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1 5.4 Befunde Anamnese, körperl. Untersuchung, Labor und Bildgebung Fall_ID 1 Abs_ID 3 ID Titel Wo tut es weh? Typ Optio Gruppe Aktuelle Erkrankung Punktwert Das habe ich doch schon gesagt! Hier im rechten Bauch und zwischen den Schulterblättern. Fall_ID 1 Abs_ID 3 ID Titel Erstes Auftereten der Beschwerden? Typ Optio Gruppe Aktuelle Erkrankung Punktwert Die Schmerzen im Rücken habe ich seit ungefähr 2 Wochen, aber mit dem Bauch habe ich bestimmt schon seit 3 Jahren hin und wieder Probleme. Fall_ID 1 Abs_ID 3 ID Titel Schmerzen andauernd? Typ Optio Gruppe Aktuelle Erkrankung Punktwert Die Schmerzen sind wellenförmig, mal stärker, mal schwächer und manchmal kaum auszuhalten. Fall_ID 1 Abs_ID 3 ID Titel Schmerzcharakter? Typ Optio Gruppe Aktuelle Erkrankung Punktwert Na ja, wellenförmig und krampfartig, wie wenn sich alles zusammenzieht. Fall_ID 1 Abs_ID 3 ID Titel Schmerzen abhängig von Lage oder Nahrungsaufnahme? Typ Optio Gruppe Aktuelle Erkrankung Punktwert 1 Vor allem nach dem Essen habe ich Probleme und auch nachts im Liegen ab und zu. Fall_ID 1 Abs_ID 3 ID Titel Voruntersuchungen? Typ Optio Gruppe Aktuelle Erkrankung Punktwert Nein, bis jetzt noch nicht. Anamnese, körperl. Untersuchung, Labor, Bildgebung Seite 1 von 109

2 Fall_ID 1 Abs_ID 3 ID Titel Aktuelle weitere Symptome Typ Optio Gruppe Aktuelle Erkrankung Punktwert Na sie sind lustig. Da red ich mir den Mund fusselig und dann fragen sie mich doch wieder das gleiche! Mein Urin war vor allem nach den Schmerzattacken dunkel, der Stuhl so hell. Na ja, und dann bin ich ja auch gelb geworden, ziemlich plötzlich. Fall_ID 1 Abs_ID 3 ID Titel Beruf? Typ Optio Gruppe Berufs-, Reise- und Punktwert Ich bin medizinisch-technische Assistentin hier im Krankenhauslabor. Gelernt habe ich im Katharinenhospital in Stuttgart. Fall_ID 1 Abs_ID 3 ID Titel Kontakt mit Blut? Typ Optio Gruppe Berufs-, Reise- und Punktwert 1 Natürlich komme ich in meinem Beruf mit Patientenblut in Kontakt. Fall_ID 1 Abs_ID 3 ID Titel Drogenabhängigkeit? Typ Optio Gruppe Berufs-, Reise- und Punktwert Nein, ich nehme keine Drogen und habe auch noch nie welche genommen. Alkohol selten einmal und rauchen tu ich nicht. Fall_ID 1 Abs_ID 3 ID Titel Sind Sie verheiratet und haben Sie Kinder? Typ Optio Gruppe Berufs-, Reise- und Punktwert Ja, ich bin verheiratet, glücklich sogar, und wir haben 2 Kinder. Anamnese, körperl. Untersuchung, Labor, Bildgebung Seite 2 von 109

3 Fall_ID 1 Abs_ID 3 ID Titel Reisen? Typ Optio Gruppe Berufs-, Reise- und Punktwert 1 Ja, wir sind vor 2 Wochen zurückgekommen. Mein Mann arbeitet zur Zeit in der Schweiz und wir haben ihn dort für 3 Wochen besucht. Fall_ID 1 Abs_ID 3 ID Titel Was tun Sie in Ihrer Freizeit? Typ Optio Gruppe Berufs-, Reise- und Punktwert Ich gehe gern im Wald spazieren und ich lese sehr viel. Fall_ID 1 Abs_ID 3 ID Titel Kontakt mit Tieren? Typ Optio Gruppe Berufs-, Reise- und Punktwert Nein, wir haben keine Haustiere. Fall_ID 1 Abs_ID 3 ID Titel Erkrankungen in der Familie? Typ Optio Gruppe Familienanamnese Punktwert 1 Ich glaube, meine Mutter hatte Gallensteine, die haben ihr aber nie Probleme bereitet. Meine Kinder sind gesund. Mein Vater ist vor 15 Jahren an Darmkrebs gestorben. Fall_ID 1 Abs_ID 3 ID Titel Häufige Erkrankungen in der Familie? Typ Optio Gruppe Familienanamnese Punktwert Nein, eigentlich nicht. Fall_ID 1 Abs_ID 3 ID Titel Sind bei Ihnen andere Erkrankungen bekannt? Typ Optio Gruppe Frühere Erkrankungen Punktwert Ich bin bisher immer gesund gewesen. Natürlich habe ich ab und zu eine Grippe. Aber sonst fällt mir da nichts ein, was ich schon gehabt haben könnte. Anamnese, körperl. Untersuchung, Labor, Bildgebung Seite 3 von 109

4 Fall_ID 1 Abs_ID 3 ID Titel Waren Sie schon einmal im Krankenhaus? Typ Optio Gruppe Frühere Erkrankungen Punktwert Ja, letztes Jahr hat man bei mir eine Kniespiegelung in lokaler Betäubung durchgeführt. Fall_ID 1 Abs_ID 3 ID Titel Sind Sie gegen Hepatitis geimpft? Typ Optio Gruppe Frühere Erkrankungen Punktwert 1 Ja, gegen Hepatitis B. In meinem Beruf schon notwendig, wissen Sie. Fall_ID 1 Abs_ID 3 ID Titel Beschwerden mit dem Herzen,..., Urogenitalsystem? Typ Optio Gruppe Frühere Erkrankungen Punktwert Harnwegsinfektionen habe ich schon hin und wieder, sonst ist mir aber nichts bekannt. Fall_ID 1 Abs_ID 3 ID Titel Bluthochdruck, Diabetes? Typ Optio Gruppe Frühere Erkrankungen Punktwert Nein. Fall_ID 1 Abs_ID 3 ID Titel Frühere Operationen? Typ Optio Gruppe Frühere Erkrankungen Punktwert Ja, es wurde einmal eine Arthroskopie am Knie durchgeführt. Letztes Jahr war das. Fall_ID 1 Abs_ID 3 ID Titel Nehmen Sie Medikamente ein? Typ Optio Gruppe Medikamentenanamnes Punktwert 1 Nein, Medikamente nehme ich keine regelmäßig. Ab und zu mal eine Schmerztablette, das ist aber schon alles. Fall_ID 1 Abs_ID 3 ID Titel Nicht rezeptpflichtige Medikamente? Typ Optio Gruppe Medikamentenanamnes Punktwert Nein, außer ab und zu Kopfschmerztabletten, ASS. Anamnese, körperl. Untersuchung, Labor, Bildgebung Seite 4 von 109

5 Fall_ID 1 Abs_ID 3 ID Titel Frühere Medikamenteneinnahmen? Typ Optio Gruppe Medikamentenanamnes Punktwert Regelmäßig noch nie, höchstens mal wenn ich erkältet war. Fall_ID 1 Abs_ID 3 ID Titel Medikamentenallergien? Typ Optio Gruppe Medikamentenanamnes Punktwert Allergien habe ich, soweit ich weiß, keine. Fall_ID 1 Abs_ID 3 ID Titel Rauchen, Alkohol, Drogen? Typ Optio Gruppe Vegetative Anamnese Punktwert 1 Nein, weder noch. Selten mal ein Glas Wein. Und Drogen nehmen, das kann ich mir nicht vorstellen. Fall_ID 1 Abs_ID 3 ID Titel Kontakt zu Risikogruppen? Typ Optio Gruppe Vegetative Anamnese Punktwert 1 Ich kenne niemanden, der AIDS hat und ausserdem bin ich seit mehr als 20 Jahren glücklich verheiratet. Fall_ID 1 Abs_ID 3 ID Titel Appetit, Körpergewicht? Typ Optio Gruppe Vegetative Anamnese Punktwert Ich glaube, ich habe in letzter Zeit leicht zugenommen. Wenn es mir weh tut, vergeht mir die Lust auf Essen. Ansonsten schmeckt es mir aber normal. Fall_ID 1 Abs_ID 3 ID Titel Probleme bei Wasserlassen oder Stuhlgang? Typ Optio Gruppe Vegetative Anamnese Punktwert Nein, ausser den Verfärbungen, von denen ich Ihnen erzählt habe, ist eigentlich alles normal. Anamnese, körperl. Untersuchung, Labor, Bildgebung Seite 5 von 109

6 Fall_ID 1 Abs_ID 3 ID Titel Menstruation, Pille, Geburten? Typ Optio Gruppe Vegetative Anamnese Punktwert Meine erste Menstruation hatte ich mit 13 und seit daher kommt sie eigentlich regelmässig. Die Pille nehme ich seit vielen Jahren. Ich hatte 2 Geburten und habe 2 Kinder. Fall_ID 1 Abs_ID 3 ID Titel Fieber oder Nachtschweiß? Typ Optio Gruppe Vegetative Anamnese Punktwert 1 Nein, da ist mir nichts aufgefallen. Fall_ID 1 Abs_ID 3 ID Titel Juckreiz, Allergien Typ Optio Gruppe Vegetative Anamnese Punktwert Nein, wenn ich anfange mich zu kratzen, ist das eher Nervosität. Allergien habe ich, soweit ich weiß, keine. Fall_ID 1 Abs_ID 3 ID Titel Inspektion Typ Optio Gruppe Allgemeinzustand Punktwert 2 Die Patientin zeigt auffällige gelbe Skleren und einen ausgeprägten Hautikterus. Die Sprache ist normal, Kräftezustand, Gang, Bewegungen und Mimik regelrecht. Die Muskulatur ist mittelmäßig entwickelt. Die Patientin ist adipös. Fall_ID 1 Abs_ID 3 ID Titel Körpertemperatur bestimmen Typ Optio Gruppe Allgemeinzustand Punktwert 2 Die Patientin hat keine erhöhte Körpertemperatur. Rektal gemessen ergeben sich 37,1 C. Fall_ID 1 Abs_ID 3 ID Titel Inspektion der Skleren Typ Optio Gruppe Haut, Schleimhäute und Punktwert Die Inspektion der Skleren ergibt eine deutliche Gelbfärbung. Anamnese, körperl. Untersuchung, Labor, Bildgebung Seite 6 von 109

7 Fall_ID 1 Abs_ID 3 ID Titel Inspektion der Haut Typ Optio Gruppe Haut, Schleimhäute und Punktwert An der Haut ist eine deutliche Gelbfärbung erkennbar. Fall_ID 1 Abs_ID 3 ID Titel Inspektion der Mundhöhle Typ Optio Gruppe Haut, Schleimhäute und Punktwert Die Inspektion der Mundhöhle ergibt keine Auffälligkeiten. Die Zunge ist feucht, gut beweglich, zeigt keine Beläge, die Tonsillen sind unauffällig. Der Rachenring ist normal gerötet, das Gebiß saniert, die Lippen sind feucht und von normaler Farbe. Kein Foetor. Fall_ID 1 Abs_ID 3 ID Titel Lymphknotenstatus Typ Optio Gruppe Haut, Schleimhäute und Punktwert Die Lymphknoten (submandibulär, zervikal, retroaurikulär, subokzipital, supraklavikulär, axillär, inguinal) sind nicht vergrössert, kaum tastbar, von weicher Konsistenz, gut verschieblich und nicht druckdolent. Fall_ID 1 Abs_ID 3 ID Titel Auskultation Typ Optio Gruppe Herz, Kreislauf Punktwert Die Herztöne sind normal konfiguriert. Es sind keine Nebengeräusche hörbar. Der Rhythmus ist regelmässig. Fall_ID 1 Abs_ID 3 ID Titel Blutdruck messen Typ Optio Gruppe Herz, Kreislauf Punktwert Der Blutdruck beträgt, am rechten und linken Oberarm gemessen 125/80. Fall_ID 1 Abs_ID 3 ID Titel Palpation Typ Optio Gruppe Herz, Kreislauf Punktwert Der Herzspitzenstoß ist in der Medioklavikularlinie lokalisiert und nicht verbreitert. Anamnese, körperl. Untersuchung, Labor, Bildgebung Seite 7 von 109

8 Fall_ID 1 Abs_ID 3 ID Titel Puls messen Typ Optio Gruppe Herz, Kreislauf Punktwert Die Pulsfrequenz beträgt 80/min. Der Puls ist rhythmisch und gut tastbar, es besteht kein peripheres Pulsdefizit. Fall_ID 1 Abs_ID 3 ID Titel Gefässstatus Typ Optio Gruppe Herz, Kreislauf Punktwert Es lassen sich über A.carotis und Bauchaorta sowie A. renalis beidseits keine Stenosegeräusche ableiten. A.carotis, A.radialis, A. femoralis, A. dorsalis pedis und A. tibialis posterior sind beidseits deutlich und seitengleich tastbar. Fall_ID 1 Abs_ID 3 ID Titel Auskultation Typ Optio Gruppe Intestinum Punktwert 2 Die Darmgeräusche sind schwach hörbar aber unauffällig. Fall_ID 1 Abs_ID 3 ID Titel Inspektion Typ Optio Gruppe Intestinum Punktwert Keine Auffälligkeiten bei der Inspektion des Intestinums. Fall_ID 1 Abs_ID 3 ID Titel Palpation Typ Optio Gruppe Intestinum Punktwert 2 Bei Palpation schmerzhafter rechter und linker Oberbauch. Das restliche Abdomen ist palpatorisch ohne patholog. Befund. Keine Resistenzen tastbar, Form symmetrisch, Bauchdecke adipös aber weich. Fall_ID 1 Abs_ID 3 ID Titel Perkussion Typ Optio Gruppe Intestinum Punktwert Die Perkussion des Abdomens ist unauffällig. Es besteht ein leichter Meteorismus Anamnese, körperl. Untersuchung, Labor, Bildgebung Seite 8 von 109

9 Fall_ID 1 Abs_ID 3 ID Titel Rektale Untersuchung Typ Optio Gruppe Intestinum Punktwert Äusserlich keine Auffälligkeiten zu erkennen. Keine Fissuren, Fisteln oder Hämorrhoiden. Ampulla recti stuhlgefüllt. Keine Resistenzen tastbar. Kein Blut am Fingerling. Fall_ID 1 Abs_ID 3 ID Titel Inspektion der Lebergegend Typ Optio Gruppe Leber, Gallenblase und Punktwert Die Inspektion der Lebergegend zeigt keine Auffälligkeiten. Insbesondere zeigen sich keine Vorwölbungen u.ä.. Fall_ID 1 Abs_ID 3 ID Titel Palpation und Perkussion des Oberbauchs Typ Optio Gruppe Leber, Gallenblase und Punktwert 2 Die Leber ist aufgrund der Adipositas nicht genau zu tasten, sie erscheint jedoch vergrößert aber nicht durckschmerzhaft zu sein. Fall_ID 1 Abs_ID 3 ID Titel Palpation der Milz Typ Optio Gruppe Leber, Gallenblase und Punktwert Die Milz ist nicht tastbar. Fall_ID 1 Abs_ID 3 ID Titel Auskultation Typ Optio Gruppe Lunge Punktwert Die Lungen sind beidseits auskultatorisch frei und gut belüftet. Vesikuläres Atemgeräusch, kein Pleurareiben, kein Hinweis auf einen Pleuraerguß. Fall_ID 1 Abs_ID 3 ID Titel Perkussion Typ Optio Gruppe Lunge Punktwert Sonore Klopfschallqualität über beiden Lungen. Normale Atemverschieblichkeit der basalen Lungengrenzen beidseits. Anamnese, körperl. Untersuchung, Labor, Bildgebung Seite 9 von 109

10 Fall_ID 1 Abs_ID 3 ID Titel Innervation und Beweglichkeit Kopf und Extremitäten Typ Optio Gruppe Nervensystem Punktwert Die motorische Innervation sowie die Beweglichkeit des Kopfes und der Extremitäten ist regelrecht. Fall_ID 1 Abs_ID 3 ID Titel Bewusstseinslage und Orientierung Typ Optio Gruppe Nervensystem Punktwert Die Patientin ist bei vollem Bewusstsein. Sie ist örtlich, zeitlich und zur Person orientiert. Fall_ID 1 Abs_ID 3 ID Titel Koordination und Sensibilität Typ Optio Gruppe Nervensystem Punktwert Sowohl die Koordination als auch die die Sensiblilität ist regelrecht. Fall_ID 1 Abs_ID 3 ID Titel Physiologische und pathologische Reflexe Typ Optio Gruppe Nervensystem Punktwert Die physiologischen Reflexe (Bizeps-, Trizeps-, Radiusperiost-, Patella-, Achillessehnen- und Bauchhautreflex) sind beidseits gleich und regelrecht. Keine pathologischen Reflexe (z.b. Babinski, Kloni) auslösbar. Fall_ID 1 Abs_ID 3 ID Titel Perkussion Typ Optio Gruppe Niere Punktwert Kein Klopfschmerz über dem Nierenlager. Keine Druckschmerzhaftigkeit. Fall_ID 1 Abs_ID 3 ID Titel Cholestaseenzyme 1 AP 1280 U/l ++ Gamma-GT 280 U/l ++ LAP 120 U/l ++ Anamnese, körperl. Untersuchung, Labor, Bildgebung Seite 10 von 109

11 Fall_ID 1 Abs_ID 3 ID Titel Blutsenkungsgeschwindigkeit BSG: 10 mm/h Fall_ID 1 Abs_ID 3 ID Titel Alpha-Globuline Alpha1-Globulin: 4% Alpha2-Globulin: 10% (% des Gesamteiweisses) Fall_ID 1 Abs_ID 3 ID Titel Ferritin Ferritin: 94 µg/l Fall_ID 1 Abs_ID 3 ID Titel Hämatokrit Hämatokrit: 0,40 l/l Fall_ID 1 Abs_ID 3 ID Titel Erythrozyten Erythrozyten: 3,8 Mio/µl Fall_ID 1 Abs_ID 3 ID Titel Quick Quick: 100% Fall_ID 1 Abs_ID 3 ID Titel PTT PTT: 37 s Anamnese, körperl. Untersuchung, Labor, Bildgebung Seite 11 von 109

12 Fall_ID 1 Abs_ID 3 ID Titel Hämoglobin Hb: 12,3 g/dl Fall_ID 1 Abs_ID 3 ID Titel Neutrophile Granulozyten Neutrophile: 4000 /µl (50% der Leukozyten) Fall_ID 1 Abs_ID 3 ID Titel Eisen im Serum Eisen im Serum: 23 µmol/l Fall_ID 1 Abs_ID 3 ID Titel Leukozyten 1 Leukozyten: 8000 /µl Fall_ID 1 Abs_ID 3 ID Titel Calcium im Serum Calcium im Serum: 2,4 mmol/l Fall_ID 1 Abs_ID 3 ID Titel Bilirubin im Urin Es ist direktes Bilirubin im Urin nachweisbar. Fall_ID 1 Abs_ID 3 ID Titel CRP 1 CRP: 0,0085 mg/dl Anamnese, körperl. Untersuchung, Labor, Bildgebung Seite 12 von 109

13 Fall_ID 1 Abs_ID 3 ID Titel Transferrin Transferrin: 1,47 g/l Fall_ID 1 Abs_ID 3 ID Titel Thrombozyten Thrombozyten: 136 /nl Fall_ID 1 Abs_ID 3 ID Titel Ammoniak Ammoniak: 24 µmol/l Fall_ID 1 Abs_ID 3 ID Titel Natrium Natrium: 140 mmol/l Fall_ID 1 Abs_ID 3 ID Titel MCH MCH: 32,4 pg Fall_ID 1 Abs_ID 3 ID Titel MCHC MCHC: 30,75 g/dl Fall_ID 1 Abs_ID 3 ID Titel MCV MCV: 105,2 fl + Anamnese, körperl. Untersuchung, Labor, Bildgebung Seite 13 von 109

14 Fall_ID 1 Abs_ID 3 ID Titel Lebernekroseenzyme 1 GOT 160 U/l + GPT 180 U/l + Fall_ID 1 Abs_ID 3 ID Titel AFP AFP: 5 µg/l Fall_ID 1 Abs_ID 3 ID Titel CEA CEA: 1,5 ng/ml Fall_ID 1 Abs_ID 3 ID Titel Chlorid Chlorid: 100 mmol/l Fall_ID 1 Abs_ID 3 ID Titel Magnesium Magnesium: 1,00 mmol/l Fall_ID 1 Abs_ID 3 ID Titel Lipase 1 Lipase: 80 U/l Fall_ID 1 Abs_ID 3 ID Titel Kalium Kalium: 4,5 mmol/l Anamnese, körperl. Untersuchung, Labor, Bildgebung Seite 14 von 109

15 Fall_ID 1 Abs_ID 3 ID Titel Lymphozyten Lymphozyten: 3320 /µl (41,5% der Leukozyten) Fall_ID 1 Abs_ID 3 ID Titel Eosinophile Granulozyten Eosinophile Granulozyten: 320 /µl (4% der Leukozyten) Fall_ID 1 Abs_ID 3 ID Titel Basophile Granulozyten Basophile Granulozyten: 40 /µl (0,5% der Leukozyten) Fall_ID 1 Abs_ID 3 ID Titel Monozyten Monozyten: 320 /µl (4% der Leukozyten) Fall_ID 1 Abs_ID 3 ID Titel Gesamtbilirubin Gesamtbilirubin: 7 mg/dl ++ Fall_ID 1 Abs_ID 3 ID Titel Beta-Globuline Beta-Globuline: 12% (des Gesamteiweisses) Anamnese, körperl. Untersuchung, Labor, Bildgebung Seite 15 von 109

16 Fall_ID 1 Abs_ID 3 ID Titel Gamma-Globuline Gamma-Globuline: 14% (des Gesamteiweisses) Fall_ID 1 Abs_ID 3 ID Titel Elastase-1 im Stuhl Elastase-1 im Stuhl: 342 µg/g Fall_ID 1 Abs_ID 3 ID Titel Cholinesterase CHE: 3,5 ku/l Fall_ID 1 Abs_ID 3 ID Titel Chymptrypsin im Stuhl Chymotrypsin im Stuhl: 8 U/g Fall_ID 1 Abs_ID 3 ID Titel DeRitis-Quotient DeRitis-Quotient: 2:1 Fall_ID 1 Abs_ID 3 ID Titel Autoimmunologische Untersuchungen Es sind keine Autoantikörper nachweisbar Fall_ID 1 Abs_ID 3 ID Titel Antithrombin AT III: 0,39 g/l Anamnese, körperl. Untersuchung, Labor, Bildgebung Seite 16 von 109

17 Fall_ID 1 Abs_ID 3 ID Titel Indirektes Bilirubin Indirektes Bilirubin: 1,6 mg/dl + Fall_ID 1 Abs_ID 3 ID Titel Hepatitisserologie A 1 Keine Hepatitis A-Antikörper nachweisbar Fall_ID 1 Abs_ID 3 ID Titel Direktes Bilirubin 1 Direktes Bilirubin: 5,4 mg/dl ++ Fall_ID 1 Abs_ID 3 ID Titel Hepatitisserologie B 1 Hepatitis B-Antikörper Anti-HBs 854 IU/l, kein HBsAg Fall_ID 1 Abs_ID 3 ID Titel Hepatitisserologie C 1 Keine Hepatitis-C-Antikörper nachweisbar Fall_ID 1 Abs_ID 3 ID Titel Hepatitisserologie D Keine Hepatitis-D-Antikörper nachweisbar Fall_ID 1 Abs_ID 3 ID Titel Hepatitisserologie E Keine Hepatitis-E-Antikörper nachweisbar Anamnese, körperl. Untersuchung, Labor, Bildgebung Seite 17 von 109

18 Fall_ID 1 Abs_ID 3 ID Titel CA 19-9 CA 19-9 nicht nachweisbar Fall_ID 1 Abs_ID 3 ID Titel Retentionsparameter Crea 1,01 mg/dl Harnstoff 27 mg/dl Fall_ID 1 Abs_ID 3 ID Titel Harnsäure Harnsäure 2,8 mg/dl Fall_ID 1 Abs_ID 3 ID Titel Glucose Glucose 78 mg/dl Fall_ID 1 Abs_ID 3 ID Titel Blutfette Triglyceride 160 mg/dl Cholesterin 235 mg/dl HDL 38 mg/dl LDL 79 mg/dl Fall_ID 1 Abs_ID 3 ID Titel Alpha-Amylase 1 Alpha-Amylase 80 U/l Fall_ID 1 Abs_ID 3 ID Titel Phosphat Phosphat: 0,87 mmol/l Anamnese, körperl. Untersuchung, Labor, Bildgebung Seite 18 von 109

19 Fall_ID 1 Abs_ID 3 ID Titel Albumin Albumin: 60% des Gesamteiweiß entspricht 39,6 g/l Fall_ID 1 Abs_ID 3 ID Titel P-ANCA P-ANCA-Nachweis negativ Fall_ID 1 Abs_ID 3 ID Titel Gesamteiweiß Gesamteiweiß: 66 g/l Fall_ID 1 Abs_ID 3 ID Titel Urobilinogen im Urin Urobilinogen im Urin nachweisbar Fall_ID 1 Abs_ID 3 ID Titel LDH LDH: 80 U/l Fall_ID 1 Abs_ID 3 ID Titel ERCP Typ Optio Gruppe Bildgebende Punktwert 2 Steine im Ductus choledochus, erweiterte intra- und extrahepatische Gallengänge sowie Steine in der Gallenblase nachweisbar. Die Papille ist unauffällig. Die Gallengangswände sind, soweit beurteilbar, nicht pathologisch verändert. Es besteht keine Stenose von außen auf die Gallenwege. Anamnese, körperl. Untersuchung, Labor, Bildgebung Seite 19 von 109

20 Fall_ID 1 Abs_ID 3 ID Titel Feinnadelaspirationszytologie Leber Typ Optio Gruppe Bildgebende Punktwert Keine Zeichen i.s. einer Entzündung. Keine malignen Zellstufen erkennbar. Regelhafte Zytoarchitektur, erhaltene Läppchenstruktur. Fall_ID 1 Abs_ID 3 ID Titel Gastroduodenoskopie Typ Optio Gruppe Bildgebende Punktwert Unauffällige Magen- und Duodenalschleimhaut. Kein Hinweis auf eine entzündliche Veränderung oder ein Ulcus. Nebenbefundlich Papillenstein. Fall_ID 1 Abs_ID 3 ID Titel Angiografie der Leber Typ Optio Gruppe Bildgebende Punktwert Normal strukturierte Lebergefäße. Fall_ID 1 Abs_ID 3 ID Titel Röntgen Abdomen Typ Optio Gruppe Bildgebende Punktwert Konkrementverdächtige Verschattungen im rechten Oberbauch mit Projektion auf den Bereich der Gallenblase und der Gallengänge. Fall_ID 1 Abs_ID 3 ID Titel Sonografie Oberbauch Typ Optio Gruppe Bildgebende Punktwert 2 Schallschatten und Konkrement im rechten Oberbauch, erweiterte intra- und extrahepatische Gallengänge sowie unauffällige Lebervenen. Das Pankreas ist gut beurteilbar und erscheint unauffällig. Die anderen miterfassten Organe sind unauffällig. Fall_ID 1 Abs_ID 3 ID Titel Magnetresonanztomografie Oberbauch Typ Optio Gruppe Bildgebende Punktwert Im NMR zeigen sich aufgestaute, dilatierte Gallenwege sowie im unteren Anteil des Ductus choledochus Konkremente. Anamnese, körperl. Untersuchung, Labor, Bildgebung Seite 20 von 109

21 Fall_ID 1 Abs_ID 3 ID Titel Magen-Darm-Passage Typ Optio Gruppe Bildgebende Punktwert Die KM-Darstellung des Magen-Darm-Kanals ergibt keine Auffälligkeiten. Insbesondere im Bereich des Duodenum sind keine Stenosen nachweisbar. Soweit beurteilbar bestehen normale Propulsionsverhältnisse. Fall_ID 1 Abs_ID 3 ID Titel Transduodenale Endosonografie Typ Optio Gruppe Bildgebende Punktwert Die transösophageale Endosonografie zeigt keine Auffälligkeiten. Insbesondere das Pankreas im beurteilbaren Bereich stellt sich unauffällig dar. Die Papille ist nicht abgrenzbar. Die beurteilbare Gallengangswand ist unauffällig. Fall_ID 1 Abs_ID 3 ID Titel Angiografie des Pankreas Typ Optio Gruppe Bildgebende Punktwert Die Pankreasgefäße stellen sich unauffällig dar. Es sind keine unregelmäßigen Gefäßstrukturen erkennbar. Fall_ID 1 Abs_ID 3 ID Titel Feinnadelaspirationszytologie Pankreas Typ Optio Gruppe Bildgebende Punktwert Die Pankreashistologie ist unauffällig. Fall_ID 1 Abs_ID 3 ID Titel Computertomografie Oberbauch Typ Optio Gruppe Bildgebende Punktwert Das CT zeigt Konkremente im Bereich der Gallenwege. Die intra- und extrahepatischen Gallengänge sind dilatiert. Das Pankreas und die anderen beurteilbaren Organe stellen sich unauffällig dar. Die Pfortader ist nicht stenosiert. Anamnese, körperl. Untersuchung, Labor, Bildgebung Seite 21 von 109

22 Fall_ID 2 Abs_ID 3 ID Titel Wo tut es weh? Typ Optio Gruppe Aktuelle Erkrankung Punktwert Hier, unterhalb des rechten Rippenbogens und da hinten im Rücken, so auf Höhe der letzten Rippe. Fall_ID 2 Abs_ID 3 ID Titel Erstes Auftereten der Beschwerden? Typ Optio Gruppe Aktuelle Erkrankung Punktwert Das kann ich nicht mehr genau sagen. Das ist langsam losgegangen und irgendwann hab ich mir gedacht, da stimmt irgendetwas nicht. Fall_ID 2 Abs_ID 3 ID Titel Schmerzen andauernd? Typ Optio Gruppe Aktuelle Erkrankung Punktwert Wenn es nach dem Essen wehtut, sind die Schmerzen schon eher stechend und nach ein paar Stunden bessert sich das wieder. Fall_ID 2 Abs_ID 3 ID Titel Schmerzcharakter? Typ Optio Gruppe Aktuelle Erkrankung Punktwert Wie wenn sich irgendetwas verkrampft, so ziehend. Ein plötzlicher Stich. Fall_ID 2 Abs_ID 3 ID Titel Schmerzen abhängig von Lage oder Nahrungsaufnahme? Typ Optio Gruppe Aktuelle Erkrankung Punktwert 1 Vor allem nach dem Essen habe ich Probleme, und auch nachts im Liegen ab und zu. Aber das hab ich doch schon gesagt! Fall_ID 2 Abs_ID 3 ID Titel Voruntersuchungen? Typ Optio Gruppe Aktuelle Erkrankung Punktwert 1 Ich lasse mich regelmässig durchuntersuchen, ich glaub ich hab erhöhte Fettwerte im Blut. Anamnese, körperl. Untersuchung, Labor, Bildgebung Seite 22 von 109

23 Fall_ID 2 Abs_ID 3 ID Titel Aktuelle weitere Symptome Typ Optio Gruppe Aktuelle Erkrankung Punktwert Nun, mir war bei den Schmerzen auch übel, einige Male hab ich erbrechen müssen. Der Schweiss ist mir dabei auch ausgebrochen. So komisch müde bin ich auch. Außerdem schmeckt mir Fleisch und Kaffee nicht mehr. Fall_ID 2 Abs_ID 3 ID Titel Beruf? Typ Optio Gruppe Berufs-, Reise- und Punktwert Ich habe Schneiderin gelernt. Ich bin aber schon seit Jahren zu Hause und als Hausfrau tätig. Schon wegen der Kinder. Fall_ID 2 Abs_ID 3 ID Titel Kontakt mit Blut? Typ Optio Gruppe Berufs-, Reise- und Punktwert 1 Nein, da mache ich nichts in diese Richtung. Fall_ID 2 Abs_ID 3 ID Titel Sind Sie verheiratet und haben Sie Kinder? Typ Optio Gruppe Berufs-, Reise- und Punktwert Ja., seit 22 Jahren und wir haben drei Kinder. Fall_ID 2 Abs_ID 3 ID Titel Reisen? Typ Optio Gruppe Berufs-, Reise- und Punktwert 1 Ich war schon lange nicht mehr im Urlaub. Höchstens mal bei meiner Mutter in Hannover. Übrigens die langweiligste Stadt der Welt. Sagt Mathias, ein Freund von mir. Fall_ID 2 Abs_ID 3 ID Titel Was tun Sie in Ihrer Freizeit? Typ Optio Gruppe Berufs-, Reise- und Punktwert Ich schneidere noch sehr gerne und mache viel, vor allem Hochzeitskleider. Anamnese, körperl. Untersuchung, Labor, Bildgebung Seite 23 von 109

24 Fall_ID 2 Abs_ID 3 ID Titel Kontakt mit Tieren? Typ Optio Gruppe Berufs-, Reise- und Punktwert Nein, wir haben keine Haustiere. Fall_ID 2 Abs_ID 3 ID Titel Drogenabhängigkeit? Typ Optio Gruppe Berufs-, Reise- und Punktwert Nein, wie kommen Sie darauf? Fall_ID 2 Abs_ID 3 ID Titel Erkrankungen in der Familie? Typ Optio Gruppe Familienanamnese Punktwert 1 Ich glaube, meine Schwester hat Gallensteine, die haben ihr aber nie Probleme bereitet. Die wurden mal zufällig diagnostiziert. Der Rest der Familie erfreut sich zum Glück bester Gesundheit. Fall_ID 2 Abs_ID 3 ID Titel Häufige Erkrankungen in der Familie? Typ Optio Gruppe Familienanamnese Punktwert Na ja, ich hab halt diese erhöhten Blutfette. Das sagen sie mir ja immer. Meine Mutter ist auch etwas schwerer, aber gesund. Fall_ID 2 Abs_ID 3 ID Titel Sind bei Ihnen andere Erkrankungen bekannt? Typ Optio Gruppe Frühere Erkrankungen Punktwert Nein, eigentlich nicht. Fall_ID 2 Abs_ID 3 ID Titel Waren Sie schon einmal im Krankenhaus? Typ Optio Gruppe Frühere Erkrankungen Punktwert Den Blinddarm hat man mir mit 12 Jahren entfernt. Das hat sich entzündet, sag ich Ihnen. Oh jeh. Aber seit daher war ich nicht mehr im Krankenhaus. Anamnese, körperl. Untersuchung, Labor, Bildgebung Seite 24 von 109

25 Fall_ID 2 Abs_ID 3 ID Titel Sind Sie gegen Hepatitis geimpft? Typ Optio Gruppe Frühere Erkrankungen Punktwert 1 Nein, das hat man mir noch nie empfohlen. Fall_ID 2 Abs_ID 3 ID Titel Beschwerden mit dem Herzen,..., Urogenitalsystem? Typ Optio Gruppe Frühere Erkrankungen Punktwert Mir ist nichts bekannt. Aber Herr Doktor, jetzt kennen sie mich schon seit Jahren, das müssten Sie doch wissen. Fall_ID 2 Abs_ID 3 ID Titel Bluthochdruck, Diabetes? Typ Optio Gruppe Frühere Erkrankungen Punktwert Nein. Die erhöhten Blutfette halt. Fall_ID 2 Abs_ID 3 ID Titel Frühere Operationen? Typ Optio Gruppe Frühere Erkrankungen Punktwert Vor ungefähr 33 Jahren hat man mir den Blinddarm entfernen müssen. Der war entzündet. Fall_ID 2 Abs_ID 3 ID Titel Nehmen Sie Medikamente ein? Typ Optio Gruppe Medikamentenanamnes Punktwert Nein, Medikamente nehme ich keine regelmäßig. Ab und zu mal etwas zum Schlafen, aber sehr selten. In der Regel geht das so. Fall_ID 2 Abs_ID 3 ID Titel Nicht rezeptpflichtige Medikamente? Typ Optio Gruppe Medikamentenanamnes Punktwert Nein, außer ab und zu Kopfschmerztabletten und mal was zum Schlafen. Baldrian. Fall_ID 2 Abs_ID 3 ID Titel Frühere Medikamenteneinnahmen? Typ Optio Gruppe Medikamentenanamnes Punktwert Regelmäßig noch nie, höchstens mal wenn ich erkältet war. Anamnese, körperl. Untersuchung, Labor, Bildgebung Seite 25 von 109

26 Fall_ID 2 Abs_ID 3 ID Titel Medikamentenallergien? Typ Optio Gruppe Medikamentenanamnes Punktwert Eine Katzenallergie hab ich. Ah, und Penicillin vertag ich auch nicht. Da hab ich einmal richtig Atemnot bekommen und bin ganz rot geworden. Fall_ID 2 Abs_ID 3 ID Titel Rauchen, Alkohol, Drogen? Typ Optio Gruppe Vegetative Anamnese Punktwert Jeden Dienstag treff ich mich mit ein paar Freundinnen in der Tangente Jour. Da trinken wir schon einmal ein Glas Sekt. Und abends beim Fernsehen mal ein Glas Wein. Aber nicht mehr. Rauchen tu ich schon seit 10 Jahren nicht mehr. Fall_ID 2 Abs_ID 3 ID Titel Kontakt zu Risikogruppen? Typ Optio Gruppe Vegetative Anamnese Punktwert 1 Einer meiner Söhne hat einen Freund, der drogenabhängig ist. Den hab ich aber höchstens ein oder zwei mal gesehen. Fall_ID 2 Abs_ID 3 ID Titel Appetit, Körpergewicht? Typ Optio Gruppe Vegetative Anamnese Punktwert Oh, Herr Doktor. Ich esse so gerne. Nur in letzter Zeit, mit diesen eigenartigen Bauchschmerzen, da macht es keinen Spass mehr. Aber abgenommen hab ich auch nicht. Fall_ID 2 Abs_ID 3 ID Titel Probleme bei Wasserlassen oder Stuhlgang? Typ Optio Gruppe Vegetative Anamnese Punktwert Nein, da ist alles in Ordnung. Anamnese, körperl. Untersuchung, Labor, Bildgebung Seite 26 von 109

27 Fall_ID 2 Abs_ID 3 ID Titel Menstruation, Pille, Geburten? Typ Optio Gruppe Vegetative Anamnese Punktwert Meine erste Menstruation hatte ich mit 14 und seit daher kommt sie eigentlich regelmässig. Die Pille nehme ich seit vielen Jahren nicht mehr. Ich hatte 4 Schwangerschaften und habe 3 Kinder. Fall_ID 2 Abs_ID 3 ID Titel Fieber oder Nachtschweiß? Typ Optio Gruppe Vegetative Anamnese Punktwert 1 Nein, da ist mir nichts aufgefallen. Fall_ID 2 Abs_ID 3 ID Titel Juckreiz, Allergien Typ Optio Gruppe Vegetative Anamnese Punktwert Na, die Penicillinallergie und gegen Katzen. Juckreiz bekomme ich, wenn eine Katze im Haus ist. Fall_ID 2 Abs_ID 3 ID Titel Inspektion Typ Optio Gruppe Allgemeinzustand Punktwert 2 Die Patientin zeigt eine gesunde Hautfarbe. Keine Exantheme oder Ödeme. Die Sprache ist normal, Kräftezustand, Gang, Bewegungen und Mimik regelrecht. Die Muskulatur ist mittelmäßig entwickelt. Die Patientin ist adipös. Fall_ID 2 Abs_ID 3 ID Titel Körpertemperatur bestimmen Typ Optio Gruppe Allgemeinzustand Punktwert 2 Die Patientin hat keine erhöhte Körpertemperatur. Rektal gemessen ergeben sich 36,7 C. Fall_ID 2 Abs_ID 3 ID Titel Inspektion der Skleren Typ Optio Gruppe Haut, Schleimhäute und Punktwert Die Inspektion der Skleren ergibt keinen pathologischen Befund. Anamnese, körperl. Untersuchung, Labor, Bildgebung Seite 27 von 109

28 Fall_ID 2 Abs_ID 3 ID Titel Inspektion der Haut Typ Optio Gruppe Haut, Schleimhäute und Punktwert Die Haut hat eine normale Farbe. Kein Ikterus, keine Exantheme oder ähnliches. Fall_ID 2 Abs_ID 3 ID Titel Inspektion der Mundhöhle Typ Optio Gruppe Haut, Schleimhäute und Punktwert Die Inspektion der Mundhöhle ergibt keine Auffälligkeiten. Die Zunge ist feucht, gut beweglich, zeigt keine Beläge, die Tonsillen sind unauffällig. Der Rachenring ist normal gerötet, das Gebiß saniert, die Lippen sind feucht und von normaler Farbe. Kein Foetor. Fall_ID 2 Abs_ID 3 ID Titel Lymphknotenstatus Typ Optio Gruppe Haut, Schleimhäute und Punktwert Die Lymphknoten (submandibulär, zervikal, retroaurikulär, subokzipital, supraklavikulär, axillär, inguinal) sind nicht vergrössert, kaum tastbar, von weicher Konsistenz, gut verschieblich und nicht druckdolent. Fall_ID 2 Abs_ID 3 ID Titel Auskultation Typ Optio Gruppe Herz, Kreislauf Punktwert Die Herztöne sind normal konfiguriert. Es sind keine Nebengeräusche hörbar. Der Rhythmus ist regelmässig. Fall_ID 2 Abs_ID 3 ID Titel Blutdruck messen Typ Optio Gruppe Herz, Kreislauf Punktwert Der Blutdruck beträgt, am rechten und linken Oberarm gemessen, 130/80 mmhg. Fall_ID 2 Abs_ID 3 ID Titel Palpation Typ Optio Gruppe Herz, Kreislauf Punktwert Der Herzspitzenstoß ist in der Medioklavikularlinie lokalisiert und nicht verbreitert. Anamnese, körperl. Untersuchung, Labor, Bildgebung Seite 28 von 109

29 Fall_ID 2 Abs_ID 3 ID Titel Puls messen Typ Optio Gruppe Herz, Kreislauf Punktwert Die Pulsfrequenz beträgt 64/min. Der Puls ist rhythmisch und gut tastbar, es besteht kein peripheres Pulsdefizit. Fall_ID 2 Abs_ID 3 ID Titel Gefässstatus Typ Optio Gruppe Herz, Kreislauf Punktwert Es lassen sich über A.carotis und Bauchaorta sowie A. renalis beidseits keine Stenosegeräusche ableiten. A.carotis, A.radialis, A. femoralis, A. dorsalis pedis und A. tibialis posterior sind beidseits deutlich und seitengleich tastbar. Fall_ID 2 Abs_ID 3 ID Titel Auskultation Typ Optio Gruppe Intestinum Punktwert 2 Die Darmgeräusche sind deutlich hörbar aber nicht klingend. Es besteht ein leichter Meteorismus. Fall_ID 2 Abs_ID 3 ID Titel Inspektion Typ Optio Gruppe Intestinum Punktwert Ausser Adipositias keine Auffällligkeiten bei der Inspektion des Abdomens. Fall_ID 2 Abs_ID 3 ID Titel Palpation Typ Optio Gruppe Intestinum Punktwert 2 Bei Palpation schmerzhafter rechter Oberbauch. Vor allem der Bereich der Gallenblase. Das restliche Abdomen ist palpatorisch ohne pathologischen Befund. Es sind keine Resistenzen tastbar, die Form ist symmetrisch, die Bauchdecke ist adipös aber weich. Anamnese, körperl. Untersuchung, Labor, Bildgebung Seite 29 von 109

30 Fall_ID 2 Abs_ID 3 ID Titel Perkussion Typ Optio Gruppe Intestinum Punktwert Die Perkussion des Abdomens ist, bis auf einen geringen Meteorismus, unauffällig. Fall_ID 2 Abs_ID 3 ID Titel Rektale Untersuchung Typ Optio Gruppe Intestinum Punktwert Äusserlich keine Auffälligkeiten. Keine Fissuren oder Fisteln.Die Untersuchung ist schmerzhaft, von der Patientin aber toleriert. Im Bereich oberhalb der Linea Dentata bei 3, 7 und 11 Uhr Steinschnittlage weiche Vorwölbungen, am ehesten Hämorrhoiden entsprechend. Ampulla recti stuhlgefüllt. Keine Resistenzen tastbar. Kein Blut am Fingerling. Fall_ID 2 Abs_ID 3 ID Titel Inspektion der Lebergegend Typ Optio Gruppe Leber, Gallenblase und Punktwert Die Inspektion der Lebergegend zeigt keine Auffälligkeiten. Insbesondere zeigen sich keine Vorwölbungen u.ä.. Fall_ID 2 Abs_ID 3 ID Titel Palpation und Perkussion des Oberbauchs Typ Optio Gruppe Leber, Gallenblase und Punktwert 2 Die Leber ist unterhalb des Rippenbogens palpabel und perkutierbar. Die Leberoberfläche ist glatt. Die Leber ist nicht konsistenzvermehrt und leicht druckschmerzhaft. Der Leberrand tastet sich spitz an. Die Gallenblase kann nicht getastet werden (Courvoisier'sches Zeichen ist negativ). Der Gallenblasenbereich ist aber leicht druckschmerzhaft. Fall_ID 2 Abs_ID 3 ID Titel Palpation der Milz Typ Optio Gruppe Leber, Gallenblase und Punktwert Die Milz ist nicht tastbar und auf Grund der vorliegenden Adipositas auch nicht perkutierbar. Anamnese, körperl. Untersuchung, Labor, Bildgebung Seite 30 von 109

31 Fall_ID 2 Abs_ID 3 ID Titel Auskultation Typ Optio Gruppe Lunge Punktwert Die Lungen sind beidseits auskultatorisch frei und gut belüftet. Vesikuläres Atemgeräusch, kein Pleurareiben, kein Hinweis auf einen Pleuraerguß. Fall_ID 2 Abs_ID 3 ID Titel Perkussion Typ Optio Gruppe Lunge Punktwert Sonore Klopfschallqualität über beiden Lungen. Normale Atemverschieblichkeit der basalen Lungengrenzen beidseits. Fall_ID 2 Abs_ID 3 ID Titel Innervation und Beweglichkeit Kopf und Extremitäten Typ Optio Gruppe Nervensystem Punktwert Die motorische Innervation sowie die Beweglichkeit an Kopf und Extremitäten ist regelrecht. Fall_ID 2 Abs_ID 3 ID Titel Bewusstseinslage und Orientierung Typ Optio Gruppe Nervensystem Punktwert Die Patientin ist bei vollem Bewusstsein. Sie ist örtlich, zeitlich und zur Person orientiert. Fall_ID 2 Abs_ID 3 ID Titel Koordination und Sensibilität Typ Optio Gruppe Nervensystem Punktwert Sowohl die Koordination als auch die die Sensiblilität ist regelrecht. Fall_ID 2 Abs_ID 3 ID Titel Physiologische und pathologische Reflexe Typ Optio Gruppe Nervensystem Punktwert Die physiologischen Reflexe (Bizeps-, Trizeps-, Radiusperiost-, Patella-, Achillessehnen- und Bauchhautreflex) sind beidseits gleich und regelrecht. Keine pathologischen Reflexe (z.b. Babinski, Kloni) auslösbar. Anamnese, körperl. Untersuchung, Labor, Bildgebung Seite 31 von 109

32 Fall_ID 2 Abs_ID 3 ID Titel Perkussion Typ Optio Gruppe Niere Punktwert Kein Klopfschmerz über dem Nierenlager. Keine Druckschmerzhaftigkeit. Fall_ID 2 Abs_ID 3 ID Titel Cholestaseenzyme 1 AP 80 U/l ( U/l) Gamma-GT 38 U/l + (4-18 U/l) LAP 25 U/l (15-28 U/l) Fall_ID 2 Abs_ID 3 ID Titel Blutsenkungsgeschwindigkeit BSG: 12 mm/h Fall_ID 2 Abs_ID 3 ID Titel Alpha-Globuline Alpha1-Globulin: 4% Alpha2-Globulin: 10% (% des Gesamteiweisses) Fall_ID 2 Abs_ID 3 ID Titel Ferritin Ferritin: 94 µg/l Fall_ID 2 Abs_ID 3 ID Titel Hämatokrit Hämatokrit: 0,40 l/l Fall_ID 2 Abs_ID 3 ID Titel Erythrozyten Erythrozyten: 3,8 Mio/µl Anamnese, körperl. Untersuchung, Labor, Bildgebung Seite 32 von 109

33 Fall_ID 2 Abs_ID 3 ID Titel Quick Quick: 100% Fall_ID 2 Abs_ID 3 ID Titel PTT PTT: 37 s Fall_ID 2 Abs_ID 3 ID Titel Hämoglobin Hb: 12,3 g/dl Fall_ID 2 Abs_ID 3 ID Titel Neutrophile Granulozyten Neutrophile: 4000 /µl (50% der Leukozyten) Fall_ID 2 Abs_ID 3 ID Titel Eisen im Serum Eisen im Serum: 23 µmol/l Fall_ID 2 Abs_ID 3 ID Titel Leukozyten 1 Leukozyten: 8000 /µl Fall_ID 2 Abs_ID 3 ID Titel Calcium im Serum Calcium im Serum: 2,2 mmol/l Anamnese, körperl. Untersuchung, Labor, Bildgebung Seite 33 von 109

34 Fall_ID 2 Abs_ID 3 ID Titel Bilirubin im Urin Es ist kein Bilirubin im Urin nachweisbar. Fall_ID 2 Abs_ID 3 ID Titel CRP 1 CRP: 0,285 mg/dl Fall_ID 2 Abs_ID 3 ID Titel Transferrin Transferrin: 1,47 g/l Fall_ID 2 Abs_ID 3 ID Titel Thrombozyten Thrombozyten: 136 /nl Fall_ID 2 Abs_ID 3 ID Titel Ammoniak Ammoniak: 24 µmol/l Fall_ID 2 Abs_ID 3 ID Titel Natrium Natrium: 140 mmol/l Fall_ID 2 Abs_ID 3 ID Titel MCH MCH: 32,4 pg Anamnese, körperl. Untersuchung, Labor, Bildgebung Seite 34 von 109

35 Fall_ID 2 Abs_ID 3 ID Titel MCHC MCHC: 30,75 g/dl Fall_ID 2 Abs_ID 3 ID Titel MCV MCV: 98,2 fl Fall_ID 2 Abs_ID 3 ID Titel Lebernekroseenzyme 1 GOT 10 U/l GPT 12 U/l Fall_ID 2 Abs_ID 3 ID Titel AFP AFP: 2 µg/l Fall_ID 2 Abs_ID 3 ID Titel CEA CEA: 1,5 ng/ml Fall_ID 2 Abs_ID 3 ID Titel Chlorid Chlorid: 100 mmol/l Fall_ID 2 Abs_ID 3 ID Titel Magnesium Magnesium: 0,88 mmol/l Anamnese, körperl. Untersuchung, Labor, Bildgebung Seite 35 von 109

36 Fall_ID 2 Abs_ID 3 ID Titel Lipase Lipase: 73 U/l Fall_ID 2 Abs_ID 3 ID Titel Kalium Kalium: 4,5 mmol/l Fall_ID 2 Abs_ID 3 ID Titel Lymphozyten Lymphozyten: 3320 /µl (41,5% der Leukozyten) Fall_ID 2 Abs_ID 3 ID Titel Eosinophile Granulozyten Eosinophile Granulozyten: 320 /µl (4% der Leukozyten) Fall_ID 2 Abs_ID 3 ID Titel Basophile Granulozyten Basophile Granulozyten: 40 /µl (0,5% der Leukozyten) Fall_ID 2 Abs_ID 3 ID Titel Monozyten Monozyten: 320 /µl (4% der Leukozyten) Fall_ID 2 Abs_ID 3 ID Titel Gesamtbilirubin 1 Gesamtbilirubin: 0,9 mg/dl Anamnese, körperl. Untersuchung, Labor, Bildgebung Seite 36 von 109

37 Fall_ID 2 Abs_ID 3 ID Titel Beta-Globuline Beta-Globuline: 12% (des Gesamteiweisses) Fall_ID 2 Abs_ID 3 ID Titel Gamma-Globuline Gamma-Globuline: 14% (des Gesamteiweisses) Fall_ID 2 Abs_ID 3 ID Titel Elastase-1 im Stuhl Elastase-1 im Stuhl: 259 µg/g Fall_ID 2 Abs_ID 3 ID Titel Cholinesterase CHE: 3,5 ku/l Fall_ID 2 Abs_ID 3 ID Titel Chymptrypsin im Stuhl Chymptrypsin im Stuhl: 4 U/g Fall_ID 2 Abs_ID 3 ID Titel DeRitis-Quotient deritis-quotient(got/gpt): 2:1 Fall_ID 2 Abs_ID 3 ID Titel Autoimmunologische Untersuchungen Es sind keine Autoantikörper nachweisbar Anamnese, körperl. Untersuchung, Labor, Bildgebung Seite 37 von 109

38 Fall_ID 2 Abs_ID 3 ID Titel Antithrombin AT III: 0,20 g/l Fall_ID 2 Abs_ID 3 ID Titel Indirektes Bilirubin Indirektes Bilirubin: 0,6 mg/dl Fall_ID 2 Abs_ID 3 ID Titel Hepatitisserologie A keine Hepatitis A-Antikörper nachweisbar Fall_ID 2 Abs_ID 3 ID Titel Direktes Bilirubin 1 Direktes Bilirubin: 0,3 mg/dl Fall_ID 2 Abs_ID 3 ID Titel Hepatitisserologie B 1 Hepatitis B-Antikörper Anti-HBs nicht nachweisbar, kein HBsAg Fall_ID 2 Abs_ID 3 ID Titel Hepatitisserologie C 1 Keine Hepatitis-C-Antikörper nachweisbar Fall_ID 2 Abs_ID 3 ID Titel Hepatitisserologie D Keine Hepatitis-D-Antikörper nachweisbar, Anti HBs nicht nachweisbar Anamnese, körperl. Untersuchung, Labor, Bildgebung Seite 38 von 109

39 Fall_ID 2 Abs_ID 3 ID Titel Hepatitisserologie E Keine Hepatitis-E-Antikörper nachweisbar Fall_ID 2 Abs_ID 3 ID Titel CA 19-9 CA 19-9 nicht nachweisbar Fall_ID 2 Abs_ID 3 ID Titel Retentionsparameter Crea 0,78 mg/dl Harnstoff 21 mg/dl Fall_ID 2 Abs_ID 3 ID Titel Harnsäure Harnsäure 6,2 mg/dl + Fall_ID 2 Abs_ID 3 ID Titel Glucose Glucose 93 mg/dl Fall_ID 2 Abs_ID 3 ID Titel Blutfette Triglyceride 167 mg/dl Cholesterin 205 mg/dl HDL 39 mg/dl LDL 94 mg/dl Fall_ID 2 Abs_ID 3 ID Titel Alpha-Amylase Alpha-Amylase 45 U/l Anamnese, körperl. Untersuchung, Labor, Bildgebung Seite 39 von 109

40 Fall_ID 2 Abs_ID 3 ID Titel Phosphat Phosphat: 0,91 mmol/l Fall_ID 2 Abs_ID 3 ID Titel Albumin Albumin: 60% des Gesamteiweiß entspricht 39,6 g/l Fall_ID 2 Abs_ID 3 ID Titel P-ANCA P-ANCA-Nachweis negativ Fall_ID 2 Abs_ID 3 ID Titel Gesamteiweiß Gesamteiweiß: 66 g/l Fall_ID 2 Abs_ID 3 ID Titel Urobilinogen im Urin Kein Urobilinogen im Urin nachweisbar Fall_ID 2 Abs_ID 3 ID Titel LDH LDH: 150 U/l Anamnese, körperl. Untersuchung, Labor, Bildgebung Seite 40 von 109

41 Fall_ID 2 Abs_ID 3 ID Titel ERCP Typ Optio Gruppe Bildgebende Punktwert Es zeigt sich eine normal konfigurierte Papille. Die Papille ist gut passierbar, es zeigen sich normale Gallengangsverhältnisse. Keine Erweiterungen, Stenosen, Entzündungszeichen oder ähnliches. In der Gallenblase lassen sich multiple Konkremente in Form von Kontrastmittelaussparungen abgrenzen. Fall_ID 2 Abs_ID 3 ID Titel Feinnadelaspirationszytologie Leber Typ Optio Gruppe Bildgebende Punktwert Eine Leberentzündung liegt nicht vor, vielmehr bietet sich ein regelhaftes Bild mit physiologischen Zellstrukturen und erhaltener Läppchenstruktur. Fall_ID 2 Abs_ID 3 ID Titel Gastroduodenoskopie Typ Optio Gruppe Bildgebende Punktwert Die Papille stellt sich regelhaft dar. Weder entzündliche Zeichen, noch tumoröse Veränderungen sind nachweisbar. Die Magenund Duodenalschleimhaut kommen unauffällig zur Darstellung, keine Hinweise auf ein Ulkusleiden. Fall_ID 2 Abs_ID 3 ID Titel Angiografie der Leber Typ Optio Gruppe Bildgebende Punktwert Die Lebergefäße stellen sich unauffällig dar. Es besteht ein normales Perfusionsprofil mit normgerechtem Abfluß. Fall_ID 2 Abs_ID 3 ID Titel Röntgen Abdomen Typ Optio Gruppe Bildgebende Punktwert 1 Im Bereich der Gallenblase lässt sich eine Verschattung abgrenzen, die am ehesten einem intraluminalen Konkrement entspricht. Keine Ileuszeichen, kein Hinweis auf freie Luft in den Gallenwegen oder im Abdomen. Anamnese, körperl. Untersuchung, Labor, Bildgebung Seite 41 von 109

42 Fall_ID 2 Abs_ID 3 ID Titel Sonografie Oberbauch Typ Optio Gruppe Bildgebende Punktwert 2 Die Leber ist vergrössert. Die Parenchymstruktur aber homogen. Die intrahepatischen Gallengänge sind nicht erweitert, der Ductus choledochus ist als schlanke Struktur abgrenzbar. Im Bereich der Gallenblase zeigt sich eine echodichte Struktur mit dorsaler Schallauslöschung. Die Gallenblase ist nicht wandverdickt, erscheint aber gestaut und leicht vergrössert. Pankreas o.b.. Die anderen miterfassten Organe sind unauffällig. Fall_ID 2 Abs_ID 3 ID Titel Magnetresonanztomografie Oberbauch Typ Optio Gruppe Bildgebende Punktwert Es besteht eine leicht vergrösserte, homogen strukturierte Leber. Die Gallengänge stellen sich schlank dar. Im Bereich der Gallenblase sind mehrere kalkhaltige Konkremente abgrenzbar. Die Gallenblasenwand erscheint verdickt, zeigt aber keine Zeichen einer entzündlichen Veränderung. Pankreas unauffällig. Fall_ID 2 Abs_ID 3 ID Titel Magen-Darm-Passage Typ Optio Gruppe Bildgebende Punktwert Freie Magen-Darm-Passage. Keine Strikturen. Soweit beurteilbar bestehen normale Propulsionsverhältnisse. Fall_ID 2 Abs_ID 3 ID Titel Transduodenale Endosonografie Typ Optio Gruppe Bildgebende Punktwert Die Papillenregion stellt sich unauffällig dar, ebenso der Pankreaskopfbereich. Keine tumorösen Veränderungen in diesem Bereich nachweisbar. Keine ödematösen Veränderungen im Sinne einer Entzündung der Gallenwege. Gallenblase und Leber sind mit dieser diagnostischen Methode nicht einsehbar. Anamnese, körperl. Untersuchung, Labor, Bildgebung Seite 42 von 109

43 Fall_ID 2 Abs_ID 3 ID Titel Angiografie des Pankreas Typ Optio Gruppe Bildgebende Punktwert Die Pankreasgefäße stellen sich unauffällig dar. Es sind keine unregelmäßigen Gefäßstrukturen erkennbar. Fall_ID 2 Abs_ID 3 ID Titel Feinnadelaspirationszytologie Pankreas Typ Optio Gruppe Bildgebende Punktwert Normal strukturiertes Zellbild. Keine entzündlichen Infiltrate oder maligne Zellstrukturen erkennbar. Fall_ID 2 Abs_ID 3 ID Titel Computertomografie Oberbauch Typ Optio Gruppe Bildgebende Punktwert Das CT zeigt Verschattungen im Bereich der Gallenblase. Die Wand der Gallenblase ist leicht verdickt, aber nicht ödematös i.s. eines entzündlichen Substrates verändert. Das Leberparenchym stellt sich homogen strukturiert dar. Das Pankreas und die anderen beurteilbaren Organe stellen sich unauffällig dar. Die Pfortader ist nicht stenosiert. Fall_ID 3 Abs_ID 3 ID Titel Wo tut es weh? Typ Optio Gruppe Aktuelle Erkrankung Punktwert Das sind so drückende Schmerzen hier vorn, unterhalb der Rippen. Dazu das Gefühl, als ob ich etwas Schweres im Bauch hätte. Verstehen Sie. So ein Völlegefühl und dann ist da noch so ein reifförmiges, umgreifendes, unangenehmes Gefühl. Fall_ID 3 Abs_ID 3 ID Titel Erstes Auftereten der Beschwerden? Typ Optio Gruppe Aktuelle Erkrankung Punktwert Seit 3 Wochen ist es nun besonders schlimm. Davor habe ich aber auch schon ab und zu einmal diese Missempfindungen gehabt. Na ja, und nun werde ich seit 2 Wochen ja auch zunehmend gelb. Mein Lebenspartner hat mich darauf angesprochen. Anamnese, körperl. Untersuchung, Labor, Bildgebung Seite 43 von 109

44 Fall_ID 3 Abs_ID 3 ID Titel Schmerzen andauernd? Typ Optio Gruppe Aktuelle Erkrankung Punktwert Nein, die sind dauerhaft. Wie wenn ständig ein Gewicht oder so etwas auf einem lastet. Fall_ID 3 Abs_ID 3 ID Titel Schmerzcharakter? Typ Optio Gruppe Aktuelle Erkrankung Punktwert Drückend, dumpf. Wie wenn man etwas Schweres im Bauch hätte und als ob ein Gewicht auf einem lastet. Fall_ID 3 Abs_ID 3 ID Titel Druckgefühl abhängig von Lage oder Nahrungsaufnahme? Typ Optio Gruppe Aktuelle Erkrankung Punktwert 1 Das habe ich ständig. Ich wache sogar nachts auf und da merke ich es. Fall_ID 3 Abs_ID 3 ID Titel Voruntersuchungen? Typ Optio Gruppe Aktuelle Erkrankung Punktwert 1 Ja, ich war beim Hausarzt. Der hat vor 2 Wochen so einen Ultraschall gemacht. Dabei hat er aber nichts feststellen können. Zumindest hat er mir nichts gesagt. Blut hat er auch abgenommen. Aber ich war bis jetzt nicht mehr da. Fall_ID 3 Abs_ID 3 ID Titel Aktuelle weitere Symptome Typ Optio Gruppe Aktuelle Erkrankung Punktwert Hauptsächlich dieser Gewichtsverlust und diese Schlappheit in letzter Zeit. Furchtbar. Man kann sich zu gar nichts mehr aufraffen. Außerdem war es mir furchtbar peinlich, als mich meine Nachbarin auf das Gelbe im Auge angesprochen hat. Ja und dann mein Urin, der war so braun und mein Stuhlgang so grau. Anamnese, körperl. Untersuchung, Labor, Bildgebung Seite 44 von 109

45 Fall_ID 3 Abs_ID 3 ID Titel Beruf? Typ Optio Gruppe Berufs-, Reise- und Punktwert Ich bin als Busfahrerin beschäftigt gewesen, aber schon seit 10 Jahren in Rente. Jetzt putze ich noch ab und zu in der Grundschule am Ort. Fall_ID 3 Abs_ID 3 ID Titel Kontakt mit Blut? Typ Optio Gruppe Berufs-, Reise- und Punktwert Ich habe einmal einen Unfall verursacht. Da hab ich erste Hilfe geleistet und bin ordentlich blutig geworden. Sonst ist mir aber nichts erinnerlich, bei dem ich Kontakt gehabt haben könnte. Fall_ID 3 Abs_ID 3 ID Titel Sind Sie verheiratet und haben Sie Kinder? Typ Optio Gruppe Berufs-, Reise- und Punktwert Das war ich 12 Jahre lang. Bin aber jetzt geschieden und lebe mit meinem Lebenspartner. Kinder habe ich keine. Fall_ID 3 Abs_ID 3 ID Titel Reisen? Typ Optio Gruppe Berufs-, Reise- und Punktwert Ich reise eigentlich nicht. Aber wir waren vor 2 Monaten auf einer Pilgerreise in Israel unterwegs. Das war mir aber viel zu heiss. Und stellen Sie sich vor, wir haben 2 Radler getroffen, die da durch die Wüste gefahren sind. Tolle Jungs. Fall_ID 3 Abs_ID 3 ID Titel Was tun Sie in Ihrer Freizeit? Typ Optio Gruppe Berufs-, Reise- und Punktwert Mit meinem Lebenspartner. Meistens sind wir zu Haus. Fernsehen und so. Fall_ID 3 Abs_ID 3 ID Titel Kontakt mit Tieren? Typ Optio Gruppe Berufs-, Reise- und Punktwert Natürlich, ich habe schon seit Jahren meine Knausi, das ist meine Katze. Anamnese, körperl. Untersuchung, Labor, Bildgebung Seite 45 von 109

46 Fall_ID 3 Abs_ID 3 ID Titel Drogenabhängigkeit? Typ Optio Gruppe Berufs-, Reise- und Punktwert Das hat es bei mir nie gegeben. Fall_ID 3 Abs_ID 3 ID Titel Erkrankungen in der Familie? Typ Optio Gruppe Familienanamnese Punktwert 1 Mein Vater ist im Krieg gefallen. Meine Mutter hatte einen Darmkrebs, an dem sie vor 14 Jahren gestorben ist. Mein Bruder lebt noch, den sehe ich aber nie. Mein Erich, das ist mein Partner, ist gesund, nur Zucker hat der. Fall_ID 3 Abs_ID 3 ID Titel Häufige Erkrankungen in der Familie? Typ Optio Gruppe Familienanamnese Punktwert Meine Mutter hatte Darmkrebs, sonst weiss ich niemanden mehr. Bluthochdruck hatte sie auch. Fall_ID 3 Abs_ID 3 ID Titel Sind bei Ihnen andere Erkrankungen bekannt? Typ Optio Gruppe Frühere Erkrankungen Punktwert Ja, Bluthochdruck. Und zuckerkrank soll ich auch sein. Fall_ID 3 Abs_ID 3 ID Titel Waren Sie schon einmal im Krankenhaus? Typ Optio Gruppe Frühere Erkrankungen Punktwert Nur zu Besuch. Fall_ID 3 Abs_ID 3 ID Titel Sind Sie gegen Hepatitis geimpft? Typ Optio Gruppe Frühere Erkrankungen Punktwert Nein, nicht dass ich wüsste. Anamnese, körperl. Untersuchung, Labor, Bildgebung Seite 46 von 109