Vertrag nach 73c SGB V über die Durchführung einer Tonsillotomie im

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1 Informationen zum Vertrag Die Tonsillotomie bei Kindern bei der Indikation nichtinfektiöse kindliche Tonsillenhyperplasie ist nicht vom Leistungskatalog der gesetzlichen Krankenversicherung umfasst. Die Operation wird daher nur als private Individuelle Gesundheitsleistung angeboten. Da die von einer Tonsillenhyperplasie betroffenen Kinder jedoch leiden, ist der Eingriff der Tonsillotomie geboten und stellt ein schonenderes, schmerzarmes und zugleich risikoarmes Verfahren dar. Neuer Vertrag für HNO-Ärzte und Anästhesisten: Tonsillotomie bei Kindern Was sind Gegenstand und Ziel des Vertrages? Gegenstand ist die ambulante Durchführung der Tonsillotomie sowie die ambulante Durchführung etwaiger erforderlicher Kombinationseingriffe (Adenotomie, Parazentese mit Legen einer Paukendrainage) einschließlich der erforderlichen Nachbehandlungen. Ziel ist, die Vermeidung nicht notwendiger stationärer Eingriffe, eine Rezidivrate von weniger als 5 v.h. und die Reduzierung der Komplikationsrate intra-und postoperativ (Nachblutungen). Für welche Patienten gilt der Vertrag? Teilnahmeberechtigt sind Versicherte der Novitas BKK, die zum Zeitpunkt der Durchführung der Tonsillotomie das siebte Lebensjahr noch nicht vollendet haben, bei denen eine Tonsillenhyperplasie (ICD-10 J35.1 oder J35.3) diagnostiziert wurde die klinisch relevante Indikationen aufweisen (schlafbezogene Atmungsstörungen/obstruktive Schlafapnoe; nachgewiesene Gedeihstörung; nachgewiesenes gestörtes Ess- und Trinkverhalten; chronische Mittelohrentzündungen und die keine der folgenden Indikationen aufweisen (Retonsillotomie, mehr als 3 antibiotikapflichtige Tonsillitiden, schwerwiegende Nebenerkrankungen, Gerinnungsstörungen, akute Tonsillitis) Versicherte der Novitas BKK, die das siebte Lebensjahr noch nicht vollendet haben Wie wird die Leistung vergütet? Für den besonderen Aufwand, der mit der Durchführung und Einhaltung der Vorgaben dieses Vertrages entsteht, erhalten Sie eine Vergütung außerhalb der morbiditätsbedingten Gesamtvergütung: Leistungen Operateur SNR Preis Durchführung einer Tonsillotomie ,02 Adenotomie ,00 Adenotomie und einer Parazentese mit Paukendrainage, jeweils einseitiger Eingriff ,94 Adenotomie und einer Parazentese ohne Paukendrainage, jeweils einseitiger Eingriff Adenotomie und einer Parazentese mit Paukendrainage, jeweils beidseitiger Eingriff Adenotomie und einer Parazentese ohne Paukendrainage, jeweils beidseitiger Eingriff Parazentese mit Paukendrainage, einseitiger Eingriff , , , ,97 für HNO-Operateure Seite 1

2 Parazentese ohne Paukendrainage, einseitiger Eingriff Parazentese mit Paukendrainage, beidseitiger Eingriff Parazentese ohne Paukendrainage, beidseitiger Eingriff , , ,91 Die SNRn beinhalten neben den Operationsleistungen ebenfalls den Aufwand für die erste postoperative Nachbehandlung ein bis zwei Tage nach erfolgter Operation. Leistungen Anästhesist SNR Preis Durchführung der Anästhesie zur Tonsillotomie , ,06 einer Adenotomie einer Adenotomie und einer Parazentese u./o. Paukendrainage, ,60 jeweils einseitiger Eingriff einer Adenotomie und einer Parazentese u./o. Paukendrainage, jeweils beidseitiger Eingriff einer Parazentese u./o. Paukendrainage, einseitiger Eingriff einer Parazentese u./o. Paukendrainage, beidseitiger Eingriff , , ,60 Mit den Pauschalen sind sämtliche mit der Tonsillotomie im Zusammenhang stehenden Leistungen inklusive der anfallenden prä- und postoperativen Konsultationen (bis eine Woche nach der Operation) durch den HNO-Arzt, des Medikamenten- und Sprechstundenbedarfs sowie der durch die Verwendung der Lasergeräte anfallenden Sachkosten für dem am Vertrag teilnehmenden operativ tätigen Facharzt für Hals-Nasen-Ohren-Heilkunde und Anästhesisten abgegolten. Eine parallele privatärztliche Abrechnung nach GOÄ für die Leistungen dieses Vertrags gegenüber dem Patienten ist ausgeschlossen. Auch die Abrechnung von EBM-Abrechnungsnummern für sämtliche mit dem Eingriff in Zusammenhang stehenden Leistungen (GOP 31231/36231 und GOP 31502/36502, 31656, 31657; GOP 31232/36232 und GOP 31503/36503, 31658, 31659; GOP 31233/36233 und GOP 31504/36504, 31658, 31659; GOP 31238/36238) dieses Vertrags ist ausgeschlossen, sofern und soweit in diesem Vertrag nichts anderes bestimmt ist. Ebenso ist die Abrechnung der GOP 31821, 31822, und durch den Anästhesisten ausgeschlossen. Postoperative Leistungen SNR Preis Durchführung der zweiten postoperativen Nachbehandlung 1 Woche nach erfolgter Operation Durchführung der dritten postoperativen Nachbehandlung 4 bis 6 Wochen nach erfolgter Operation , ,22 für Anästhesisten sowohl für HNO- Operateure als auch für konservativ tätige HNO-Ärzte Die Symbolnummern und dürfen sowohl von den mit Genehmigung am Vertrag teilnehmenden operativ tätigen Fachärzten für Hals-Nasen-Ohren- Heilkunde als auch von den ohne Genehmigung am Vertrag teilnehmenden konservativ tätigen Fachärzten für Hals-Nasen-Ohren-Heilkunde abgerechnet werden. Neben der Abrechnung der Symbolnummern und ist eine parallele privatärztliche Abrechnung nach GOÄ gegenüber dem Patienten ausgeschlossen. Auch die Abrechnung von EBM-Abrechnungsnummern für die im Zusammenhang mit den der zweiten und dritten Nachbehandlung stehenden Leistungen (GOP 31656, 31657, 31658, 31659) ist ausgeschlossen. Seite 2

3 Welche Voraussetzungen habe ich zu erfüllen? Die Teilnahme an diesem Vertrag ist freiwillig. Teilnahmeberechtigt sind alle Fachärzte und angestellte Ärzte für Hals-Nasen-Ohren-Heilkunde mit Vertragsarztsitz in Berlin und der Genehmigung zum ambulanten Operieren, die die folgenden Teilnahmevoraussetzungen erfüllen: Vorlage der unterschriebenen Teilnahmeerklärung (Anlage 1) Durchführung der Tonsillotomie ausschließlich mit folgenden Geräten der HNO-Chirurgie: Lasergeräte (CO 2 Laser, Diodenlaser, Nd: YAG Laser), Radiofrequenzgeräte und Coblationsgeräte. Sachkundenachweis, sofern der Eingriff mittels Laser erfolgt: Nachweis einer erfolgreichen Teilnahme an einem Laserschutz-Kurs. Die Anforderungen der Unfallverhütungsvorschrift BGV B2 in der jeweils gültigen Fassung. Formlose Erklärung/Verpflichtung gegenüber der Kassenärztlichen Vereinigung Berlin zur eigenständigen Durchführung von mindestens 10 Tonsillotomien mit Laser u./o. Coblation u./o. Radiofrequenz bei Kindern oder alternativ der eigenständigen Durchführung von mindestens 20 laserchirurgischen Eingriffen der HNO- Chirurgie bei Kindern an Weichteilgeweben. Bereitstellung und Einhaltung der erforderlichen baulichen, apparativtechnischen und hygienischen Voraussetzungen zur ordnungsgemäßen Durchführung von Tonsillotomien gemäß den Anforderungen der Qualitätssicherungsvereinbarung nach 115b SGB V. Erklärung gegenüber der Novitas BKK, dass die Qualitätsanforderungen nach dem MPG, MPBetreibV; bei Einsatz eines Lasers zusätzlich die UVV BGV2, Sicherheit von Lasereinrichtungen DIN EN und Augenschutz DIN EN 207 erfüllt sind. Vorlage einer Kopie des Wartungsnachweises bei Beginn der Vertragsteilnahme - die Vorlage einer Kopie des Kaufbelegs für ein Neugerät gilt als erstmalige Wartung. Die Wartung darf nicht länger als 12 Monate zurückliegen. Qualifikationsanforderungen für HNO-Operateure Konservativ tätige Fachärzte für Hals-Nasen-Ohren-Heilkunde mit Vertragsarztsitz in Berlin und Fachärzte für Anästhesie können ohne Abgabe einer Teilnahmeerklärung an dem Vertrag teilnehmen. Welche Pflichten habe ich als operativ tätiger Arzt zu erfüllen? Namentliche Veröffentlichung: Einverständnis zur namentlichen Veröffentlichung im Verzeichnis der KV Berlin ( Information und Einschreibung der Versicherten; Aushändigung eines Informationsblatts: Information der Versicherten über die Möglichkeit einer Teilnahme an dem Vertrag und über die vertraglich vorgesehenen Leistungen. Im Nachgang zu dem Gespräch erhalten die Sorgeberechtigten ein Informationsblatt mit einem Überblick über das Krankheitsbild und die Symptome der Tonsillenhyperplasie, über den geplanten Eingriff und die Inhalte und Leistungen nach diesem Vertrag (Anlage 2.2). Prüfung der Eignung für die Teilnahme und Einschreibung in den Vertrag mittels Teilnahmeerklärung des Versicherten (Anlage 2.1). Die Teilnahmeerklärungen der Versicherten sind innerhalb eines Monats an die Novitas BKK zu übermitteln. Per Post an folgende Adresse: Novitas BKK, Schifferstr , Duisburg oder per Fax an folgende Faxnummer Einhaltung Leitlinien und anderer Regularien zur Qualitätssicherung in ihrer jeweils gültigen Fassung: o Leitlinie für ambulantes Operieren und Tageschirurgie der Deutschen Gesellschaft für Anästhesiologie und Intensivmedizin o Leitlinie zur postoperativen Überwachung der Deutschen Gesellschaft für Anästhesiologie und Intensivmedizin und des Berufsverbands Deutscher Anästhesisten Pflichten der HNO- Operateure Seite 3

4 o Richtlinie der Bundesärztekammer zur Qualitätssicherung ambulanter Operationen o Qualitätssicherungsvereinbarung nach 115b SGB V Geräteanschaffung: Pflicht zur umgehenden Anzeige von Gerätekauf bzw. abmeldung für Lasergeräte, Radiofrequenzgeräte und Coblationsgeräte. Die Anzeige ist zu richten an die KV Berlin. Gerätewartung: Die Geräte zur Durchführung der Tonsillotomien sind einmal jährlich zu warten und sicherheitstechnisch überprüfen zu lassen. Indikationsstellung: Nachweis der Indikationsstellung durch den Operateur. Dazu sind Kriterien in vollem Umfang zu belegen (siehe Für welche Patienten gilt der Vertrag? ) Fotodokumentation: Es ist eine die Indikationsstellung begleitende und unterstützende prä- und postoperative Fotodokumentation über den Zustand der Tonsillen anzufertigen. Die Fotos sind jeweils im narkotisierten Zustand des Patienten unmittelbar vor der bevorstehenden Operation und direkt im Anschluss an die Operation aufzunehmen. Die Fotodokumentation verbleibt in der Praxis des Arztes und ist in begründeten Fällen nach Aufforderung der KV Berlin vorzulegen. Anwesenheit weiterer Personen bei der Operation: Bei Durchführung der Tonsillotomien ist die Anwesenheit folgender Personen während der gesamten Dauer der Operation verpflichtend: Anästhesist und Anästhesie-Pfleger oder OP-Pfleger. Bestätigung der Anwesenheit der genannten Personen in der Dokumentation. Kooperation mit dem Arzt für Kinder- und Jugendmedizin: Sicherstellung, dass vor Durchführung des Eingriffs ein die Operationsfähigkeit des Patienten bestätigende Untersuchungsergebnis vorliegt. Im Nachgang zu der Operation wird ein Arztbrief mit einem Verlaufsbericht der Operation und Empfehlungen hinsichtlich der zu treffenden Nachsorge angefertigt und an die Sorgeberechtigten oder den Arzt für Kinder- und Jugendmedizin weitergeleitet (Anlage 4.1). Pflichten der HNO- Operateure Kooperation mit dem nachbehandelnden HNO-Arzt: Übermittlung eines Dokumentationsbogens in Papierform (Anlage 4.3) zur Dokumentation der Nachbehandlung zwei und drei - sofern diese vom Operateur nicht selbst erbracht werden - sowie einen Arztbrief mit einem Verlaufsbericht der Operation und Empfehlungen hinsichtlich der zu treffenden Nachsorge (Anlage 4.2) in geeigneter Form (postalisch, per Fax oder per mit verschlüsselter Verbindung) an den konservativ tätigen nachbehandelnden HNO-Arzt. Rückübermittlung des Dokumentationsbogens (Anlage 4.3) durch den konservativ tätigen HNO- Arzt. Übertragung der Angaben in einen Dokumentationsbogen (Anlage 5). Der Dokumentationsbogen (Anlage 5) ist in der Patientenakte zu verwahren. Merkblatt über Verhaltensregeln; Erreichbarkeit: Den Sorgeberechtigten des Patienten wird im Anschluss an die durchgeführte Tonsillotomie ein Merkblatt mit postoperativen Verhaltensregeln und Informationen über mögliche selten auftretende Komplikationen ausgehändigt (Anlage 6). Das Merkblatt enthält zudem eine Telefonnummer des Operateurs, unter welcher dieser bis 24 Stunden nach der Operation für Rückfragen der Sorgeberechtigten telefonisch erreichbar ist. Zusätzlich hält der Operateur zeitnah nach der Operation telefonisch Rücksprache mit den Sorgeberechtigten des Patienten. Dokumentation: Dokumentation der prä-, intra- und postoperativ erbrachten Leistungen (Anlage 4.1, 4.2, 4.3 und 5). Seite 4

5 Praxisbegehung: Die Erklärung und Verpflichtung zur Erfüllung der Voraussetzungen erfolgt mit Antragstellung und wird von der KV Berlin entsprechend den gesetzlichen Vorgaben nach 115 b SGB V geprüft. Bei berechtigten Anzeichen, dass die Voraussetzungen trotz Angaben nicht erfüllt sind, kann nach vorheriger Anhörung eine Vorortbesichtigung durch die KV Berlin erfolgen. Welche Pflichten habe ich als konservativ tätiger Arzt zu erfüllen? Zur Abrechnung der SNRn und für die zweite und dritte Nachbehandlung nach dem Eingriff verpflichten sich die konservativ tätigen Ärzte, einen von dem operativ tätigen Arzt in geeigneter Form (postalisch, per Fax oder per mit verschlüsselter Verbindung) übermittelten Dokumentationsbogen (Anlage 4.3) in Papierform auszufüllen und unverzüglich, ebenfalls in geeigneter Form (postalisch, per Fax oder per mit verschlüsselter Verbindung) an den operativ tätigen Arzt zurück zu übermitteln. Die Rückübermittlung des ausgefüllten Dokumentationsbogens (Anlage 4.3) ist für die Abrechnung der Symbolnummern und verpflichtende Voraussetzung. Pflichten der konservativ tätigen Ärzte Wo erhalte ich weitere Informationen und Teilnahmeunterlagen? Alle Unterlagen sind auf der Internetseite der KV Berlin für Sie bereitgestellt ( Die Anlagen 2, 4, 5 und 6 des Vertrages sind mit Einverständnis der Kassenärztlichen Vereinigung Bayerns modifiziert. Ansprechpartner Service Center: Tel.: Ihre Teilnahme beantragen Sie bitte mit der Teilnahmeerklärung bei der KV Berlin, Abteilung Qualitätssicherung. Die Teilnahmeerklärungen der Versicherten können Sie sich ebenfalls auf der Internetseite der KV Berlin herunterladen oder über die KV Berlin anfordern. Für weitere Fragen stehen Ihnen die Mitarbeiter des Service-Centers der KV Berlin gerne telefonisch unter zur Verfügung. Seite 5