Diagnostik und Therapie der Zwangsstörungen im Kindes- und Jugendalter

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1 Diagnostik und Therapie der Zwangsstörungen im Kindes- und Jugendalter Ch. Wewetzer Klinik für Kinder- und Jugendpsychiatrie und Psychotherapie der Städtischen Kliniken ggmbh Köln/Holweide

2 Charakterisierung von Zwangsstörungen im Kindes- und Jugendalter Entwicklungsabhängige Ausgestaltung der Zwänge Kaum isolierte Zwangsgedanken Schwierigere Therapiemotivation Häufiges Auslösen und Aufrechterhalten durch bestehende schulische und familiäre Bedingungen Ausgeprägte Einbindung von Familienmitgliedern in die Symptomatik

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4 Charakterisierung von Zwangsstörungen im Kindes- und Jugendalter Entwicklungsabhängige Ausgestaltung der Zwänge Kaum isolierte Zwangsgedanken Schwierigere Therapiemotivation Häufiges Auslösen und Aufrechterhalten durch bestehende schulische und familiäre Bedingungen Ausgeprägte Einbindung von Familienmitgliedern in die Symptomatik

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6 Komplexe Zwänge

7 Diagnostik Erstgespräch Eigen- und Familienanamnese psychologische Diagnostik Psychopathologischer Befund medizinische Diagnostik Symptomatik Schweregrad Komorbidität auslösende Faktoren funktionale Faktoren Ressourcen CY-BOCS Verhaltensprotokolle Exploration

8 Therapeutenverhalten bei Exploration der Zwangssymptomatik bei Kindern und Jugendlichen Verständnis signalisieren, validieren. Loben für den Mut, über die Zwänge zu sprechen, sich Hilfe zu holen. Die eigene Scham (als Therapeut) überwinden d.h. auch mögliche sexuelle oder aggressive Gedanken konkret aussprechen. Demonstration (z.b. auch Beispiele geben, dass man alles schon mal gehört hat. Was nicht gefragt wird, wird nicht gesagt. Keine Erwartungshaltung, dass der Patient in den ersten Gesprächen alle Zwänge offenbart. Erst Zwangshandlungen und dann Zwangsgedanken erfragen (auch bei der CY-BOCS!)

10 Life-time Diagnosen der Eltern zwangskranker Patienten und Prävalenzraten epidemiologischer Untersuchungen (Wewetzer et al. 2003) Irgendeine klinische Störung 45,1% Affektive Störungen 16,6% Angststörungen 19,6% Zwangsstörungen 3,9% Irgendeine Persönlichkeitsstörung 20,4% Anankastische Persönlichkeitsstörung 8,4%

11 Familiäre Interaktion in Familien mit einem zwangskranken Kind (Wewetzer et al. 2003) Massive Einbindung in die Symptomatik 85% Verbale Aggressionen gegenüber den Müttern 59% Körperliche Angriffe gegenüber den Müttern 23%

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14 Meta-Analyse zum familiären Funktionsniveau: Seelische Gesundheit, Erziehungsverhalten, familiäre Konflikte, Einbindung der Familie in die Zwänge, familiäres emotionales Klima (Murphy & Flessner 2015) Starker Zusammenhang mit Schwere der Zwangsstörung: Angst- oder depressive Störungen bei den Eltern Familiärer Stress und Belastung Unsichere Eltern

16 Schweregrad bestimmt Therapiesetting! Wie ausgeprägt sind die Zwänge? Wie lange bestehen die Zwänge? Wie groß ist der Leidensdruck bei Patient und Familie? Wie umfassend ist die Einschränkung der Alltagstätigkeiten? Wie stark sind Eltern in die Ausführung der Zwänge eingebunden? Kommt es zu verbalen oder tätlichen Aggressionen gegen die Eltern, wenn diese die Ausübung von Zwängen verwehren? Wie ist die Krankheitseinsicht und Therapiemotivation des Patienten? Liegen komorbide Störungen vor (vor allem Depression)?

17 CY-BOCS Beispiel: Exploration sexueller Zwangsgedanken Hast du irgendwelche sexuellen Gedanken? Wenn ja: kommen sie wie üblich oder sind es wiederkehrende Gedanken, die du lieber nicht hättest oder die du störend findest? Wenn ja, sind es: Verbotene perverse sexuelle Gedanken, Vorstellungen oder Impulse? Inhalte bezogen auf Homosexualität Sexuelles Verhalten gegenüber anderen Andere (beschreibe)

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21 Komorbidität bei Kindern und Jugendlichen ist eher die Regel als die Ausnahme! Toro Hanna Reddy Wewetzer Garcia et al.1992 et al.1995 et al et al et al Anzahl N = 72 N = 31 N = 54 N = 55 N =58 Alter 12,0 J. 13,5 J. 13,6 J. 12,8 J. Geschlecht männlich Y-BOCS Wert Gesamte Komorbidität 65% 61% 63% 53% 39% k. A % 84% 69% 69% 88%

22 Komorbidität Toro Hanna Reddy Wewetzer Garcia et al.1992 et al.1995 et al et al et al Angst Stö. 42% 26% 19% 26% >50% Affektive Stö. 38% 46% 20% 18% 9% ADHS 6% 16% 9% 18% 36% Stö.mit oppos. Trotzverhalten 3% 16% 9% 13% 19% Tic 17% 13% 17% 13% 24% Tourette Stö. 15% 13% 11% 0% 3%

24 PANDAS Pediatric Autoimmune Neuropsychiatric Disorders Associated with Streptococcal infection Poststreptokokken-Infektion vergrößerte Basalganglien (Autoimmunprozess) (Giedd et al. 2000) Zusammenhang nicht gesichert (Swedo et al. 2015)

25 Hinweise auf PANDAS sind: Direkter Zusammenhang mit einer typischen Erkrankung der oberen Luftwege durch Streptokokken z.b. Scharlach. Akut einsetzende massive Zwangssymptomatik. Erkrankungsbeginn vor dem 7. Lebensjahr. Positiver/erhöhter Antistreptolysintiter. Zusätzliche Verhaltensänderung mit Reizbarkeit, Unruhe, Trennungsängstlichkeit und Schlafstörungen.

27 Exploration von Funktionalität Hat der Zwang für mich auch Vorteile? Welche Probleme würden im Vordergrund stehen, wenn der Zwang nicht da wäre? Wunderfrage Pro- und contra Liste

29 Ressourcen z.b.: Hohe Therapiemotivation Hohe Reflexionsfähigkeit Tragfähige, vertrauensvolle therapeutische Beziehung Unterstützende Familie Hohe Intelligenz Sportlich und musikalische Begabung Soziale Kompetenz, soziales Netz

30 Verlauf Ergebnisse von Studien uneinheitlich (aber auch unterschiedliche Untersuchungsdesigns) Metaanalyse (retrospektive Untersuchungen) von Stewart et al., 2004: mittlere Persistenzrate im mittel- bis langfristigen Verlauf 41% Einbezug von Patienten mit noch leichtere Symptome: 61% Prospektive Untersuchung (Zellmann et al., 2009): im Mittel nach 6 Jahren untersucht. 70,0% psychiatrische Störung 46,7% Zwangsstörung Es scheint unterschiedliche Verlaufstypen zu geben (episodische und chronifizierte) Verläufe.

31 Eine negative prognostische Bedeutung haben: (Ginsburg et al. 2008, Garcia et al. 2010, Torp et al. 2015): Schwere der Zwangsstörung Komorbide Störungen insbesondere Tic- oder externale Störungen Bestehende familiäre Dysfunktion Schlechter stationärer Behandlungsverlauf

32 Psychoedukation Kognitive Therapie Pharmakotherapie Therapieinhalte Exposition mit Reaktionsmanagement ergänzende Therapien Familienzentrierte Interventionen

33 Kontrollierte Therapiestudien im Kindes- und Jugendalter Studie De Haan et al. (1998) N Alter Dauer Jahre 12 Wochen Design Outcome % Symptomreduktion gegenüber Baseline Clomipramin (25-200mg) vs. BT BT > CMI (gilt für CY-BOCS; im LOI-CV: BT=CMI) BT: 59.9% CMI: 33.4%

34 Kontrollierte Studien mit SSRI im Kindes- und Jugendalter Autor N Alter (Jahre) Riddle et al March et al Geller et al Riddle et al Dosis- Mittel 14 11,8 Fluoxetin 20 mg Sertralin 170 mg Fluoxetin 24,6 mg Fluvoxamin 165 mg Dauer Ergebnisse 8 Wo. 44% Sign. Besserung 8 Wo. 42% Sign. Besserung 13 Wo. 49% Sign. Besserung 10 Wo. 42% Sign. Besserung

35 Kontrollierte Therapiestudien im Kindes- und Jugendalter Studie N Alter Dauer Design Outcome % Symptomreduktion gegenüber Baseline Franklin et al. (2003) POTS-Team (2004) Jahre 12 Wochen Sertralin (m=150 mg) SER (blind) Placebo (blind) CBT Effektstärken *: 1.4: SER+CBT 1.5: Pennsylvania 1.3: Duke 0.97: CBT 1.6: Pennsylvania 0.5: Duke SER+CBT: 53 % CBT: 46 % SER: 30 % Placebo: 15 % Remission (CY-BOCS < 10): SER+CBT 3 Prüfzentren 0.67: SER 0.5: Pennsylvania 0.8: Duke SER+CBT: 54 % CBT: 39 % SER: 21 % Placebo: 4 % * im Vergleich zu Placebo nach Flament et al. (2007)

36 Kognitive Verhaltenstherapie versus Pharmakotherapie Was wirkt gegen Zwänge im Kindes- und Jugendalter? Meta-Analyse (Sanchez-Meca et al. 2014) Effektstärke: KVT: Medikation: Kombiniert: Selektiven-Serotonin-Reuptake-Inhibitoren (SSRI s) und Clomipramin (CLM)

37 Meta-Analyse psychologischer Therapie bei Zwängen im Kindes und Jugendalter (Rosa-Alcazar et al. 2015) N = 54 Studien Cognitive-behavioral therapy (CBT) ist hoch effektiv in der Behandlung von Zwängen gegenüber einer Kontrollgruppe ohne CBT Behandlung Effektstärke ES = 1,86 Besonders erfolgreich: -Multifaktorielle Therapiemanuale mit Reizkonfrontation und Reaktionsmanagement -Kognitive Strategien -Rückfall-Management

38 Effektivität der Cognitive-behavioral therapy (CBT): Nordic Long-term OCD Treatment Study (Torp et al. 2015) N = 241, 14 Wochen Behandlungserfolg bei 72,6% Mittlere Effektstärke: 1,58 Besonders effektiv: Manualisierte CBT mit intensiver Einbeziehung der Familie

39 Familienzentrierte Interventionen Therapieinhalte Module: Diagnostik Psychoedukation erste Eingrenzungen Kognitive Therapie Exposition mit Reaktionsmanagement Pharmakotherapie Nachsorge

40 Modul Psychoedukation Patient Einsicht in das Störungsbild Allgemeines Erklärungsmodell zur Entstehung und Aufrechterhaltung der Zwänge Entwicklung eines individuellen Erklärungsmodells Eltern Einsicht in das Störungsbild Allgemeines Erklärungsmodell zur Entstehung und Aufrechterhaltung der Zwänge Reflexion individueller Faktoren / Beachtung möglicher funktionaler Aspekte

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46 Psychoedukation Etikettierung von Zwängen als Erkrankung gilt für alle Patienten (und Eltern!) unabhängig von Alter, Art und Ausprägungsgrad der Zwänge. erste Schritte zur emotionalen Distanzierung von den Zwängen. It s not me. It`s my OCD! Selbstinstruktionen Metaphern, Bilder

47 Familienzentrierte Interventionen Diagnostik und Psychoedukation: Beobachtung und Aufzeichnung der Zwänge durch Bezugsperson Erarbeitung möglicher Funktionalitäten Auswirkungen auf die Familie Bisherige Bewältigungsversuche der Familie (Validierung) Aufklärung über das Krankheitsbild Erarbeitung eines gemeinsamen Erkrankungsmodells Entlastung von Schuldgefühlen

49 Erste Eingrenzungen der Zwänge Der Zwang wird weniger zeitintensiv durchgeführt bzw. der Drang zur Durchführung wird zeitlich etwas aufgeschoben. Sprechstunde für Zwangsgedanken. Allein oder mit Unterstützung (Eltern, Betreuer).

50 Einbindung von Eltern in die Zwänge Verminderung von Unterstützung und Zuwendung bei der Durchführung von Zwangshandlungen Positive Verstärkung bei adäquaten Bewältigungsbemühungen und bei Symptomreduktion

52 Modul kognitive Interventionen Denkverzerrungen Erkennen von Denkverzerrungen Kritisches Hinterfragen von Denkverzerrungen Strategien zum Umgang mit negativen Gedanken Erkennen der Ineffektivität bisheriger Strategien Erlernen von Strategien zur inneren Distanzierung Erarbeitung von Selbstinstruktionen

53 Erkennen von Denkverzerrungen Aufdringlicher Gedanke: Bin ich vielleicht homosexuell veranlagt Das ist ekelhaft Was würde das für Dich bedeuten? Und dann? Ich muss den Gedanken unbedingt loswerden Was wäre so schlimm daran? Wenn ich es nicht schaffe, den Gedanken loszuwerden, heißt das vielleicht, das ich das unbewusst will, vielleicht werde ich es dann wirklich, wenn ich so etwas schon denke Was hieße das für Dich? Ich wäre ein schlechter, unmoralischer Mensch und andere würden mich ablehnen

54 Modul kognitive Interventionen Denkverzerrungen Erkennen von Denkverzerrungen Kritisches Hinterfragen von Denkverzerrungen Strategien zum Umgang mit negativen Gedanken Erkennen der Ineffektivität bisheriger Strategien Erlernen von Strategien zur inneren Distanzierung Erarbeitung von Selbstinstruktionen

55 Erkennen der Ineffektivität bisheriger Strategien Ablenkung Gedankenunterdrückung (paradoxer Effekt) Grübeln Sich vergewissern, dass der Zwangsgedanke nicht eintreten kann Sich vom Therapeuten überzeugen lassen Das zentrale Problem ist nicht der Zwangsgedanke, sondern das Zweifeln (Bewertungs- und Grübelprozesse)!

56 emotionale Distanzierung vom Inhalt der Zwangsgedanken Gedanken sind keine Tatsachen. Selbstinstruktionen Ich darf alles denken auch schlimme Gedanken! Die Gedanken sind frei. Sie lassen sich nicht unterdrücken.

58 Modul Exposition mit Reaktionsmanagement (ERM) Sitzung: Planung der ERM Einsicht in die Behandlungsstrategie Klärung der Motivation Stufenleiter von Auslösern Sitzungen im Selbstmanagement (ggf. mit Co-therapeutenbegleitung) Sitzung: therapeutenbegleitete Exposition(en) Vorbereitung Konfrontation Nachbesprechung

59 Jede Expositionsübung besprechen wir vorher genau. Wir machen nichts was wir nicht vorher genau besprochen haben. Es passiert nichts gegen deinen Willen. Du entscheidest.

60 Erklärung der Behandlungsstrategie Gefühle sind wie Wellen Auch ohne Zwangshandlungen verringert sich das unangenehme Gefühl. Der Effekt ist nicht nur kurzfristig. Es wird die Erfahrung gemacht, dass das Gefühl auch ohne Zwangshandlungen nachlässt.

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63 Fallbeispiel

65 Zentrale Bestandteile der ERM! Therapeutenbegleitung Zwänge da behandeln wo sie auftreten (Übungen im häuslichen Umfeld) Selbstmanagement: Erleben von Selbstwirksamkeit, keine Abhängigkeit vom Therapeuten.

68 Dosierungsempfehlungen für die Pharmakotherapie von Zwangsstörungen bei Kindern und Jugendlichen Wirkstoff Initialdosis/ Tag Initialdosis/ Tag Mittlere Dosis/ Maximale Kinder mg Jugendliche mg Tag mg Dosis/Tag mg Citalopram 2, Clomipramin 6, Fluoxetin 2, Fluvoxamin 12, Paroxetin 2, Sertralin 12,

69 Ergänzende Therapien Aufbau von Selbstvertrauen und Selbstsicherheit fachtherapeutische Angebote der KJPP (städtische Kliniken Köln): Verbesserung des Umgangs mit negativen Emotionen Aufbau von Alternativ- Verhalten (Freizeitinteressen) Soziale Kompetenzen

71 Modul Nachsorge Bilanzierung des Therapieprozesses Stabilisierung des Therapieerfolges (Ggf.) Medikationsüberprüfung Ziele: Rückfallprophylaxe ergänzende therapeutische Interventionen (z.b. kognitive Interventionen)

72 Rückfallprophylaxe Wie schätzt der Patient seine Rückfallgefährdung ein? Können Frühwarnzeichen oder Risikosituationen identifiziert werden? Welche Interventionen hat der Patient als besonders hilfreich erlebt? Anwendung der Therapiemappe (Info- und Arbeitsblätter) Auffrischungssitzungen Kein abruptes Therapieende (z.b. Telefon-coaching)!

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76 Ergänzende Therapien Aufbau von Selbstvertrauen und Selbstsicherheit Verbesserung des Umgangs mit negativen Emotionen Zwänge Aufbau von Alternativ- Verhalten (Freizeitinteressen) Soziale Kompetenzen

77 Psychoedukation Kognitive Therapie Pharmakotherapie Therapieinhalte Exposition mit Reaktionsmanagement ergänzende Therapien Familienzentrierte Interventionen

78 Belastungen für die Familie sind z.b.: Sich selber vor betreten der Wohnung umziehen und duschen zu müssen. Das Badezimmer ist ständig besetzt. Teile der Wohnung dürfen nicht betreten werden. Es dürfen keine Freunde zu Besuch kommen. Es müssen ständig Rückversicherungsfragen beantwortet werden. Finanzielle Belastung (z.b. Wasserkosten). Allgemeiner Verlust an Lebensqualität, da der Zwang das Leben der Familie bestimmt.

79 Familienzentrierte Interventionen Diagnostik und Psychoedukation: Aufklärung über das Krankheitsbild; Auswirkungen auf die Familie; Bewältigungsversuche Erarbeitung eines gemeinsamen Krankheitskonzeptes Erarbeitung möglicher Funktionalitäten Kontinuierliche Beobachtung und Aufzeichnung der Zwänge durch evtl. auch durch Bezugsperson Entlastung von Schuldgefühlen

80 Verständnis für die Zwänge signalisieren Dem Zwang die Unterstützung entziehen. Eltern und Geschwister Zur Therapie motivieren Mitarbeit bei Expositionsübungen Auf eigene Bedürfnisse achten

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82 Eltern, Geschwister fällt es schwer, sich nicht in die Zwänge mit einbeziehen zu lassen, weil sie erleben wie verzweifelt der Betroffene ist. der Betroffene aggressiv reagieren kann. man Angst um ihn hat. Nachgeben erscheint daher der leichtere oder auch der einzig mögliche Weg zu sein.

83 Dem Zwang die Unterstützung entziehen: Den Betroffenen unterstützen, nicht den Zwang: Den Forderungen des Zwangs nicht nachkommen. Keine Zwangshandlungen abnehmen, keine Rituale ausführen. Keine Rückversicherungen geben. Zwänge nicht zum Hauptthema werden lassen. Auf gesunde Anteile des Betroffenen achten. Bereiche stärken, die mit dem Zwang nichts oder wenig zu tun haben. (Rufer, 2010)

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85 Interaktionen in Familien mit einem zwangskranken Kind (N = 39) Massive Einbindung in die Symptomatik 85% Verbale Aggressionen gegenüber der Mutter 59% Körperliche Angriffe gegenüber der Mutter 23%

86 Life-time Diagnosen der Eltern zwangskranker Patienten und Prävalenzraten epidemiologischer Untersuchungen Würzburger Studie (N = 57, Ehepaare) Irgendeine klinische Störung 45,1% Affektive Störungen 16,6% Angststörungen 19,6% Zwangsstörungen 3,9% Irgendeine Persönlichkeitsstörung 20,4% Anankastische Persönlichkeitsstörung 8,4%

87 Auf eigene Bedürfnisse achten Hilflosigkeitserleben Schuldgefühle Beeinträchtigung von Partnerschaft, Beruf, Freizeit Sozialer Rückzug Reaktive Depressionen Lebensqualität

88 Ergänzende Therapien Aufbau von Selbstvertrauen und Selbstsicherheit Verbesserung des Umgangs mit negativen Emotionen Zwänge Aufbau von Alternativ- Verhalten (Freizeitinteressen) Soziale Kompetenzen

89 Take home - message So viel Standard wie nötig (Expositionstherapie!), so viel Flexibilität (individuell abgestimmte Therapieinhalte!) wie möglich!

90 Biologische Faktoren - Genetik Deutlich höhere Heritabilität bei Zwangsstörungen die im Kindes- und Jugendalter beginnen (Grados et al. 2003, Grootheest et al. 2005) Zwangsstörungen bei Verwandten 1. Grades: 10.3% - 22,7% (Pauls et al. 1995, Nestadt et al. 2000, Grados et al. 2003, Rosario-Campos et al. 2005, Chabane et al. 2005) Zwangsstörungen und zwanghafte Persönlichkeitsstörungen bei den Eltern: 8,4% (Wewetzer, 2001)

91 Epidemiologie der Zwangsstörung im Kindesund Jugendalter (Geller et al. 1998, Wewetzer et al. 2001, Heyman et al. 2003, Kessler et al. 2005, Mancebo et al. 2008, Garcia et al. 2009, Karla & Swedo 2009) Prävalenz: 1,9-3,3%, 60 % Beginn vor dem 25. Lebensjahr 20 % der Betroffenen erkranken vor dem 10. Lebensjahr 1. Erkrankungsgipfel: Lebensjahr Jungen zeigen häufiger einen präpubertären Beginn Dauer der Erkrankung bis zu Diagnosestellung im Mittel bei 2 Jahren

92 Familienzentrierte Interventionen Therapieinhalte Module: Diagnostik Psychoeduktion erste Eingrenzungen Kognitive Therapie Exposition mit Reaktionsmanagement Pharmakotherapie Nachsorge erster Eingrenzungen durch Eltern, Betreuer vom Patienten selbst Reduktion der Einbindung der Eltern in die Zwänge