Tumorschmerzen in der Onkologie
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- Nicolas Kramer
- vor 7 Jahren
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Transkript
1 Dr. Ina Dittrich Stefan Friedrich Josephine Uiffinger Tumorschmerzen in der Onkologie Klinik für Pneumologie, Allergologie, Schlaf-und Beatmungsmedizin und Thorakale Onkologie, Lungenklinik Lostau ggmbh
2 Tumorschmerz - Unabhängig von der Art des Tumors nicht vorhersehbar: Zeitpunkt für das Auftreten der Schmerzen, Intensität, Charakter der Schmerzen - Jeder Patient hat seine Empfindung u. Äußerung der Schmerzen - Jeder Patient spricht auf Analgetika unterschiedlich an -> bzgl. Wirkung d. Analgesie u. Ausmaß v. Nebenwirkungen - Schmerzursache prägt den Schmerzverlauf
3 Pathophysiologische Einteilung Typ Ursache Attributierung Lokalisation Knochen Weichteile Dumpf, bohrend, drückend Gut lokalisierbar Nozizeptiv Viscera Kolik-, krampfartig Schlecht lokalisierbar Ischämie Hell, pochend Extremität, auch visceral mögl. Neuropathisch Irritation Nerven Einschießend, elektrisierend, brennend, heiß Versorgungsgebiet des Nerven
4 Schmerzursache Tumorbedingt -> direkte Wirkung des Tumors (60-90%) Knochen-/Weichteilinfiltration Kompression/Infiltration von Nerven-, Blut- und Lymphgefäßen und Hohlorganen Tumornekrosen an Schleimhäuten mit Ulceration und Perforation Hirnoedem Tumorassoziiert -> indirekt durch den TM (5-20%) Paraneoplastisches Syndrom Zosterneuralgie Pilzinfektion Thrombosen Dekubitus
5 Schmerzursache Therapiebedingt -> unerwünschter Therapieeffekt (10-25%) Akut: OP-Schmerz, Mukositis, Enteritis, Strahlendermatitis, Paravasate Chronisch: Phantomschmerzen, Radiogene Plexusschäden, Medikamentös-toxische Polyneuropathie Tumorunabhängig (3-10%) Kopfschmerzen/Migräne Rheumatische und degenerative Schmerzen
6 Schmerzbeurteilung Eine sorgfältige Beurteilung des Schmerzes, ist die Voraussetzung für eine erfolgreiche Therapie Die Beurteilung erlaubt eine Aussage über: die Ursache die Prognose der Schmerzen sowie die Behandlungsmöglichkeiten
7 Schmerzbeurteilung Beurteilung stützt sich auf: Erfassung der Schmerzen nach Schmerztyp, Lokalisation, Intensität etc. Erfassung der aktuellen und früheren Schmerzbehandlung Erfassung psychosozialer Komponenten Sorgfältige körperliche Untersuchung
8 Schmerzbeurteilung Erfassung und Beurteilung sind ärztliche Tätigkeiten Übernahme durch Fachpflegekräfte möglich (z.b. Schmerzerfassung, Schmerztherapie) Wichtig ist hierbei ein konstanter und gegenseitiger Informationsaustausch!
9 Beurteilungspunkte Lokalisation (z.b. durch Anzeichnen von Schmerzpunkten auf einer Abbildung)
10 Beurteilungspunkte Intensität (z.b. Nummerische Schmerzskala, Smiley- Skala) Charakter: Pulsierend, krampfartig usw. Auslösende oder verschlimmernde Faktoren
11 Beurteilungspunkte Beurteilung erfolgt: Mehrfach am Tag In Ruhe + unter Belastung Dokumentation: u.a. Bewegungsmuster, Gesichtsausdruck des Patienten Während der Schmerzeinstellung: Nebenwirkungen der Medikamente (z.b. Obstipation)
12 Ablauf- Schmerzbehandlung
13 WHO Stufenschema Tumorschmerztherapie Stufe III Stark wirkende Opioide +/- Nicht - Opioid Stufe II +/- Adjuvantien Schwach wirkende Opioide Stufe I Nicht-Opioidanalgetika +/- Nicht - Opioid +/- Adjuvantien +/- Adjuvantien
14 KISS -> Keep it Sweet and Simple
15 Opioide in der Tumorschmerztherapie Schmerzdynamik Applikationsweg: oral / transdermal vor parenteral Individuelle Dosierung keine TMD für Opioide Kontrollierte Dosistitration Bedarfsmedikation: 1/6 bis 1/10 der Tagesdosis Regelmäßige Einnahme Prophylaxe und Therapie der Nebenwirkungen Einsatz von Ko-Analgetika
16 Häufig - Obstipation - Übelkeit / Erbrechen - Sedierung Selten - Halluzinationen / Verwirrtheit - Myoklonien - Harnverhalt - Juckreiz - Mundtrockenheit - Schwitzen Opioide - Nebenwirkungen
17 Opioid induzierte Übelkeit und Erbrechen Ursache - Erregung in der Chemorezeptor-Triggerzone - Wirkung am Gastrointestinaltrakt - Vestibularisreizung Häufigkeit: initial 20% Dauer: ca. 7 Tagen Therapie - Haloperidol 0,3 0,5 mg 3 x tgl. - Metoclopramid mg 3 x tgl. - Dimenhydrinat (Vomex A) mg 3 x tgl.
18 Obstipation Prophylaxe und Therapie Dosierung Wirkungseintritt Wirkweise Macrogol Ab 1 Btl. 6-8 Osmotisch, irritativ Lactulose Ab 7ml bis 3x 2-10 Osmotisch Natriumpicosulfat Ab 10 mg 6-8 Irritativ Bisacodyl Ab 5 mg 6-10 Irritativ Paraffinemulsion Ab 60 ml 6-10 Gleitmittel Mikroklysmen Ab Min. Enddarm-wirksam Biscodyl-Supp Min. Enddarm-wirksam Glycerin-Supp Min Enddarm-wirksam
19 Opioidrotation Indikation Schmerzzunahme trotz Dosiserhöhung starker Opioide Anhaltende, trotz Prophylaxe nicht tolorable Nebenwirkungen Obstipation, Verwirrtheit, Juckreiz, Übelkeit, Erbrechen, Schmerzen Einstichstelle Morphin s.c., Myoklonien Vorgehen 1. Äquivalenzdosis berechnen 2. Applikation zunächst 50% der errechneten Dosis 3. Erneute Dosistitration
20 Umrechnungsfaktoren bei Opioidwechsel Substanz Faktor Zielopioid Morhin p.o. O,5 Oxycodon p.o. 0,13 0,2 Hydromorhon p.o. 0,01 Fentanyl transdermal 0,3 L-Methadon p.o. 0,03 Buprenorphin s.l. Oxycodon p.o. 2 Hydromorphon p.o. 5-7,5 Morphin p.o. Fentanyl transdermal 100 L-Methadon p.o. 3 Buprenorphin s.l. 30
21 Ko - Analgetika Neuropathische Schmerzen: Dauerhaft, oft dysästhetisch Polyneuropathie, Zosterneuralgie Trizyklische Antidepressiva (z.b. Amitriptylin, Clopramin) Neuropathische Schmerzen: Einschießend, stechend Trigeminusneuralgie, Polyneuropathie, Zosterneuralgie, Phantomschmerz Antikonvulsiva Gabapentin, Carbamazepin, Pregabalin Schmerzen bei Ödem, Kompression oder Entzündung Glucokortikosteroide antiödematös, antiinflammatorisch, antiphlogistisch Schmerzen durch Knochenmetastasen Bisphosphonate Hemmung der Osteoklasten
22 Opioide Hauptwirkung im CO 2 -sensitiven Atemzentrum - Erhöhung der Toleranz von erhöhtem pco 2 - Senkung der Atemfrequenz - Erhöhung des Atemzugvolumens - Dämpfung der emotionalen Reaktion am limbischen System - Symphatikolyse - Direkte Sedierung Alveoläre Ventilation gesteigert Reduktion der gesteigerten Atemarbeit Entlastung der Atemmuskulatur Atmung wird ökonomisiert!
23 Opioide Abnahme der Atemfrequenz Abnahme der Atemarbeit Verbesserung der CO 2 -Elimination Positive Beeinflussung der subjektiv unangenehmen und ängstigenden Wahrnehmung der Luftnot
24 Dosierung der Opioide Dyspnoe intermittierend Opioide bei Bedarf Dyspnoe kontinuierlich Opioide regelmäßig Schmerzen und Dyspnoe Opioide regelmäßig intermittierend
25 Leber- und Niereninsuffizienz Substanz Leberinsuffizienz Niereninsuffizienz NSAR / Ø Ø COX II-Hemmer / Ø Ø Paracetamol Ø Metamizol ( ) ( ) Codein Dihydrocodein? Tramadol ( ) Tilidin/Naloxon / Ø Morphin / Ø Hydromorphon ( ) Fentanyl Buprenorphin?
26 Nichtmedikamentöse Methoden der Schmerzbehandlung Physikalische Methoden: Durch definierte Hautstimulation soll eine Schmerzlinderung erzielt werden Wärmeapplikation (Feucht warme Kompressen) Kälteapplikation (Trockene Kältepackungen) Massagen
27 Nichtmedikamentöse Methoden der Schmerzbehandlung Diese Methoden sind: patientenfreundlich, beinhalten wenig Risiken, billig in der Anwendung Potenzial wird manchmal überbewertet und gelegentlich missbraucht Es stellt eine Ergänzung zur Pharmakotherapie da
28 Nichtmedikamentöse Methoden der Schmerzbehandlung Komplementärmedizinische Methoden: Techniken wie: Hypnose Biofeedback Akupunktur Fußzonenreflexmassage Entspannungsübungen Usw. Nicht immer anwendbar und stellen nur eine Ergänzung da
29 Pflegerische Interventionen Grundvoraussetzung für eine erfolgreiche Schmerztherapie: Interdisziplinäre Zusammenarbeit (Ärzte, Pflegekräfte, Psychoonkologin, Physiotherapeuten usw.) Individuelle und regelmäßige Erfassung des Schmerzes unter Einbeziehung der physischen und psychischen Faktoren Beschwerden des Patienten ernst nehmen! (Bsp.: Pat. liegt in entspannter Lage im Bett und gibt eine NRS von 8 an)
30 Pflegerische Interventionen Implementierung + Umsetzung des Expertenstandards Schmerz Voraussetzung: qualifiziertes Fachpersonal Durchführung der ärztlich angeordneten medikamentösen Schmerztherapie Prophylaxe und Behandlung medikamentöser Nebenwirkung Durchführung nicht- medikamentöser Maßnahmen Anleitung+ Information von Patienten (+Angehörige)
31 Pflegerische Interventionen Realistische Ziele (Schmerzstärke) für die Aktivitäten mit dem Patienten gemeinsam vereinbaren
32 Pflegerische Interventionen Information, Beratung, Schulung: Cave: Angehörige mit einbeziehen Aufklärung über Schmerzursache (mindert Ängste) Umgang mit Analgetika (Verabreichungsarten, Dosierung, unerwünschte Wirkung usw.) Regelmäßige Beurteilung des Schmerzes (Schmerztagebuch)
33 Pflegerische Interventionen Interventionen bei Bewegungsschmerzen: Sorgfältige und gezielte Unterstützung bei den Aktivitäten (Körperpflege, Positionswechseln usw.) Vermeiden von Streckbewegungen: Gegenstände in Reichweite des Patienten legen (z.b. Patientenklingel, Trinken) Ratschläge für einfach zu handhabende Kleidung geben (Schuhe ohne Schuhbänder) Sitzfläche erhöhen (WC- Aufsatz)
34 Zusammenwirken verschiedener Einflußebenen auf das Schmerzempfinden Konzept des Toral Suffering nach Woodruff = Umfassendes Leiden
35 Die schlimmste Kränkung, die wir einem Patienten zufügen können, ist ihm sein Leiden abzusprechen. Cesare Pavese
36 Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit!
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