Endoskopie heute. Sonderdruck für private Zwecke des Autors. Sonderdruck für private Zwecke des Autors

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1 Endoskopie heute Forum bildgebender Verfahren German Journal of Endoscopy and other imaging methods Sonderdruck für private Zwecke des Autors Herausgeber Prof. Dr. M. Classen, München Prof. Dr. H. Neuhaus, Düsseldorf Prof. Dr. J. F. Riemann, Ludwigshafen Prof. Dr. N. Soehendra, Hamburg Prof. Dr. M. Stolte, Bayreuth Schriftleitung Prof. Dr. H.-J. Schulz, Berlin Wissenschaftlicher Beirat Prof. Dr. H. D. Allescher, Garmisch- Partenkirchen Prof. Dr. G. F. Buess, Tübingen Prof. Dr. K. Caca, Ludwigsburg Prof. Dr. C. F. Dietrich, Bad Mergentheim Prof. Dr. C. Ell, Wiesbaden PD Dr. S. Faiss, Hamburg Prof. Dr. H. Feussner, München Prof. Dr. K.-E. Grund, Tübingen Prof. Dr. J. Hochberger, Hildesheim Prof. Dr. M. Jung, Mainz Prof. Dr. B. Kohler, Bruchsal Prof. Dr. G. Lux, Solingen Prof. Dr. B. C. Manegold, Mannheim Prof. Dr. A. Meining, München Prof. Dr. A. Melzer, Gelsenkirchen Prof. Dr. H. Messmann, Augsburg Prof. Dr. R. Otto, CH-Baden/AG Prof. Dr. T. Rösch, Hamburg Prof. Dr. W. Rösch, Frankfurt Prof. Dr. T. Wehrmann, Wiesbaden Offizielles Organ Deutsche Gesellschaft für Endoskopie und Bildgebende Verfahren (DGE-BV) Sonderdruck für private Zwecke des Autors 24.Jahrgang 2011 Sonderdruck Georg Thieme Verlag KG Stuttgart New York Verlag Georg Thieme Verlag KG Rüdigerstraße Stuttgart Nachdruck nur mit Genehmigung des Verlages

2 210 Originalarbeit Moderne Bildgebung bei CED Up-to-date Imaging for IBD Autoren Institut A. G. Schreyer, E. M. Jung, C. Stroszczynski Institut für Röntgendiagnostik, Universitätsklinikum Regensburg Schlüsselwörter " MRT " CT " Sonografie " Bildgebung " chronisch entzündliche Darmerkrankungen Key words " MRI " CT " ultrasound " imaging IBD " Bibliografie DOI /s Endo heute 2011; 24: Georg Thieme Verlag KG Stuttgart New York ISSN X Korrespondenzadresse Prof. Dr. Andreas G. Schreyer, MBA Institut für Röntgendiagnostik, Universitätsklinikum Regensburg Regensburg Deutschland Tel.: +49 / 9 41 / Fax: +49 / 9 41 / andreas.schreyer@klinik.uniregensburg.de Zusammenfassung Durch die ständige Weiterentwicklung der Computertomografie (CT) und der MRT, aber auch durch die Einführung neuer Verfahren wie die kontrastgestützte hochauflösende Sonografie, haben sich zusammen mit den Updates der S3-Leitlinien zur Diagnostik und Therapie bei chronisch entzündlichen Darmerkrankungen viele Änderungen bezüglich der Anwendung radiologischer Verfahren ergeben. In dem Übersichtsartikel soll basierend auf aktueller Literatur und Leitlinien ein kritischer Überblick der Verfahren bei Morbus Crohn und Colitis ulcerosa erfolgen. Ergänzt wird diese Übersicht durch Ausblicke neuer experimenteller bildgebender Verfahren, wie etwa der Diffusionsbildgebung in der MRT bei Darmerkrankungen. Abstract Because of the steady evolution of radiological imaging equipment, especially for CT and MR imaging, enriched by new ultrasound methods such as contrast enhanced high resolution ultrasound, several changes for radiological imaging in IBD came up. Additionally updated S3 guidelines recommend some new imaging approaches. In this review article a critical overview of radiological imaging in Crohn s diseases as well as in ulcerative colitis is presented. Moreover recently introduced, more experimental imaging techniques such as diffusions weighted MR imaging is critically discussed. Einleitung Für die Erstdiagnose, aber auch zur Beurteilung möglicher Rezidive bzw. die Diagnostik und ggf. Therapie von Komplikationen stellen radiologische Untersuchungen und Interventionen eine zunehmend wichtiger werdende Methodik dar. Die konventionell-radiologischen Verfahren, wie etwa die konventionelle Abdomenaufnahme oder aber auch Durchleuchtungsuntersuchungen des Dünn- und Dickdarms im Mono- bzw. Doppelkontrast, repräsentieren Techniken, die in der klinischen Routine immer weniger verwendet werden. Dies wird auch durch aktualisierte deutsche und europäische Leitlinien untermauert [1 3]. Prinzipiell muss bei Untersuchungen und therapeutischen Eingriffen bei Patienten mit CED das geringe Lebensalter bezüglich einer möglichen Strahlenexposition beachtet werden [4]. Der folgende Übersichtsartikel soll nach einer kurzen Wiederholung der klassischen konventionellen radiologischen Methoden, die weitgehend nicht mehr für die Routine zu empfehlen sind, basierend auf aktueller Literatur und Leitlinien Empfehlungen zur Bildgebung bei Patienten mit chronisch-entzündlicher Darmerkrankung geben. Dazu soll die Bildgebung bei Morbus Crohn unabhängig von der Bildgebung der Colitis ulcerosa beschrieben werden. In einem weiteren Abschnitt werden neue radiologische Entwicklungen, die sich zum Teil in Entwicklung befinden, diskutiert. Konventionelle Röntgendiagnostik Im Ösophagus und Magen haben die konventionell-radiologischen Techniken, wie etwa die Abdomenübersichtsaufnahme oder die Kontrastuntersuchung im Mono- und Doppelkontrast, heute keinerlei Relevanz mehr. Hier sollten lediglich endoskopische Verfahren angewandt werden. So ist auch in den aktualisierten deutschen Leitlinien bei der Erstdiagnose des Morbus Crohn eine Endoskopie des oberen GI-Traktes indizier [2]. Zur Beurteilung des Dünndarms haben radiologische

3 Originalarbeit 211 Modalitäten jedoch weiter ihre Berechtigung bzw. sind ein entscheidender Teil der Erstdiagnostik. Die Untersuchungen des Abdomens in konventioneller Technik in Linksseitenlage bzw. im Stehen haben prinzipiell zur regulären Diagnostik bei CED keinerlei Berechtigung mehr. Mit dieser Technik können lediglich Pathologien wie Ileus oder größere Mengen freier Luft beurteilt werden, eine Beurteilung subtilerer Veränderungen des Dünndarms ist nicht möglich. In den Leitlinien hat die konventionelle Abdomenaufnahme lediglich bei der Colitis ulcerosa mit der Frage nach einem toxischen Megakolon eine Berechtigung, um ohne Zeitverzögerung eine Diagnose zu erhalten und ggf. eine chirurgische Therapie bei einem akuten Abdomen rasch einleiten zu können. Die Magen-Darm-Passage im Monokontrast, die in der englischsprachigen Literatur als small bowel follow through (SBFT) bezeichnet wird, und im angloamerikanischen Raum noch weiter Verbreitung hat, kann lediglich das Dünndarmlumen adäquat darstellen. Zu dieser Untersuchung muss der Patient positives Kontrastmittel (Jod- oder Barium-haltig) kontinuierlich trinken. Die Technik ist eher dazu geeignet, funktionelle Stenosen oder verzögerte Passagezeiten durch den Dünndarm zu beurteilen. Bei der Durchführung der Untersuchung durch erfahrene Radiologen zeigen Publikationen aus den USA ähnliche Resultate wie die eher in Europa angesiedelte Doppelkontrastuntersuchung des Dünndarms in Modifikation nach Herlinger und Sellink [5 7]. Für die Untersuchung des Dünndarms in Doppelkontrast in der Modifikation nach Herlinger und Sellink muss eine nasojejunale Sonde im Bereich des Treitz schen Ligamentes positioniert werden, um ggf. einen Kontrastreflux zu vermeiden [8]. Nach der Gabe von Barium über diese Sonde wird kontrolliert Methylzellulose als negatives Kontrastmittel kontinuierlich gegeben. Sowohl mit der SBFT-Untersuchung als auch mit der Doppelkontrastuntersuchung des Dünndarms können lediglich intraluminale Dünndarmpathologien erkannt werden, obgleich die Methode eine sehr hohe Ortsauflösung durch die Anwendung der konventionellen Röntgentechnik besitzt. Abhängig von der Erfahrung des Untersuchers wird der Patient einer Strahlendosis zwischen 2 und 4 msv ausgesetzt. Die konventionellen Untersuchungen sind auch in den deutschen und europäischen Leitlinien noch als Methoden zur Abklärung des Dünndarms erwähnt, es wird jedoch bereits in den Leitlinien sowie deren Kommentaren darauf hingewiesen, dass durch die fehlende Strahlenexposition eine sonografische bzw. zur Darstellung des gesamten Dünndarmes MRT-basierte Untersuchung durchgeführt werden sollte. Morbus Crohn Darmdiagnostik mit Ultraschall Die Ultraschalldiagnostik ist die am besten verfügbare bildgebende Methode, die aber maßgeblich von der Erfahrung des Untersuchers und der Gerätetechnologie beeinflusst wird. In der Regel erfolgt die Untersuchung des Abdomens und die sonografische Darmdiagnostik noch primär mit Konvexsonden, zunehmend aber mit Multifrequenzsonden mit einer Bandbreite zwischen 1 und 5 MHz. Sicher gelingt die Detektion freier Flüssigkeit, oftmals auch von freier Luft, ebenso von Verhalten, insbesondere von relevanten Abszessen. Das Ausmaß einer Entzündungsreaktion, ein Wandödem, transmurale Veränderungen, penetrierende Veränderungen und Fisteln lassen sich nur bei entsprechender Erfahrung und auch entsprechenden Schallbedingung in vergleichbarer Sicherheit wie mit den Referenzbildverfahren erkennen, wie in einer eigenen Untersuchung nachgewiesen werden konnte [9]. Dies trifft auch auf die Beurteilung einer möglichen Hypervaskularisation mit der farkkodierten Duplexsonografie (FKDS) und dem Power Doppler (PD) zu. Dazu ist eine Optimierung auf niedrige Flussparameter mit reduzierter Pulsrepititionsfrequenz (PRF), adaptierten Color Gain und niedrigem Wandfilter erforderlich. Dies verstärkt aber gleichzeitig Pulsationsartefakte. Mit neuen digitalen Ultraschallverfahren, so der B-Flow Technik, aber auch der kontrastmittelverstärkten Sonografie werden derzeit technischen Entwicklungen beschritten, die eine artefaktfreiere Vaskularisations-Beurteilung mit Ultraschall ermöglichen sollen. Eigene diesbezügliche Untersuchungen zeigen bereits diagnostische Vorteile [10]. Randständig bei der Kolitis, transmural bei aktiver Crohnerkrannkung lässt damit eine vermehrte Vaskularisation nachweisen, die auch das umgebende mesenteriale Gewebe betrifft. Eine Beurteilung der kapillären Perfusion und deren Quantifizierung ist erst mit hochauflösenden Ultraschallsonden und neuen Kontrastmitteltechniken möglich. Um frühe Veränderungen im Rahmen einer Colitis ulcerosa oder bei Morbus Crohn zu erkennen kommen zunehmend hochauflösende Linearsonden zum Einsatz, mit Frequenzbereichen von 6 MHz bis zu 18 MHz. Dies erleichtert die Dokumentation ödematös veränderter Darmschlingen und deren Beurteilung im Verlauf. Mithilfe der farbkodierten Elastografie gelingt dann eine zusätzliche Beurteilung des Ausmaßes einer akuten ödematösen oder eher chronisch fibrosierenden Darmwandveränderung in unterschiedlichen Farbmustern. Eine diesbezügliche Quantifizierung ist aber erst in der Entwicklung. Bezüglich der Detektion und Verlaufsbeurteilung von beispielsweise enterokutanen, aber teilweise auch von entero-enteralen Fisteln kann die hochauflösende Lineartechnik deutlich Vorteile bieten, insbesondere nach eigenen Erfahrungen in Kombination mit der Kontrastmittelsonografie [11]. Neueste Entwicklungen der Ultraschalldiagnostik können zunehmend auch mit Referenzbildverfahren wie der Spiral-CT oder der Magnetresonanztomografie (MRT) durch Fusion auf Hochleistungsultraschallgeräten als parallele Bildgebung genutzt werden. Dadurch werden der unmittelbare Verlauf und eine Kontrolle unter Therapie erleichtert [12]. Zumindest ermöglicht die Technik der Bildfusion eine Kombination mit einem Volumennavigationssystem, ähnlich dem GPS, und damit die Planung schwieriger Interventionen. Dies trifft auf tiefliegende Schlingenabszesse zu, die sich durch den dynamischen Bildvergleich bei der Fusion anschaulicher darstellen lassen und somit ggf. Ultraschall gesteuert eine Drainage eingebracht werden kann, wenn eine unmittelbar operative Entlastung nicht möglich ist. Weitere technische Entwicklungen beziehen sich auf 3D- und 4D-Sonden die einen Entzündungsprozess in allen drei Raumebenen erfassen können und zusätzlich zeitabhängig die Vaskularisations- oder Perfusionsbeurteilung erleichtern sollen. Diese Verfahren befinden sich aber noch in der Erprobung. Bei der Frage nach funktionellen Veränderungen hat sich eine Vaskularisationsanalyse mit der FKDS in verschiedenen Atemphasen mit Flussmessungen des Truncus coeliacus und der A. mesenterica superior (AMS) bewährt. Für die Beurteilung ischämischer Veränderungen gelingt die Erfassung von Stenosen, Verschlüssen und Kollateralenkreisläufen. Die Beurteilung der A. mesenterica inferior gelingt oftmals nur eingeschränkt am Abgang. Venöse Thrombosen im Stromgebiet der Mesenterialvenen und der Pfortader lassen sich mit der FKDS im Hauptstamm sicher, peripher jedoch nur eingeschränkt beurteilen.

4 212 Originalarbeit Eine Erfassung der verminderten kapillären Perfusion kann mit der hochauflösenden Kontrastmittelsonographie im Einzelfall gelingen, niemals jedoch vollständig den gesamten Darm erfassen. Konventionelle Techniken Die bisherigen traditionellen Methoden zur Beurteilung des Dünndarms stellen der bereits in der Einleitung erwähnte Dünndarmdoppelkontrast nach Herlinger und Sellink sowie der SBFT dar. Zur Beurteilung des Kolons in konventionell-radiologischer Technik gibt es die Methodik des Mono- bzw. Doppelkontrastes [13]. Die Doppelkontrastuntersuchungen des Dünndarms sowie des Dickdarms liefert exzellente hochauflösende konventionelle Bilder, in der die Mukosa detailliert dargestellt werden kann. Dabei können ggf. frühe Veränderungen wie auch die klassischen Ulzerationen bei Morbus Crohn nachgewiesen werden. Im Dickdarm sind Pseudopolypen ein klassischer Befund bei der Doppelkontrast- und Monokontrastuntersuchung. Obwohl die konventionelle Technik äußerst sensitiv erscheint, liegt ihr größter Nachteil in der relativen Invasivität der Technik sowie der hohen Strahlenexposition der meist jungen Patienten. Ein Vorteil der konventionellen Techniken liegt in der direkten Beurteilbarkeit der Darmmotilität sowie der damit besseren Beurteilung funktioneller Stenosen. Auch die Anforderung an die technische Expertise der Untersucher ist sicherlich höher zu stellen. Ein Nachteil der Methode liegt auf die Beschränkung der Darstellung des Darmlumens sowie an der eingeschränkten Beurteilbarkeit durch teilweise übereinandergelagerten Darmschlingen. Die Durchführung einer konventionellen Abdomenübersichtsaufnahme hat bei Morbus Crohn prinzipiell keine Berechtigung mehr. Allenfalls bei der Beurteilung von größeren Mengen freier Luft bei V. a. Perforation besteht im Akutstadium ggf. noch eine gewisse Indikation, wobei auch diese Fragestellung mit Ultraschall oder einer Low-Dose-CT beantwortet werden kann. Computertomografie (CT) Schnittbildbasierte Verfahren, wie etwa die CT, erlauben eine umfassende Darstellung von pathologischen Veränderungen des gesamten Bauchraumes, wobei hier die Bildgebung im Gegensatz zur konventionellen Technik nicht auf das Darmlumen beschränkt ist. Bei Notfällen, wie etwa dem akuten Abdomen bei Patienten mit chronisch-entzündlichen Darmerkrankungen ist die CT sicherlich die primäre diagnostische Modalität. Die Entwicklung in der Computertomographie konzentrierte sich in den letzten Jahren vor allem auf die Erhöhung der Zeilenzahlen der Multidetektor-CT-Geräte (MDCT). Eine weitere Entwicklung war die Verwendung von zwei um 90 versetzt eingebaute simultan arbeitende Röntgenröhren mit der sogenannten Dual-Source-Technik. Neben der schnelleren Bildakquisition liegt hier ein Vorteil in der Möglichkeit, mit verschiedenen Energien die Bilder simultan zu generieren und somit durch ein unterschiedliches Absorptionsspektrum Jod oder Kalzium detektieren zu können. Die Hauptindikation dieser schnellen Technik liegt vor allem in der Herzbildgebung. Für die CT muss der Patient ähnlich wie für die MRT-Darstellung des Darmes zunächst gastrointestinal adäquat kontrastiert und distendiert werden. Zum einen gibt es dazu die herkömmlichen positiven Röntgenkontrastmittel, die in der Regel auf Jododer Barium-haltigen Substanzen basieren. Diese Kontrastierung wird bei Patienten bevorzugt, bei denen etwa ein Abszess gesucht wird, um ggf. den flüssigkeitshaltigen Abszess vom positiv kontrastierten Darm unterscheiden zu können ( " Abb.1). Bei Abb.1 Kontrastgestütztes CT bei Morbus Crohn. Mehrschichtig verdicktes terminales Ileum und Zökum bei aktiver entzündlicher Veränderung (Pfeile). der Beurteilung der Darmwand sollte eine neutrale Kontrastierung mit Wasser bzw. Wasser / Mannitol- oder Wasser / Methylzellulose-Gemischen angewandt werden. Zusätzlich ist zur Bestimmung von entzündlichen Veränderungen prinzipiell eine intravenöse Gabe von jodhaltigem Kontrastmittel nötig. Das Kontrastmittel kann entweder für die CT-Enterografie oral gegeben werden, was den Patientenkomfort erhöht, jedoch vor allem im proximalen Dünndarm zu etwas schlechteren Distensionsergebnissen führt. Alternativ existiert die Möglichkeit einer sogenannten CT-Enteroklyse, bei der über eine nasojejunale Sonde ähnlich wie bei der konventionellen Enteroklyse das Röntgen- Kontrastmittel zur Darmdistension gegeben wird. Die Enteroklyse erlaubt eine bessere und kontinuierlichere Distension aller Dünndarmschlingen. Soweit man jedoch aus der eigenen Erfahrung bzw. der Literatur schließen kann, gibt es keine überzeugenden Argumente, dass diese bessere Distension sich direkt zu einer genaueren oder besseren Diagnostik mit Konsequenzen für die Therapie auswirkt. Es existieren auch keine direkten Vergleichsstudien zwischen neutraler und positiver intraluminaler Kontrastierung, dennoch muss hier davon ausgegangen werden, dass gerade durch positive Kontrastierung und intravenöse Kontrastierung eine Maskierung von subtilen Darmwandveränderungen im Sinne einer vermehrten Kontrastmittelaufnahme entstehen können. In den USA ist die CT-basierte Darstellung des Dünndarms die Methode der Wahl für die Dünndarmdiagnostik. Eine Strahlenexposition zwischen 10 und 16,1 msv sollte jedoch zu einer kritischen Indikationsstellung dieser Untersuchung bei den häufig jungen Patienten mit chronisch-entzündlichen Darmerkrankungen führen [14]. Zur Beurteilung des Dickdarms kann eine sogenannte virtuelle Kolonoskopie oder Kolonografie durchgeführt werden [15, 16]. Dabei wird Raumluft oder CO 2 in den Dickdarm insuffliert. Diese Untersuchungsmethode hat sich zwar zur Diagnostik bzw. beim Screening für Polypen bewährt, bei chronisch-entzündlichen Darmerkrankungen stellt diese Untersuchungstechnik jedoch keine Standardmethode dar. Bei den aktualisierten deutschen S3-Leitlinien wird die CT bzw. MR-Kolografie als empfehlenswerte Alternative in den Kommentaren aufgeführt, wenn durch Strikturen ein proximaler Darmanteil nicht endoskopisch erreicht werden kann und wenn der Radiologie mit der Modalität genug Erfahrung hat. Die Definition dieser nötigen Erfahrung wird in der Leitlinie nicht genau definiert, wobei auch in den deutschen und europäischen S1-Leitlinien zur Kolonografie eine ständige Fortbildung der

5 Originalarbeit 213 Untersucher gefordert wird, die jedoch ebenso wenig mit genauen Untersuchungszahlen definiert wird. Für den direkten Vergleich zwischen der CT-Enterografie und der MR-Enterografie gibt es nur wenige Publikationen. In einer Studie von Siddiki u. Koll. werden in einer geblindeten prospektiven Studie an 33 Patienten mit Morbus Crohn eine CT-Enterografie sowie eine Ileokolonoskopie durchgeführt [17]. Zusätzlich wird eine MR- Enterografie bei diesen Patienten angefertigt. Von den 33 Patienten konnte somit bei 30 Patienten mit einer MRT ein Vergleich durchgeführt werden. Dabei waren die Sensitivitäten beider Methoden ähnlich (MRT 90,5 %, CT 95,2%, p =0,32). In der Studie war jedoch die Beurteilung der Qualität der Aufnahmen bei der MR-Enterografie signifikant schlechter als für die CT-Enterografie (p = 0,005), wobei sowohl die MR- und die CT-Enterografie bei 24 % der Patienten eine Dünndarmbeteiligung im Ileum vermuteten, die in der Ileokoloskopie unauffällig war. Dabei muss jedoch berücksichtigt werden, dass häufig ein submuköser Befall vorliegt, der endoskopisch nicht detektiert wird und diese Fälle nicht unbedingt als falsch-negativ gesehen werden sollen. Das Interoberserver-Agreement war bei der CT-Entergrafie in dieser Studie mit 0,76 höher als bei der MR-Enterografie mit 0,63. Bei einer Meta-Analyse aus dem Jahre 2008 [18] ergab die CT Sensitivitäten von 84 % mit einer Spezifität von 95 % basierend auf Studien an 113 Patienten. Demgegenüber stand die MRT mit Studien an 292 Patienten und einer Sensitivität von 93 % bei einer Spezifität von 93 %. Die CT-Befunde eines Morbus Crohn zeigen sich ähnlich wie die MRT-Befunde bezüglich ihrer Morphologie. Die häufigsten Veränderungen sind dabei eine asymmetrische Verdickung der Darmwand, die meistens am mesenterialen Rand auftritt. Dabei sollten Werte über 3 mm als pathologisch betrachtet werden [19]. Eine vermehrte Kontrastmittelaufnahme der Darmwand sowie das sogenannte Schießscheibenphänomen im Sinne einer Schichtung der Darmwand sind ein weiterer Hinweis für einen Darmwandbefall. Injektionen im perifokalen Fettgewebe weisen auf eine eher aktive Crohn-Erkrankung hin und wurden in einer Studie mit dem histologischen Schweregrad und erhöhten CRP- Werten positiv korreliert [20]. Ein häufiger Befund sind auch eine Vermehrung des perifokalen Fettgewebes im Sinne des creeping fat sowie erweiterte Vasa recta, die durch ihr kammförmiges Erscheinungsbild als Comb-sign bezeichnet werden [21]. Wie bei allen entzündlichen Veränderungen können lokal Lymphknoten reaktiv vergrößert auftreten. Wie bereits eingangs erwähnt, muss auf die erhöhte Strahlenexposition bei CT-Untersuchungen hingewiesen werden. So wurde in einer Studie gezeigt, dass die effektive Strahlendosis bei der CT im Gegensatz zur klassischen SBFT-Untersuchung bis zu fünfmal höher sein kann [22]. In einer weiteren Untersuchung von Desmond et al. aus dem Jahre 2008 [4] zeigte sich, dass bei einer Studie an 409 Patienten mit Morbus Crohn die Patienten einer durchschnittlichen Strahlenexposition von 36,1 msv ausgesetzt waren, wobei bei über 15 % eine Strahlenexposition von 75 msv im Untersuchungszeitraum festgestellt wurde. nach den aktualisierten deutschen Leitlinien soll nach der Erstdiagnose neben der Gastro- und Koloskopie eine vollständige und erweiterte Diagnostik des gesamten gastrointestinalen Traktes durchgeführt werden [2]. Nach der Durchführung des abdominellen Ultraschalls als Basisuntersuchung für die Initialdiagnostik werden daher neben der klassischen konventionellradiologischen Dünndarmuntersuchung im Doppelkontrast radiologische Schnittbildmethoden wie die CT und MRT des Dünndarms erwähnt. Ausdrücklich wird dabei in einem Statement darauf hingewiesen, dass die hochauflösenden Ultraschalluntersuchung durch eine weitere komplette Bildgebung wegen der fehlenden Strahlenexposition bevorzugt durch die MRT- Untersuchung des Dünndarms (Empfehlungsgrad B) abgeklärt werden soll. Dieses Vorgehen wird von aktuellen Meta-Analysen von prospektiven Studien zur Beurteilung des entzündlichen Darmbefalls bei Morbus Crohn unterstützt. So ist die durchschnittliche Sensitivität bei der Auswertung pro Patient beim Ultraschall im Durchschnitt mit 89,7 %, bei der Szintigrafie mit 87,8 % und bei der CT mit 84,3% angegeben. Bei der MRT beträgt dieser Wert 93 % [18]. Zur intraluminalen Kontrastierung sollte die sogenannte darklumen-technik durchgeführt werden ( " Abb.2). Dabei gibt es jedoch keinerlei vergleichenden Studien oder Evidenz, dass diese Technik überlegen ist. Für diese Technik muss der Dünndarm mit Wasser mit einem Quellmittel (Methylzellulose oder Mannitol etc.) gefüllt werden. In T 1 -gewichteten Aufnahmen erscheint somit das Darmlumen dunkel, die Darmwand jedoch durch die Kontrastmittelgabe hell, sodass eine bessere Beurteilung und Abgrenzbarkeit von entzündlichen Darmwandveränderungen durchgeführt werden kann. Auch die Frage, ob das Wasser zur Distension und Kontrastierung des Darmlumens über eine Duodenalsonde oder lediglich oral gegeben werden soll, ist noch nicht abschließend geklärt. Sicherlich ist durch Applikation einer Duodenalsonde unter Durchleuchtung eine bessere Bildqualität, v. a. im proximalen Jejunum, zu erreichen. In einigen Studien konnte jedoch gezeigt werden, dass keine therapeutisch relevanten Unterschiede bei den unterschiedlichen Kontrastierungsarten für die Patienten entstehen [23, 24]. In unserem eigenen Zentrum bevorzugen wir daher lediglich die orale Kontrastierung, die eindeutig die für den Patienten angenehmere Untersuchung repräsentiert. Lediglich in dedizierten Einzelfällen ist die Darmdistension über eine Duodenalsonde unserer Meinung nach nötig. Beim typischen MR-Protokoll sollten sowohl T 1 - als Magnetresonanztomografie (MRT) Seit über 10 Jahren hat sich nun die MRT des Abdomens kontinuierlich als eine mehr und mehr verbreitete und akzeptierte Technik zur Darstellung abdomineller pathologischer Veränderungen entwickelt. Durch die Weiterentwicklung und Einführung schneller Gradienten- und Hochfeldgeräten bis zu 3 T in der klinischen Routine ist nun auch die MRT-basierte Darstellung des Dünndarms akzeptierter klinischer Standard. Auch Abb.2 MRT mit fettgesättigter T 1 -gewichteter kontrastgestützer Sequenz. Es imponiert ein akzentuiert kontrastmittel aufnehmendes Colon sigmoideum (Pfeil) mit vermehrtem perifokalem Fett (Stern, sogenanntes Creeping Fat ).

6 214 Originalarbeit auch T 2 -gewichtete Sequenzen mit intravenöser Kontrastierung durchgeführt werden. In einer Studie aus dem Jahre 2002 konnte an nativen Single-shot-Sequenzen eine Sensitivität zum Entdecken von entzündlichen Veränderungen von 43 % erreicht werden, die durch die Gabe von intravenösem Kontrastmittel auf 93 % anstieg [25]. Die Untersuchung sollte mit einer schnellen und stabilen sogenannten single-shot-technik beginnen. Dazu sollten T 2 -gewichtete single-shot-sequenzen, wie etwa die HASTE (Half fourier-acquired Single shot Turbo spin Echo) durchgeführt werden, um ggf. Aszites oder Wandödem beurteilen zu können. Hier ist eine Fettsuppression häufig hilfreich. Für die sogenannte dark-lumen-technik sind dann 3D-Gradientenechosequenzen wie etwa die VIBE (Volume Interpolated Breathold Examination) sehr hilfreich. Hochaufgelöste T 2 -gewichtete Sequenzen im Becken können hilfreich sein, um Fisteln beurteilen zu können. Das Lebenszeitrisiko für Patienten mit Morbus Crohn Fisteln zu entwickeln, liegt zwischen 20 und 40 % [26]. Die Klassifikation von anorektalen Fisteln und Abszessen sind am besten mit der sogenannten Park s-klassifikation zu beschreiben, die die Lokalisation der Fistel in Relation zu den Sphinktermuskeln und den Muskeln des Beckenbodens berücksichtigt [27]. Basierend auf dieser Klassifikation werden am häufigsten intersphinktäre Fisteln mit 56 % gefolgt von den transsphinktärischen Fisteln mit 21 % gefunden [28]. Die Darstellung dieser Fisteln mit einer konventionellen Fistulografie ist mittlerweile nach den aktualisierten Leitlinien obsolet. Eine optimale Darstellung wird mit der MRT bzw. mit EUS erreicht. In einer prospektiven Studie, die EUS, MRT sowie die EUA (Examination under Anästhesia) vergleicht, wird eine Genauigkeit aller Methoden von über 85 % nachgewiesen. Die effizienteste Art der Fisteldiagnose besteht in der Kombination der EUS mit der MRT, die Genauigkeiten von 100 % erreicht [29]. Weitere Entwicklungen in der MRT bestehen in der Anwendung und Evaluation sogenannter diffusionsgewichteter Sequenzen (DWI) zur Beurteilung von entzündlichen Veränderungen des Darmes. Dabei kann methodisch bedingt auf eine Kontrastmittelgabe verzichtet werden, da indirekt die Protonendiffusion in entzündlich verändertem Gewebe ohne die intravenöse Gabe von Kontrastmittel dargestellt werden kann. In einer Publikation aus dem Jahre 2009 von Kiryu et al. [30]) wird an 31 Patienten mit bekanntem Morbus Crohn eine DWI-Untersuchung des Darmes ohne spezielle Darmpräparation und ohne intraluminale und intravenöse Kontrastmittelgabe, versucht. Als Goldstandard wurden hier lediglich Bariumstudien bzw. in einigen Fällen chirurgische Präparate zum Vergleich verwendet. Unter der Einschränkung einer reinen Möglichkeitsstudie wird basierend auf den Daten behauptet, dass die Genauigkeit der DWI-Bildgebung bei der Beurteilung von aktiver Entzündung bei Morbus Crohn sehr hoch sei. Eine weitere Arbeit aus dem Jahre 2000 [31] vergleicht DWI-Imaging im Dickdarm bei 96 Patienten mit bekanntem Morbus Crohn, bei denen zum Vergleich eine Koloskopie durchgeführt wurde. Diese Arbeit kommt auf eine Korrelation von lediglich 0,54, gibt sich jedoch dennoch im Ausblick optimistisch, dass durch diese Technik ein neues Verfahren entwickelt werden könnte, das ohne eine Vorbereitung des Patienten und ohne intraluminale und intravenöse Kontrastmittelgabe auskommen könnte. Insgesamt sind die Studien, die meist als Durchführbarkeitsstudien geplant waren, noch kritisch zu sehen. Das Verfahren muss sich im klinischen Alltag und in weiteren prospektiven Studien bewähren, zumal die Geräteanforderungen der Sequenzen zurzeit an vielen Kliniken noch nicht adäquat erfüllt werden. Colitis ulcerosa Im Gegensatz zum Morbus Crohn spielt die radiologische Bildgebung bei der Colitis ulcerosa insgesamt eher eine untergeordnete Rolle. In den aktualisierten Leitlinien zur Colitis ulcerosa wird lediglich gefordert, dass im Falle einer endokopischen histologischen entzündungsfreien Beurteilung des Rektums einer neu diagnostizierten Colitis ulcerosa eine Dünndarmdiagnostik, bevorzugt mit der MRT des Dünndarms erfolgen soll. Bei der Colitis ulcerosa stellt die hochauflösende abdominelle Sonografie die Basisuntersuchung sowohl in der Initial- als auch in der Verlaufsdiagnostik sowie bei V.a. Komplikationen dar. Lediglich bei einer möglichen Kolonstenose muss bei einer endoskopisch nicht passierbaren Stenose eine weiterführende radiologische Modalität eingesetzt werden. Hier werden in den Leitlinien lediglich der Kolondoppelkontrasteinlauf sowie die CT und die MRT empfohlen. Radiologisch spielt die MRT bei V. a. PSC bei Colitis ulcerosa eine wichtige Rolle zur nicht-invasiven Abklärung des Krankheitsbildes. Zusätzlich wird nach den Leitlinien bei der Colitis ulcerosa bei V. a. ein toxisches Megakolon bei akutem Abdomen als eine der wenigen verbliebenen begründeten Indikationen eine Röntgenübersichtsaufnahme des Abdomens u. a. empfohlen, wobei eine CT in der Regel jedoch aussagekräftiger für eine chirurgische Planung sein dürfte. Zusammenfassung Für die Erstdiagnose sowie die Verlaufskontrolle bei Morbus Crohn stellt die Basisuntersuchung die hochauflösende Ultraschalluntersuchung des Bauchraumes dar. Bei Morbus Crohn wird bei Erstdiagnose und bei V.a. Komplikationen, die im Ultraschall nicht weiter abgeklärt werden können, nach Stand der aktualisierten Leitlinien die MRT des Dünndarms die Methode der Wahl dar. Diese kann als MR-Enterografie (orale Kontrastierung) sowie als MR-Enteroklysma (nasojejunale Intubation) durchgeführt werden, wobei in der Literatur noch nicht entschieden ist, ob durch die invasivere nasojejunale Intubation wirklich therapeutische Vorteile entstehen. Bei der Fisteldiagnostik hat die EUS zusammen mit der MRT des Beckens die höchste Genauigkeit und Sensitivität. Bei der Colitis ulcerosa spielen radiologische Methoden zur Verlaufsbeurteilung keine größere Rolle. Lediglich für Notfalluntersuchungen bei akutem Abdomen und V. a. toxisches Megakolon kann eine Abdomenübersicht oder eine CT durchgeführt werden. Zur Beurteilung einer PSC stellt hier radiologisch die MRCP die Methode der Wahl dar. Ansonsten sollte lediglich eine Dünndarmuntersuchung bei der Differenzialdiagnose eines Morbus Crohn zu einer Colitis ulcerosa durchgeführt werden. Literatur 1 Hoffmann JC, Autschbach F, Bokemeyer B et al. Short version of the updated German S3 (level 3) guideline on diagnosis and treatment of Crohn s disease. Deutsche medizinische Wochenschrift (1946) 2008; 133: Schreyer AG, Ludwig D, Koletzko S et al. Updated German S3-guideline regarding the diagnosis of Crohn s disease implementation of radiological modalities. Rofo 2010; 182: Mowat C, Cole A, Windsor A et al. Guidelines for the management of inflammatory bowel disease in adults. Gut 2011; 60: Desmond AN, O Regan K, Curran C et al. Crohn s disease: factors associated with exposure to high levels of diagnostic radiation. Gu 2008; 57:

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