte in der dafür vorgesehenen Rubrik auf Seite 9 eingeben) Scheck (ausgestellt auf APRIL International Expat) 3

4 GESUNDHEITSPRÜFUNG FRAGEN NUR ZU BEANTWORTEN, WENN SIE 31 JAHRE ODER ÄLTER SIND Die Gesundheitsprüfung ist 6 Monate gültig Wenn Sie beispielsweise wünschen, dass Ihr Vertrag am beginnt, können Sie diesen Fragebogen vom bis unterschreiben. Sie müssen alle Fragen genau beantworten, da Ihre Erklärungen für Sie bindend sind. Diese Gesundheitsprüfung ist notwendig, um das Risiko einschätzen zu können, das die Versicherung übernehmen wird. Nicht beantwortete Fragen führen zu zusätzlichen Nachfragen. Die von Ihnen übermittelten medizinischen Informationen unterliegen der beruflichen Schweigepflicht. Indem Sie uns ein Maximum an Informationen liefern, helfen Sie uns, Ihnen rasch zu antworten. Der Vertrauensarzt behält sich das Recht vor, Ihre behandelnden Ärzte jederzeit, vor allem vor Durchführung einer Erstattung oder Ausstellung einer Genehmigung für einen Krankenhausaufenthalt, aufzufordern, die Richtigkeit und Vollständigkeit der im Rahmen der Gesundheitsprüfung bereitgestellten Informationen zu bestätigen und uns zu versichern, dass die während der Behandlung festgestellten Erkrankungen nicht widersprüchlich oder inkohärent gegenüber den Informationen sind, die beim Beitritt gegeben wurden. Wenn Sie möchten, dass Ihre Antworten vertraulich behandelt werden, entwenden Sie den Gesundheitsfragebogen aus dem Aufnahmeantrag, füllen Sie ihn aus und schicken Sie ihn mit allen notwendigen Nachweisen in einem versiegelten Umschlag mit dem Hinweis Vertraulich an den Vertrauensarzt an die folgende Adresse: APRIL International Expat - 110, avenue de la République - CS Paris Cedex 11 - FRANKREICH. Einige der übermittelten medizinischen Informationen können für den Vertrauensarzt von APRIL International Expat elektronisch verarbeitet werden. Lt. französischem Gesetz vom 6. Januar 1978, geänd., verfügen Sie über ein Recht auf Zugriff und ggf. Berichtigung aller Informationen, die Sie betreffen und Inhalt dieser Datei sind, indem Sie sich schriftlich an den Vertrauensarzt Médecin Conseil d APRIL International Expat an o.g. Adresse wenden. 1 Haben Sie eine Störung, Beschwerden oder eine Erkrankung, die regelmäßig medizinisch betreut und/oder behandelt werden muss bzw. nicht behandelt werden muss? JA NEIN 8 2 Ist innerhalb von 12 Monaten nach dem Inkrafttreten des Versicherungsschutzes Ihres Vertrags ein Krankenhausaufenthalt, unabhängig von dessen Grund, geplant (Mandeloperation, Knieoperation, operative Entfernung einer Zyste, Entbindung...)? Hinweise für die Antwort JA auf eine der Fragen: Um die Bearbeitung Ihres Antrags zu erleichtern, übermitteln Sie uns bitte hier zusätzliche Details über den Zeitraum, die eventuellen Folgen der Krankheit oder des Unfalls. JA NEIN WEITERE ERLÄUTERUNGEN DIE VERTRAUENSÄRZTE DER VERSICHERER BEHALTEN SICH DAS RECHT VOR, ZUSÄTZLICHE MEDIZINISCHE UNTERSUCHUNGEN ZU VERLANGEN. Das Verschweigen von Tatsachen oder bewusst falsche Erklärungen, aufgrund derer sich der Gegenstand des Risikos ändert bzw. dessen Beurteilung durch die Versicherungen, hat die Nichtigkeit der Versicherung zur Folge, wobei die Beiträge im Eigentum der Versicherung verbleiben (Art. L113-8 des französischen Versicherungsgesetzes). Ich bestätige, alle gestellten Fragen genau und richtig beantwortet zu haben, nichts erklären zu müssen bzw. keine Erklärungen unterlassen zu haben, was die Versicherungen dieses Vertrags irreführen könnte. t t m m j j j j Ausgefertigt in (Ort) am00 /00 /0000 Unterschrift des Versicherten nach dem Vermerk Gelesen und genehmigt : Bei Minderjährigen Unterschrift der Eltern oder des gesetzlichen Vormunds: 4

5 UNTERZEICHNUNG DES AUFNAHMEANTRAGS 9 Ich beantrage meine Mitgliedschaft in die Association des Assurés d'april International unter den Vereinbarungen mit Groupama Gan Vie für die Krankenversicherung und die Unfallversicherung (Vereinbarungen Nr. 219/ und 219/684931) und mit CHUBB für die Assistance-Versicherung und die Versicherung bei Verschiebung der Abreise (Vereinbarung NR. FFRBBBA07289). Ich erkläre, die Satzungen der Association des Assurés d'april International zur Kenntnis genommen zu haben (zum herunterladen erhältlich auf l-association-des-assures-d-april-international). Sofern ich mich für den Complete Tarif entscheide, beantrage ich durch CHUBB den Abschluss der Privat-, Praktikums- und Mieterhaftpflichtversicherung, der Reisegepäckversicherung (Vertrag Nr. FRBOPA10165) und durch Solucia PJ den Abschluss der Rechtsschutzversicherung (Vertrag Nr ). Ich erkenne an, über die gesamte Dauer des Crystal Studies Vertrags, Student oder gleichgestellter Student oder Schüler oder Au-pair-Mädchen/-Junge zu sein und bestätige in der Lage zu sein, eine Kopie meines Studentenausweises oder meiner Schul-/Studienbescheinigung oder meines Au-pair- Vertrags mit einer Gastfamilie, mit entsprechender Gültigkeit, zu jeder Zeit vorweisen zu können. Ich erkläre, die Allgemeinen Versicherungsbedingungen mit der Bezeichnung Cs 2017, die den Status eines Informationsblatts haben, zur Kenntnis genommen zu haben, insbesondere mein Recht auf Rücktritt, diese Bestimmungen anzuerkennen und davon ein Exemplar in Verwahrung genommen zu haben, sowie die Bedingungen, die für die Verwaltungsgeschäfte von APRIL International Expat gelten. Bei Änderung meines Vertrags durch Nachtrag nehme ich zur Kenntnis, dass die o. g. Allgemeinen Versicherungsbedingungen die geltenden Allgemeinen Bedingungen sind. Ich bestätige, darüber informiert zu sein, dass die verlangten Informationen für die Auswertung und Bearbeitung meiner Beitrittsunterlagen notwendig sind und dass die administrativen Informationen von APRIL International Expat und den Versicherungsorganen oder ihren Beauftragten zwecks meines Beitritts zum Vertrag elektronisch verarbeitet werden. Das Unternehmen APRIL International Expat kann mich zu meinem Versicherungsantrag telefonisch kontaktieren, außer ich habe dagegen per an membership.expat@april-international.com oder schriftlich postalisch an die o. g. Adresse Widerspruch eingelegt. Lt. Art. L [frz.] Verbraucherschutzgesetz kann ich Telefonwerbung widersprechen. Dieses Widerspruchsrecht kann ich bei dem Unternehmen Opposetel ausüben an folgender Adresse: Lt. französischem Gesetz vom 6. Januar 1978, geänd., verfüge ich über ein Recht auf Zugriff und ggf. Berichtigung aller Informationen, die mich betreffen und Inhalt dieser Dateien sind. Dazu wende ich mich schriftlich an APRIL International Expat, 110 Avenue de la République, CS 51108, Paris Cedex 11, FRANKREICH. APRIL International Expat kann bestimmte administrative Informationen benutzen und sie den Filialen der APRIL Gruppe übermitteln, damit diese mir neue Produkte oder Serviceleistungen anbieten können. Lt. Gesetz vom 6. Januar 1978, geänd., kann ich dieser Übermittlung durch einfachen Brief an APRIL International Expat (Adresse s. oben) widersprechen, wobei mir die Portokosten erstattet werden. Darüber hinaus führt APRIL International Expat zwecks Bekämpfung von Geldwäsche und Terrorismusfinanzierung sowie deren Sanktionierung die lt. Gesetz vorgeschriebenen Kontrollen durch. Lt. Art. L des französischen Währungsund Finanzgesetzes kann ich mein diesbezügliches Zugriffsrecht bei der französischen Datenschutzbehörde Commission Nationale Informatique et Libertés - 8 rue Vivienne - CS Paris Cedex 02 - FRANKREICH ausüben. Sollte sich dieser Antrag auf Zugriffsrecht jedoch auf Untersuchungen beziehen, die lt. Gesetz Informatique et Libertés Nr vom 6. Januar 1978 zur Identifizierung von Personen dienen, die Gegenstand von Maßnahmen zur Einfrierung von Guthaben oder Verhängung einer Geldstrafe sind, kann ich mein Zugriffsrecht ausüben, indem ich mich schriftlich postalisch an APRIL International Expat - 110, avenue de la République - CS Paris Cedex 11 - FRANKREICH wende. Ich erkläre außerdem zur Kenntnis genommen zu haben, dass meine Telefongespräche mit den Servicestellen von APRIL International Expat für den internen Bedarf aufgezeichnet werden können und dass ich zu den Aufzeichnungen, die mich betreffen, Zugang haben kann, indem ich mich schriftlich an APRIL International Expat (Adresse s. oben) wende, wobei davon auszugehen ist, dass jede Aufzeichnung maximal zwei Monate lang aufbewahrt wird. Ich erkenne an, dass mich der Beitritt zu diesem Vertrag nicht von den Beiträgen zu gesetzlichen Versicherungen befreit, deren Mitglied ich u. U. bin. Ich verpflichte mich, APRIL International Expat alle Beträge zu erstatten, die mir von anderen Einrichtungen der Sozialversicherung und/oder einer Zusatzversicherung oder einer Vorsorgeinstitution erstattet werden (außer bei Auswahl des Versicherungsschutzes in Ergänzung zur EHIC). Ich erkenne an, dass die Erstattungen oder Entschädigungen für Kosten, die durch eine Krankheit, eine Mutterschaft oder einen Unfall verursacht wurden, nicht höher sein können als die Beträge, die mir in Rechnung gestellt wurden. Ich bin damit einverstanden, dass mich APRIL International Expat auffordert, gleichwertigen Versicherungsschutz anzuzeigen, den ich eventuell mit anderen Versicherungsorganen vereinbart habe. Ich erkenne an, dass die Versicherer keine Kosten übernehmen, die unter Berücksichtigung des Orts, an dem sie angefallen sind, als unvernünftig und ungewöhnlich gelten. Ich bevollmächtige APRIL International Expat und meine behandelnden Ärzte, alle Informationen, insbesondere medizinischer Art, auszutauschen, die der Bearbeitung meiner Leistungsanträge dienen. Ich erkenne an, dass für die im Rahmen dieses Vertrags vorvertraglichen und vertraglichen Beziehungen das französische Recht und die französische Sprache maßgeblich sind. Ich als Unterzeichner(in) bestätige, die gestellten Fragen persönlich genau und richtig beantwortet zu haben, nichts Weiteres erklären zu müssen bzw. keine Erklärungen unterlassen zu haben, was die Versicherer irreführen könnte. Ich bestätige, darüber informiert zu sein, dass bei Verschweigen von Tatsachen oder falschen Angaben die lt. Art. L113-8 und L113-9 [frz.] Versicherungsgesetz vorgesehenen Sanktionen zur Anwendung kommen. Ich möchte Informationen über die Angebote von den Partnern von APRIL per erhalten. d d m m y y y y Ausgefertigt in (Ort) am 00 /00 /0000 Unterschrift des Versicherten nach dem Vermerk Gelesen und genehmigt : Unterschrift des Mitglieds (wenn vom Versicherten abweichend) nach dem Vermerk Gelesen und genehmigt : Um Kinder unter 18 Jahren zu versichern, muss das Mitglied den Aufnahmeantrag unterschreiben und Elternteil, gesetzlicher Vormund oder Erziehungsberechtigter sein. 5

6 Membership certificate Crystal Studies (serving as proof of insurance) Details of your policy Client reference number: Policy name: Crystal Studies (ref: Cs 2017) Period of cover: from 05/07/2016 to 04/10/2017 Insured individual Mr SURNAME First name insured - DOB 01/01/1990 Member (payer of the premium) Mr SURNAME First name member COVER - Option plan Complete Medical expenses - Type of cover: from the 1st euro Counselling Repatriation assistance Personal accident 110, avenue de la République - CS Paris Cedex 11 - FRANCE Tel.: + 33 (0) Fax: +33 (0) info@aprilmobilite.com - Public limited company with capital of 2 200,000 Registered with Companies House in Paris under number Insurance broker registered with ORIAS (Organisation for the registration of insurance brokers) under number ( Prudential Supervision Authority - 61, rue Taitbout Paris Cedex 09 - FRANCE Policy number: Personal liability private capacity, internships and tenant's liability Baggage Legal assistance A waiting period may apply to certain benefits and services. Country of destination: Denmark APRIL International Expat 110, avenue de la République Paris FRANCE Tel : +33 (0) info@aprilmobilite.com conditions referenced Cs 2017 and this membership certificate. Insurance cover under the Crystal Studies policy is subject to the terms and conditions contained in the application form, the general Vincent DE MEYER - Directeur Général d'april International Expat Certificate established in Paris on 05/07/2016 Changing the image of insurance. Aktualisiert am: CRYSTAL STUDIES DAS UMFASSENDE VERSICHERUNGSPAKET FÜR IHR AUSLANDSSTUDIUM Laden Sie unsere kostenlosen Mobile-Apps herunter: Easy Claim und APRIL Expat NEU: EASY CLAIM FÜR DEN UNKOMPLIZIERTEN VERSAND IHRER LEISTUNGSANTRÄGE MIT WENIGEN KLICKS STUDIUM FERIEN PRAKTIKA AU- PAIREINSÄTZE LÖSUNG BIS ZU 12 MONATE international Changing the image of insurance. DIE VERSCHIEDENEN SCHRITTE BIS ZU IHREM BEITRITT: Sie füllen Ihren Aufnahmeantrag aus und schicken diesen an APRIL International Expat. Die Anleitung dazu finden Sie auf der nächsten Seite, oder Sie kontaktieren uns. > > Wir bearbeiten Ihren Antrag. Sie erhalten danach: Ihre Aufnahmebestätigung, die als Versicherungsbescheinigung gilt Ihre Allgemeinen Versicherungsbedingungen, die dem Vertrag zugrunde liegen Ihre Versichertenkarte mit den Notfallnummern, die Sie vor allem bei Unterstützungsbedarf oder vor einer Krankenhauseinweisung anrufen Ihren Versicherungsleitfaden, der die Leistungen Ihres Vertrags zusammenfasst und aus dem alle nützlichen Kontakte hervorgehen ALLGEMEINE VERSICHERUNGSBEDINGUNGEN Ref: Cs 2017 CRYSTAL STUDIES CRYSTAL STUDIES Mr MARINI Christophe N de contrat /Policy Number: Dates de couverture /Period of cover: 01/10/ /10/ /05/ /05/2017 This above person benefits from the direct payment of hospital fees. Kindly facilitate hospital admission calling one of the numbers noted on the other side of this card. Information Tel: LADEN SIE UNSERE KOSTENLOSEN MOBILE-APPS APRIL EXPAT UND EASY CLAIM HERUNTER! - ERHÄLTLICH IM APPLE STORE, GOOGLE PLAY UND WINDOWS STORE CRYSTAL STUDIES IHR VERSICHERUNGSLEITFADEN

7 SEPA-EINZUGSERMÄCHTIGUNG (bitte ausfüllen, wenn die Zahlungen durch Lastschrift erfolgen sollen) Mandatsreferenz - vom Zahlungsempfänger auszufüllen: Durch Unterzeichnung dieser Vollmacht bevollmächtigen Sie (A) APRIL International Expat, Anweisungen an Ihre Bank zu schicken, um Ihr Konto zu belasten, und (B) Ihre Bank, Ihr Konto gemäß den Anweisungen von APRIL International Expat zu belasten. Sie können dieser Lastschrift gemäß den Bedingunge n Ihrer Bank widersprechen. Der Widerspruch ist bei genehmigten Lastschriften innerhalb von 8 Wochen nach dem Datum der Belastung Ihres Kontos einzureichen. Füllen Sie bitte die mit* markierten Felder aus. DATEN DES KONTOINHABERS: Name des Zahlungspflichtigen*: Vorname des Zahlungspflichtigen*: Adresse des Zahlungspflichtigen*: Postleitzahl*: Stadt*: Land*: Angaben des zu belastenden Kontos*: IBAN-Code: BIC-Code: Art der Zahlung* (Zutreffendes ankreuzen): Häufige/sich wiederholende Zahlung Einmalige Zahlung ZAHLUNGSEMPFÄNGER: APRIL International Expat - 110, avenue de la République - CS Paris Cedex 11 - FRANKREICH SEPA-Identnummer des Zahlungsempfängers: FR54ZZZ Unterzeichnet in*: Unterschrift*: t t m m j j j j Datum*: 00 /00 /0000 Hinweis: Ihre Rechte, die sich auf diesen Auftrag beziehen, können Sie bei Ihrer Bank in Erfahrung bringen. Die in diesem Auftrag enthaltenen Informationen werden von APRIL International Expat zur Durchführung Ihrer Lastschriften elektronisch verarbeitet und nur zu diesem Zwecke an Ihre Bank weitergeleitet. Lt. Gesetz Informatique et Libertés vom 6. Januar 1978, geänd. 2004, haben Sie ein Recht auf Zugriff, Berichtigung und Einspruch, das Sie wahrnehmen können, indem Sie sich postalisch an den Kundendienst von APRIL International Expat wenden. Bitte schicken Sie dieses Formular an APRIL International Expat und legen Sie unbedingt einen RIB bzw. Ihre Bankverbindung bei. Dieser Bereich wird vom Zahlungsempfänger ausgefüllt. 7

8 Wenn Sie Ihren Antrag stornieren möchten, können Sie das folgende abtrennbare Formular verwenden und an APRIL International Expat - 110, avenue de la République - CS Paris Cedex 11 FRANKREICH schicken. WIDERRUF Artikel L des französischen Versicherungsgesetzes Jede natu rliche Person, die in ihrer Wohnung, an ihrem Wohnsitz, an ihrem Arbeitsplatz bei Fernabsatz per Telefon oder per Internet, selbst auf ihre Bitte, Gegenstand eines Haustu rgeschäfts ist und in diesem Rahmen ein Versicherungsangebot oder einen Vertrag unterzeichnet, dessen Gegenstand nicht in den Rahmen ihrer Geschäfts- oder Berufstätigkeit fällt, kann von diesem per Einschreiben mit Ru ckschein innerhalb einer Frist von vierzehn vollen Kalendertagen ab dem Tag des Vertragsschlusses ohne Begru ndung und straffrei zuru cktreten. Bedingungen: Wenn Sie Ihren Antrag widerrufen wollen, fu llen Sie dieses abtrennbare Formular aus und unterschreiben Sie dieses. Schicken Sie es in einem Umschlag an die obige Adresse. Versenden Sie es spätestens innerhalb einer Frist von 14 Tagen ab dem Tag nach dem Datum, an dem Sie auf dem Aufnahmeantrag Unterschrift geleistet haben bzw., wenn diese Frist normalerweise an einem Samstag, einem Sonntag oder Feiertag oder einem arbeitsfreien Tag endet, am ersten folgenden Werktag. Ich, der/die Unterzeichner/in, erkläre, den nachfolgend genannten Aufnahmeantrag zu widerrufen: Name des Vertrags: Crystal Studies Réf. Cs 2017 t t m m j j j j Datum der Unterzeichnung des Aufnahmeantrags: 00 /00 /0000 Name des Mitglieds: Vorname des Mitglieds: Anschrift des Mitglieds: Postleitzahl: Stadt: Land: Telefonnummer: 00 /00 /00 /00 /00 /00 Name des Versicherungsberaters: Anschrift des Versicherungsberaters: Postleitzahl: Stadt: Land: Telefonnummer: 00 /00 /00 /00 /00 /00 Datum und Unterschrift des Mitglieds: t t m m j j j j 00 /00 /0000 Nur von APRIL International Expat auszufu llen: Kundennummer C 8

9 ANGABEN, DIE SICH AUF DIE ZAHLUNG PER KREDITKARTE BEZIEHEN Wenn Sie mit der Kreditkarte bezahlen möchten, werden die Kreditkartendaten gemäß Beschluss der frz. Datenschutzbehörde CNIL Nr vom 14. November 2013 nur für die Durchführung der Transaktion (Bezahlung) gespeichert und nach Ablauf der Widerrufsfrist gelöscht. Wenn Sie Ihre Kreditkartendaten nicht mitteilen wollen, bitten wir Sie, online beizutreten. Kartentyp: Eurocard-Mastercard Visa Kartennummer: 0000/0000/0000/0000 Ablaufdatum:00 /00 Die 3 letzten Ziffern der auf der Rückseite gedruckten Nummer (Kartenprüfnummer): 000 Inhaber der Karte:

10 ICH WERDE MITGLIED A. Tragen Sie Ihre persönlichen Daten ein (Name, Vorname, Anschrift...)1und 2. B. Wählen Sie die Dauer und die Höhe Ihres Versicherungsschutzes 3. C. Wählen Sie die Art und Weise der Erstattung Ihrer Heilbehandlungskosten 4. D. Wenn Sie den Tarif Complète von Crystal Studies abschließen möchten, benennen Sie einen oder mehrere Begünstigten für den Fall Ihres Ablebens 5. E. Berechnen Sie Ihre Beitragshöhe nach Altersgruppe, gewählter Art des Versicherungsschutzes (vollständige Erstattung oder Ergänzung zur EHIC) und Zahlungsweise der Beiträge (Einmalzahlung bei Beitritt oder monatlich) auf Seite 9 der Broschüre und tragen Sie diese ein 6. F. Geben Sie die Zahlungsweise (Einmalzahlung oder monatlich) sowie das Zahlungsmittel an 7. G. Füllen Sie Ihre Gesundheitsprüfung aus, datieren und unterschreiben Sie diese 8. H. Datieren und unterschreiben Sie Ihren Aufnahmeantrag, sofern Sie über 30 Jahre alt sind 9. I. Legen Sie Ihrem Aufnahmeantrag einen in auf APRIL International Expat ausgestellten Scheck bei oder tragen Sie die Daten Ihrer Kreditkarte zur Zahlung der vollständigen Prämie oder der ersten Beitragszahlung im Fall einer monatlichen Zahlung auf dem Aufnahmeantrag auf Seite 9 ein. J. Wenn Sie die monatliche Zahlungsweise gewählt haben: füllen Sie die beigefügte SEPA-Einzugsermächtigung auf Seite 7 aus fügen Sie dem Aufnahmeantrag Ihrer Bankverbindung bei Schicken Sie alles an: APRIL International Expat - Service Adhésions Individuelles 110, avenue de la République - CS Paris Cedex 11 - FRANKREICH UND WAS PASSIERT DANN? Ihr Aufnahmeantrag wird schnellstmöglich nach Eingang Ihrer vollständigen Unterlagen von APRIL International bearbeitet. Die Aufnahme erfolgt durch Ausfertigung einer Aufnahmebestätigung (die als Versicherungsbescheinigung gilt), aus der der gewählte Versicherungsschutz und das Datum des Inkrafttretens Ihres Vertrags hervorgehen. Ihr Vertrag beginnt an dem auf der Aufnahmebestätigung angegebenen Datum und frühestens am Tag nach Eingang Ihrer vollständigen Aufnahmeunterlagen. Alle Marken, Logos, Grafiken und Verkaufsargumente von APRIL International Expat in diesem Dokument wurden hinterlegt und sind Eigentum von APRIL International Expat. Jede Vervielfältigung, ob teilweise oder vollständig, dieser Elemente und Texte jeder Art ist verboten und wird gerichtlich verfolgt. Oktober Firmensitz: 110, avenue de la République - CS Paris Cedex 11 - FRANCE Tel: +33 (0) Fax: +33 (0) info.expat@april-international.com - S.A.S. (frz. vereinfachte Aktiengesellschaft) mit einem Kapital von Handelsregister Paris Versicherungsvermittler - Eingetragen im ORIAS-Verzeichnis unter der Nr ( Autorité de Contrôle Prudentiel et de Résolution (Aufsichts- und Kontrollbehörde) 61, Rue Taitbout Paris Cedex 09 - FRANKREICH.